Non spetta all imaging il riconoscimento di queste forme,che di solito sospettate ed evidenziate clinicamente e diagnosticate istologicamente.

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1 REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi) Imaging del carcinoma della cervice uterina Vincenzo Alessi

2 L Imaging nei tumori maligni della cervice Rx Torace Urografia Clisma del colon Ecografia Linfografia TC RNM PET Non spetta all imaging il riconoscimento di queste forme,che di solito sospettate ed evidenziate clinicamente e diagnosticate istologicamente. Ruolo essenziale dell imaging : Stadiazione: : bilancio di estensione locale e a distanza per l opzione tera-peutica (chirurgia,radioterapia, chemioterapia) Follow-up dopo trattamento con eventuale ricerca delle complicanze, recidive e metastasi

3 FIGO Stadiazione Clinica 0 - T.in situ o preinvasivo IA -T. microinvasivo (< 7mm in orizzontale) IB - T. macroinvasivo(> 7mm in orizzontale) IIA - Estensione al corpo di utero o al 1/3 sup. di vagina IIB - Estensione parziale ai parametri (non idronefrosi) IIIA - Estensione al 1/3 inf. vagina IIIB - Estensione completa ai parametri e/o idronefrosi IVA - Estensione a vescica e/o retto ed alla parete pelvica IVB. Estensione a distanza (linfonodi, metastasi) C H I R U R G I A R A D I O T E R A P I A IA C H E M I O T E R A P I A IB IIB IVA IIIB IIA

4 La stadiazione mira a stabilire quanto il T. sia esteso in senso longitudinale, quindi verso l utero e la vagina (stadi fino al IIIA), in senso trasversale con invasione o meno dei parametri e degli ureteri distali, (stadi fino al IIIB), o in senso sagittale, quindi verso la vescica ed il retto (ovvero stadio IVA), e l eventuale estensione ai linfonodi e a distanza (stadio IVB). Pertanto la stadiazione deve basarsi necessariamente su immagini assiali e sagittali. Ciò ai fini di scegliere una terapia adeguata al trattamento del tumore. Nelle forme fino al IIA infatti prevale la chirurgia (isterectomia radicale) associata alla linfadenectomia. con qualche ruolo della radioterapia pre o post-operatoria nelle forme più estese, anche se confinate alla cervice. Nelle forme dal IIB prevale la radioterapia, con qualche ruolo della chirurgia. Allo stadio III si utilizza la radioterapia transcutanea + l endocavitaria.

5 Stadiazione Clinica e corrispettivo TC-RM FIGO TC RM 0 - T.in situ o preinvasivo Nessun reperto IA -T. microinvasivo (< 7mm in orizzontale) IB - T. macroinvasivo (estensione superiore a IA) IIA - Estensione al corpo di utero o al 1/3 sup. di vagina IIB - Estensione parziale ai parametri(non idronefrosi) IIIA - Estensione al 1/3 inf. Vagina IIIB - Estensione completa ai parametri e/o idronefrosi IVA - Estensione a vescica e/o retto ed alla parete pelvica IVB. Estensione a distanza (linfonodi, metastasi) Nessun reperto Da nessun reperto ad un aumento volumetrico della cervice. Solo nel 50% dei casi il tumore si differenzia in densità rispetto allo stroma ed al parametrio adiacente Tumore iperintenso Tumore iperintenso delimitato da stroma ipointenso Scomparsa anche parziale della delimitazione stromale estensione al 1/3 inf. della vagina Estensione completa ai parametri,idronefrosi estensione a vescica e/o retto estensione a distanza (linfonodi, metastasi)

6 La TC si è rivelata una metodica non adeguata nella valutazione degli stadi iniziali, in quanto può non mostrare alcun reperto o limitarsi a mostrare un aumento di volume della cervice, e soltanto nel 50% dei casi e dopo somministrazione di mdc può mostrare una densità differenziale tra il tumore ed il tessuto miometriale o stromale. La RM è invece accurata nel riconoscere il tumore e nel definirne la sede e l estensione, sin dallo stadio IA o microinvasivo per dimensioni attorno ai 5 mm, in cià dimostrando un accuratezza che è superiore al 90%. Ciò nella maggior parte dei casi limitandosi alla valutazione dell immagine in T2W e solo in qualche caso ricorrendo a quella in T1 con mezzo di contrasto. In realtà dunque fino allo stadio IIIA vi è una netta prevalenza della RMN. Oltre questo stadio le due metodiche,tc e RNM, si equivalgono e di ciò bisogna tenerne conto perché la RM è più costosa e meno disponibile.

7 Ruolo delle metodiche Ruolo di Rx Torace, Urografia e Clisma superato dalla TC ed RM Ruolo limitato dell Ecografia: Contributo al riconoscimento del tumore ( aumento volumetrico della cervice di idrometra da ostruzione neoplastica cervicale) Contributo alla stadiazione in caso di riconoscimento dell idronefrosi, di individuazione di localizzazioni metastatiche Ruolo limitato della TC : Insufficiente per il riconoscimento e la stadiazione delle forme circoscritte alla cervice (il 50% dei tumori sono isodensi rispetto allo stroma). Utile solo negli stadi avanzati (urotc, metastasi a distanza, piano di radioterapia, biopsia percutanea). sovrapponibile alla RM nella ricerca delle adenopatie Ruolo fondamentale della RM, ma meno essenziale allo stadio IV

8 Ruolo della ETG SMDC 37HU 84 HU L ETG può dare rilievi morfologici (aumento di volume) ed ecostrutturali (iperecogenicità). La TC sdmc da solo rilievi morfologici, ma dopo mdc solo nel 50% dei casi può far distinguere il miometrio (f.rossa) dall area centrale neoplastica (f.bianca) con per una differente entità della presa del mdc. MDC.64 HU

9 Ruolo della TC La TC nel 50% dei casi da solo rilievi di tipo morfologico, quali la dilatazione della cavità uterina in presenta di una neoplasia del collo, e l aumento volumetrico di questo.

10 Ospedale CIVICO Palermo UroTC. Volume rendering con sottrazione automatica dell osso e visione secondo diversi punti di vista.

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12 L Urografia, ma molto meglio l UroTC, come in questo caso, è in grado di discriminare le forme ad indicazione chirugica (quelle dove non è presente idornefrosi) dalla forme che a partire dallo stadio III sono di indicazione radioterapica. In questo caso la ricostruzione multiplanare secondo la linea rossa ci dimostra che l infiltrazione dei parametri non interessa i tratti terminali degli ureteri.

13 Radiologia Ospedale Civico PA In questo caso la TC dopo mdc documenta l ipodensità della formazione neoplastica (freccia bianca) e l infiltrazione dei parametri con infiltrazione delle porzioni terminali degli uretereri (frecce rosse)

14 Ospedale CIVICO Palermo UroTC. Il Volume Rendering 3D (quadro normale) anche senza sottrazione dell osso da una ottima visualizzazione delle vie urinarie. I tratti terminali degli ureteri in questo caso sono nascosti dalla vescica; ma se si adotta la visione posteriore, eventualmente tagliando il sacro, possono essere ben valutati. La MIP dimostra bene l idronefrosi da infiltrazione dell uretere in sede terminale, il che è sufficiente a stadiare dal III B in poi.

15 RMN E la metodica migliore per la stadiazione del cancro della cervice Ha una elevata capacità di rilevare le alterazioni a carico dei tessuti molli e di individuare le lesioni di dimensioni ridotte. a differenza della TC individua le lesioni, non solo per la presenza di alterazioni morfologiche, ma soprattutto per la presenza nelle sequenze T2 W (senza mdc) di modificazioni del segnale correlabili la presenza ed il tipo di lesione.

16 L imaging RM in T2 consente una valutazione ottimale della estensione locale del tumore, molto più precisa di quella clinica, consentendo una migliore programmazione del trattamento terapeutico (chirurgico, radioterapico e/o chemioterapico). L unica altra sequenza che può essere utile è la T1 con mezzo di contrasto. E M T retto vescica vagina

17 Segnale RM dei TUMORI EPITELIALI in T2W vescica tumore stroma T2 retto Facilità di riconoscimento del tumore in T2 : il tumore è lievememnte iperintenso, lo stroma è ipointenso, il piano di clivaggio adiposo (freccia rossa) notevolmente iperintenso.

18 T2 T1mdc Facilità di riconoscimento del tumore (confronto tra T2 e T1mdc). Si può notare che la lesione è visibile in T2 sotto forma di aumento volumetrico con deformazione del collo dell utero con lieve iperintensità, che trova conferma nella lieve presa di contrasto in T1mdc.

19 Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W T2 ADENOMA Lesione multicistica con componenti solide nel contesto dello stroma IPERPLASIA ENDOCERVICALE massa multicistica

20 Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W T1 T2 POLIPO CISTICO CERVICALE - massa multicistica nel canale cervicale - -

21 T1 T2 CISTI DI NABOTH sviluppo nel contesto dello stroma; debolmente iperintense in T1, iperintense in T2,

22 D.D con TUMORI NON EPITELIALI T2 T2 TUMORE NEUROENDOCRINO (carcinoide) - massa iperintensa in T2 delimitata dallo stroma -

23 T2 T1mdc LINFOMA - massa ipointensa in T2 con disomogeneo CE in T1 mdc -

24 T1 smdc T2 MELANOMA : tumore ipointenso in T2 ed iperintenso in T1 senza mdc. E l unica neoplasia che ha questo segnale nelle due sequenze.

25 T2 T1 LEIOMIOMA CERVICALE massa lievemente e disomogerneamente iperintensa in T2 ; immagini di vuoto di segnale vascolare in T1

26 Stadiazione RM IA Stadio IA : la neoplasia ha un diametro inferiore a 7 mm,

27 Stadiazione RM IB Vescica Vescica Stadio IB - Massa iperintensa protrudente (>7mm) nel fornice posteriore della vagina circondata da un cercine ipointenso continuo (stroma).

28 Stadio IB : in T2 tumore è iperintenso e si estende lungo il margine posteriore (frecciaa nera); in T1mdc si conferma l estensione del tumore

29 T2 T1mdc Stadio IB : in T2 tumore iperintenso con stroma non interrotto(freccia) ; In T1 mdc presa di contrasto del tumore (freccia)

30 Stadiazione RM IB T2 Stadio IB : in T2 tumore iperintenso esofitico (a cavolfiore), impiantato sul labbro posteriore della portio senza estendersi al corpo dell utero; stroma non interrotto (frecce),

31 Stadiazione RM IIA T2 Stadio IIA : massa endofitica iperintensa in T2 con identificazione di uno stroma ipointenso normale (freccia verde). Presenza di linfonodo otturatorio (freccia rossa) risultato negativo all istologia.

32 T2 T2 Il tumore iperintenso (freccia bianca) è delimitato dallo stroma (freccia nera), ma non si tratta di IB, bensì di un IIA perché in sagittale si estende lungo la parete posteriore del corpo dell utero, deformando la cavità uterina N.B. Per la dimostrazione del grado di estensione longitudinale è necessaria l immagine in sagittale, che in questo caso dimostra anche la mancata interruzione dello stroma (freccia verde)

33 T2 T2 Delimitazione stromale ma estensione al corpo dell utero (stadio IIA). Presenza di Cisti di Naboth (frecce)

34 Stadiazione RM IIA o vescica IIB? T2 In sagittale T2 può apprezzarsi il tumore iperintenso rispetto al miometrio estendentesi al corpo uterino. La valutazione in assiale sarebbe necessaria per escludere il IIB (infiltrazione dei parametri). Le frecce rosse indicano l integrità dei piani di clivaggio grassosi con la vescica ed il retto.

35 Stadiazione RM Cisti ovarica IIB Vescica Stadio IIB. T2 Stroma interrotto Clivaggio vescico-uterino Massa endofitica iperintensa che rimpiazza la cervice con parziale interruzione dell anello stromale. Coesiste cisti ovarica.

36 T1 T2 Stadio II B : irregolarità dell interfaccia tra tumore e parametri

37 Stadiazione RM IIB Stadio IIB : T2 massa iperintensa in T2 occupante la cervice con invasione parametriale bilaterale a ridosso dei vasi

38 Stadiazione RM idrometra T2 T2 Stadio IIB: invasione bilaterale del parametrio senza raggiungere la parete pelvica (testa di frecce) ; Idrometra secondaria ad ostruzione neoplastica della cervice.

39 Stadiazione RM IIIA Stadio IIIA : tumore esteso al terzo inferiore della vagina (freccia rossa). T2

40 Stadiazione RM IIIA Stadio IIIA : T2 massa iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali anteriori e posteriori e il terzo inferiore della vagina (freccia nera). Conservati appaiono i piani di clivaggio con la vescia ed il retto (frecce rosse).

41 Stadiazione RM IIIB Stadio IIIB : estensione della massa iperintensa, all utero ed alla parete vaginale (sez sagittale), ai parametri (sez.assiale) ed ispessimento della parete muscolare della vescica ; ureteronefrosi con stop iuxtavescicale.

42 T2 STADIO IIIB. Infiltrazione dell uretere con idronefrosi, stop iuxtavescicale, con iperintensità dei tessuti circostanti da edema periureterale (freccia).

43 Stadiazione RM Stadio IVA : tumore invadente il retto e la vescica. Ampia massa iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali e la parete posteriore della vescica.

44 T2 T2 Infiltrazione della vescica visibile in T2 ed in T1mdc (frecce) T1 mdc

45 T2 Stadio IVA - Tumore invadente la parete posteriore della vescica : la parete muscolare ipointensa della vescica a livello della neoplasia (frecce) risulta interrotta. Presente il piano di clivaggio con il retto (freccia rossa).

46 T2 T2 Invasione del retto : T2 assiale e sagittale(frecce).

47 T1mdc Invasione delle vescica e degli ureteri T1mdc Invasione della vescica e del retto

48 T1mdc Stadio IVA. Massa necrotica estendentesi al parametrio dx ed infiltrante la parete posteriore dx della vescica, con esclusione funzionale del rene dx e modesta dilatazione delle vie urinarie di sinistra.

49 Stadio IV : Invasione della parete pelvica, dei muscoli e del sacro (frecce)

50 Stadio IVB : neoplasia cervicale con reperto TC di linfonodi paraortici (frecce) e di mts epatiche (frecce rosse)

51 Stadio IVB : MTS POLMONARI

52 Imaging delle linfoadenopatie Stadio IB. Il linfonodo iliaco esterno si rivelò di tipo infiammatorio TC ed RM hanno la stessa accuratezza diagnostica e gli stessi limiti legati ad una valutazione esclusivamente morfologica.

53 Imaging delle linfoadenopatie LINFOGRAFIA Linfografia : presenza di difetto di riempimento in un linfonodo La linfografia prescinde dal criterio dimensionale

54 Stadio clinico IIB rivalutato IVB : linfoadenomegalie delle catene iliache esterne (testa di frecce), alcune con aspetto necrotico (frecce), che depone per la natura metastatica

55 Imaging delle linfoadenopatie La PET ha aumentato la sensibilità della TC e della RM nella individuazione delle MTS, ma il problema delle micrometastasi resta. Linfonodo paraortico solitario che presenta captazione alla PET con fluorodeossiglucosio (FDG)

56 Imaging delle linfoadenopatie Stadio clinico 1B, rivalutato in IVB

57 VALUTAZIONE DEI LINFONODI PEVICI NEI TUMORI MALIGNI DELL UTERO Veri positivi Falsi positivi Veri negativi Falsi negativi Sensibilità Specificità TAC RM PET 13 36(*) (*) 24,5 77,3 (*) tali valori sono determinati dal tracciante gli ureteri e nella vescica RM falso neg / PET vero positivo RM vero neg / PET falso positivo

58 Imaging delle complicanze Linfocele bilaterale (L) che comprime la vescica ed ematoma della parete addominale anteriore (frecce).

59 Imaging delle complicanze Fistola tra retto e vescica dopo trattamento con radioterapia

60 Imaging delle complicanze Sigmoidite dopo radioterapia

61 Imaging delle recidive T2 Massa iperintensa nel fondo vaginale, recidiva di stadio IB trattato con isterectomia

62 Imaging delle recidive Recidiva a 14 mesi dopo trattamento radioterapico risolutivo T2

63 Imaging delle recidive Recidiva di uno stadio clinico IB trattato con isterectomia

64 Imaging delle recidive Recidiva dopo radioterapia

65 Imaging delle recidive Recidiva dopo trattamento chirurgico: TC con mdc, che dimostra l invasione della parete pelvica e l infiltrazione della vescica (freccia vuota)

66 Imaging delle recidive Recidive a carico dei linfonodi (otturatorio ed aortocavale) dopo trattamento chirurgico (frecce)

67 SAG2 COR SAG1 Linfoadeopatia metastatica otturatoria (freccia rossa). L uretere a valle (freccia bianca) è opacizzato per reflusso vescico-ureterale.

68 D.D. tra fibrosi e recidive - ruolo di TC,RM e PET - Nelle immagini T2 W in generale la fibrosi è ipointensa e la recidiva è iperintensa, con possibilità di falsi positivi per presenza di flogosi, edema e necrosi L acquisizione in T1 dopo MDC aumenta l accuratezza della metodica nell individuare le recidive. Tuttavia rimane la possibilità di una falsa positività dovuta alle modificazioni dopo un recente trattamento con radioterapia. La TC offre la grossa opportunità di una biopsia guidata nei casi dubbi. La PET è dotata di una elevata sensibilità e specificità nell individuazione di recidiva del processo neoplastico

69 Imaging della risposta alla terapia T2 T2 Quadro normale dopo isterectomia per tumore. allo stadio IIA : fondo vaginale e pareti a bassa intensità.

70 Imaging della risposta alla terapia T2 T2 Stadio IB trattato con una dose di 45 Gy di radiazioni :risposta in termini di dimensioni della neoplasia e di intensità di segnale. La risposta avviene nell arco di 3-9 mesi a seconda della grandezza del tumore.

71 Imaging della risposta alla terapia T2 Buona risposta alla radioterapia : controllo a 4 mesi

72 Imaging della risposta alla terapia Controllo CT della linfoadenectomia : punti metallici ed assenza di linfoadenomegalie

73 Imaging della risposta alla terapia T2 Insuccesso della terapia : controllo a 2 mesi dal trattamento (stesso segnale)

74 CONCLUSIONI - La MR basale T2 W rappresenta la migliore modalità per il riconoscimento del tumore ed il bilancio locale, la risposta alla terapia ed il riconoscimento delle recidive; l imaging RM può essere potenziata dallo studio dinamico in T1W con contrasto. - MR e TC sono sovrapponibili sia nella valutazione delle forme avanzate che nella ricerca del coinvolgimento linfonodale. La TC è molto più rapida, è meno costosa, ma utilizza mdc iodato e radiazioni. - La TC trova maggiori indicazioni nello studio delle complicanze e nell esecuzione di biopsie guidate. - La PET aumenta la sensibilità e specificità di queste tecniche.