trattamento, inoltre, permette ai diversi specialisti impegnati nel soccorso dell infortunato, di utilizzare un linguaggio comune grazie al quale l

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1 INTRODUZIONE Dai rilevamenti ISTAT emerge che gli incidenti stradali e sul lavoro sono aumentati negli ultimi dieci anni di ben il 40%. Il progresso compiuto dall'industria dell'auto in termini di sicurezza e protezioni passive (cinture di sicurezza, airbags, barre antintrusione ed altri accorgimenti) e le normative di prevenzione imposte nell'ambito lavorativo hanno ridotto sensibilmente la mortalità, ma il numero dei feriti è cresciuto notevolmente, così come la gravità delle lesioni riportate. I traumi ad alta energia (da schiacciamento, arrotamento e caduta dall'alto) coinvolgono sempre più frequentemente il bacino, il quale in passato è stato quasi esclusivamente curato con trattamenti conservativi. Tali lesioni, però, se non sono adeguatamente trattate dal punto di vista chirurgico, possono provocare gravi e permanenti invalidità: a tal proposito, diversi studi internazionali hanno indicato come un elevato tasso di disoccupazione caratterizzi tutta quella fetta di popolazione giovane, che a seguito di traumi di gravi entità, si vede incapace di tornare ad un lavoro stabile e a mansioni paragonabili o simili a quelle possedute prima dell incidente stesso. I pazienti traumatizzati, inoltre, giungono al chirurgo sempre in gravi condizioni, poiché spesso sono interessati da importanti lesioni associate degli organi interni con imponenti emorragie. La chirurgia d applicare in queste delicate situazioni è perciò una chirurgia difficile e non priva di rischi e pertanto deve essere affidata a mani esperte e non solo richiede l'opera del traumatologo, ma l'indispensabile contributo di altri specialisti, quali i chirurghi addominale e plastico, il radiologo e, non ultimo, l anestesista rianimatore. In queste situazioni la creazione di linee guida e protocolli interventistici risulta fondamentale: il precoce riconoscimento di lesioni d organo, di un instabilità emodinamica, delle caratteristiche del trauma e del tipo di frattura permette l abbattimento dei tempi operativi e la preparazione di adeguati trattamenti chirurgici per riuscire a stabilizzare il paziente. L utilizzo di un unico protocollo di 9

2 trattamento, inoltre, permette ai diversi specialisti impegnati nel soccorso dell infortunato, di utilizzare un linguaggio comune grazie al quale l intervento risulta essere efficace e coordinato. Una caratteristica delle ossa del bacino è quella di calcificare molto rapidamente: l'intervento chirurgico pertanto va eseguito entro 15 giorni dall'evento traumatico per non incorrere in difficoltà insormontabili nella riduzione delle fratture. È in questo contesto che si sviluppa il nostro lavoro. Dopo un primo sguardo all epidemiologia internazionale, un doveroso richiamo anatomico delle strutture coinvolte e una descrizione delle modalità del trauma e classificazione delle lesioni con relativo trattamento, ci siamo concentrati sull analisi del protocollo diagnostico terapeutico del paziente politraumatizzato in uso attualmente all ospedale San Gerardo di Monza. Con il fine di valutarne l effettiva efficacia, abbiamo sviluppato un esperienza di ricerca che si configura nello specifico in uno studio pilota, il quale ha coinvolto un campione di pazienti che hanno riportato traumi di bacino ad alta energia, ospedalizzati presso il pronto soccorso dell ospedale San Gerardo di Monza. 10

3 CAPITOLO 1 EPIDEMIOLOGIA 1.1 INCIDENZA Le fratture del bacino costituiscono da sole lo 0,3-6% di tutte le fratture, aumentando fino al 20% nei pazienti politraumatizzati 39. Per il continuo incremento del numero degli incidenti stradali e dei tentati suicidi, la loro crescita non tende ad arrestarsi e nel confronto tra i due sessi, la popolazione maschile ha una percentuale d incidenza che, secondo diversi studi, viene compresa tra il 50-60%, mentre quella femminile non supera mai il 50%. Il tasso di mortalità per le lesioni pelviche isolate è del 2%, valore che si alza esponenzialmente fino a raggiungere il 50% se si associano a lesioni di altri distretti corporei 33,75. Anche se si tratta di lesioni poco frequenti nella popolazione, la loro prevenzione, assistenza e cura sta diventando sempre più importante nell attuale sistema economico-sociale interessato al pareggio dei bilanci: analisi economiche degli Stati Uniti d America hanno descritto quali spese annuali necessarie al trattamento chirurgico, riabilitativo e relative alla mancata produttività, cifre nell ordine dei 49 miliardi di dollari 89. Data la solidità strutturale del cingolo pelvico, la presenza di fratture che ne compromettano la stabilità può essere considerata un attendibile indicatore di trauma ad elevata energia: in molte casistiche sono riportati come meccanismo traumatico l incidente stradale (60-80% casi), la caduta dall alto (10-30% casi) ed i traumi da schiacciamento (5-10% casi) 84,87. Gli incidenti stradali rappresentano la terza causa di morte dopo le lesioni del sistema nervoso centrale, del torace 52, e da soli sono associati ad un tasso di mortalità compreso tra 8% e il 16% 29 : l introduzione degli airbag insieme alle cinture di sicurezza hanno significativamente ridotto il numero di incidenti mortali, tanto che negli ultimi 25 anni circa, la National Highway Traffic Safety Administration 11

4 ha stimato in i sopravvissuti ad incidenti stradali potenzialmente mortali. Tuttavia le cinture di sicurezza, create proprio con l intento di impedire lesioni al collo, al torace e all addome, hanno determinato l incremento delle lesioni muscolo-scheletriche dell anello pelvico 34. Raramente vengono poi riscontrate lesioni di questo tipo in atleti, tranne in quelli che praticano sport a grande impatto, così come nel ciclismo e nell equitazione 88. Prima conseguenza dell intensità del trauma è l elevata frequenza (90%) di lesioni associate negli altri distretti corporei, soprattutto al sistema nervoso centrale (23%) ed al tronco (26%), che spesso condizionano negativamente la prognosi del paziente. Recentemente diversi autori hanno documentato, quale significativa causa di morte dei pazienti, il ruolo delle lesioni associate, soprattutto al SNC ed al torace. Nella Figura 1.1 è illustrata la distribuzione per distretto delle lesioni associate alle fratture di bacino. Lesioni Associate 26% 6% 19% Colonna Addome 26% 23% SNC Arti Torace Fig.1.1 Nei pazienti politraumatizzati le fratture del bacino costituiscono quindi una patologia significativa, frequente nelle fasce di età più giovani, nonché prima causa di morte nelle prime quattro decadi di vita. Inoltre bisogna tenere presente l elevata incidenza di sequele post-traumatiche e sequele posttraumatiche invalidanti quali il dolore cronico, i disturbi della deambulazione, i 12

5 deficit neurologici, i disturbi sessuali ed urinari (incontinenza, impotenza nell uomo o alterazioni del canale da parto nella donna) che hanno rispettivamente una non trascurabile incidenza del 20-35%, 30%, 20-40% e 20-30%. Conseguenza di tali sequele è il fatto che soltanto il 70-80% dei pazienti vittime di un trauma con frattura del bacino riprende l attività lavorativa precedente all evento traumatico 84. Invece, aprendo una piccola parentesi sulla popolazione più giovane, ossia sotto i 16 anni di età, dagli studi presenti in letteratura si osservano percentuali d incidenza dei traumi pari alla metà di quelle adulte e una suddivisione per meccanismo traumatico molto simile a quella adulta 28. Le differenze che si possono riscontrare tra i due gruppi sono: una minor percentuale di lesioni da caduta dall alto; un aumento di lesioni riportate a seguito d incidenti stradali motociclistici più che automobilistici 28 ; un insorgenza di morte precoce negli adulti per lesioni vascolari importanti ed incontrollabili emorragie, mentre nei bambini per lesioni secondarie a carico del SNC più che vascolari I FATTORI DI RISCHIO Un analisi dei fattori di rischio delle fratture del bacino non può essere fatta senza tenere conto degli oggetti o dei mezzi tramite i quali si vengono a determinare questi specifici traumi ad alta energia: airbag, cinture di sicurezza, ABS, ESP, caschi integrali, indumenti rinforzati, imbracature di sicurezza e tutte le altre innovazioni tecnologiche di sicurezza stradale e del lavoro, risulteranno essere importanti non tanto perché in grado d impedire lo scontro del mezzo, la caduta o lo schiacciamento, ma perché in grado di modificare la velocità del trauma e con essa l energia cinetica a cui il mezzo e il soggetto stesso saranno sottoposti 34, permettendo altresì un abbassamento delle forze incidenti e della gravità delle lesioni stesse. Fatta questa semplice premessa, non sempre scontata, dai diversi studi svolti in letteratura su coorti più o meno grandi di pazienti con traumi ad alta energia, si può scoprire che la morbilità, la mortalità e gli esiti a lungo termine di questi traumi sono strettamente correlati all età, al 13

6 sesso, alle lesioni associate, all Injury Severity Score, al tipo di fratture, alla stabilità o all instabilità delle stesse, alla presenza di lesioni dei tessuti molli, al vettore delle forze incidenti e alla presenza di concomitanti fratture degli arti inferiori; è inoltre fondamentale sottolineare come siano primariamente i forti stati di shock, gli elevati valori di Trauma Score, un età superiore ai 60 anni e le lesioni neurologiche associate, ad incidere maggiormente sul rischio di morte o sul buon esito a distanza della frattura, indipendentemente dal tipo di frattura pelvica 94,95,52. Oltre a quanto appena affermato non si può certo escludere o non tenere in considerazione l analisi dei valori di densità minerale ossea nei pazienti traumatizzati e la loro correlazione con una maggior o minor facilità alla frattura. Studi fatti sui cadaveri, prendendo in considerazione solo i traumi laterali, diventati meno protetti di quelli frontali per l introduzione delle cinture di sicurezza, hanno evidenziato una maggior predisposizione alla frattura pelvica nei soggetti con ridotti valori di densità minerale ossea 12, ma per una completezza scientifico-sperimentale andrebbero maggiormente analizzati i soggetti più giovani e bisognerebbe considerare anche la presenza dei tessuti molli, che seppur in minima percentuale, potrebbero modificare i valori delle forze incidenti 12. Argomentazioni che supportano teorie per le quali la fragilità ossea non può contribuire alle fratture associate a traumi ad alta energia, vengono dunque smentite da studi che descrivono come bassi livelli di massa ossea possano contribuire alle fratture da traumi ad alta energia, con un incidenza maggiore tra le donne osteoporotiche di età superiore ai 60 anni 84. Oltre a quanto appena esposto, tra i fattori di rischio si possono annoverare anche lo stile di vita, il fumo, l abuso di alcool, fattori di rischio cardiovascolare, come l ipertensione o l infarto del miocardio, le pregresse fratture e il diabete, che in entrambi i sessi ha un elevata associazione con le fratture dell anca. Il suddetto stile di vita non salutare aumenta la predisposizione alle fratture soprattutto negli uomini, così come il diabete mellito di tipo I rispetto al 14

7 tipo II, forse per la maggior durata e persistenza della patologia sulle ossa, determina minori valori di densità minerale ossea LA REALTÀ DELL OSPEDALE SAN GERARDO DI MONZA Per quanto riguarda la realtà dell ospedale San Gerardo di Monza, dal Gennaio 1999 al Dicembre 2006 sono stati accettati 310 pazienti politraumatizzati, 74 dei quali (24%) avevano una frattura del bacino con un tasso di mortalità complessivo di 18 pazienti su 74 (24%). Tra questi pazienti 46 su 74 (63%) avevano come problema principale la frattura di bacino: 23 su 46 (50%) sono giunti e rimasti emodinamicamente stabili, solo un paziente è deceduto dopo la diagnostica (mortalità del 4,3%); dei rimanenti 23 su 46 (50%) 9 sono stati stabilizzati (39%); 12 sono usciti instabili dal PS (52%): 4 diretti in sala operatoria per una paracentesi falsa positiva a cui sono seguiti 3 decessi (75%) e tra i rimanenti 8 pazienti instabili in diagnostica, 7 sono stati ricoverati in ospedale e uno è deceduto durante l angiografia (12,5%); un paziente è entrato direttamente in sala operatoria ed è deceduto (4,3%). I rimanenti 28 pazienti su 74 (37%) avevano importanti lesioni associate alle fratture di bacino: 13 casi di emoperitoneo (47%), 7 lesioni toraciche gravi (25%), 4 amputazioni (14%), 3 lesioni toraciche con emoperitoneo (11%) e uno sfondamento cranico (3%). Analizzando ora le lesioni associate, anche compresenti nella stessa persona, si sono avuti 16 pazienti (22%) con trauma cranico commotivo, di cui 13 (82%) con Glasgow Coma Scale inferiore a 12; 23 pazienti (31%) con lesioni addominali, di cui 14 (61%) con emoperitoneo [11 (79%) per lesioni spleniche, 1 (7%) per lesioni epatiche e 2 (14%) per lesioni di organi cavi], 3 (13%) con lesioni spleniche non chirurgiche e 6 (26%) con lesioni epatiche non chirurgiche; 32 pazienti (43%) con trauma toracico grave; 6 pazienti (8%) con lesioni renali, di questi 4 (67%) con rottura renale e 2 (33%) con ematomi renali; 5 pazienti (7%) con lesioni delle vie urinarie, di cui 2 (40%) con rottura di vescica e 3 (60%) con rottura uretrale; 6 pazienti (8%) con frattura di femore associata; 5 pazienti (7%) con lesioni che hanno necessitato l intervento del 15

8 chirurgo maxillo-faciale e 1 con dissecazione aortica. Nella Figura 1.2 viene meglio illustrata la casistica delle lesioni associate descritte nello studio preso in esame nell ospedale San Gerardo di Monza. Casistica Ospedale San Gerardo - Monza 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% LESIONI ASSOCIATE TRAUMA CRANICO LESIONI ADDOMINALI TRAUMI TORACICI GRAVI LESIONI RENALI LESIONI VIE URINARIE FRATTURA FEMORE LESIONI MAXILLO-FACIALI DISSECAZIONI AORTICHE Fig. 1.2 Descritta anche la realtà dell Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, si potrebbe ora andare a fare un confronto puramente descrittivo tra le casistiche appena descritte, che sono state alla base della stesura dell attuale protocollo diagnostico terapeutico sui traumi di bacino, e quelle internazionali sopra citate. La Figura 1.3 ci mostra questo confronto: prima differenza evidenziabile è una maggior incidenza di lesioni addominali (considerando al loro interno anche quelle renali e delle vie urinarie, altrimenti i valori sarebbero stati di poco differenti dagli altri) e toraciche gravi nella realtà monzese, rispetto alla letteratura internazionale; la seconda riguarda invece le lesioni agli arti e alla colonna, che sono molto superiori nella casistica internazionale, mentre in 16

9 quella del San Gerardo risulta essere minima o pressoché nulla; la terza riguarda le lesioni del SNC che nella realtà monzese annovera anche i soggetti con trauma cranico commotivo e Glasgow Coma Scale inferiore a 12. Fig. 1.3 Da questo confronto si può quindi desumere come anche per l Ospedale San Gerardo di Monza, che non ha volumi d intervento paragonabili a quelli dei grandi Trauma Center Internazionali di I o II Livello, le casistiche evidenziano una stessa distribuzione d incidenza di traumi e di lesioni associate, con un affine, ma non proprio identica, differenziazione d incidenza delle lesioni e un tasso di mortalità che viene a rientrare in quello internazionale. 17

10 CAPITOLO 2 L ANATOMIA DELL ANELLO PELVICO 2.1 GENERALITÀ Il bacino è deputato al sostegno del tronco e per assolvere questa sua funzione possiede una forma ogivale in parte rigida e in parte elastica. La parte rigida è costituita posteriormente dalle strutture ossee del sacro, lateralmente dalle due ali sacrali e dalle ossa dell anca ed anteriormente dalla sinfisi pubica; la parte elastica è invece composta dai robusti apparati ligamentosi intrinseci ed estrinseci. Lo scheletro della pelvi possiede una forma ad anello, l Anello Pelvico, formato dalla 5 A vertebra lombare, dalle due ossa dell anca, dal sacro e dal coccige; queste strutture, unite dai legamenti intrinseci, estrinseci e dal pavimento pelvico, costituiscono un unico apparato meccanico, in grado di trasmettere le sollecitazioni del tronco ai due arti inferiori. Da un osservazione sul piano frontale (Fig. 2.1), l anello pelvico si presenta come un arco regolare la cui chiave di volta è rappresentata dal sacro, in grado di sopportare tutto il peso del corpo (tronco, capo e arti superiori) e di trasmetterlo alle due cavità acetabolari, proprio lungo le ali sacrali e lo sperone ischiatico. In questo modo la forza controresistente viene scomposta in due vettori (Fig. 2.2): l uno ascendente, lungo il collo femorale, e l altro orizzontale, che si esaurisce a livello della sinfisi pubica per la presenza della stessa forza proveniente del lato opposto. 18

11 Fig. 2.1 Fig. 2.2 In sezione orizzontale (Fig. 2.4), invece, il sacro costituisce una chiave di volta invertita con gli unici legamenti ileo-lombari e sacro-iliaci a proteggere le articolazioni sacro iliache (Fig. 2.3). In questo piano l anello pelvico risulta essere poco protetto da eventi traumatici risultanti da forze sagittali, che possono determinare una facile lussazione dello stesso. Fig. 2.3 Fig. 2.4 In altre parole la stabilità e la dinamica funzionale della cintura pelvica e delle sue strutture anatomiche dipendono dalle robuste strutture ligamentose intrinseche (sinfisi pubica e legamenti sacro-iliaci) ed estrinseche (legamento sacro-spinoso, sacro-tuberoso e ileo-lombare). Le prime conferiscono anche un elasticità all anello pelvico: la sinfisi pubica permette infatti d ammortizzare le 19

12 forze che agiscono in compressione e in distrazione mentre le sacro-iliache annullano tutte le sollecitazioni di taglio, impedendo al sacro di scivolare in avanti. Dunque la cintura pelvica può deformarsi elasticamente entro un ridotto ordine di grandezza: cioè solo per sollecitazioni in apertura e chiusura a livello della sinfisi pubica e solo per l impulso di forze verticali e di taglio a livello delle articolazioni sacro-iliache. Benché dotata di una grande elasticità, di fronte ad un evento traumatico, la pelvi può comunque presentare delle aree di resistenza e di debolezza (Fig. 2.5): le prime coincidono grosso modo con il sistema di strutture appena descritto, mentre le zone di debolezza sono rappresentate dai forami sacrali, dalle articolazioni sacro-iliache, dalle cavità acetabolari, dalla sinfisi pubica e dalle branche ileo-ischio-pubiche. Fig

13 2.2 L ANATOMIA GRANDE E PICCOLO BACINO: SUPERFICIE INTERNA Il bacino propriamente detto o Grande Bacino è diviso dalla pelvi o Piccolo Bacino da un piano immaginario chiamato piano dello stretto superiore, passante dal promontorio del sacro e dal margine anteriore delle ali sacrali posteriormente, lateralmente dalla linea innominata e anteriormente dall eminenza ileo-pettinea e dal margine superiore della sinfisi pubica (Fig. 2.6); le stesse ali sacrali, con le fosse iliache interne ricoperte dalle masse muscolari iliache concorrono a formare la grande pelvi. A sua volta la piccola pelvi è delimitata inferiormente dal piano dello stretto inferiore, costituito posteriormente dall apice del coccige, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e anteriormente dall arcata sottopubica. Il decorso di questo stretto inferiore è sinuoso ed irregolare, essendo formato dai margini sacrali, dalle grandi incisore ischiatiche, dalle spine ischiatiche e dalle piccole incisore ischiatiche, nonché dai margini interni delle due branche ischiopubiche. L intera parete pelvica interna è poi rivestita dalla fascia pelvica o endopelvica (Fig. 2.7), dalla quale si dipartono delle espansioni più o meno robuste o ispessite, che dopo aver rivestito la parete del bacino formano i legamenti deputati a collegare fra loro i vari organi contenuti nella pelvi stessa, contribuendo a mantenerli nelle loro sedi fisiologiche. 21

14 Fig. 2.6 Fig. 2.7 Pelvi maschile, in sezione sagittale 22