Formazione & Consulenza di Stefano Viciconte

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1 Titolo del Corso: " TRATTAMENTO FISICO DEGLI EDEMI MEDIANTE DRENAGGIO LINFATICO MANUALE DI VODDER ". Relatori: Fisioterapista Teresa Cavallo - Fisioterapista Raffaella De Feo Durata delle attività didattiche: H. 50 Giorni 6 SEDE DI SVOLGIMENTO: FITNESS CENTER VIA J. KENNEDY, 130/B CASTELLAMMARE DEL GOLFO (TP) DATE DI SVOLGIMENTO: Novembre / 3-4 Dicembre / Dicembre 2011 N Iscrizioni Max 40 - Crediti ECM 50 - Quota D Iscrizione. 380,00 12 Novembre (Sabato) 08:30-09:30 ANATOMIA DESCRITTIVA E FUNZIONALE DEL SISTEMA LINFATICO 09:30-10:30 MANOVRE DI BASE DEL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE ALLA VODDER: SEMICIRCOLARE, POMPAGGIO, OBLAZIONE E MANOVRA ROTATIVA 10:30-10:45 PAUSA 10:45-12:45 ESERCITAZIONE PRATICA: POSIZIONE, PRESSIONE E FREQUENZA DEI MOVIMENTI DELLE MANI NELLE MANOVRE DI BASE 12:45-13:30 PAUSA PRANZO 13:30-15:30 INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI DEL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE 15:30-15:45 PAUSA 15:45-17:45 ESERCITAZIONE: APPLICAZIONE DELLE MANOVRE DI BASE, SECONDO VODDER, ALLE DIVERSE PARTI DEL CORPO 17:45-18:45 IL CONTATTO SOPRACLAVICOLARE: INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI 18:45-19:45 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DEL CONTATTO SOPRACLAVICOLARE 13 Novembre (Domenica) 08:30-09:30 TRATTAMENTO DELL ADDOME PROFONDO: INTRODUZIONE ALLE TRE MANOVRE 09:30-10:30 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DELLE TRE MANOVRE 10:30-10:45 PAUSA 10:45-11:45 MANOVRE SPECIALI (PARTE I): CANALE DEGLI ADDUTTORI, ANASTOMOSI ISCHIATICA, ROTULA 11:45-12:00 PAUSA 12:00-13:00 ESECUZIONE PRATICA DELLE MANOVRE SPECIALI (PARTE I) 13:00-14,00 MANOVRE SPECIALI (PARTE II): ZAMPA D OCA E CAVO POPLITEO 1

2 14:00-15:00 ESECUZIONE PRATICA DELLE MANOVRE SPECIALI (PARTE II) 3 Dicembre (Sabato) 08:30-09:30 MANOVRA DEL MALLEOLO E DEL POLPACCIO 09:30-10:30 ESECUZIONE PRATICA DELLE MANOVRE DEL MALLEOLO E DEL POLPACCIO 10:30-10:45 PAUSA 10:45-11:45 IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE DEL PIEDE 11:45-12:45 ESERCITAZIONE: APPLICAZIONE PRATICA DEL METODO DI VODDER PER IL DRENAGGIO DEL PIEDE 12:45-13:30 PAUSA PRANZO 13:30-14:30 L IMPORTANZA DELLO SVUOTAMENTO INGUINALE SUPERFICIALE 14:30-15:30 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DELLO SVUOTAMENTO 15:30-15:45 PAUSA 15:45-17:45 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DELLO SVUOTAMENTO INGUINALE E DELLE SUDDETTE MANOVRE IN SEQUENZA 17:45-18:45 CLINICA, CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI DEL LINFEDEMA DELL ARTO INFERIORE 18:45-19:45 ESERCITAZIONE: TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA DELL ARTO INFERIORE 4 Dicembre (Domenica) 08:30-10:30 ESERCITAZIONE: TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA DELL ARTO INFERIORE 10:30-10:45 PAUSA 10:45-12:45 CARATTERIZZAZIONE E DIAGNOSI DEI SEGUENTI EDEMI: IL LIPEDEMA, IL FLEBEDEMA, IL FLEBOLINFOEDEMA E L EDEMA CICLICO IDIOPATICO 12:45-13:00 PAUSA 13:00-15:00 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DEI PROTOCOLLI IN PAZIENTE CON EDEMA ALL ARTO INFERIORE 17 Dicembre (Sabato) 08:30-09:30 IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE NEL TRATTAMENTO DELL ARTO SUPERIORE EDEMATOSO: MANOVRE DI BASE 09:30-11:30 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DELLE MANOVRE DI BASE NEL TRATTAMENTO DELL ARTO SUPERIORE 11:30-11:45 PAUSA 2

3 17 Dicembre (Sabato) 11:45-12:45 INTRODUZIONE ALLE MANOVRE SPECIALI PER IL TRATTAMENTO DELL ARTO SUPERIORE: SVUOTAMENTO DEI LINFONODI CUBITALI, POMPAGGIO DEL POLLICE E SVUOTAMENTO ASCELLARE 12:45-13:30 PAUSA PRANZO 13:30-15:30 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA IN SEQUENZA DELLE MANOVRE DI BASE E DELLE MANOVRE SPECIALI 15:30-15:45 PAUSA 15:45-17:45 ESERCITAZIONE: APPLICAZIONE PRATICA DEI PROTOCOLLI IN PAZIENTE CON EDEMA ALL ARTO SUPERIORE 17:45-19:45 IL CANCRO ALLA MAMMELLA: TRATTAMENTO POST OPERATORIO CON IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE DI VODDER 18 Dicembre (Domenica) 08:30-10:30 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DEL TRATTAMENTO DELLA MAMMELLA CON IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE ALLA VODDER 10:30-10:45 PAUSA 10:45-11:45 INTRODUZIONE ALLE FIBROSI 11:45-12:00 PAUSA 12:00-13:00 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DEL TRATTAMENTO DELLE FIBROSI 13:00-15:00 ESERCITAZIONE: ESECUZIONE PRATICA DEL TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE SOTTOPOSTO A MASTECTOMIA 15:00-15:15 SOMMINISTRAZIONE TESTS PER VERIFICA DELL APPRENDIMENTO 15:15-16:00 VERIFICA CON ESAME PRATICO 3

4 ABSTRACT DEI PRINCIPALI ARGOMENTI TRATTATI La storia Già nel IV e V secolo a.c. veniva evocata, da Ippocrate, l esistenza di alcuni piccoli vasi o condotti che trasportano SANGUE BIANCO. Più tardi all inizio dell era Cristiana, verso il d.c. Filone l Ebreo, di Alessandria, prendeva in considerazione quelli che oggi chiamiamo LINFONODI. Purtroppo, in seguito all affermarsi dell oscurantismo religioso, la storia del sistema linfatico fu bruscamente messa nel dimenticatoio, finchè nel XVII sec., grazie alla nuova atmosfera creata dal Rinascimento, si riscoprì e si riprese a studiare il sistema linfatico vascolare. Di particolare importanza furono gli studi dell italiano G. Aselli, professore di anatomia e chirurgia dell Università di Pavia, che nel 1622 scoprì l esistenza, nell intestino del cane, di alcuni vasi dall aspetto lattiginoso, i quali si distinguevano appena la vivisezione veniva fatta con l animale a digiuno; questo permise di stabilire un rapporto tra il contenuto di quei vasi ed il processo digestivo. Nel 1647 il francese Jean Pecquet scoprì l esistenza del dotto toracico e di una specie di cisterna situata al suo inizio, che venne chiamata cisterna di Pecquet. Nel 1652 il danese Tommaso Bartholin fu il primo a collegare tutte queste scoperte parziali e a considerare il sistema linfatico come un unità funzionale. Alla fine del secolo scorso un professore di chirurgia, l austriaco A. Winiwarter, sviluppò un intervento fisico esterno, non farmacologico, per curare gli edemi; nasceva così il drenaggio linfatico manuale che si basava sulla combinazione di tre elementi: - un massaggio leggero da prossimale a distale; - l applicazione di sistemi di compressione; - l elevazione posturale delle estremità colpite per favorire il riflusso linfatico. Nonostante i buoni risultati, il metodo cadde purtroppo in disuso nel giro di qualche anno. Solo all inizio degli anni trenta il drenaggio linfatico manuale conoscerà il suo vero sviluppo grazie ad un secondo danese E. Vodder. L avventura linfologica iniziò, per questo filosofo-fisioterapeuta, in un istituto di trattamenti fisici a Cannes; questo centro era specializzato nella cura delle malattie infettive croniche delle vie respiratorie superiori (sinusiti, faringiti, etc.). Ciò che più sorprendeva E.Vodder e che in tutti si potessero palpare alcuni linfonodi del collo gonfi e duri. Intuitivamente gli venne l idea che un massaggio dolce, sottoforma di rotazione dei polpastrelli, di quei linfonodi, migliorava lo stato di salute di quei pazienti cronici, cosa che venne ampliamente confermata dalla pratica. Nel 1932 fu quindi l anno di nascita del drenaggio linfatico manuale moderno, anche se Vodder incontrò qualche difficoltà nel far riconoscere la fondatezza del suo metodo, poichè non era un medico. Nonostante tutto riuscì a diffonderlo a Parigi, a Copenaghen (dove creerà un istituto di drenaggio linfatico) ed infine negli anni 70, gli ultimi della sua vita, E.Vodder, cedette la rappresentanza del suo metodo alla scuola di Walchsee in Austria ed al professor M. Foldi in Germania. Fino a pochi anni fa, nel trattamento dei grandi edemi si utilizzava solo il DLM. Attualmente è possibile includere nel linfodrenaggio un concetto più ampio, comprendente il DLM integrato da bendaggi compressivi, cura della pelle, esercizi di chinesiterapia e trattamento posturale. 4

5 Anatomia e fisiologia del sistema linfatico vascolare Il corpo umano è pervaso da un complesso reticolo di canali che portano ovunque i preziosi liquidi di cui ha bisogno per alimentarsi, per difendersi da attacchi di elementi patogeni, quali i virus o determinati batteri e per rigenerarsi. Se il sistema delle vene e delle arterie è conosciuto di più, il sistema che consente alla linfa di fluire nei tessuti lo è molto di meno. Il sistema linfatico è costituito da una serie di organi e da un sistema di vasi linfatici, entrambi dotati di strutture e funzioni ben differenziate. Gli organi linfatici sono: i linfonodi, il midollo osseo, la milza, il timo e le tonsille ed hanno la funzione di depurazione della linfa ed un ruolo fondamentale nei meccanismi di difesa dell organismo. I vasi linfatici, hanno diverse forme, misure e funzioni, nascono a livello dell interstizio prendendo il nome di canali pre-linfatici, con la funzione di condurre la pre-linfa verso i capillari linfatici. Quest ultimi costituiscono la parte iniziale del sistema linfatico vascolare, hanno la forma di un dito di guanto, sono quindi a fondo cieco; non esiste, infatti, per il sistema vascolare linfatico una sezione di apporto come nel sistema circolatorio sanguigno. I capillari linfatici sono in comunicazione fra loro formando una specie di rete tubolare e sono costituiti da uno strato di cellule endoteliali i cui margini si sovrappongono. Questo strato di cellule endoteliali è collegato alle fibre del tessuto connettivo che li circonda mediante dei filamenti, che all aumentare della quantità di liquido nello spazio interstiziale, fa sì che i capillari linfatici presenti non si schiaccino né collassino, bensì che una parte dei margini cellulari ceda e lasci entrare il liquido all interno dei capillari linfatici, mentre i margini assicurati dai filamenti si mantengono saldi. La linfa instradata dai capillari linfatici va a raggiungere canali a calibro maggiore chiamati precollettori, i quali hanno capacità contrattile grazie alla presenza di cellule muscolari e fibre elastiche. Questi sfociano in capillari di calibro maggiore chiamati collettori linfatici; entrambi le strutture presentano al loro interno alcune valvole che, in condizioni normali, costringono la linfa a circolare nel senso giusto. Il tratto di vaso linfatico compreso tra due valvole contigue è detto linfangione. I precollettori ed i collettori linfatici sono formati da numerosissimi linfangioni; ciò conferisce ai vasi un aspetto a corona di rosario con successive dilatazioni e strozzature, le valvole. I linfangioni sono circondati da fibre muscolari lisce e da recettori nervosi che si contraggono automaticamente quando percepiscono un certo grado di tensione o di dilatazione. In questo modo la linfa progredisce lentamente. I vasi linfatici afferenti riversano la linfa all interno del linfonodo, organo le cui principali funzioni sono di: - depurare la linfa; - immagazzinare la linfa; - produrre linfociti; - regolare la concentrazione proteica della linfa. - I linfonodi si trovano dislocati in tutto il corpo, spesso a gruppi, sia sopra le fasce muscolari, appena sotto la cute e sia a livelli più profondi, sotto le fasce muscolari. Dai linfonodi partono 5

6 vasi linfatici efferenti che riversano alcuni nel dotto toracico ed altri nel dotto linfatico destro. Nel primo, il più grande tronco linfatico del nostro corpo, si riversa la linfa che proviene dalla parte inferiore del corpo, dall emitorace sinistro, dal braccio sinistro e dalla metà sinistra del capo del collo e del viso; nel secondo la linfa che proviene dalla parte superiore destra del corpo. Questi grandi tronchi linfatici si uniscono verso il centro del corpo formando una specie di piccolo deposito, la cisterna di Pecquet, situato tra la X vertebra dorsale e la II lombare. Dopo essere passata lungo i tronchi linfatici la linfa si riversa nel sistema venoso, nelle anse formate dalla vena giugulare interna e da quella succlavia, ai due lati della base del collo. Sistema linfatico superficiale Il sistema linfatico superficiale drena l 80% della linfa, mentre il 20% viene trasportato utilizzando la circolazione profonda. Questo sistema linfatico è disposto in diversi territori linfatici chiamati quadranti, ognuno dei quali dispone di un centro linfonodale verso il quale si dirige la linfa; il limite tra due quadranti è detto spartiacque. Le maggiori stazioni linfonodali sono quelle ascellari ed inguinali; a livello ascellare si può arrivare fino a 50 gangli o linfonodi, ma la norma è da 12 a 20, invece a livello inguinale ce ne sono una dozzina nella fascia superficiale e 3 o 4 nello strato più profondo. Ad ogni stazione linfonodale confluisce la linfa di una parte ben precisa del corpo, rispettando le linee spartiacque. La linfa non passa attraverso queste linee; nel caso si abbia un reflusso a livello del tessuto connettivo di linfa, con delle manovre di drenaggio si stimolano le vie linfatiche inattive a tornare attive e tale stimolazione crea una sorte di ponte su queste barriere, permettendo il drenaggio dell edema di una regione nei linfonodi della regione opposta. La linfa è incolore, trasparente, apparentemente poco significativa e composta per il 90% circa di acqua; nel corpo umano sano non supera i due litri e mezzo, ma in un organismo malato può arrivare a venti litri. Come il sangue, la linfa, è formata da una parte plasmatica, rappresentata da proteine, glucosio, elettroliti, azoto, colesterolo, ferro, ormoni, e da una parte cellulare, rappresentata soprattutto da linfociti ed eritrociti. Il drenaggio linfatico manuale Svariate sono le possibilità terapeutiche che abbiamo a disposizione per trattare un edema. Il drenaggio linfatico manuale costituisce sicuramente una metodica dai molteplici effetti. E una tecnica manuale che si propone di stimolare il flusso linfatico. Gli effetti sono: rimuovendo dall interstizio le proteine si impedisce la formazione e l organizzazione fibrotica dell edema; effetto eutrofizzante sulla cute e i primi strati sottocutanei dovuto all azione di ricambio della linfa circolante; un attività antalgica dovuta all interazione con il sistema neurovegetativo (parasimpatico). 6

7 Le manovre di base del linfodrenaggio sono quattro: semicircolare pompaggio oblazione manovra rotativa La manovra semicircolare Sono delle manipolazioni in cui premete la pelle ed i tessuti sottostanti tracciando dei semicerchi. La manovra viene effettuata con le mani a piatto sulla zona da drenare e i pollici che si incrociano. Il pompaggio E una manipolazione in cui le mani abbracciano il più possibile la parte da trattare tra il pollice e l indice. Nel pompaggio è importante non esercitare una pressione a taglio; per questo nella fase di appoggio prima di spingere dovete adattare ogni volta il palmo della mano, e durante la fase di pressione sollevare leggermente il margine anteriore di contatto per non affondarla. La manovra di oblazione E una manipolazione che viene applicata esclusivamente nelle parti distali dell estremità. Consiste in un movimento laterale delle dita verso l esterno (della linea mediana dell estremità), il cui perno è l articolazione iniziale del dito indice. Lo spostamento della mano e delle dita da una sensazione di movimento a spirale o avvitato. Viene effettuata con una mano. La manovra rotativa Per effettuare le rotazioni appoggiate le mani sulla pelle del paziente con i pollici divaricati e le altre dita distese ma non rigide. Le dita lunghe della mano sono leggermente distanziate l una dall altra, il pollice invece è completamente divaricato in modo tale che l indice dia la direzione della spinta. Possono essere effettuate con una mano alla volta o con entrambe contemporaneamente, alternatamente o in parallelo. Indicazioni del drenaggio linfatico manuale edemi linfostatici: si verifica dopo l asportazione di stazioni linfatiche principali (sindrome post mastectomia o linfedema degli arti inferiori dopo asportazione delle stazioni inguinali); patologie del tessuto connettivo: artrite reumatoide, sclerodermia, sindrome da intrappolamento (tunnel carpale, ecc), le artriti, la poliartrite in fase acuta si possono drenare, non si usa però il bendaggio compressivo; edemi post traumatici; turbe circolatorie congenite; edemi ed ematomi post chirurgici; 7

8 ottimizzazione del processo cicatriziale; affezioni dermatologiche; linfocele: consiste nel reflusso del tessuto connettivo in superficie che riempie una bolla. I casi di linfocele al fianco sono sempre più numerosi dopo tumerectomia o mastectomia, perché viene tolto troppo in fretta il drenaggio e c è un accumulo di siero. La cosa peggiore è che lo bucano e lo aspirano, basterebbe invece un semplice drenaggio linfatico; paziente emiplegico: si può drenare una mano emiplegica; riducendo l edema delle dita e della mano si otterrà una migliore mobilizzazione nel paziente emiplegico. Controindicazioni del drenaggio linfatico manuale insufficienza cardiaca dx: perché aumenta il ritorno venoso, se il cuore destro è insufficiente non riesce a compensare l arrivo di una grossa quantità di sangue rispetto alla norma, e può scompensare soprattutto se in aggiunto a questo anche il cuore sinistro non è in stato ottimale. Questo può provocare un edema cardiaco generalizzato; batteri, micosi o anomalie della pelle di vario genere; flebiti (dolorosa, calda): divieto assoluto di dlm; portatori di pace maker; soggetti affetti da ipertiroidismo; linfangiti: presenza di batteri nelle vie linfatiche, che se si instaurano a livello dei gangli, li distruggono. Chiaro sintomo di questo disturbo è un evidente filo rosso a livello dell arto interessato; erisipela: infezione con tutte le caratteristiche dell infiammazione (calda, rossa, dolorosa, talvolta con febbre). Va curata con antibiotico in modo repentino, perché le proteine si distribuiscono nell organismo e provocano una setticemia che può essere letale; in soggetto colpito da trombosi: si può fare il drenaggio dopo due mesi circa. Il contatto sovraclavicolare Stimolazione del sistema neurovegetativo parasimpatico. Indicazioni: all inizio di ogni trattamento di D L M Controindicazioni: persone anziane problemi tiroidei Insufficienza cardiaca 8

9 Trattamento dell addome profondo Agisce sui linfonodi gastro intestinali. Di solito viene effettuato nel trattamento dell arto inferiore. Le manovre dell addome profondo sono: MANOVRA A M MANOVRA DEL QUADRATO DEI LOMBI detta a COCCODRILLO MANOVRA DELLA FOSSA ILIACA Manovra ad M Poggiare la mano a livello dell ombellico, chiedere al paziente di gonfiare l addome inspirando ed imprimere già una leggera pressione, in direzione del diaframma. M 6/8 2/ /5/9 Manovra del quadrato dei lombi detta a Coccodrillo Passare una mano sotto il latissimus dorsi e poggiare l altra sull addome con l eminenze tenari quasi a contatto, effettuare un movimento ondulatorio al momento dell espirazione. Manovra della fossa iliaca Poggiare il bordo cubitale della mano craniale all interno della cresta iliaca ed eseguire un movimento ondulatorio in direzione dell ombelico, al momento dell espirazione. In caso di dolore interrompere subito la manovra. INDICAZIONI doppia mastectomia e/o problemi agli arti inferiori CONTROINDICAZIONI gravidanza ciclo mestruale trombosi della vena cava radioterapia nella regione coliche dopo i pasti 9

10 Manovre speciali dell arto inferiore Oltre alle manovre di base del dlm dell arto inferiore, vengono effettuate delle manovre speciali per stimolare direttamente delle zone linfonodali. Le suddette manovre sono: CANALE DEGLI ADDUTTORI: si effettua con il paziente in decubito dorsale. Per trovare la linea degli adduttori, chiedere al paziente la flessione dorsale del piede e seguire la linea che parte dalla zampa d oca. Appoggiare le mani perpendicolari al canale degli adduttori ed eseguire un pompaggio con la punta delle dita strette le une accanto alle altre ed i pollici sovrapposti. ANASTOMOSI ISCHIATICA: si effettua con il paziente in decubito ventrale. Afferrare la coscia a livello della radice dell arto, sollevare i tessuti laterali e imprimere una pressione con i pollici in direzione del legamento inguinale. ROTULA: si effettua con il paziente in decubito dorsale. Fissare la rotula con i pollici sotto al suo bordo inferiore, eseguire semicerchi con tre o quattro dita da entrambe le parti, in direzione del cavo popliteo. ZAMPA D OCA: si effettua con il paziente in decubito dorsale. Questa manovra viene effettuata con pollice, indice e medio. - Si imprime una pressione con il pollice che tende ad avvicinarsi all indice e al medio. - Si effettua solo nella parte interna del ginocchio. SVUOTO DEL CAVO POPLITEO: si effettua con il paziente in decubito dorsale. Flettere leggermente l arto inferiore del paziente. Le manovre da utilizzate sono due: - si effettuano semicerchi con le dita (le punta delle dita si toccano), drenando in direzione del paziente. - si effettua uno sfioramento con il dorso delle mani chiuse a pugno, fare un leggero movimento di rotazione del polso. Manovra del malleolo e del polpaccio MANOVRA DEL MALLEOLO: manovre semicircolari pre e retro malleolari dirette verso i linfonodi inguinali; MANOVRA DEL POLPACCIO: pompaggio del polpaccio con paziente in decubito ventrale 10

11 Il drenaggio linfatico manuale del piede Si effettua con il paziente in posizione supina Pompaggio sul collo del piede Semicerchi con i due pollici per spostare il liquido dal dorso del piede verso la gamba Semicerchi tra i metatarsi col dito medio Semicerchi sulle dita dei piedi Massaggio classico del piede Svuotamento inguinale superficiale forma a T Si effettua con il paziente in posizione supina Cercare il polso arterioso femorale Cominciare lo svuotamento ganglionare con la manovra semicircolare, sempre in direzione dell arteria femorale L edema La parola edema ha origini greche e significa gonfiore. Un edema è un accumulo di fluido interstiziale in proporzioni tali da essere visibile e palpabile. Gli edemi provocano, a lungo termine, alterazioni trofiche della pelle poiché la distanza tra le cellule e i vasi aumenta talmente tanto da rendere insufficiente l apporto nutritizio. Il linfedema dell arto inferiore E una malattia provocata dall incapacità del sistema linfatico di trasportare il carico linfatico. Il linfedema può essere distale, prossimale (o rizomielico), e sospeso. Il linfedema è distale quando l edema si presenta in una regione più lontana rispetto a quella in cui si trovano i linfonodi; il linfedema prossimale si ha, invece, quando l edema si presenta in una regione limitrofa a quella dei linfonodi; il linfedema sospeso si ha nel momento in cui il 20% del drenaggio profondo del sistema linfatico è sufficiente a liberare il piede, mentre la regione superiore più ampia (la gamba) non riesce ad essere svuotata dal restante sistema per cui rimane edematosa. 11

12 Segni clinici del linfedema Segno della fovea: si preme il pollice sull arto edematoso, esercitando una pressione. Il segno è positivo quando l impronta rimane sull arto; nel linfedema il segno è positivo, ma si attenua progressivamente nel corso dell evoluzione del linfedema; Segno di Stemmer: ricerca di un ispessimento cutaneo a livello della prima falange del secondo dito del piede e a livello delle dita della mano, paragonandola con quello controlaterale. Può essere ricercato anche in altre localizzazioni. Questo ispessimento della plica cutanea è provocato da una fibrosi dell ipoderma e da un accumulo di proteine con conseguente proliferazione del tessuto connettivo. Questo segno è caratterizzato da 4 stadi: Il primo si ha quando è possibile sollevare la pelle e toglierla dal piano sottostante. Il secondo si ha quando non si riesce più a sollevare bene la pelle però, nella pinza tra indice e pollice ancora si riesce a diminuire lo spessore. Il terzo si ha quando non si riesce più ne a sollevare la pelle ne a diminuire lo spessore. Il quarto si presenta come il terzo, in più abbiamo la papillomatosi, cheratosi e degenerazione del tessuto. Classificazione degli linfedemi Esistono diverse classificazioni degli edemi: Linfedema primario secondario; Linfedema maligno Linfedema primario Può essere causato da: Ipoplasia vascolare linfatica (mancano vie e i gangli sono insufficienti); Iperplasia vascolare linfatica (sistema sovrabbondante malato). 12

13 Colpisce maggiormente il sesso femminile. Questo tipo di linfedema può essere ulteriormente classificato in: Precoce (prima dei 35 anni, riscontrato nell 83% dei casi); Tardivo (dopo i 35 anni, riscontrato nel 17% dei casi). Può apparire alla nascita, nel periodo puberale o durante una gravidanza. All età di tre mesi, il nostro sistema linfatico è al massimo della sua capacità di trasporto; a partire da quel momento inizia a deteriorarsi. Il carico linfatico, invece, aumenta senza interruzioni nel corso degli anni: infatti, all età di 150 anni avremmo tutti un linfedema! La donna è più soggetta a rischio dell uomo, visto che gli estrogeni provocano ritenzione idrica aumentando il carico linfatico. Nell edema primario il piede e la mano sono coinvolti, ad eccezione dell edema primario di tipo sospeso. Linfedema secondario Può verificarsi in svariati casi: Post infettivo: linfangite da affezioni batteriche, virali, parassitarie, da micosi; Post operatorio; Post attinico: dopo radioterapia; Post traumatico; Post chemioterapia; Artificiale: automutilazione; Ad un tumore maligno; ad un braccialetto congenito; post ischemico o post ricostruzione arteriosa: in caso di arteriopatia, i vasi linfatici soffrono per l ischemia e vedono diminuire la loro capacità di trasporto. In caso di by pass arterioso, si ristabilisce a livello di un arto una circolazione arteriosa, con aumento del carico linfatico in una situazione in cui la capacità di trasporto rimane temporaneamente diminuita. 13

14 Linfedema maligno Possiamo definire maligno un linfedema provocato dall ostruzione dei vasi linfatici da formazione neo plastica. Distinguiamo 4 possibilità: Ostruzione da cellule tumorali nei vasi: linfangiosi carcinomatosa in caso di recidiva tumorale; Ostruzione esterna dei vasi: es. tumore pelvico che comprime i vasi; Metastasi nei linfonodi regionali: es. carcinoma della prostata con metastasi linfonodali che provocano un linfedema maligno, che può anche essere il primo segno del carcinoma; Tumore dei vasi linfatici in caso di linfedema cronico: sindrome di Stewart Treves. Segni clinici del linfedema maligno Progressione rapida del linfedema; Aumento repentino di un edema preesistente; Inizio prossimale dell edema (spalla); Sintomi generali di un tumore: es. dimagrimento; Rossore; Comparsa di vene collaterali; Accentuazione centrale dell edema. Stadi di evoluzione del linfedema Il linfedema è una patologia cronica ed evolutiva. Si sviluppa in quattro stadi: 0. si drena soltanto (non si vede l edema, ma lo Stemmer è positivo); 1. stadio reversibile: l edema appare e scompare spontaneamente ed è caratterizzato dal segno della fovea. Si drena e si indossa la calza. Nello stadio 0 e 1 non si effettua il bendaggio. 14

15 2. stadio irreversibile spontaneamente: l edema è permanente, il tessuto connettivo prolifera, la pelle è ispessita, il segno di Stemmer è positivo. Si effettua il drenaggio, si usa il bendaggio, poi calza e manicotto. 3. stadio dell elefantiasi: deterioramento di tutti i tessuti interessati dall edema, comparsa di pachidermia, comparsa di pliche cutanee trasversali a fronte delle articolazioni. Quando si è in presenza dell elefantiasi il paziente è ospedalizzato, è necessario un lavoro di èquipe, drenaggio, bendaggio, poi in funzione dei risultati, manicotto o calza su misura. NOTA: Il linfedema può degenerare in tumore maligno (linfangiosarcoma o sindrome di Stewart Treves) Complicazioni del linfedema Possono essere: erisipela; linfangite; linforrea; micosi; linfangiosarcoma; fistola linfocutanea; papillomatosi; ulcera. Linfedema e dolore Il linfedema NON è doloroso in nessuno dei suoi stadi. In caso di dolore bisogna pensare a: un erisipela; un linfedema maligno; un linfedema artificiale. 15

16 Patologie provocanti il linfedema sindrome di Turner (malattia cromosomica): i soggetti colpiti da questa sindrome presentano bassa statura (150 cm circa), un torace ad imbuto, con un collo molto largo che si fonde con le spalle. Riscontriamo un linfedema simmetrico degli arti inferiori nell 80% dei casi. Sindrome di Klippel Trenauney: ipertrofia isolata degli arti inferiori con malformazioni vascolari come emangiomi, anomalie delle vie linfatiche. Insufficienza venosa cronica; Poliartrite cronica: la mobilità articolare viene compromessa con un infiammazione cronica che causa una quantità notevole di prodotti di rifiuto, aumentando così il carico linfatico; Sclerodermia: malattia del connettivo, autoimmunitaria; può colpire tutto o una parte del corpo; è causato da un eccesso di proteine nella muscolatura liscia e negli organi. Ci serve per ricordare il 3 stadio del linfedema; non si effettua il bendaggio di compressione, ma si consiglia di effettuare il drenaggio linfatico manuale; Sindrome di Sudek: malattia neurovascolare nella quale il controllo della vasodilatazione è alterato con insorgenza di un edema ricco di proteine; Mixedema: compare in caso di ipertiroidismo; Insufficienza cardiaca: provoca edemi simmetrici generalmente localizzati negli arti inferiori. Il drenaggio linfatico manuale è controindicato; Trombosi venosa: può provocare un linfedema dell arto interessato. Stranamente, una trombosi della vena succlavia, inversamente a ciò che succede negli arti inferiori, non porta ad embolia polmonare. Diagnosi del linfedema Segno di Stemmer: quando è positivo siamo in presenza di un linfedema, che, invece, possiamo escludere in caso di negatività del segno; Test al blu di Evans: viene iniettato nelle vie linfatiche che diventano così visibili; 16

17 Linfografia: - diretta: il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nei vasi linfatici, poi si realizza una lastra radiografica normale. L inconveniente consiste nel fatto che il mezzo produce una linfangite, distruggendo il vaso e rischiando di causare un linfedema secondario; si rischia, inoltre, di provocare un embolia polmonare adiposa; - indiretta: si inietta il mezzo di contrasto sotto la pelle. Linfangioscintigrafia: questo metodo non permette l osservazione dettagliata delle vie linfatiche né quella di un arresto linfatico; permette, invece, di valutare la velocità di conduzione linfatica, paragonandola con l arto sano. Il lipedema Il lipedema è una malattia, non una variante costituzionale; la parola cellulite, più conosciuta, è impropria. Oltre al termine lipedema, possiamo parlare di pannicolite e di lipomatosi o ancora di pannicolosi, intendendo per quest ultima un affezione degenerativa del tessuto adiposo sottocutaneo. Il lipedema è caratterizzato da un aumento del tessuto adiposo, localizzato soprattutto nelle anche fino alle caviglie, a forma di pantaloni alla zuava e, talvolta, a livello del cingolo scapolare. Il lipedema è sempre simmetrico con il segno di Stemmer negativo, il piede è sempre risparmiato; il dolore è presente alla palpazione e a volte anche spontaneamente; si osservano ematomi molto frequenti a comparsa anche spontanea. Istologicamente, si osserva un cedimento del tessuto connettivo, che non riesce più a contenere la proliferazione del tessuto adiposo; è possibile palpare piccole palline di grasso. Microscopicamente, si osservano noduli che fanno pensare alla buccia d arancia. I capillari sanguigni e linfatici vengono alterati diventando sinuosi, il sistema vascolare linfatico diminuisce la sua capacità di trasporto. Così, dopo anni di evoluzione, il lipedema si complica in linfedema: degenera il lipo-linfedema, poi, in funzione dell ampiezza in linfo-lipedema. Le donne vengono frequentemente colpite, e ciò sottolinea l importanza del fattore ormonale; infatti, si sviluppa o con la prima mestruazione o con la menopausa. 17

18 Ciò nonostante anche l uomo può esserne affetto se ha un tasso di estrogeni troppo elevato (ginecomastia, in caso di cirrosi): in questo caso l uomo svilupperà un lipedema prevalentemente localizzato al cingolo scapolare. Trattamento - Dieta ipocalorica; - Calze di compressione; - Drenaggio linfatico manuale; Oltre i 35 anni la speranza di una riduzione si abbassa nettamente. Il flebedema Si tratta di edemi che compaiono in seguito ad una chiara insufficienza della circolazione venosa. L insufficienza circolatoria comporta un aumento della pressione sanguigna intracapillare, che produce un tale incremento della filtrazione del liquido nello spazio interstiziale da non potersi assorbire spontaneamente per via linfatica. Di conseguenza nasce l edema che reagisce bene alle misure compressive e all elevazione delle gambe durante il riposo notturno. L insufficienza venosa può derivare da due situazioni: 1. varicosi primaria (dilatazione); 2. varicosi secondaria (es. post-trombotica). Questa due situazioni provocano un ipermia passiva, ma non necessariamente anche un edema. Occorre ricordare che il sistema venoso superficiale trasporta il 10% del sangue a livello degli arti, mentre quello profondo trasporta il 90% del volume sanguigno. Il sistema vascolare linfatico superficiale, invece, trasporta l 80% della linfa a livello degli arti, mentre quello profondo trasporta il restante 20%. L eventuale edema presente nel quadro di un insufficienza venosa, sarebbe il segno di un insufficienza linfatica. L insufficienza venosa cronica può, alla lunga, dare origine ad ulcere, in genere localizzate in corrispondenza delle vene perforanti; la trombosi provoca una circolazione a circolo chiuso del sangue sprovvisto di ossigeno. 18

19 Stadi dell insufficienza venosa cronica 1 stadio: visibili telangectasie perimalleolari su uno o entrambi gli arti (rose di capillari intorno ai malleoli). Può non presentare edema, ma è già considerata un patologia. Se l edema non compare ancora è perché il sistema linfatico riesce a compensare le difficoltà venose fino a dove raggiunge la soglia di compensazione massima. Quindi potrebbe non comparire ancora ne edema e ne fovea; la proposta medica dovrebbe essere una calza. Se ciò non avviene la patologia evolve, dunque, si arriva al 2 stadio: dove si raggiunge la soglia di capacità di compenso del sistema linfatico. Comincia a presentarsi l edema che però è fluttuante, morbido perché ipoproteico con una fovea facilmente realizzabile. Questa è un insufficienza flebodinamica. Il colore dell arto si fa sempre più bruno, tant è che viene chiamata dermite ocra. Il trattamento consiste nel drenaggio, bendaggio, calza. Si arriva velocemente al 3 stadio: che si presenta con un insufficienza flebolinfostatica; eventualmente si presenta un ulcera varicosa (cioè del sistema venoso). C è un edema iperproteico. C è stata cioè una trasformazione da ipo a iper; questa è spesso l evoluzione di una trombosi profonda. La caratteristica dell ulcera varicosa è la profondità contrariamente a quella linfatica che si presenta piatta, con arrossamenti e alterazioni della cute. NB: Una correzione chirurgica delle varici (stripping) presenta sempre il rischio di provocare un linfedema secondario, perché i vasi linfatici satelliti dei tronchi venosi vengono danneggiati durante l intervento (tanto più se le cicatrici sono orizzontali). Conviene quindi studiare preliminarmente la predisposizione del paziente al linfedema: il 10% degli operati si è aggravato. Questi interventi, se da un lato mettono il paziente a riparo da complicanze venose, dall altro non ripristinano mai la circolazione venosa; si tratta di fatto di un amputazione del sistema venoso. Fattori di rischio delle patologie venose ereditarietà; clima ormonale; professione che comporti il mantenimento prolungato della stazione eretta; obesità; 19

20 il calore; abiti troppo stretti; sedentarietà; tabagismo. Il flebolinfedema Si ha quando ci si trova in presenza di problemi sia a carico del sistema venoso che di quello linfatico. Di solito si manifesta in forma monolaterale. Classificazione dei flebolinfedemi 1 STADIO: si risolve spontaneamente con il paziente in posizione declive. Trattamento: calze da riposo. 2 STADIO: edema permanente presente dalla mattina, regredisce con il paziente in posizione declive. Trattamento: calze elastiche. 3 STADIO: edema permanente non regredisce spontaneamente con la posizione declive. Trattamento: DLM e compressione. 4 STADIO: edema permanente con deformità dell arto interessato. Trattamento: DLM e compressione. 5 STADIO: edema permanente con deformità dell arto interessato, ipotrofia muscolare relativa, impotenza funzionale e colorito bluastro dell arto. Trattamento: DLM, compressione e bendaggio. L edema ciclico idiopatico Non si tratta di linfedema, ma di edema generalizzato provocato da un alterazione ormonale. Interessa solo il sesso femminile e spesso scompare durante la menopausa. 20

21 Quadro clinico abituale: aumento di peso durante il secondo periodo del ciclo mestruale; questo aumento, che può andare dai 5 ai 10 chli è associato ad uno stato di fatica, a cefalea, irritabilità ed anche a stitichezza. Al mattino il viso è edematoso, mentre, durante la giornata l edema generalizzato migra verso le gambe. Si osserva il segno della fovea. La permeabilità vascolare aumenta e i vasi si prosciugano, fenomeno che causa un ipotensione. I diuretici sono controindicati perché in questo caso tenderebbero a svuotare i vasi sanguigni di quel poco liquido ancora contenuto. Gli ormoni tiroidei, così come la pillola, possono migliorare alcuni casi patologici, anche se sembrerebbe contraddittorio; anche la gravidanza può normalizzare i tassi ormonali. Quest edema può rispondere bene ad drenaggio linfatico manuale. Trattamento: DLM prima e dopo il ciclo soprattutto a livello della cresta iliaca e inguinale. Dlm dell arto superiore edematoso: manovre di base Si effettua con il paziente in posizione supina Si svuota dal prossimale verso il distale A livello del braccio viene utilizzata la manovra di oblazione e il pompaggio A livello dell avambraccio viene utilizzata la manovra di oblazione A livello della mano vengono utilizzate una serie di manovre: - pompaggio del dorso della mano con un movimento morbido dell articolazione del polso del paziente - pompaggio del pollice - semicerchi con i due pollici per spostare il liquido sul dorso della mano - semicerchi tra i metacarpi, con il dito medio - pompaggio con l indice e il pollice di tutte le dita del paziente dall alto in basso - semicerchi con il pollice su tutte le dita 21

22 Introduzione alle manovre speciali per il trattamento dell arto superiore LINFONODI CUBITALI: esiste un ganglio profondo situato a livello della piega del gomito, così come si trova un ganglio superficiale un pollice sopra l epitroclea. Si drenano con manovre semicircolari del pollice, sul posto. POMPAGGIO DEL POLLICE: si dispone la mano del terapista a pinza esercitando una leggera pressione sul pollice del paziente. SVUOTAMENTO ASCELLARE: mantenere l arto del paziente in posizione neutra, poggiare l ultima falange delle dita nel cavo ascellare ed eseguire un semicerchio ( con la mano piatta, movimento in direzione inguinale) passando il pollice sotto il braccio. Mastectomia: approccio fisiatrico. La riabilitazione deve essere intesa come quel processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, pur nell ambito della sua menomazione e della qualità delle risorse disponibili. Processo che per le disabilità gravi deve coinvolgere anche la famiglia del disabile e quanti sono a lui vicino. Il tumore della mammella rappresenta in Italia una patologia molto frequente nella popolazione femminile. L intervento chirurgico rappresenta l evento causa di menomazione e disabilità. Oggi si tende a lasciare la mammella (per quant è possibile) perché esteticamente ha un impatto diverso per la donna che subisce l operazione. Per fare ciò, al momento in cui viene diagnosticato un tumore al seno, viene definito il tipo di approccio chirurgico dalla biopsia del cavo ascellare e viene preso il ganglio cosiddetto sentinella per leggerne l invasione metastasica. Nel caso dei gangli puliti di solito viene fatta una tumerectomia; nel caso dei gangli presi, si decide che tipo di intervento effettuare a seconda della stadiazione. 22

23 Tipi di intervento chirurgico adottati in pazienti affetti da tumore della mammella. TUMERECTOMIA: si elimina il tumore e si fa una pulizia ascellare parziale dei gangli (il fatto di avere o meno dei gangli a livello ascellare cambia tutto il tipo di trattamento). Le pazienti possono subire inoltre radio, chemio o terapia ormonale. Il sistema linfatico è tutto in superficie e se il paziente subisce una radioterapia sulla zona tutti i capillari e precollettori linfatici di quella zona vengono distrutti! MASTECTOMIA PARZIALE ossia QUADRANTECTOMIA: svuotamento dell ascella, asportazione del tumore più parte del tessuto (quindi del seno) e anche qui, in funzione della stadiazione, si esegue radio, chemio o terapia ormonale. MASTECTOMIA RADICALE SECONDO HALSTED: svuotamento dei gangli ascellari totale, resezione dei muscoli pettorali. La cicatrice è verticale. Di solito viene associato a radio molto forte. E un tipo di intervento che non viene quasi più effettuato perché molto invasivo (il seno viene asportato in toto). A seguito dell intervento si presenta sempre un edema. Il sistema linfatico è in grado di compensare e riduce quest edema prossimale. Dopo 4 5 anni c è il rischio, superiore al 45%, nella donna di sviluppare un braccio grosso. La radioterapia associata a questo intervento è talmente forte che con una semplice manovra potremmo addirittura fratturare una costola!!! La tendenza di sviluppare un braccio grosso non è solo legata alla riduzione del numero di gangli della stazione ascellare, ma anche dal fatto che all interno della regione ascellare c è un numero importante di piccole cicatrici legate all intervento, ed ognuna di queste è una barriera, un ostacolo. MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA SECONDO PATEY: resezione del muscolo piccolo pettorale, svuotamento dell ascella; la cicatrice, in questo caso, è orizzontale e arriva quasi sempre a livello ascellare. 23

24 CURRICULUM VITAE FISIOTERAPISTA TERESA CAVALLO CURRICULUM VITAE EUROPEO INFORMAZIONI PERSONALI Cognome CAVALLO Nome TERESA DANIELA Indirizzo 5, VIA TEVERE NAPOLI - ITALIA Telefono Fax daniela.cavallo@therapiccenter.it Nazionalità Italiana Data di nascita 12/09/73 ESPERIENZA LAVORATIVA Da 1/08 a (lavoro attuale) Nome e indirizzo del datore di lavoro Centro di Riabilitazione Centro di riabilitazione Therapic Tipo di azienda o settore Settore sanitario. Tipo di impiego Fisioterapista Principali mansioni e responsabilità Coordinatrice Fisioterapia Da 1/97 a (lavoro attuale) Centro di Riabilitazione Nome e indirizzo del datore di lavoro Centro di riabilitazione Therapic Tipo di azienda o settore Settore sanitario. 24

25 Tipo di impiego Fisioterapista Principali mansioni e responsabilità Da 1/97 a 12/00 Ospedale Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Sanitario Corresponsabile della Direzione - Settore Drenaggio Linfatico Ospedale Pascale - Napoli Tipo di impiego Coordinatore attività Principali mansioni e responsabilità Da 1/95 a 12/06 Ospedale Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Sanitario Tipo di impiego Tirocinante Principali mansioni e responsabilità Referente per il protocollo mastectomizzato Ospedale Cardarelli - Napoli Tirocinante Da 1/94 a 12/95 Ospedale Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Sanitario Tipo di impiego Tirocinante Principali mansioni e responsabilità ISTRUZIONE E FORMAZIONE Ospedale I Policlinico Clinica Ortopedica - Napoli Tirocinante Da 2007 Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita 2000 Nome e tipo di istituto di istruzione/ o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Conversione del titolo di fisioterapia in laurea di I livello Università degli studi di Napoli Federico II Varie Dottore in Fisioterapia Diploma di Laurea in Fisioterapia Università degli studi di Napoli Federico II Varie Fisioterapista 25

26 Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio 2001 Diploma ISEF ISTITUTO SUPERIORE DI EDUCAZIONE FISICA - Napoli Varie Formazione E.C.M. in qualità di relatrice manuale di Vodder, 26.27/ /07/04, ed. 0 manuale di Vodder, 26.27/ /07/04, /10/04, ed. I manuale di Vodder, /02/05 e /03/05, ed. II manuale di Vodder, /02, ed. 0 manuale di Vodder, 01-02/04, 06-07/05 e 13-14/05, ed. I manuale di Vodder, /10, ed. II manuale di Vodder, 24-25/11, /12; ed V manuale di Vodder, /03, 19-20/04, ed. 0 manuale di Vodder, /10, ed. I, manuale di Vodder, 29-30/11, /12, ed. II manuale di Vodder, /04, 09-10/05, ed. IV manuale di Vodder, 16-17/05, /06, ed. V manuale di Vodder, /10, 07-08/11, ed. VI manuale di Vodder, /11, 12-13/12, ed. 0 manuale di Vodder, /04, 08-09/05, ed. I manuale di Vodder, 27-28/11, /12, ed. II manuale di Vodder, /11, 04-05/12, ed. VII 26

27 CAPACITÀ E COMPETENZE PERSONALI MADRELINGUA Italiano ALTRE LINGUE Capacità di lettura Capacità di scrittura Capacità di espressione orale FRANCESE Buono. Buono. Buono. Allegati ALLEGATO 1 ESPLICATIVO DELL ATTIVITÀ DI FORMAZIONE E SPECIALIZZAZIONE TERAPIA DELL EDEMA E LINFODRENAGGIO MANUALE SECONDO LE DUC, POLICLINICO FEDERICO II NAPOLI VALUTAZIONI IN FISIOTERAPIA SCALE E BILANCI ARTICOLARI, 2008 NAPOLI CORSO DI SPECIALIZZAZIONE NEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEGLI EDEMI, LINFODRENAGGIO MANUALE SECONDO VODDER, 2001 ROMA CORSO DI SPECIALIZZAZIONE TEORICO-PRATICO SULLE MANIPOLAZIONI E MOBILIZZAZIONI VERTEBRALI OSTE-MUSCOLO ARTICOLARI, NAPOLI 1999 CORSO DI FORMAZIONE SULLE CARDIOPATIE CONGENITE, 2000 NAPOLI MASTER DI MASSAGGIO ANTI-STRESS, 2002 BOLOGNA CORSO DI SPECIALIZZAZIONE SULLA TERAPIA MANUALE NELLE ALGIE VERTEBRALI, 2003 NAPOLI CORSO DI FORMAZIONE SULLE GINNASTICHE DOLCI, 2000 ROMA CORSO PANCAFIT METODO RAGGI FORMAZIONE PROFESSIONALE PER SEDUTE DI CARATTERE POSTURALE INDIVIDUALE O PER I CORSI DI GRUPPO, LEVEL I II III IV, 2003 MILANO CORSO DI LINFOTERAPIA MILANO CAPACITÀ E COMPETENZE TECNICHE. Buone conoscenze informatiche di numerosi applicativi (Access, Word, Excel, Publisher). CAPACITÀ E COMPETENZE ARTISTICHE Amante della lettura e dello sport PATENTE O PATENTI Patente B. La sottoscritta acconsente all utilizzo dei dati personali secondo Dlgs 196/

28 CURRICULUM VITAE FISIOTERAPISTA RAFFAELLA DE FEO Dati personali Luogo e data di nascita: Napoli, 20 Novembre 1962 Nazionalità: Italiana Residenza: Via Dell Epomeo Napoli Istruzione 1993: Diploma di Terapista Della Riabilitazione, conseguito presso la Scuola Regionale della C.R.I. con la votazione di 70/70 e lode. Il titolo è equiparato a quello conseguito come Diploma di laurea presso le Università di Medicina. Durante i tre anni di corso ho effettuato tirocinio presso le seguenti strutture: Ospedale Pediatrico Santobono: reparto ortopedia e riabilitazioni; reparto terapia interna. Ospedale Monaldi: reparto fisiopatologia respiratoria. Ospedale Cardarelli. C.R.M. Centro Rieducazione Motoria della C.R.I. 1981: Diploma di Liceo Scientifico conseguito con la votazione 60/60 presso VII Liceo Scientifico Tito Lucrezio Caro Esperienze Professionali Dal Luglio 2004 lavoro presso il Therapic Center Dal 1993 a l Giugno 2004 ho lavorato presso il centro IPAR: Istituto Partenopeo di Riabilitazione sia nel settore di rieducazione neuromotoria, che in quello ortopedico, ambulatoriale e domiciliare. Dal Maggio 2000 al Maggio 2001 ho lavorato anche nel settore della medicina di base (Terapia strumentale). Il livello contrattuale raggiunto è: DB. Dal 1993 al 1997 ho lavorato presso il centro di riabilitazione Manzoni di Napoli prevalentemente a domicilio dai pazienti. Dal 1993 al 1995 ho lavorato presso il centro di riabilitazione AIAS Napoli occupandomi prevalentemente di P.C.I. 28

29 Corsi di Perfezionamento Corso: Trattamento fisico degli edemi mediante il drenaggio linfatico manuale alla Vodder 2005 Corso Bobath : Rieducazione delle paralisi cerebrali infantili e condizioni affini presso l Istituto Antoniano di Ercolano. Corso di 240 ore, riconosciuto a livello Europeo dall E.B.T.A. Seminario Bobath: Terapia occupazionale 2004 Corso Bobath: L alimentazione nel bambino disabile 2004 Corso Teorico di fisioterapia respiratoria pediatrica Convegno: Il massaggio infantile 2004 Idrokinesiterapia e traumatologia sportiva anno 2003 Programma M.O.V.E. Mobility Opportunities Via Education Basic Provider anno 2002 L esercizio conoscitivo nelle neurolesioni dell età evolutiva, tenuto dalla dottoressa Puccini, 1 livello anno L esercizio terapeutico conoscitivo nel trattamento dell emiplegico adulto, tenuto dal dottor C. Perfetti 1 livello Diploma di Idrokinesi terapia conseguito con votazione 30/30 nel Ho partecipato, inoltre, a numerosi seminari su diverse patologie 29

30 Crediti E.C.M. Nel 2003: ho ottenuto n 54 crediti E.C.M. Nel 2004 :ho ottenuto ad oggi n 50 crediti E.C.M. Lingue Straniere Conoscenza a livello universitario della lingua Russia e Francese Interessi Extraprofessionali Ho praticato attività sportiva nel settore dell atletica leggera sia come atleta agonista (nel 1984 ho realizzato il record regionale Campano sui 400m piani),sia come allenatore del settore giovanile. Altre Informazioni Ho frequentato l Istituto Universitario Orientale Facoltà di lettere Corso di laurea in Lingue e letterature straniere (Lingua Russa- Francese- Bulgara) superando 19 esami su 20, con media superiore a 29/30. Nessuna difficoltà per eventuali spostamenti. Autorizzo il trattamento dei dati personali ( L.675/96). 30