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1 REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 4 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SERVIZIO DI EPIDEMIOLOGIA PIAZZA S.GIOVANNI BRUSCIANO (NA) TEL FAX 081/ Prot. n del /SEP Al Laboratorio Al Direttore del Distretto Oggetto: Tutela della maternità per la prevenzione della rosolia e della toxoplasmosi in gravidanza e congenita, esenzione del ticket e flussi informativi. ROSOLIA IN GRAVIDANZA-ROSOLIA CONGENITA Il Problema: Una rosolia contratta nei primi 4 mesi di gravidanza può essere trasmessa al feto e produrre aborto o la sindrome da rosolia congenita. La rosolia congenita può manifestarsi alla nascita con un grave quadro clinico di tipo settico e a distanza con un danno neurosensoriale permanente (compromissione della vista, dell udito, ritardo mentale, difficoltà motorie) o anche malattie croniche che riducono l attesa di vita (diabete giovanile, linfoma, malattie autoimmuni). Molto spesso questi soggetti presentano una cardiopatia, non sempre rilevata- rilevabile dalla nascita, che aggrava la prognosi. Il limite di sicurezza stabilito dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dalla Comunità Europea (CE) per l eliminazione della rosolia congenita è rappresentato da coperture vaccinali, con vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MPR), nei nuovi nati >95% e livelli di suscettibilità nella popolazione femminile in età fertile <5%. Purtroppo, in Campania il 20% circa delle donne in età fertile non è protetta contro la rosolia.

2 Azioni per la prevenzione: Ai sensi del D.M. 10 settembre 1998 e del Decreto sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): in epoca preconcezionale, in ogni momento dell età fertile E prescrivibile in esenzione la ricerca degli anticorpi verso il virus della rosolia (IgG): se le IgG sono positive (valori superiori alla soglia di positività del metodo) la donna si può ritenere protetta e non va più ripetuto il test; se le IgG sono negative la donna deve ritenersi non protetta e deve essere consigliata la vaccinazione specifica, attuata con vaccino trivalente contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MPR). Il risultato va segnalato inviando la scheda di segnalazione infezioni perinatali (allegato 1) al Servizio Epidemiologia e Prevenzione (SEP) che provvederà all offerta attiva della vaccinazione tramite l Unità Operativa Materno Infantile (UOMI) territorialmente competente. in gravidanza Quanto prima in gravidanza, possibilmente entro la 13 a settimana e comunque al primo controllo: E prescrivibile in esenzione la ricerca di entrambi gli anticorpi verso il virus della rosolia {IgG (cod ) ed IgM (cod )}: se, entro la 13 a settimana, le IgG e le IgM risultano negative, la donna va considerata non protetta contro la rosolia in gravidanza. In questo caso il test può essere ripetuto, in esenzione, entro la 17 settimana e va consigliata la vaccinazione specifica (MPR) nell immediato post partum; il risultato IgG e IgM negativo va segnalato, con l invio della scheda di segnalazione infezioni perinatali (allegato 1), al Servizio Epidemiologia e Prevenzione (SEP) che provvederà all offerta attiva della vaccinazione tramite l Unità Operativa Materno Infantile (UOMI) territorialmente competente; se, entro la 13 a settimana, le IgG risultano positive e le IgM negative la donna si può ritenere protetta. Il test non va dunque più ripetuto né in questa né in successive gravidanze. Unica eccezione sono i casi di contatto accertato o sospetto con un caso di rosolia clinicamente accertata: anche se raramente, esiste la possibilità che una reinfezione in gravidanza sia trasmessa. se, entro la 13 a settimana, le IgM risultano positive, il caso va segnalato al Servizio Epidemiologia e Prevenzione (SEP), mediante invio della scheda di segnalazione infezioni perinatali (allegato 1). Il SEP effettuerà l indagine epidemiologica e consiglierà un counselling adeguato. Per esami eseguiti per la prima volta dopo la 13 a settimana, i risultati vanno valutati, dal medico che segue la donna, alla luce

3 di criteri clinico-epidemiologici e della conoscenza della pregressa storia immunitaria. Segnalare anche in tal caso le IgM positive (allegato 1) al Servizio Epidemiologia e Prevenzione (SEP). NOTIFICA OBBLIGATORIA DELLA SINDROME/INFEZIONE DELLA ROSOLIA CONGENITA E DELLA ROSOLIA IN GRAVIDANZA (D.M. 14 OTTOBRE 2004 G.U. 4 NOVEMBRE 2004 N.259 E CIRCOLARE N 2 DEL 5 AGOSTO 2005) Il sanitario che osserva il caso o pone diagnosi di sospetto di sindrome/infezione da rosolia congenita e di infezione da rosolia in gravidanza è tenuto alla segnalazione del caso e/o del sospetto, nel più breve tempo possibile e comunque entro 2 giorni, al Servizio Epidemiologia e Prevenzione (SEP fax tel ). L obbligo della segnalazione interviene anche solo in presenza di Ig M positive (Circolare del Ministero della Salute n 2 del 5 agosto 2005) La segnalazione tempestiva è un obbligo di legge che, oltre al valore strettamente medico legale, consentirà ai servizi di sanità pubblica di esercitare i compiti di prevenzione (profilassi dei contatti) e di counselling (sui rischi di esiti di difetti congeniti per il nascituro,sulla possibilità di effettuare una IVG e nel caso non optasse per l IVG, sui centri di II e III livello per la gravidanza e per il follow up del bambino). Il riscontro di IgM positive (in gravidanza, alla nascita e nei primi sei mesi di vita) pone il sospetto di rosolia in gravidanza o congenita, sospetto che richiede conferma clinica e di laboratorio. Tecniche sierologiche affidabili Enzyme Immuno Assay (EIA) Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) (ELISA) per IgM: => Sandwich Indiretto => Immunocattura : metodo di scelta per la rilevazione delle IgM Chemioluminescenza Vantaggi: Notevole riduzione delle interferenze e delle cross reazioni LEGENDA DA ALLEGARE AL REFERTO Al fine di rendere più comprensibile la lettura dei risultati dei test di screening e le pratiche ad essi sottese, si fornisce un modello da allegare alla refertazione per il test della rosolia (allegato 3).

4 TOXOPLASMOSI CONGENITA Il Problema: Almeno il 60% delle gestanti affronta la gravidanza senza essere protetta. Una toxoplasmosi contratta in gravidanza (quasi sempre in maniera asintomatica) può essere trasmessa al feto in poco meno della metà dei casi. A seconda del periodo della gestazione in cui il feto si infetta, l infezione produrrà un aborto, la morte in utero o la toxoplasmosi congenita. La toxoplasmosi si trasmette durante tutto l arco della gravidanza, ma con esito diverso: la frequenza di trasmissione cresce col progredire della gravidanza, al contrario la gravità alla nascita diminuisce man mano che l età del contagio materno si allontana dal concepimento. La toxoplasmosi congenita potrà manifestarsi in maniera severa, con idrocefalo, convulsioni, corioretinite e compromissione generale, o in maniera subclinica. Anche i casi apparentemente senza compromissione generale, possono complicarsi a distanza di anni con corioretinite e perdita del visus, o con ritardo psicomotorio e convulsioni. La toxoplasmosi congenita e le sue complicanze possono essere parzialmente prevenute con idonea terapia. Non esiste un vaccino per la madre, che può seguire norme di prevenzione primaria (igieniche e dietetiche), fornite in allegato (allegato 2). Azioni per la prevenzione: Ai sensi del D.M. 10 settembre 1998 e del Decreto sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) è possibile, come per la rosolia, effettuare in esenzione dalla partecipazione al costo: in fase preconcezionale E prescrivibile la ricerca degli anticorpi verso il toxoplasma (IgG): se le IgG sono positive la donna si può ritenere protetta e non va più ripetuto il test; se le IgG sono negative la donna va considerata non protetta e vanno fornite informazioni sull uso delle norme igieniche e dietetiche che limitano l esposizione al contagio (allegato 2): Cuocere bene la carne, fino a ottenere che scompaia completamente la parte rosa Pelare sistematicamente la frutta e la verdura Tenere per almeno 10 minuti frutta e verdura sotto acqua corrente per pulirla prima di mangiarla Pulire gli utensili utilizzati per cucinare e le superfici di lavoro in cucina con acqua calda e sapone sia prima di cucinare che dopo Utilizzare sempre guanti di plastica quando si toccano oggetti o cibi sporchi di terra

5 Utilizzare sempre guanti di plastica quando si fanno lavori di giardinaggio sul terrazzo o nel giardino Non provvedere a eliminare la lettiera del gatto facendosi sostituire. Se proprio è necessario calzare per questa incombenza guanti di plastica. Alimentare il gatto di casa con prodotti in scatola o cibi molto cotti e non lasciarlo uscire. In ogni caso lavare accuratamente la faccia e le mani prima di alimentarsi o non mangiare insaccati,soprattutto quelli di produzione casalinga perché sono carni crude in gravidanza Quanto prima in gravidanza, possibilmente entro la 13 a settimana e comunque al primo controllo: Sono prescrivibili contemporaneamente i test per la ricerca di entrambi gli anticorpi {IgG (cod ) ed IgM (cod )} verso il Toxoplasma gondii. se le IgG e le IgM sono negative, la gestante va considerata non protetta e pertanto a rischio di contrarre la toxoplasmosi in gravidanza. Il Toxo-test andrà ripetuto ogni giorni fino al parto per identificare e trattare tempestivamente i casi di toxoplasmosi primaria in gravidanza e andranno fornite informazioni sull uso delle norme igieniche e dietetiche che limitano l esposizione al contagio (allegato 2). se, entro la 13 a settimana, le IgG sono positive e le IgM sono negative la gestante può ritenersi già protetta e il test non va più ripetuto né in questa né in successive gravidanze, se non in caso di sospetta reinfezione. se le IgM risultano positive la condizione va segnalata al SEP, con l invio della scheda di segnalazione infezioni perinatali (allegato 1). Il SEP effettuerà l indagine epidemiologica e consiglierà un counselling adeguato. Va infatti esclusa una toxoplasmosi primaria in gravidanza, attraverso test di conferma delle IgM e datazione dell infezione (andamento delle IgG specifiche nel tempo e test di IgG avidità). In caso di conferma diagnostica, va istituito idoneo trattamento di prevenzione secondaria, decisa l indicazione alla diagnosi fetale e al trattamento in utero. Sul nuovo nato andrà confermata la diagnosi e attuato tempestivo trattamento. Tecniche sierologiche affidabili per l esecuzione dello screening in gravidanza della Toxoplasmosi congenita(igg-igm): ELISA - IFA ISAGA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) (ELISA)

6 Vantaggi: Ottima standardizzazione mediante apparecchiature automatizzate, possibilità di rivelare anticorpi di classe sia IgG che IgM, risultati espressi in Ul/ml (IgG) con una buona riproducibilità tra 15 e 300 Ul/ml Limiti: La conversione della densità ottica in Unità Internazionali è affidabile tra 15 e 300 Ul/ml; al di là di questi valori la reazione non è più lineare e la conversione risulta imprecisa Immuno Sorbent Agglutination Assay (ISAGA) Vantaggi: Semplice, estremamente sensibile, poco costoso Limiti: Test semiquantitativo, lettura soggettiva con possibili falsi positivi (IgM persistenti) Immuno Fluorescent Assay (IFA) Vantaggi: Concordanza con il Dye test (test di riferimento), risultati espressi in Ul/ml, possibilità di titolazione IgG e IgM Limiti: lettura soggettiva LEGENDA DA ALLEGARE AL REFERTO Al fine di rendere più comprensibile la lettura dei risultati dei test di screening e le pratiche ad essi sottese, si fornisce un modello da allegare alla refertazione per il test della toxoplasmosi (allegato 4). Il Direttore del SEP Il Direttore Sanitario Il Commissario Straordinario