AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE Sede Legale: Strada delle Scotte, Siena C.F. e P.I

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1 IL DIRETTORE GENERALE DOTT. PIERLUIGI TOSI coadiuvato dal: Direttore Amministrativo Dott. Giacomo Centini Direttore Sanitario Dott.ssa Silvia Briani Richiamato l art. 3 del D.Lgs del 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i., nonché gli artt. 35 e 36 della LRT 24 ottobre 2005, n. 40 e s.m.i.; Letta e valutata la proposta allegata al presente provvedimento a formarne parte integrante e sostanziale (Allegato 1) con la quale la Direzione Aziendale dell AOUS intende procedere alla definizione dei percorsi per la cura, la diagnosi ed il follow up dei Tumori del Pancreas e del Fegato-Vie biliari, i principali dei quali sono: Carcinoma epatocellulare o Epatocarcinoma (HCC) Colangiocarcinoma Carcinoma della colecisti Carcinoma del pancreas esocrino Considerato di far propria la proposta allegata, recependola integralmente, nei termini e per le motivazioni sopra esposte; Preso atto che il Dirigente Proponente ed il Responsabile del Procedimento - Sig.ra Catia Brogi per quanto di competenza, attestano la legittimità e la regolarità formale e sostanziale della proposta suddetta; Con il parere favorevole del Direttore Amministrativo; Sulla base dei poteri conferitigli con il Decreto del Presidente GRT n. 149 del 20 luglio 2012; DELIBERA per quanto esposto in epigrafe di far propria la proposta allegata al presente atto, quale parte integrante e sostanziale (Allegato 1), di approvarla integralmente nei termini indicati e, pertanto, di procedere alla definizione dei percorsi per la cura, la diagnosi ed il follow up dei TUMORI del PANCREAS, DEL FEGATO-DELLE VIE BILIARI,del Pancreas e del Fegato-Vie biliari, i principali dei quali sono: Carcinoma epatocellulare o Epatocarcinoma (HCC) Colangiocarcinoma Carcinoma della colecisti Carcinoma del pancreas esocrino

2 : 1. di prendere atto della nota della Regione Toscana Prot. AOO-GRT/239609/G del 4 settembre 2012 con la quale sono state diffuse le indicazioni in tema di organizzazione delle attività oncologiche elaborate dalla Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana con la Direzione Generale dell Istituto Toscano Tumori, la quale sollecita le Direzioni Sanitarie a verificare nelle proprie Aziende l attuale organizzazione dei CORD/ITT e dei GOM, adottando, ove necessario, le relative misure di adeguamento alle indicazioni; 2. di affidare al Dr. Raffaele Macchiarelli, Coordinatore del GOM e alla D.ssa Serenella Civitelli, Direttrice della UOSA CORD/ITT la redazione del percorso diagnosticoterapeutico-assistenziale per i pazienti affetti da Carcinomi del Pancreas e del Fegato-Vie biliari sulla multidisciplinarità e della presa in carico della persona paziente 3. di coinvolgere, i seguenti professionisti dell AOUS nel nuovo percorso diagnostico terapeutico: Coordinatore del Percorso diagnostico terapeutico: Dr. Raffaele Macchiarelli - UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa dell AOUS Coordinatore del GOM GRUPPO MULTIDISCIPLINARE Specialista Nominativo UO di afferenza Chirurghi Anatomo Patologo Oncologo Radioterapista Radiologo Gastroenterologo Radiologo Interventista Medico Infettivologo/Epatologo Prof. Franco Roviello Prof. Daniele Marrelli Dr. Andrea Di Santo Dr. Sergio Antonio Tripodi D.ssa Monica Valente Dr. Roberto Petrioli D.ssa Salvatora Tindara Miano Dr. Tommaso Carfagno DR. Paolo Tini P.ssa Mariantonietta Mazzei Prof. Luca Volterrani Dr. Raffaele Macchiarelli Dr. Mario Marini D.ssa Silvia Rentini DR. Carmelo Ricci, Dr. Marco Cini, Dr. Pierleone Lucatelli, Dr. Francesco Vigni D.ssa Paola Galluzzi Dr. Francesco Pippi UOC Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico UOC Anatomia Patologica UOC Immunoterapia Oncologica UOC Oncologia Medica UOC Radioterapia UOC Diagnostica per Immagini UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa UOSA Radiologia Interventistica UOC Malattie Infettive ed Epatologia

3 4. di coinvolgere nel progetto, in applicazione della DGRT n. 262/2004, la UOSA CORD/ITT, che rappresenta uno snodo fondamentale del percorso assistenziale del paziente oncologico, configurandosi come momento di accoglienza e di presa in carico rispondendo ad un bisogno di orientamento e di rassicurazione il paziente oncologico; 5. che agli incontri periodici del GOM per la discussione dei casi clinici potranno intervenire di volta in volta i chirurghi che abbiano preso in carico pazienti con tale patologia, qualora non vogliano delegare i chirurghi di riferimento all interno del GOM; di trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale, ai sensi dell art. 42 L.R.T. n. 40/2005 e successive modificazioni e integrazioni.

4 Sede legale: Strada delle Scotte, Siena C.F. e P.I Allegato N. 1 alla Delibera n. del. LA DIREZIONE SANITARIA Proposta di adozione della Deliberazione n del 20/12/ Allegato n.1 Oggetto: proposta di costituzione del Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) per la cura delle neoplasie del Pancreas e del Fegato-Vie biliari. Richiamata la nota della Regione Toscana Prot. AOO-GRT/239609/G del 4 settembre 2012 con la quale sono state diffuse le indicazioni in tema di organizzazione delle attività oncologiche elaborate dalla Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana con la Direzione Generale dell Istituto Toscano Tumori, la quale sollecita le Direzioni Sanitarie a verificare nelle proprie Aziende l attuale organizzazione dei CORD/ITT e dei GOM, adottando, ove necessario, le relative misure di adeguamento alle indicazioni; Ritenuto di accogliere le direttive sopra citate e di procedere alla costituzione del GOM ed alla definizione dei percorsi per la cura, la diagnosi ed il follow up dei Tumori del Pancreas e del Fegato-Vie biliari, i principali dei quali sono: Carcinoma epatocellulare o Epatocarcinoma (HCC) Colangiocarcinoma Carcinoma della colecisti Carcinoma del pancreas esocrino Epatocarcinoma o carcinoma epatocellulare (HCC) In Italia, l HCC rappresenta circa il 3% di tutti i nuovi casi di tumore, con un rapporto maschi: femmine di 2:1. L epatite B e C rappresentano i principali fattori di rischio per l HCC. Altri sono: l abuso di alcol, alcune malattie metaboliche ereditarie (es. emocromatosi e deficit di alfa-1-antitripsina), la steatosi e la steatoepatite epatica non alcolica, entrambe associate alla sindrome metabolica (obesità centrale, livelli elevati di glucosio e trigliceridi, colesterolo HDL basso e ipertensione). In Italia, la mortalità HCC-correlata è stabile. La prognosi tende ad essere sfavorevole e la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, si attesta intorno al 16-17%. Oltre all Ecografia, esame di scelta per sorvegliare le persone con epatopatia cronica nota, le principali tecniche diagnostiche non invasive sono la TC e la RM con mezzo di contrasto, meglio se

5 anche ad escrezione epatobiliare. In caso di dubbio o di discordanza tra le due tecniche di imaging è necessario procedere ad accertamento bioptico. La complessità della gestione dell HCC è notevolmente aumentata negli ultimi anni, sia per l ampio ventaglio delle opzioni diagnostico-terapeutiche che per la continua evoluzione tecnologicostrumentale, e non può prescindere da un approccio multidisciplinare che garantisca approcci multimodali sequenziali e personalizzati. La scelta di qualsiasi trattamento deve tener conto della estensione della neoplasia e del grado di disfunzione epatica in caso di cirrosi. La decisione terapeutica per un paziente con HCC deve essere sempre assunta in ambito multidisciplinare, con il contributo di tutti gli specialisti coinvolti nel percorso assistenziale: chirurgo epatico, radiologo, radiologo interventista, epatologo, anatomopatologo, oncologo medico La chirurgia (resezione epatica più o meno estesa o trapianto orto topico di fegato) è l unico trattamento radicale ma molti pazienti non sono candidabili all intervento a causa dell esteso coinvolgimento epatico e/o per la compromissione della funzionalità dell organo e/o per le condizioni generali non idonee. Quando l opzione chirurgica non è proponibile, o praticabile, altre tecniche a disposizione sono l ablazione percutanea con Radiofrequenza (RF), l iniezione percutanea di etanolo (PEI), la chemioembolizzazione (TACE), la RadioEmbolizzazione (TARE). Tali tecniche possono essere usate in combinazione tra loro e, eventualmente, associate alla chirurgia, per tentare di ridurre la malattia prima dell intervento, o per trattare eventuali lesioni nel fegato residuo dopo resezione. L HCC è scarsamente sensibile ai chemioterapici sistemici e, dopo resezione epatica curativa, la terapia antiblastica adiuvante non è raccomandata. Nei pazienti viremici, la terapia antivirale sembra offrire un vantaggio prognostico. Colangiocarcinoma Il colangiocarcinoma (CCA) è una neoplasia maligna del sistema biliare che può insorgere nel fegato o nelle vie biliari extraepatiche. In Italia, rappresenta l 1% delle nuove diagnosi oncologiche nella popolazione maschile e l 1,4% in quella femminile. La sopravvivenza a 5 anni è, rispettivamente, del 21% e del 18%. I CCA intraepatici sono spesso silenti, mentre negli extraepatici l ittero è la manifestazione clinica più frequente. I diversi tipi di CCA richiedono differenti sistemi di diagnosi e di stadiazione avendo diverse strategie di trattamento e manifestazioni radiologiche L approccio diagnostico iniziale, in generale, prevede un ecografia e, successivamente, o una TC con mezzo di contrasto endovena o una RM anche con sequenze colangiografiche. Il ruolo della ERCP e della colangiografia percutanea trans epatica (PTC) a scopo diagnostico è riservato, ormai, a pochi casi. L ERCP può essere utile per eseguire una biopsia o, come la PTC, per drenare la via biliare o per posizionare stents, a scopo palliativo o in preparazione all intervento chirurgico. L intervento radicale è l unica terapia potenzialmente curativa ma, sfortunatamente, solo il 10% dei pazienti ha una neoplasia trattabile ad intento radicale al momento della diagnosi. Per i CCA peri-ilari (tumori di Klatskin) l intervento radicale consiste in una resezione epatica e, in casi selezionati, in un trapianto di fegato: entrambe le opzioni possono non essere praticabili in soggetti anziani o con co-morbidità significative.

6 In questi casi, la palliazione dell eventuale ittero, essendo la stenosi alta, è spesso di competenza della radiologia interventistica (drenaggio, eventuale stenting). La percentuale di resecabilità è maggiore per i CCA più distali (33%-56%), che richiedono una duodenocefalopancreasectomia. I tumori periampollari hanno una prognosi nettamente migliore, con sopravvivenze a lungo termine intorno al 30-40%. Le procedure palliative di derivazione biliare, oltre al posizionamento di stents o di drenaggi per via endoscopica o percutanea, possono prevedere, in casi selezionati, by-pass chirurgici. Sono in fase di sperimentazione tecniche di brachiterapia loco regionale, di termoablazione e di chemioembolizzazione. Carcinoma della colecisti Per quanto raro, il carcinoma della colecisti è la forma più comune ed aggressiva di malignità del tratto biliare ed è una delle poche neoplasie più frequenti nel sesso femminile (rapporto F:M 3-4:1). La maggior parte dei pazienti è asintomatica. La diagnosi tardiva rende ragione della prognosi tendenzialmente sfavorevole: il tasso di sopravvivenza globale, a 5 anni, è di circa il 20%. Quando il carcinoma viene riscontrato accidentalmente dopo colecistectomia per colelitiasi la sopravvivenza dipende dallo stadio di malattia e dalla necessità/possibilità di garantire la radicalità oncologica, eventualmente con un reintervento. L unico trattamento curativo, infatti, è l intervento chirurgico radicale che, a seconda della sede e dell estensione dalla neoplasia, può limitarsi alla colecistectomia o richiedere resezioni epatiche più o meno estese. Nelle forme avanzate che si associano ad ittero ostruttivo, possono essere utili procedure palliative (stents o drenaggi posizionati per via endoscopica o percutanea) o, in casi selezionati, by-pass chirurgici. A seconda dello stadio di malattia e dell eventuale intervento chirurgico, la chemio/radioterapia ha un ruolo sia come trattamento adiuvante che neoadiuvante. Carcinoma del pancreas esocrino In Italia, il carcinoma pancreatico rientra tra le prime cinque cause di morte per tumore, considerando entrambi i sessi combinati. Si tratta di una delle neoplasie a prognosi più infausta, che non ha mostrato un sensibile miglioramento negli ultimi 20 anni: solo il 5% degli uomini ed il 6% delle donne sopravvive a 5 anni dalla diagnosi. Circa il 75% delle neoplasie ha sede nella testa dell organo, il 15-20% nel corpo e circa il 5-10% nella coda. Il fumo di sigaretta e l abuso di alcool sono i principali fattori di rischio. Una maggior incidenza di carcinoma pancreatico si osserva nelle persone con diabete mellito di tipo 2, con pancreatite cronica o sottoposte a gastrectomia. Il 10% dei pazienti ha una storia familiare positiva. Nelle fasi iniziali, i segni ed i sintomi del carcinoma del pancreas sono spesso subdoli ed aspecifici, il che rende ragione della diagnosi solitamente tardiva e della pessima prognosi.i dati di laboratorio sono generalmente aspecifici. Oltre all ecografia, le tecniche diagnostiche a disposizione sono numerose: Tomografia computerizzata (TC), ecografia endoscopica (EUS) con eventuale biopsia (EUS-FNA: aspirazione per ago sottile o EUS-FNB, biopsia con ago sottile guidata) Risonanza magnetica (RM), colangiopancreatografia endoscopica (ERCP), Tomografia ad emissione di positroni (PET) fino alla laparoscopia.

7 Il ricorso all una o all altra metodica, così come la sequenza, vengono stabilite in base alla clinica ed alla sede della neoplasia e, non secondariamente, alla necessità di stadiarla, di effettuare prelievi citologici/istologici o di effettuare procedure a scopo terapeutico o palliativo (es. posizionare stents o drenaggi nella via biliare). La chirurgia è l unico trattamento potenzialmente curativo ed un accurata stadiazione è il cardine per valutare l operabilità della neoplasia in base alla sua estensione, sia loco regionale che a distanza. Una volta stabilita la potenziale resecabilità, la scelta dell intervento dipende dalla sede, dalle dimensioni e dall estensione locale della neoplasia. La selezione dei pazienti candidabili all intervento deve essere fatta da un gruppo multidisciplinare di professionisti con esperienza specifica che valuti la probabilità di ottenere una resezione radicale e tenga conto delle co-morbidità, dell età e delle condizioni generali del paziente perché tutte le opzioni chirurgiche (duodenocefalopancreasectomia, pancreasectomia totale o distale) sono significativamente gravate da rischi, complicanze e sequele a distanza e, anche dopo intervento radicale, la sopravvivenza a 5 aa non supera il 10-20%. La laparoscopia preoperatoria trova indicazione nei pazienti con neoplasia primitiva resecabile ma con elevato rischio di malattia metastatica, principalmente in presenza di un valore di CA 19.9 molto elevato. La maggior parte di pazienti con carcinoma pancreatico presenta una malattia non resecabile, localmente avanzata o metastatica alla diagnosi. In questi pazienti la gestione multidisciplinare di sintomi dovuti a ostruzione biliare e ad occlusione digestiva alta è di fondamentale importanza non solo per il mantenimento di una accettabile qualità di vita ma anche per poter effettuare un eventuale trattamento chemioterapico/chemioradioterapico nelle migliori condizioni cliniche. A tali pazienti possono, oggi, essere offerti diversi approcci terapeutici, chirurgici e non chirurgici (stents e drenaggi posizionati per via endoscopica o percutanea). In generale, le procedure palliative chirurgiche sono principalmente riservate ai pazienti con aspettativa di vita più lunga. La chemio e/o la radioterapia svolgono un ruolo importante sia a scopo adiuvante che neoadiuvante e nel trattamento della malattia non resecabile. Visto che, complessivamente, i tumori del fegato, delle vie biliari e del pancreas rappresentano un gruppo di neoplasie la cui gestione non può prescindere da un approccio multidisciplinare che garantisca approcci multimodali sequenziali e personalizzati anche per l ampio ventaglio delle opzioni diagnostico-terapeutiche e per la continua evoluzione tecnologicostrumentale la cui complessità è notevolmente aumentata negli ultimi anni. Visto che per l Istituto Toscano Tumori è fondamentale definire la composizione e le modalità operative dei Gruppi Oncologici Multidisciplinari per assicurare livelli qualitativi di prestazione omogenei sul territorio regionale sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo; Ricordata, a questo proposito, la DGRT n. 115 del 20 febbraio 2006 che disciplina la costituzione e le modalità operative dei Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) per le neoplasie dell età adulta; Preso atto che, come previsto nell allegato A) alla Delibera Regionale citata, per singole patologie di organo o apparato devono essere costituiti gruppi di lavoro multidisciplinari composti dagli specialisti che, come loro attività esclusiva o prevalente, partecipano alla definizione e alla attuazione pratica del percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo dei pazienti oncologici del settore di competenza; Ravvisato che è prevista obbligatoriamente la costituzione dei GOM Aziendali per le principali patologie oncologiche;

8 Riconosciuta, pertanto, la necessità di procedere alla costituzione del GOM dei Tumori del Pancreas e del Fegato-Vie biliari; Stabilito di coinvolgere i seguenti specialisti dell AOUS nel nuovo percorso diagnostico terapeutico: Coordinatore del Percorso diagnostico terapeutico: Dr. Raffaele Macchiarelli - UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa dell AOUS Coordinatore del GOM GRUPPO MULTIDISCIPLINARE Specialista Nominativo UO di afferenza Chirurghi Anatomo Patologo Oncologo Radioterapista Radiologo Gastroenterologo Radiologo Interventista Medico Infettivologo/Epatologo Prof. Franco Roviello Prof. Daniele Marrelli Dr. Andrea Di Santo Dr. Sergio Antonio Tripodi D.ssa Monica Valente Dr. Roberto Petrioli D.ssa Salvatora Tindara Miano Dr. Tommaso Carfagno Dr. Paolo Tini Prof.ssa Maria Antonietta Mazzei Prof. Luca Volterrani Dr. Raffaele Macchiarelli Dr. Mario Marini Dr.ssa Silvia Rentini DR. Carmelo Ricci, Dr. Marco Cini, Dr. Pierleone Lucatelli, Dr. Francesco Vigni D.ssa Paola Galluzzi Dr. Francesco Pippi UOC Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico UOC Anatomia Patologica UOC Immunoterapia Oncologica UOC Oncologia Medica UOC Radioterapia UOC Diagnostica per Immagini UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa UOSA Radiologia Interventistica UOC Malattie Infettive ed Epatologia Atteso che la delibera di Consiglio Regionale n. 140/2003 conferma il CORD/ITT quale struttura fisica di accesso all Istituto Toscano Tumori nonché di regia del paziente oncologico con tutte le funzioni di programmazione e di raccordo dell iter diagnostico terapeutico nel rispetto dei tempi e dell appropriatezza; Precisato, pertanto, anche in applicazione della DGRT n. 262/2004 che è previsto il coinvolgimento, nel progetto, del CORD/ITT, che rappresenta uno snodo fondamentale del percorso assistenziale del paziente oncologico, configurandosi come momento di accoglienza, di orientamento e di presa in carico per il paziente oncologico; Precisato che agli incontri periodici del GOM per la discussione dei casi clinici possono intervenire di volta in volta i chirurghi che abbiano preso in carico pazienti con tale patologia, qualora non vogliano delegare i chirurghi di riferimento all interno del GOM; Ritenuto opportuno, inoltre, affidare al Dr. Raffaele Macchiarelli, Coordinatore del GOM ed alla D.ssa Serenella Civitelli, Direttrice della UOSA CORD/ITT la redazione del percorso diagnostico-terapeutico per i pazienti affetti da Carcinomi del Pancreas e del Fegato-Vie biliari Dato, altresì, atto per quanto di competenza, della legittimità e della regolarità formale e sostanziale della presente proposta;

9 Con il parere favorevole del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo; PROPONE per quanto esposto in epigrafe: 1. di prendere atto della nota della Regione Toscana Prot. AOO-GRT/239609/G del 4 settembre 2012 con la quale sono state diffuse le indicazioni in tema di organizzazione delle attività oncologiche elaborate dalla Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana con la Direzione Generale dell Istituto Toscano Tumori, la quale sollecita le Direzioni Sanitarie a verificare nelle proprie Aziende l attuale organizzazione dei CORD/ITT e dei GOM, adottando, ove necessario, le relative misure di adeguamento alle indicazioni; 2. di accogliere le direttive sopra citate e di procedere, pertanto, alla ristrutturare del GOM dei TUMORI del PANCREAS, DEL FEGATO-DELLE VIE BILIARI, i principali dei quali sono: Carcinoma epatocellulare o Epatocarcinoma (HCC) Colangiocarcinoma Carcinoma della colecisti Carcinoma del pancreas esocrino; 3. di affidare al Dr. Raffaele Macchiarelli, Coordinatore del GOM e alla D.ssa Serenella Civitelli, Direttrice della UOSA CORD/ITT la redazione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale per i pazienti affetti da Carcinomi del Pancreas e del Fegato-Vie biliari sulla multidisciplinarità e della presa in carico della persona paziente 4. di coinvolgere, i seguenti professionisti dell AOUS nella definizione e nell attuazione del nuovo percorso diagnostico terapeutico: Coordinatore del Percorso diagnostico terapeutico: Dr. Raffaele Macchiarelli - UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa dell AOUS Coordinatore del GOM GRUPPO MULTIDISCIPLINARE Specialista Nominativo UO di afferenza Chirurghi Anatomo Patologo Oncologo Radioterapista Radiologo Gastroenterologo Radiologo Interventista Prof. Franco Roviello Prof. Daniele Marrelli Dr. Andrea Di Santo Dr. Sergio Antonio Tripodi D.ssa Monica Valente Dr. Roberto Petrioli D.ssa Salvatora Tindara Miano Dr. Tommaso Carfagno Dr. Paolo Tini Prof.ssa Maria Antonietta Mazzei Prof. Luca Volterrani Dr. Raffaele Macchiarelli Dr. Mario Marini Dr.ssa Silvia Rentini DR. Carmelo Ricci, Dr. Marco Cini, Dr. Pierleone Lucatelli, Dr. Francesco UOC Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico UOC Anatomia Patologica UOC Immunoterapia Oncologica UOC Oncologia Medica UOC Radioterapia UOC Diagnostica per Immagini UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa UOSA Radiologia Interventistica

10 Medico Infettivologo/Epatologo Vigni D.ssa Paola Galluzzi Dr. Francesco Pippi UOC Malattie Infettive ed Epatologia 5. di coinvolgere nel progetto, in applicazione della DGRT n. 262/2004, la UOSA CORD/ITT che rappresenta uno snodo fondamentale del percorso assistenziale del paziente oncologico, configurandosi come momento di accoglienza e di presa in carico del paziente oncologico; 6. di stabilire che, agli incontri periodici del GOM per la discussione dei casi clinici, potranno intervenire di volta in volta i chirurghi che abbiano preso in carico pazienti con tale patologia, qualora non vogliano delegare i chirurghi di riferimento all interno del GOM; 7. di trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale, ai sensi dell art. 42 L.R.T. n. 40/2005 e successive modificazioni e integrazioni. CB D.ssa Silvia Briani Direttore Sanitario Proponente D.ssa Serenella Civitelli Direttrice UOSA CORD/ITT Responsabile del Procedimento