La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 611 VIII.4. LA VALUTAZIONE DELLE DISFONIE NELL AMBITO ASSICURATIVO PRIVATO

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1 La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 611 VIII.. LA VALUTAZIONE DELLE DISFONIE NELL AMBITO ASSICURATIVO PRIVATO A. Cicognani *, F. Ingravallo *, F. Landuzzi *, L. Mastroroberto ** Allo stato attuale, nel nostro Paese sono disponibili numerose soluzioni assicurative aventi come oggetto della garanzia il rischio di perdite economiche derivanti da infortuni o malattie deterioranti le condizioni psico-fisiche degli assicurati, quali le polizze indennità da ricovero per malattia o infortunio, rimborso spese sanitarie, infortuni e invalidità permanente da malattia, tra le quali soprattutto le ultime due qui rilevano essendo richiesti, nell iter procedurale delle pratiche ad esse relative, pareri medico-legali finalizzati all accertamento ed alla quantificazione del danno, sia dalle Compagnie assicuratrici e dai loro assicurati, sia nell ambito di collegi arbitrali (1) in caso di contenziosi insorti fra gli stessi, sia, infine, da Magistrati o dalle parti nel corso di vere e proprie cause civili. Di tali polizze si cercherà qui, sulla scorta di quelle di riferimento pubblicate dall Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici (A.N.I.A.), di individuare tra gli estremi contrattuali definenti i termini delle garanzie prestate dalle Compagnie ad essa aderenti 2, quelli aventi maggiore valenza medico legale, i quali, pertanto, non possono essere ignorati dai medici chiamati ad esprimersi in argomento, essendo loro compito quello di individuare e valutare non solo le situazioni peggiorative attinenti le persone degli assicurati, ma anche l eventuale rispondenza causale e sostanziale tra queste e le citate previsioni contrattuali. Prima di affrontare le cennate problematiche, giova qui ricordare come le assicurazioni private siano gestite da Compagnie (2) a carattere privato, autorizzate ad * Sezione di Medicina Legale, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Bologna ** Consulente Medico Centrale UNIPOL Assicurazioni Si ringrazia per la cortese e fattiva collaborazione la signora Concetta Adamo, Responsabile della biblioteca della Sezione di Medicina Legale del Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica dell Università di Bologna. (1) Le controversie mediche sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni, sul grado di invalidità permanente, sul grado o sulla durata dell inabilità temporanea, nonché sull applicazione dei criteri di indennizzabilità, possono essere demandate (e addirittura fino a qualche anno fa la maggior parte delle polizze riteneva obbligatorio questo iter per la soluzione delle divergenze) ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo. Le decisioni del collegio medico sono vincolanti per le parti ed il ricorso al giudizio arbitrale, pur non pregiudicando il diritto eventuale di adire l autorità giudiziaria ordinaria, comporta la «temporanea rinunzia» a tali azioni (cfr. Cass. Civ., Sez. I, 5 aprile 198, n Giust Civ Mass 198, fasc. 3-). (2) Per legge, l impresa di assicurazione deve essere costituita in forma di ente pubblico, di società per azioni, oppure di società cooperativa o mutua assicuratrice. Nel linguaggio comune questa particolare impresa viene chiamata «Compagnia». VIII.

2 612 A. Cicognani et al. esercitare l attività assicurativa così come regolata dagli articoli del codice civile, sulla scorta di contratti, detti polizze, che prevedono l oggetto dell assicurazione stessa e le condizioni che lo regolano (3), definite dalla proposta scritta diretta all assicuratore. L oggetto della polizza è il rischio, inteso come incertezza del verificarsi di un pregiudizio economico conseguente ad un evento futuro ed incerto 2 che, in buona sostanza, viene trasferito dall assicurato all assicuratore, il quale assume così l obbligo di mantenere l assicurato indenne, nei limiti convenuti, dalle conseguenze del verificarsi del rischio stesso, rappresentato dal sinistro, che quindi concreta l obbligo dell assicuratore a corrispondere al beneficiario la prestazione pattuita. Tutte le polizze prevedono una parte prestampata denominata «condizioni generali di assicurazione», costituita dall insieme delle clausole che regolano il contratto assicurativo e che riguardano i suoi aspetti generali (quali il pagamento del premio, la decorrenza della garanzia, la durata della stessa ed altre ancora) che viene integrata, al momento della stipula del contratto, da altre condizioni speciali di assicurazione, le quali invece disciplinano in modo particolare il contratto stesso a seconda degli specifici interessi dei contraenti. La polizza infortuni, della quale qui si considera come riferimento il «testo contrattuale infortuni individuale: condizioni generali di assicurazione», ultima versione proposta dall'a.n.i.a. nel 1996, ha come oggetto l infortunio inteso come l evento avvenuto nello svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate nella polizza stessa e nel corso di ogni altra attività che non abbia carattere professionale, dovuto ad una causa fortuita, violenta ed esterna produttiva di lesioni fisiche oggettivamente constatabili (), le quali abbiano per conseguenza o la morte o un invalidità permanente oppure un inabilità temporanea, ovvero ancora una delle eventuali altre garanzie pattuite. In tale specifico ambito, per invalidità permanente si deve intendere la «perdita definitiva, a seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della capacità dell as- (3) I termini essenziali previsti dalle polizze sono: assicurato: la persona fisica il cui interesse è protetto dall'assicurazione ed alla quale si riferiscono i vari eventi assicurati (morte, raggiungimento di una data età, infortunio, invalidità); contraente: la persona che stipula l'assicurazione e si assume l'obbligo del pagamento del premio (generalmente si identifica con l'assicurato stesso, ma può anche essere una persona diversa, come nel caso di polizze stipulate da una azienda a favore dei propri dipendenti); beneficiario: la persona (o le persone) alla quale, su designazione del contraente, l'assicurazione pagherà le somme convenute al verificarsi dell'evento assicurato; impresa di assicurazione: la compagnia privata che si assume l'obbligo delle prestazioni; premio: la somma pattuita nel contratto di polizza che il contraente si impegna a versare alla compagnia assicuratrice quale corrispettivo per l'assicurazione; capitale o rendita assicurativa: la somma che la compagnia assicuratrice deve versare al beneficiario al sopraggiungere dell'evento assicurato. () Specifica Mangili 10 come questa dizione «non significa necessariamente che tali lesioni debbano essere di fatto constatate nella immediatezza dell infortunio, in quanto un fatto patologico di per sé constatabile può, al momento dell evento lesivo, non essere stato in concreto constatato, ad esempio, per insufficienza di indagini: ciò, evidentemente, non toglie il diritto all indennizzo». Rileva inoltre Di Luca 6 come «il problema dell obiettivazione è peraltro acuito in presenza di lesioni scarsamente o nulla affatto caratterizzate sotto il profilo dell alterazione anatomica, in quanto esplicantisi attraverso manifestazioni soprattutto od esclusivamente funzionali ovvero postulando il concorso di meccanismi «mediati» quali il cosiddetto trauma psichico».

3 La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 613 sicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione», mentre con il termine di inabilità temporanea si fa riferimento alla «perdita temporanea, a seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della capacità dell assicurato di attendere alle attività professionali principali e secondarie dichiarate» in polizza, potendosi pertanto individuare nel sinistro, come rileva Di Luca 6, tre eventi che si configurano come indispensabili per la rilevanza assicurativa dell accadimento stesso: l incontro della causa violenta con l organismo del soggetto assicurato, la produzione della lesione e la verificazione del danno in una delle tre forme contrattualmente previste, vale a dire la morte, l inabilità temporanea e l invalidità permanente. La garanzia per i soggetti assicurati (fra i quali non sono ricompresi quelli affetti da infermità mentale, alcoolismo e tossicodipendenza) è estesa anche agli infortuni causati da colpa grave dell assicurato, del contraente e del beneficiario, a quelli dovuti a tumulti popolari ai quali l assicurato non abbia partecipato, e, fino ad un tetto massimo di indennizzo complessivo, a quelli causati da catastrofi naturali; sono invece esclusi dalla medesima garanzia i rischi derivanti dalla pratica di numerosi sport, dalla commissione di delitti dolosi da parte dell assicurato, da guerre o insurrezioni cui questi abbia partecipato attivamente, da radiazioni ionizzanti e quelli derivanti da interventi chirurgici e da accertamenti diagnostici e cure mediche non resi necessari dall infortunio. Prevedendo il contratto che l indennizzo vada corrisposto solo per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell infortunio, le quali siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute, ne deriva che, se al momento dell accadimento dell infortunio stesso l assicurato non era fisicamente sano, gli potranno essere indennizzate solo le conseguenze che si sarebbero comunque verificate nel caso in cui l infortunio fosse occorso ad una persona sana, così escludendosi dal beneficio tutte le situazioni in grado di alterare la naturale sequenza evento-lesione-menomazione, cioè le cosiddette concause di lesione e di menomazione. Nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, l indennità per invalidità permanente è liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dall infortunio, come, quindi, se questo avesse colpito una persona fisicamente integra (5), senza riguardo alcuno al maggior pregiudizio derivato dalle preesistenze. Nel caso in cui l infortunio abbia avuto per conseguenza un invalidità permanente, la Compagnia liquida un indennizzo pari alla somma assicurata facendo riferimento ai valori ed ai criteri previsti nella polizza, laddove sono indicate le percentuali di indennizzo relative alle perdite totali, anatomiche o funzionali, dei diversi organi ed apparati, mentre in caso non di perdite totali, ma di minorazioni, la somma corrisposta a titolo di indennizzo viene calcolata sempre facendo riferimento ai valori tabellati in polizza, ma con percentuali ridotte in misura proporzionale (5) L'esigenza da parte delle Compagnie di fare riferimento all'individuo integro e sano, è così spiegata da Carriero : «nel campo delle disgrazie accidentali il rischio viene assunto senza visita medica ed i calcoli attuariali si basano perciò su soggetti idealmente rapportati ad un prototipo medio, esente da alterazioni fisio-psichiche, che risentirà determinate ripercussioni del manifestarsi dell'infortunio in maniera approssimativamente prefissata dall'esperienza e dalla scienza». VIII.

4 61 A. Cicognani et al. alla funzionalità perduta. Inoltre nel caso di infortuni che contemporaneamente producano menomazioni in più distretti corporei, in polizza infortuni, diversamente da quanto avviene in altri campi della medicina legale, quali ad esempio la responsabilità civile o la infortunistica del lavoro, è tipica l adozione del criterio della somma aritmetica, valutandosi separatamente le percentuali di invalidità calcolate per ogni distretto traumatizzato, le quali si possono tra loro sommare fino al valore massimo del 100%. Se invece da esso fosse derivata una inabilità temporanea, deve essere corrisposta un indennità giornaliera del 100% della somma assicurata per il periodo di tempo in cui l assicurato si è trovato in una condizione di incapacità totale di attendere alle occupazioni professionali dichiarate e del 50% della stessa somma per tutto il tempo in cui ha potuto attendere solo in parte alle medesime occupazioni. Quindi, mentre l inabilità permanente è valutata con riferimento principalmente alle percentuali prefissate in polizza, senza riguardo per il maggior o minor pregiudizio che la menomazione può avere arrecato all attività lavorativa dell assicurato, il giudizio circa l inabilità temporanea è relativo invece all attività lavorativa dichiarata in polizza, per cui la medesima limitazione, in grado di configurare uno stato di inabilità temporanea assoluta per una certa categoria di lavoratori, può invece incidere solo parzialmente, o addirittura non incidere affatto, sull attività di altri. Infine, se l infortunio ha come conseguenza la morte dell assicurato, la Compagnia corrisponde la somma, non cumulabile con l indennizzo da invalidità permanente, ai beneficiari o, in difetto di designazione, ai legittimi eredi. La valutazione dell invalidità permanente, soprattutto quando essa non sia dovuta ad una perdita totale, bensì ad una minorazione, rappresenta il più complesso impegno affidato a chi svolge attività medico legale, dovendo il relativo giudizio essere, come già si è detto, sia aderente al cosiddetto spirito della polizza, sia particolarmente ponderato in merito a tre ordini di valutazioni, così identificabili: se l evento denunciato dall assicurato come infortunio sia indennizzabile, se sussistano condizioni preesistenti o sopravvenute che abbiano influito sulla rilevanza delle lesioni e, infine, quale sia l espressione numerica percentuale commisurata all entità dei postumi. Di buon ausilio pratico ai suesposti fini risulta essere la Guida alla valutazione del danno in ambito dell infortunistica privata 2 nella quale gli Autori, sulla scorta della già menzionata polizza proposta dall A.N.I.A., individuano i seguenti «punti del processo metodologico da percorrere prima di esprimere il valore percentuale da porre ad oggetto dell indennizzo»: la lesione iniziale deve essere compatibile con l evento denunciato; la sua evoluzione anatomo-clinica non deve risultare aggravata da condizioni patologiche preesistenti; i postumi devono essere «oggettivamente constatabili», ovvero sostenuti o generati da lesioni organiche documentabili e/o clinicamente rilevabili; la valutazione deve essere formulata in riferimento ai valori tabellati in polizza ovvero, in caso di menomazioni non espressamente considerate dalla Tabella, con riferimento per analogia alla voce prevista che ha maggiore attinenza per sede della menomazione, o ancora, quando manchi del tutto un possibile riferimento tabellare che possa essere utilizzabile, tenendo conto «della complessiva diminuzione della capacità dell assicurato allo svolgimento di qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione»; in caso

5 La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 615 di lesioni plurime monocrone, la valutazione complessiva va fatta col criterio della somma aritmetica «delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%»; nel caso in cui l infortunio colpisca un distretto anatomico già menomato, i valori da applicare, cioè quelli riportati nella Tabella di polizza, dovranno essere «diminuiti tenendo conto del grado di invalidità preesistente»; nei casi in cui il quadro menomativo che si ha di fronte sia conseguente ad un concorso causale fra gli effetti diretti ed esclusivi dell evento ed altre condizioni patologiche preesistenti, la valutazione sarà espressa considerando, evidentemente con criterio nosologico, «soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana». Questi criteri, se scrupolosamente applicati dal perito fin dal primo incontro con l assicurato, che può avvenire anche nella fase degli accertamenti preliminari effettuati a breve distanza dall evento denunciato come infortunio, potranno risultare estremamente utili anche per valutare la compatibilità delle lesioni con i dati circostanziali dallo stesso riferiti o con la certificazione esibita, attività questa indispensabile, poiché «non la lesione in sé, ma il tipo di evento che l ha determinata vale a configurare l infortunio» 2 e a far scattare la garanzia. A tal fine il medico valutatore può avvalersi della consueta metodologia medico legale, integrata da particolari accortezze tanto nella raccolta dell anamnesi, quanto nell attuazione dell esame clinico, avendo anche facoltà di chiedere all assicurato di sottoporsi agli accertamenti ritenuti utili ad una esauriente valutazione del caso. Tale ultima questione assume, nel contesto assicurativo qui considerato, un rilievo tutt altro che trascurabile in considerazione del fatto che sia la polizza A.N.I.A. che la quasi totalità delle polizze in commercio prevedono alla voce «diritti e doveri delle parti» la clausola secondo la quale gli assicurati (o, in caso di sua morte, i beneficiari) devono consentire alla Compagnia di potere svolgere le indagini, le valutazioni e gli accertamenti da essa stessa ritenuti necessari a chiarire gli aspetti rilevanti del caso, pena la perdita totale o parziale dell indennizzo. In buona sostanza l assicurato, sottoscrivendo la polizza, concede pertanto alla Compagnia il diritto di stabilire quali siano gli esami e le indagini strumentali (comprese quelle invasive) alle quali lui stesso dovrà sottoporsi perché gli venga riconosciuto il diritto all indennizzo ed accetta di sciogliere, in tal senso, dal segreto professionale qualsiasi medico che lo abbia visitato o assistito, diritto quest ultimo che comunque trova sia nella norma deontologica che nel codice civile un limite laddove si vietano quegli accertamenti che possano essere rischiosi per l incolumità dell esaminando o che suscitino dolore, anche nel caso in cui l assicurato dia il suo consenso o, addirittura, pretenda lui stesso l esecuzione degli accertamenti diagnostici (6). Quanto appena riferito vale, a maggior ragione, relativamente all obbligo dell assicurato di sottoporsi alle cure idonee (così come previsto in alcuni contratti), non (6) In proposito, Macchiarelli e Feola 9 affermano come «l accettazione da parte dell assicurato di sottoporsi o ripetere eventuali accertamenti rischiosi o dolorosi o invasivi non può essere ritenuta causa di giustificazione dell effettuazione di tali indagini, nella sede e per le finalità ora in esame. Perciò il medico che pretenda e disponga l esecuzione degli accertamenti ricordati può incorrere egli stesso in problemi di responsabilità professionale, ancorché si verifichi un danno alla persona dell assicurato». VIII.

6 616 A. Cicognani et al. coincidente 9, in tale perentoria formulazione, con la volontarietà di ogni trattamento sanitario prevista dall art. 32 (7) della Costituzione (8), ma comunque implicito nel meccanismo assicurativo, da un lato attesa l indennizzabilità delle sole conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio, d altro canto, potendosi individuare, in una non adeguata esecuzione del più appropriato intervento terapeutico, una «incuria inescusabile» tanto da assumere dignità concausale nel determinismo del danno 5. La verifica della sussistenza di un rapporto causale fra evento, lesione e danno non esaurisce comunque l indagine sulla causazione di quest ultimo, attesa l incombenza assai gravosa per il medico dell ulteriore definizione di eventuali condizioni patologiche preesistenti o sopravvenute, le quali, alla stregua di ogni concausa di lesione o di danno, non risultano indennizzabili perché cronologicamente indipendenti dall infortunio, dovendosi però al proposito precisare come «condizioni fisiche preesistenti o simultanee che rientrano nella sfera fisiologica, che sono proprie di una determinata fascia d età, pur se hanno svolto un ruolo rilevante nel provocare la lesione, non possono essere giudicate idonee ad escludere l indennizzabilità della stessa» 2. Delineati così i vari momenti dell analisi medico legale precedenti la quantificazione del danno ed entrando nel merito di quest ultima, va ricordato, come in parte si è già scritto in precedenza, che pure rimandando le polizze, nel definire contrattualmente il termine «invalidità permanente», ad una capacità lavorativa ultragenerica, indipendente quindi dal lavoro in concreto espletato dall assicurato, tale concetto di invalidità permanente vada preso in considerazione solo in circostanze particolari, di norma essendo parametro di riferimento per la quantificazione dei postumi constatati quello previsto di volta in volta nelle tabelle allegate alle polizze e scelte dall assicurato tra quelle propostegli dalle Compagnie, o dalle stesse personalizzate in base alle esigenze dell assicurato stesso. Non facendosi né nella Tabella A.N.I.A. standard o in quelle contenute nella maggior parte delle polizze attualmente sul mercato, né in quella allegata al D.P.R. 30 gennaio 1965, n. 112 (comunemente definita come «Tabella I.N.A.I.L.», che può essere o indicata dal contratto di base o acquistata dall assicurato, come condizione particolare, in sostituzione di quella standard) specifico riferimento alle disfonie organiche, gli Autori della Guida 2 in precedenza citata individuano come parametro di riferimento per la loro valutazione un grado di invalidità del 30%, indicandolo con la dizione: «gravissime alterazioni della favella con impossibilità della comunicazione orale» (9). (7) Costituzione della Repubblica italiana (Deliberazione Assemblea Costituente 22 dicembre 197) (G.U. 27 dicembre 197, n. 298). Art. 32. «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana». (8) Dello stesso avviso, in merito all analoga clausola contenuta in alcune polizze invalidità permanente da malattia, Antoniotti e Di Luca 1 e Luvoni et al. 8. (9) Gli Autori della Guida 2 hanno infatti elaborato, per analogia, una serie di proposte valutative per quelle menomazioni che non sono previste dalla polizza di riferimento elaborata dall A.N.I.A.. Queste voci «sono state individuate tenendo conto di quelle che sono le situazioni di più frequente riscontro

7 La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 617 In altre tabelle invece, proposte dalle Compagnie in deroga alle condizioni generali e previa la corresponsione da parte degli assicurati di premi maggiorati rispetto a quelli previsti per la polizza standard, comunemente definite «tabelle di supervalutazione», in quanto messe a punto al fine di soddisfare le esigenze di chi svolge attività richiedenti la integrità funzionale di ben individuati apparati, possono essere previsti specifici parametri di riferimento per le disfonie qui considerate, quale a titolo di esempio il valore di 60% di invalidità permanente contemplato in quella proposta dall A.N.I.A. per la «perdita totale della voce». La polizza invalidità permanente da malattia, nata come garanzia complementare delle polizze vita e poi come garanzia aggiuntiva della polizza infortuni e della polizza rimborso spese sanitarie, dalle quali ha mutuato terminologia e condizioni generali, va oggi affermandosi come prodotto assicurativo integrativo, stipulato per lo più 7 o nell ambito di contratti collettivi di lavoro o da lavoratori autonomi (liberi professionisti o, comunque, esercenti professioni intellettuali), quindi da soggetti non titolari di assicurazioni obbligatorie ovvero non soddisfatti della rendita erogabile da Enti previdenziali pubblici in caso di riduzioni più o meno marcate del loro reddito 8. Attesi i numerosi problemi interpretativi conseguenti alle ambiguità nella formulazione di tali polizze rilevate da molti Autori , i quali le hanno individuate quale causa non solo di contenziosi, ma anche di grandi difficoltà pratiche per i medici tenuti ad esprimere pareri al proposito, faremo di seguito riferimento alla proposta assicurativa in tal senso consigliata dall A.N.I.A. (10) e formulata, a parere degli scriventi, seguendo criteri idonei ad evitare detti problemi interpretativi. In essa il rischio assicurato è rappresentato dall invalidità permanente (cioè «la perdita o diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità generica allo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla professione dell assicurato» in sostanza la stessa definizione della polizza infortuni) conseguente a malattia (cioè «ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio»); la garanzia è circoscritta all invalidità permanente dipendente da malattia manifestatasi successivamente alla data di effetto del contratto, pertanto dopo un periodo di carenza iniziale oscillante fra i 90 ed i 300 giorni, ovvero entro un anno dalla cessazione dello stesso, risultando altresì da essa escluse le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, le intossicazioni dovute ad alcoolismo, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni, i trattamenti estetici e cure dimagranti, le conseguenze dirette o indirette di assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati da accelerazioni di particelle atomiche. Proprio sulla scorta di queste ultime considerazioni, ben chiaro risulta come elemento essenziale ai fini della validità della polizza sia la effettiva rispondenza alla realtà delle risposte ai quesiti formulati nel questionario anamnestico concernente lo stato di salute del contraente al momento della stipula della medesima, rilevandosi a questo proposito che le Compagnie di recente hanno esteso la copertura nella pratica valutativa quotidiana, ed i valori indicativi ad esse attribuiti sono stati calcolati, ove possibile, in riferimento alle percentuali già previste in polizza». (10) Diffusa in allegato alla circolare n. /92/Mal. del 16 febbraio 1993, ad opera della Sezione tecnica per le Assicurazioni. VIII.

8 618 A. Cicognani et al. assicurativa anche alle conseguenze di malformazioni, difetti fisici e condizioni patologiche preesistenti, purché all epoca della stipula stessa non note all assicurando. Questi è tenuto a denunciare la malattia entro tre giorni da quando, secondo parere medico, si sia resa evidente la sua attinenza con la garanzia prestata: tale termine risulta però in buona sostanza formale, mai essendo stato negato l indennizzo pattuito per invalidità permanenti segnalate al momento del superamento della prevista franchigia, circostanza questa che può intervenire, come ben si comprende, anche ben oltre al termine sopra indicato. Una volta segnalata la malattia, l assicurato ha l obbligo di sottoporsi, entro i limiti di cui si è già detto, alle indagini mediche disposte dalla Compagnia, la quale provvederà all accertamento dell invalidità permanente in un periodo compreso tra i 6 ed i 18 mesi dalla data di denuncia della medesima. I criteri di indennizzabilità prevedono che la Compagnia corrisponda l indennizzo per le sole conseguenze dirette causate dalla malattia denunciata, indipendentemente dal maggior pregiudizio riconducibile a condizioni patologiche preesistenti o sopravvenute, così come avviene in polizza infortuni: avendo però come oggetto il contratto qui considerato i postumi di una malattia, cioè una serie di eventi non sempre facilmente distinguibili da eventuali preesistenze, l accertamento delle cennate conseguenze può comportare difficoltà anche rilevanti, soprattutto nei casi in cui l esatto momento della stabilizzazione della malattia sia difficilmente individuabile o si tratti di malattie francamente evolutive. Ricorrendo tali ultime circostanze si dovrebbe, a parere di Bruno e Mastroroberto 3, effettuare l obiettivazione oltre che del danno alla funzione menomata, anche delle altre componenti determinanti svantaggi o vere e proprie limitazioni e degli elementi condizionanti, in termini di certezza o notevole probabilità, la prognosi a distanza quali, ad esempio, l incidenza positiva che la capacità di adattamento e le terapie medico-chirurgiche o riabilitative possono avere sull entità dell invalidità permanente. Per quanto riguarda, infine, la determinazione dell indennizzo ricordiamo come, prevedendo la proposta A.N.I.A. una franchigia relativa del 25%, qualora l invalidità permanente affliggente l assicurato eccedesse tale valore, la Compagnia sarebbe tenuta alla liquidazione di un indennità calcolata sulla somma assicurata in misura proporzionalmente crescente alla crescita della menomazione, in base a sette fasce di valutazione cui corrisponde un unica percentuale del massimale, secondo il seguente schema: Fasce Grado di percentuale dell i.p. Percentuale di indennizzo da liquidare I < 25% 0% II 25%-3% 15% III 35%-% 30% IV 5%-5% 5% V 55%-6% 60% VI 65%-75% 70% VII > 7% 100%

9 La valutazione delle disfonie nell ambito assicurativo privato 619 In assenza di specifici riferimenti tabellari, peraltro non numerosi nelle attuali polizze, lo strumento a nostro parere più utile allo svolgimento dell attività valutativa pratica è rappresentato dalla Guida alla valutazione medico-legale dell invalidità permanente da malattia nell assicurazione privata 8, i cui Autori hanno scelto di indicare nelle tabelle da essi redatte «non tanto le entità nosografiche, quanto sintomi o minorazioni funzionali che sufficientemente caratterizzano quello che, in ultima analisi, è il pregiudizio funzionale da stimare percentualmente a titolo di invalidità permanente». Per quanto attiene l apparato fonatorio, le indicazioni contemplate sono quelle riportate nella seguente Tabella. Modeste alterazioni della favella (rari inceppamenti e/o modesta disfonia) 5% Medie alterazioni della favella (frequenti inceppamenti, difficoltà nell articolare alcune consonanti, apprezzabile riduzione del volume della voce) 10-15% Gravi alterazioni della favella (costante difficoltà nell articolazione delle parole, ipotonia o distonia vocale marcata) 25-30% Cordectomia 20% Emilaringectomia 25% Laringectomia 50% Va tuttavia precisato anche che, ai fini dell indennizzo qui considerato, queste indicazioni fanno riferimento ai soli aspetti funzionali obiettivabili di una determinata malattia e/o degli esiti del trattamento chirurgico che essa ha reso necessari. Dovendo essere quindi, come già in precedenza si è cennato, tali valori adeguatamente integrati con quelli derivanti sia dalle implicazioni terapeutiche, sia, soprattutto, da quelle prognostiche, se tali da far apparire come certa o altamente probabile una evoluzione peggiorative del quadro clinico effettivamente rilevato al momento della visita medico-legale, anche condizioni valutate dalla predetta Guida con valori inferiori a quello di franchigia (25%) potranno agevolmente essere incrementati fino al superamento di tale soglia. BIBLIOGRAFIA 1 Antoniotti F, Di Luca NM. La polizza malattia: osservazioni generali medico-assicurative. In: Atti XII Conv. Naz. Associazione Italiana di Medicina dell Assicurazione Vita. S. Margherita Ligure, -5 ottobre Bruno G, Cattinelli L, Cortivo P, Farneti A, Fiori A, Mastroroberto L. Guida alla valutazione del danno in ambito dell infortunistica privata. Milano: Giuffrè Editore Bruno G, Mastroroberto R. La polizza invalidità permanente da malattia, attualità e prospettive. In: Atti Convegno nazionale Medicina Legale SIMLA-SISMLA. Isola D Elba, 2-27 maggio Carriero F. Concause di lesioni e concause di invalidità nell'ambito delle assicurazioni private contro le disgrazie accidentali. Arch Resp Civ 1962;6: VIII.

10 620 A. Cicognani et al. 5 Cazzaniga A, Cattabeni CM, Luvoni R. Compendio di medicina legale e delle assicurazioni. Torino: UTET Di Luca NM. L'infortunio nell'assicurazione privata. Milano: Giuffrè Editore Farneti A. L assicurazione privata contro l invalidità permanente da malattia. In: Giusti G (diretto da). Trattato di medicina legale e scienze affini. Padova: CEDAM 1999;vol.V: Luvoni R, Mangili F, Ronchi E. Guida alla valutazione medico-legale dell invalidità permanente da malattia nell assicurazione privata. Milano: Giuffrè Editore Macchiarelli L, Feola T. Medicina legale. Torino: Edizioni Minerva Medica 1995;vol.II. 10 Mangili F. Le polizze private contro gli infortuni. In: Giusti G (diretto da). Trattato di medicina legale e scienze affini. Padova: CEDAM 1999;vol.V: Ronchi E. Osservazioni medico-legali in ordine alla proposta A.N.I.A. di una «Polizza di riferimento» per l invalidità permanente da malattia. Riv It Med Leg 199;XVI:07-17.