DEPOSITO PROGETTO IMPIANTI TERMICI E CONTENIMENTO ENERGETICO 1. Il/la sottoscritto/a... con codice fiscale... residente a.

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1 DEPOSITO PROGETTO IMPIANTI TERMICI E CONTENIMENTO ENERGETICO 1 Al Comune di Firenze Direzione Ambiente Servizio Sostenibilità, Valutazione Ambientale, Geologia e Bonifiche direz.ambiente@pec.comune.fi.it Il/la sottoscritto/a. con codice fiscale... nato/a il residente a. via/piazza.n. CAP Da compilare solo per cittadino non comunitario permesso di soggiorno/carta di soggiorno n. rilasciata da che agisce in qualità di: p ogettista (data sottoscrizione procura speciale allegata alla pratica) p roprietario. compropr etario tit olare dell impresa individuale legale rappresentante della società/ente/associazione procuratore (estremi atto). amministratore di condominio altro denominazione/ragione/sociale/condominio con codice fiscale... partita IVA sede legale: via/piazza n.cap. comuneprovincia unitamente alle persone generalizzate in allegato dalle stesse sottoscritto DICHIARA 2 che l indirizzo a cui far pervenire tutte le comunicazioni relative alla pratica è il seguente: riferimento (nominativo /studio/ente). via, viale, piazza n. 1 Ai sensi della Legge 10/1991 ARTICOLO 28 2 Consapevole, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, che le dichiarazioni mendaci, la falsità nella formazione degli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera, secondo quanto previsto dall art.75 del D.P.R. n.445/2000

2 comuneprovincia o stato CAP indirizzo posta elettronica. PEC.telfax e si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione in merito DEPOSITA 3 PROGETTO IMPIANTI TERMICI E CONTENIMENTO ENERGETICO Indirizzo unità immobiliare certificata via, Viale, piazzan comunecap Riferimenti generali dell edificio nuova costruzione ristrutturazione edilizia edificio esistente Numero unità immobiliari correlate all intervento. Destinazione d uso (art.3 D.P.R. 412/93)...E.1...E.2...E.3...E.4 E.5 E.6 E.7 E.8 Dati catastali Foglio...particella subalterno Riferimenti edilizi (obbligatorio in caso di immobile non accatastato)...pratica edilizia... SCIA n.anno... DIA.n.anno Riferimento del progettista (da compilare se diversi dal sottoscrittore) Cognomenome Indirizzo n Telefono PEC. Codice fiscale 3 ai sensi della Legge n.10/1991 ART. 28

3 DICHIARA che la presente pratica viene depositata secondo quanto prescritto dall art. 28 della Legge 10 del ed è corredata di tutti i documenti previsti dal D.P.R. 412 del , dal D.Lgs. n 192 del come modificato dal D.Lgs n 311 del , D.Lgs. 115 del 30/05/2008, L. 133 del 6/8/2008, D.P.R. 59 del 02/04/2009, Decreto Ministeriale del 26/06/2009, oltre alle Norme Tecniche UNI-CIG, ed eventuali aggiornamenti normativi; di impegnarsi a custodire gli eventuali documenti formati in origine su supporto cartaceo, di cui ha prodotto copie per immagine allegate a questa pratica che la tipologia degli impianti soggetti al deposito progetto (obbligatorio selezionare una sola voce). Isolamento strutture Serre solari e di allegare alla relazione tecnica completa di certificazione con i calcoli sviluppati secondo le norme. UNI EN 832/2001, UNI EN ISO 13370/2001, UNI EN 13789/2001, UNI 10349/1994, UNI TS 11300/1/2 e ss.mm. che attestino l'appartenenza della struttura alla classificazione di serra solare Nuovo impianto termico del D.Lgs. 311/2006 e comunque nel rispetto degli Art. 100/bis, 181 e 181/bis del Regolamento Sostituzione generatore di calore Ristrutturazione impianto termico del D.Lgs. 311/2006 e comunque nel rispetto degli Art. 100/bis, 181 e 181/bis del Regolamento Frazionamento impianto termico minore o uguale a 100 KW del D.Lgs. 311/2006 e comunque nel rispetto degli Art. 100/bis, 181 e 181/bis del Regolamento Frazionamento impianto termico maggiore a 100 KW del D.Lgs. 311/2006 e comunque nel rispetto degli Art. 100/bis, 181 e 181/bis del Regolamento e di allegare la relazione tecnica con la diagnosi energetica dell'edificio e dell'impianto (come previsto dal D.Lgs. 311/06, Allegato I comma 3 ) Nuovo impianto termico derivato da frazionamento del D.Lgs. 311/2006 e comunque nel rispetto degli Art. 100/bis, 181 e 181/bis del Regolamento

4 che le caratteristiche dell'impianto sono le seguenti: Impianto/i di climatizzazione estiva/invernale a pompa/e di calore Numero Potenza delle singole pompe (indicare Pn in KW) Impianto termico a generatore di calore Potenza nominale (indicare Pn in KW). Impianto con Generatore di Calore con POTENZA MINORE di 35 KW Impianto con Generatore di Calore con POTENZA COMPRESA FRA 35 KW e 116KW, la cui installazione rispetta quanto previsto dal D.M Impianto con Generatore di Calore con POTENZA COMPRESA MAGGIORE di 116KW [ ] la cui installazione rispetta quanto previsto dal D.M [ ] per il quale esiste il Certificato Prevenzione Incendi in corso di validità [ ] per il quale è stato richiesto l esame progetto ai VV.F. Specifiche tecniche del generatore di calore. Apparecchio di tipo B a camera aperta. Apparecchio di tipo C a camera stagna Apparecchio di tipo C a condensazione Altro (specificare) Specifiche del condotto canna fumaria camino Canna fumaria esistente idonea interna Canna fumaria esistente idonea esterna Canna fumaria di nuova installazione interna. Canna fumaria di nuova installazione esterna soggetta alle procedure di cui al vigente Regolamento Edilizio del Comune di Firenze Condotto di evacuazione prodotti della combustione interno. Condotto di evacuazione prodotti della combustione esterno soggetto alle procedure di cui al vigente Regolamento Edilizio del Comune di Firenze Condotto terminale diretto all esterno orizzontalmente, conforme ai casi previsti dalle normative DPR n.412/93, come modificato dal DPR n.551/99. Art.5 comma 9, oltre che dal Regolamento e dalle norme tecniche UNI-CIG 7129/08, identificato come: A) mera sostituzione di generatore di calore individuale con scarico prodotti della combustione in parete già esistente.. B) singole ristrutturazione di impianti termici individuali già esistenti, siti in stabili plurifamiliari, qualora nella versione iniziale non dispongano già di camini, canne fumarie o sistema di evacuazione dei prodotti della combustione con sbocco sopra il tetto dell edificio, funzionali od idonei, o comunque adeguabili alla applicazione di apparecchi con combustione asservita da ventilatore C) nuove installazioni di impianti termici individuali in edificio assoggettato dalla legislazione nazionale o regionale vigente a categorie di intervento di tipo conservativo, precedentemente mai dotato di alcun tipo di impianto termico, a condizione che non esista camino, canna fumaria o sistema di evacuazione fumi funzionale od idoneo, o comunque adeguabile allo scopo D) qualora sia prevista dal Regolamento Edilizio Comunale ALLEGA (nelle forme previste) Relazione tecnica elaborato grafico/descrittivo altro e precisamente

5 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal comune, quale titolare, quale responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti questo specifico procedimento; che il comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge. Data Firma (come da normativa di riferimento)