LA TUTELA DELLA SALUTE DEI MIGRANTI Alessandro Gentilini*

Transcript

1 LA TUTELA DELLA SALUTE DEI MIGRANTI Alessandro Gentilini* 1. La premessa. 2. Il quadro normativo nazionale. 3. Il ruolo amministrativo delle Regioni. 4. Uno sguardo alla situazione di fatto. 5. Conclusioni. 1. La premessa Esiste «un nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano appunto pregiudicare l attuazione di quel diritto»: esso, pertanto, deve essere riconosciuto «anche agli stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano l ingresso ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore prevedere diverse modalità di esercizio dello stesso» ( 1 ). Con tali ormai famose parole della Corte costituzionale si arriva concettualmente alla conclusione di un ragionamento che, a partire dalla Costituzione e passando per il d.lgs. n. 286 del 1998, indica la rotta, ovvero il principio giuridico fondamentale in materia di tutela della salute degli stranieri. Si tratta di quel «favor per la salute della persona» ( 2 ) che deve informare ogni discorso intorno al tema e che s impone alla Repubblica, vale a dire a tutti i differenti livelli di governo, di praticare. * Assegnista ISSiRFA-Progetto Migrazioni-CNR. ( 1 ) Corte cost., sent. n. 252 del 2001, punto 2 del cons. dir., che richiama le sentt. n. 509 del 2000, n. 309 del 1999 e n. 267 del ( 2 ) Ibidem, punto 3, cons. dir., «favor» che la Corte, nel caso specifico, deduce anche dalla disposizione secondo la quale per l immigrato irregolare l accesso alle strutture sanitarie «non può comportare alcun tipo di segnalazione all autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano» (si tratta, come si vedrà a breve nel testo, del co. 5 dell art. 35, d. lgs. n. 286 del 1998).

2 196 Nel caso citato era venuta in rilievo la presunta divaricazione tra la Costituzione, che tratta la salute quale diritto fondamentale dell individuo e non (più restrittivamente) del cittadino ( 3 ), e il d.lgs. n. 286, che se in linea con quel favor assimila cittadino e straniero regolare, distingue invece da entrambi la posizione dello straniero irregolare, presente nel territorio italiano. A causa di tale divaricazione, potevano aprirsi zone d ombra nelle quali seminare eccezioni, magari destinate a proliferare: la Corte, con la citata pronuncia, ha colto l occasione per sgombrare il campo da tale eventualità, chiudendo sul punto e ribadendo che, per usare una formula ad effetto, tra questioni burocratiche e cure mediche, gli operatori sanitari (personale medico e amministrativo) debbano necessariamente far prevalere le seconde. L opzione appena ricordata, come si accennava, si colloca alla fine del ragionamento. Si è scelto ciononostante di darne conto da subito in ragione, si potrebbe dire, del suo carattere assorbente: se infatti in questa sede la prima elementare domanda da porsi in materia di diritto alla salute è se tale diritto si estenda o meno agli stranieri, l affermazione per cui esiste copertura costituzionale affinché esso sia da riconoscere agli irregolari sottintende che, con riguardo ai regolari, esso nemmeno va posto in discussione (né in alcun modo limitato). Nel presente capitolo si ricostruirà il quadro costituzionalelegislativo in argomento, per poi passare a valutare la situazione regionale laddove, secondo un dato ricorrente già fatto notare altrove ( 4 ), la vera partita della discriminazione non sembra giocarsi negli spazi ridotti a disposizione della legislazione quanto, in misura ben più significativa, negli spazi ampi a disposizione dell amministrazione ( 5 ). ( 3 )...come il Tribunale di Genova, giudice a quo nel giudizio costituzionale che portò alla cit. sent. n. 252 del 2001, non mancò di sottolineare. ( 4 ) Cfr., in questo volume, le Conclusioni del capitolo sulla legislazione regionale in materia di immigrazione. ( 5 ) Per la redazione del presente contributo sono state fondamentali due davvero pregevoli ricerche: S. GERACI M. BONCIANI B. MARTINELLI, La tutela della salute degli immigrati nelle politiche locali, Area Sanitaria Caritas di Roma, in ; e Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome italiane, curato dalla Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Tavolo interregionale Immigrati e Servizi Sanitari

3 Il quadro normativo nazionale Il discorso dall inizio, invece, parte dal d.lgs. n. 286 del 1998 (ovvero il T.U. sull Immigrazione. Da ora: T.U.) che, secondo analisti ed operatori del settore, unitamente al regolamento d attuazione, D.P.R. n. 394 del 1999, e alla Circolare n. 5 del 2000 del Ministero della Sanità, «ha rappresentato un momento di svolta importante» in materia di tutela della salute per gli stranieri in Italia ( 6 ): tanto ciò è vero che le varie normative in materia di immigrazione, pur succedutesi nel tempo, «non hanno modificato la struttura giuridica della garanzia di accessibilità ai servizi sanitari da parte degli immigrati regolari e non» ( 7 ). In sostanza, il T.U. (con, occorre ribadire, l apporto decisivo della giurisprudenza costituzionale) ha fissato punti di non ritorno in materia, non scalfiti o rimossi nei quattordici anni successivi, dove pure il dibattito politico sull immigrazione ha assunto toni accesi e, a volte, dallo spiacevole sapore demagogico. Effettivamente, l art. 2 del T.U., il cui titolo è Diritti e doveri dello straniero, al comma 1 impone di prescindere dalla cittadinanza laddove siano in gioco «diritti fondamentali». E pur nella difficoltà relativa alla loro chiara individuazione o definizione, un punto di partenza resta in questa sede difficilmente contestabile: ogni qualvolta un diritto sia riconosciuto anche solo nominalmente tale per i cittadini italiani, tale deve essere considerato anche per i non-cittadini. La disposizione recita che «allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello Stato sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana previsti dalle norme di diritto interno, dalle convenzioni internazionali in vigore e dai principi di diritto internazionale generalmente riconosciuti»; da qui, il passaggio al diritto alla salute, vale a dire l estensione di tale identità di posizione tra cittadino e stra- (coordinato dall Osservatorio sulle Diseguaglianze nella Salute della Regione Marche), rinvenibile all indirizzo web sanita_regioni_autonome.pdf, ( 6 ) S. GERACI-M. BONCIANI-B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 17 ( 7 ) Ibidem, p. 38.

4 198 niero, entrambi persone umane ( 8 ), ad un diritto ritenuto esplicitamente «fondamentale» dalla Costituzione, è nei fatti obbligatorio: il diritto alla salute è un diritto che il nostro ordinamento definisce fondamentale (art. 32. Cost.); in quanto fondamentale, è da riconoscere anche agli stranieri comunque presenti alla frontiera o nel territorio dello Stato (art. 2, co. 1, T.U.) ( 9 ). Vale la pena, insomma, descrivere plasticamente questo punto di partenza, avvalorato anche da una giurisprudenza costituzionale che, seppur qualche volta oscillante in ordine alla capacità espansiva del diritto alla salute ( 10 ), sembra ferma nel vietare di considerarlo in maniera diseguale per cittadini italiani e stranieri. Dopo le iniziali e- nunciazioni di principio, tuttavia, il T.U. scende più nel dettaglio, tenendo pienamente fede a quanto appena sopra descritto per gli stranieri regolari, meno pienamente con riguardo agli irregolari ( 11 ). Per gli ( 8 ) ovvero singoli cui spettano diritti «non in quanto partecipi di una determinata comunità politica, ma in quanto esseri umani», per parafrasare la sent. n. 105 del 2001, spesso in seguito ripresa dalla stessa Corte. ( 9 ) Quasi a rime obbligate dunque (almeno in materia di tutela della salute) la giurisprudenza costituzionale secondo la quale «lo straniero è [ ] titolare di tutti i diritti fondamentali che la Costituzione riconosce spettanti alla persona»: cfr., fra le tante, sent. n. 269 del 2010, n. 148 del 2008 e n. 324 del Del tutto ridondanti, per contro, le disposizioni di legge regionale che si affrettano a clonare Costituzione e normativa nazionale definendo a loro volta fondamentale il diritto alla salute. ( 10 ) Come nel caso recente della sent. n. 120 del 2012, laddove per la Corte «anche il diritto alla salute dev essere contemperato con altre esigenze costituzionalmente tutelate». Nella decisione, viene respinto il dubbio di costituzionalità di una disposizione che prevede la detrazione delle competenze accessorie dal trattamento dovuto al dipendente pubblico in malattia per i primi dieci giorni, perché collocata «in un quadro di misure dirette alla riduzione dei giorni di assenza per malattia dei dipendenti pubblici, al fine di riportare il tasso di assenteismo del settore pubblico nei limiti di quello privato (relazione al disegno di legge n presentato alla Camera dei deputati il 25 giugno 2008) e con l effetto dichiarato di utilizzare i risparmi in tal modo realizzati per il miglioramento dei saldi di bilancio delle pubbliche amministrazioni» (punto 3.1, cons. dir.); nella specie, per la Corte viene dunque in rilievo «il buon andamento della pubblica amministrazione, che la norma censurata si propone a ragion veduta di perseguire disincentivando l assenteismo» (punto 3.5). ( 11 ) In questa sede non si tratterà della disciplina relativa agli stranieri comunitari, per i quali la normativa nazionale rappresenta prevalentemente una mera

5 199 stranieri regolari, l art. 34 stabilisce che gli stessi (con i relativi familiari a carico) siano obbligatoriamente iscritti al Servizio sanitario nazionale, con piena eguaglianza di diritti e doveri, anche contributivi, coi cittadini italiani ( 12 ); l obbligo diventa facoltà di scelta tra il Servizio o un assicurazione privata contratta con un istituto assicurativo italiano o estero, fondamentalmente per gli stranieri che, secondo quanto esplicitato dalla normativa di attuazione, «non siano tenuti a corrispondere in Italia, per l attività ivi svolta, l imposta sul reddito delle persone fisiche» ( 13 ): e, in caso di scelta del Servizio sanitario nazionale, l ammontare del contributo annuale finalizzato all iscrizione e calcolato «sul reddito complessivo conseguito nell'anno precedente in Italia e all'estero», viene «determinato con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e non può essere inferiore al contributo minimo previsto dalle norme vigenti» ( 14 ). Con riguardo invece all aspetto ben più spinoso della tutela della salute degli stranieri non in regola con le norme relative all ingresso e al soggiorno, aspetto che si presta particolarmente per una valutazione complessiva sull atteggiarsi delle politiche (sanitarie, e non solo) in relazione all immigrazione, il T.U. scendendo nel dettaglio ridimensiona in parte la garanzia enunciata in forma di principio. Trovandosi il legislatore (delegato) nella necessità di bilanciare il dovere di prestare cure mediche con, da un lato, altre norme (diverse da quelle relative alla tutela della salute) inerenti ad ulteriori aspetti giuridicamente rilevanti della vita dello straniero che si trovi illegalmente attuazione della normativa comunitaria, sostanzialmente uniforme per i 27 Paesi membri, per i Paesi dello Spazio Economico Europeo (Norvegia, Liechtenstein e Islanda) e per la Svizzera. ( 12 ) Tale obbligo è previsto in particolare per «gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso regolari attività di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano iscritti nelle liste di collocamento» (art. 34, co. 1, lett. a) e per «gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza» (art. 34, co. 1, lett. b). ( 13 ) Art. 42, co. 5, D.P.R. n. 394 del ( 14 ) Art. 34, co. 3, T.U.

6 200 sul territorio nazionale ma anche, dall altro lato, con il non secondario tema del monitoraggio, della rendicontazione e dunque dei rimborsi alle strutture sanitarie per le cure somministrate a persone spesso non risultanti in nessun tipo di registro, anche semplicemente anagrafico, la scelta adottata è stata quella di garantire agli irregolari «le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative» (art. 35, co. 3, T.U.). La soluzione, ad avviso di chi scrive, non sembra particolarmente brillante, atteggiandosi piuttosto ad una sorta di compromesso al ribasso. Non rappresenta, cioè, una scelta più avanzata in grado di sbloccare esigenze contrapposte in fase di stallo, fondendole in maniera proficua e convincente ( 15 ): più prosaicamente, la soluzione appare come una riduzione tout court del numero delle prestazioni sanitarie erogabili agli stranieri irregolari, quasi come se tutte fossero troppe. Tale opinione è avvalorata dalla difficoltà di interpretare la disposizione citata, e individuare in cosa realmente si sostanzi la differenza tra la tutela offerta agli stranieri irregolari rispetto ai regolari (o ai cittadini); e, per lo scopo, non aiuta il fatto che, successivamente, si sia profuso lo sforzo di definire urgenti «le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona», ed essenziali «le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell'immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti)» ( 16 ). È stato infatti fatto notare da alcuni operatori che (specie se così definite), «tutte le patologie sono essenziali in quanto suscettibili di potenziale aggravamento se non adeguatamente curate» ( 17 ): sulla base delle osservazioni a carattere medico, di quelle a carat- ( 15 ) Le due esigenze contrapposte sono ovviamente: atteggiamento verso l immigrato presente illegalmente nel territorio statale; cure mediche in caso di sua malattia. ( 16 ) Circolare n. 5 del ( 17 ) «e, di conseguenza continuano gli Autori - tutte meriterebbero il codice STP» (sul quale, v. subito infra, nel testo): cfr. La doppia malattia, a cura dell associazione di volontariato Naga, in rapporto_doppia_malattia.pdf, p. 5. Il T.U. (art. 35, co. 3) prescrive di garantire, tra le suddette tipologie di cure per gli stranieri irregolari, in particolare:

7 201 tere costituzionale (sopra segnalate) ma, nondimeno, anche di quelle puramente logiche, resta dunque pesante l incombenza di un inesorabile estensione delle cure dovute agli irregolari, fino all assimilazione della condizione di tutela degli stessi a quella degli stranieri regolarmente soggiornanti (e dei cittadini) ( 18 ). Tecnicamente, anche per le finalità di monitoraggio e rendicontazione cui sopra si accennava, per gli irregolari la normativa nazionale impone l assegnazione di un «codice regionale a sigla S.T.P.», dove l acronimo sta per «Straniero Temporaneamente Presente» ( 19 ). Si tratta di una tessera con codice (regionale) individuale che rispetta l anonimato, vale sei mesi (rinnovabili, in caso di permanenza della situazione di irregolarità), viene rilasciata dalle ASL, dalle aziende ospedaliere, dai policlinici universitari e dagli IRCCS (Istituti di Ria) la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi della L. 29 luglio 1975, n. 405, e della L. 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto 6 marzo 1995 del Ministro della sanità, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995, a parità di trattamento con i cittadini italiani; b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176; c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventualmente bonifica dei relativi focolai. ( 18 ) Quale medico potrebbe con sollievo prendersi la responsabilità di definire non urgenti o non essenziali prestazioni sanitarie relative ad alcune patologie, rifiutandone la somministrazione? Ciò, oltre a pesare (eventualmente) sul piano della coscienza, pesa anche sul piano giuridico, in quanto quelle stesse patologie potrebbero degenerare e rendere così responsabile di tale aggravamento proprio il medico interprete pedissequo delle formule citate. Al quale medico pertanto, detto brutalmente, conviene molto di più curare tutte (o comunque quasi tutte) le patologie degli stranieri irregolari piuttosto che limitarsi a quelle che forse non si aggraveranno. Sul piano logico, invece, viene da domandarsi quale senso abbia ritenere erogabili agli stranieri irregolari interventi molto impegnativi (e costosi) come i trapianti, sulla cui essenzialità nessuno dubita, e soffermarsi contemporaneamente a capire quali altri interventi sanitari, incomparabilmente meno impegnativi per il S.S.N., non dover erogare. ( 19 ) Art. 43, co. 3, D.P.R. n. 394 del 1999.

8 202 cerca e Cura a Carattere Scientifico) in occasione della prima erogazione delle prestazioni sanitarie (ma può essere richiesta e rilasciata anche preventivamente), e che consente la prescrizione sul ricettario regionale delle visite, delle cure e dei medicinali necessari. Deve altresì aggiungersi che ai sensi della citata Circolare n. 5 del 2000, il codice STP va rilasciato anche a chi non dispone di documento di identità: «La struttura sanitaria deve in ogni caso provvedere anche in assenza di documenti d identità alla registrazione delle generalità fornite dall assistito, non solo perché il beneficiario delle prestazioni non può, in linea di principio, rimanere anonimo, ma anche ai fini [ ] della rilevazione di casi di malattie infettive e diffusive soggette a notifica obbligatoria». Le prestazioni fornite agli irregolari, infine, «sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani» ( 20 ); ma, in caso di quote non versate, le spese restano comunque a carico della ASL territorialmente competente rispetto alla struttura che ha fornito le prestazioni ( 21 ). Con riguardo all assistenza sanitaria di base, dato che per gli stranieri irregolari non è previsto il medico di medicina generale, è ancora la normativa statale ad esplicitare che è compito delle Regioni ( 22 ) stabilire quali strutture, all interno del territorio regionale, debbano loro fornirla, «eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi esperienza specifica»: ma sempre tenendo fermo che «tali ipotesi organizzative, in quanto funzionanti come strutture di primo livello, dovranno comunque prevedere l accesso diretto senza prenotazione né impegnativa» ( 23 ). Completa la normativa l ormai noto divieto di segnalazione stabilito all art. 35, co. 5, T.U., ai sensi del quale «l'accesso alle strut- ( 20 ) Art. 35, co. 4, T.U. ( 21 ) Art. 43, co. 4, D.P.R. n. 394 del In tal caso, la ASL chiederà alla propria Regione il rimborso relativo alle prestazioni ordinarie, di cui all art. 35, co. 3 (cfr. retro, nt. 17), e al Ministero dell Interno quelle relative a prestazioni ospedaliere di pronto soccorso o di ricovero prolungato. ( 22 ) Per comodità, in questa sede con il termine Regioni si indicano sia le Regioni (a statuto speciale e ordinario) che le due Province autonome di Trento e Bolzano. ( 23 ) Art. 43, co. 8, D.P.R. n. 394 del 1999.

9 203 ture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano». Nel 2009 era stata proposta l abrogazione di tale divieto (poi ritirata), il cui solo annuncio ha prodotto comunque «una diffusa riduzione della possibilità di cura» della popolazione immigrata irregolare «che per paura accede sempre meno agli ospedali e agli ambulatori» ( 24 ). In proposito, va segnalato che anche per le dichiarazioni di nascita e di riconoscimento di filiazione «non devono essere esibiti documenti inerenti il soggiorno, trattandosi di dichiarazioni rese anche a tutela del minore, nell interesse pubblico della certezza delle situazioni di fatto» ( 25 ). 3. Il ruolo amministrativo delle Regioni Il quadro normativo descritto finora nelle sue linee portanti vale, in tutta evidenza, sull intero territorio nazionale. La perentorietà e la esaustività delle statuizioni di livello statale azzerano gli spazi normativi regionali e rendono inammissibili, con riguardo agli elementi sostanziali che qualificano il diritto fondamentale alla salute e, dunque, delineano i requisiti che consentono l accesso alle cure mediche, deroghe in peius da parte delle Regioni. La stessa Corte costituzionale, ancorché muovendo da un altro spunto argomentativo, ha avuto modo di affermare tale principio, che discende direttamente dalla natura del diritto alla salute, stabilendo che i «due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell arte medica; e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria integrità fisica e psichica» ( 24 ) Cfr. S. GERACI-M. BONCIANI-B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 7 (dove si riporta tuttavia la situazione relativa al 2010). ( 25 ) Circolare n. 19 del 2009, citata nelle Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome italiane, cit, p. 34.

10 204 rappresentano «diritti la cui tutela non può non darsi in condizioni di fondamentale eguaglianza su tutto il territorio nazionale» ( 26 ). E, va effettivamente rilevato, sul punto non risultano deroghe nelle fonti legislative regionali a quanto puntualmente stabilito in termini di estensione del diritto alla salute dalla normativa nazionale: le leggi regionali in materia di immigrazione, di cui sono ormai dotate quasi tutte le Regioni ( 27 ), si limitano a dettare normative di principio o, quando più dettagliate (con particolare riferimento alle leggi successive al T.U. sull immigrazione e alla riforma del Titolo V del 2001), sostanzialmente a replicare la normativa nazionale. Non mancano tuttavia casi in cui tali leggi (come la l.r. Puglia n. 32 del 2009) prevedono efficaci strumenti procedurali, partecipativi o di supporto (ad esempio, gli osservatori), in grado di contribuire alla migliore gestione delle politiche sanitarie per gli stranieri. Residuano invece, com è facile intuire, poteri amministrativi regionali decisivi in termini di organizzazione e gestione del servizio sanitario nei rispettivi territori, laddove le scelte determinano ricadute significative, oltre che sulla qualità del servizio reso generalmente per tutti i cittadini residenti, sulla effettiva fruizione del diritto alla salute da parte soprattutto degli stranieri irregolari che, a differenza dei regolari (i quali, in quanto iscritti al S.S.R., usufruiscono delle prestazioni alle stesse condizioni dei cittadini italiani), subiscono le conseguenze della loro ibrida collocazione nei rapporti col S.S.N. ( 26 ) Sent. n. 338 del 2003, che riprende la n. 282 del 2002, dove lo spunto era offerto dal chiarimento circa la competenza a stabilire il confine fra terapie mediche ammesse e terapie non ammesse, sulla base delle acquisizioni scientifiche e sperimentali (che la Corte riconoscerà ovviamente allo Stato). Se si vuole, può anche considerarsi la Risoluzione A7-0032/2011 Sulla riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell'ue, attraverso la quale il Parlamento europeo «Invita gli Stati membri ad assicurare che i gruppi più vulnerabili, compresi i migranti sprovvisti di documenti, abbiano diritto e possano di fatto beneficiare della parità di accesso al sistema sanitario; invita altresì gli Stati membri a valutare la fattibilità di soluzioni volte a sostenere l'assistenza sanitaria per i migranti irregolari, elaborando sulla base di principi comuni una definizione degli elementi di base dell'assistenza sanitaria quale definita nelle relative normative nazionali» (punto 5). ( 27 ) Cfr., nel presente Volume, il capitolo dedicato all analisi degli statuti e delle leggi regionali.

11 205 Compito precipuo delle Regioni è insomma soprattutto l adozione di atti di tipo amministrativo (piani, direttive, circolari, comunicazioni, linee guida, note), finalizzati a dare attuazione alla normativa nazionale (ed eventualmente legislativa regionale). Si allude ad atti incaricati di: - fornire indicazioni uniformi ad ogni ASL regionale, attraverso soprattutto circolari e linee-guida informative/esplicative, in grado di coniugare al meglio prestazioni dovute (secondo la normativa nazionale) e realtà delle strutture territoriali ( 28 ); - attuare interventi per la profilassi e la promozione della salute rivolti specificamente agli stranieri; - individuare le strutture (ed i rispettivi requisiti) che devono fornire l assistenza sanitaria di base agli stranieri irregolari (secondo quanto previsto dal citato art. 43, co. 8, D.P.R. n. 394 del 1999); - prevedere interventi di formazione per gli operatori medici e sociali, finalizzata al trasferimento di conoscenze culturali e competenze relazionali ritenute essenziali per un corretto approccio all utenza straniera ( 29 ). L importanza di tale attività di tipo amministrativo, sulle quali si tornerà subito, è fondamentale, ed è proprio essa a determinare le differenze territoriali registrabili nelle diverse Regioni italiane. A seguito dell ormai quindicennale progressivo decentramento amministrativo e del conseguente aumento del loro peso decisionale, Regioni e Province autonome italiane mostrano «una sostanziale difformità tra i Sistemi Sanitari Regionali nelle modalità di erogazione dell assistenza sanitaria agli immigrati, in particolare agli stranieri e- ( 28 ) Ricordano l importanza che hanno avuto, nelle Regioni che le hanno adottate (14 in totale), le circolari di chiarimento a sostegno del divieto di segnalazione durante e dopo l approvazione della legge n. 94 del 2009 (c.d. pacchetto sicurezza ) che, come sopra accennato, ha ingenerato non poca confusione e fraintendimento anche tra gli operatori sanitari, S. GERACI-M. BONCIANI-B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 38. ( 29 ) Da considerare che le fonti amministrative regionali incaricate di tali finalità sono estremamente eterogenee, a causa della «disomogeneità del modus operandi delle politiche locali» (S. GERACI-M. BONCIANI-B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 20) e, nondimeno, della concorrenza e spesso sovrapposizione di atti aventi ad oggetto sia la materia sanità che la materia immigrazione.

12 206 xtracomunitari temporaneamente presenti (STP), a causa di differenti livelli di attuazione delle normative nazionali» ( 30 ). In definitiva, nella materia de qua «si sta producendo estrema eterogeneità sul territorio» ( 31 ): basti pensare che, se quasi tutte le Regioni hanno una legge in materia di immigrazione, soltanto undici hanno adottato almeno una volta un Piano annuale e/o triennale sull immigrazione, peraltro spesso non rinnovato a scadenza. 4. Uno sguardo alla situazione di fatto Se dal punto di vista legislativo la tutela della salute degli stranieri è sufficientemente garantita su tutto il territorio nazionale, la riflessione deve spostarsi su cosa, nel dettaglio dell attività amministrativa praticabile, si frapponga tra la teoria e la pratica. Cosa manca, in altri termini, affinché quanto stabilito nel quadro normativo possa trovare realizzazione pratica e soprattutto effettiva nella realtà? Secondo la pregevole impostazione di una già più volte menzionata ricerca, cui è opportuno nuovamente far riferimento ( 32 ), esistono una serie di attività, in parte sopra già indicate, in grado di rendere effettiva la tutela del diritto alla salute degli stranieri. Si tratta di attività che identificano altrettanti aspetti ritenuti essenziali nella caratterizzazione di una politica inerente l immigrazione e la salute, e che possono essere assunte come variabili con le quali misurare la virtuosità delle singole Regioni. Tali attività sono: - la redazione di linee guida, ovvero direttive ufficiali emanate dalle giunte o dagli assessorati regionali, finalizzate a fornire chiarimenti sulla normativa nazionale nell ottica di uniformarne l applicazione all interno delle strutture sanitarie regionali ( 33 ); ( 30 ) Cfr. Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome italiane, cit, p. 9. ( 31 ) S. GERACI-M. BONCIANI-B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 5 ( 32 ) Ibidem, spec. pp. 34 ss. ( 33 ) In argomento, si registra «una bassa attenzione diffusa verso il tema

13 207 - analisi del bisogno, ovvero utilizzo di strumenti per monitorare in maniera sistematica il bisogno di salute degli stranieri in ogni Regione, che può portare alla costituzione di un osservatorio per l analisi complessiva del fenomeno migratorio nel proprio territorio ( 34 ); - prevenzione e promozione della salute, ovvero azioni di prevenzione rivolte agli immigrati o interventi più orientati da un ottica di promozione della salute, in particolare per i settori chiave della salute materno/infantile e della salute nei luoghi di lavoro ( 35 ); - formazione degli operatori, sui temi specifici della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dell approccio transculturale ( 36 ); - mediazione in sanità, ovvero strumenti per favorire l accesso ai servizi e la fruizione dell assistenza sanitaria per gli stranieri, attraverso meccanismi di facilitazione come l utilizzo di materiale indella garanzia dell applicazione delle norme nazionali e locali: [ ] in generale sembra che non sia così condiviso il riconoscimento dell importanza di assicurare un uniformità nell offerta dei servizi, pur essendo una criticità che solitamente è alla base del mancato accesso o non completa fruizione dei servizi stessi da parte degli immigrati e quindi di forti disuguaglianze nell assistenza» (S. GERACI-M. BONCIANI B. MARTINELLI, La tutela della salute, cit., p. 45). ( 34 ) Si è consolidata «negli anni l attenzione delle politiche sanitarie verso l analisi del bisogno di salute degli immigrati, e metà delle regioni italiane [Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Liguria, Toscana, Marche, Campania, Puglia e Sardegna: dati 2010] ha sancito la costituzione di Osservatori dedicati al monitoraggio e valutazione del fenomeno migratorio nei suoi molteplici aspetti e delle sue ricadute in termini di impatto in ambito sanitario» (Ibidem). ( 35 ) «Dieci regioni e una provincia autonoma [Trento, Piemonte, Emilia- Romagna, Liguria, Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Campania, Puglia, Sardegna: dati 2010] hanno prodotto delle indicazioni normative specifiche sul tema, superando una visione meramente di tipo preventivo, magari legata all attenzione verso le malattie infettive, e favorendo invece interventi di promozione della salute, attraverso interventi di educazione sanitaria, ma anche di rafforzamento delle capacità degli immigrati di avere un controllo sui determinanti di salute» (Ibidem). ( 36 ) I dati a disposizione dimostrano che ad oggi nelle Regioni «le indicazioni sono di tipo generico rispetto al bisogno di formare il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri», non venendo «esplicitati negli atti le modalità con cui tale formazione dovrebbe essere realizzata, rispetto ai temi da trattare, alla tipologia degli operatori da coinvolgere, né tanto meno al tipo di metodi didattici da privilegiare» (Ibidem, p ).

14 208 formativo multilingue, l introduzione dei mediatori culturali nei servizi, l orientamento e l adeguamento organizzativo e procedurale ( 37 ); - assistenza specifica agli irregolari, che può avvenire o attraverso direttive centrali o demandandola alle singole aziende sanitarie locali ( 38 ); - assistenza ai comunitari, ovvero direttive specifiche per la tutela del diritto alla salute per i cittadini comunitari sprovvisti di copertura sanitaria ( 39 ). Attraverso la valutazione qualitativa delle attività regionali appena descritte possono essere elaborati due indici in grado di ordinare su altrettante scale il livello di avanzamento e la qualità dell impatto delle politiche sanitarie regionali nei confronti della popolazione straniera. In particolare, l Indice sintetico sul livello di avanzamento delle politiche sanitarie locali risulta alto in Piemonte, nella Provincia di Trento, in Emilia-Romagna, Liguria, Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Puglia e Sardegna; medio nella Provincia di Bolzano ( 40 ), in Valle ( 37 ) In tale ambito invece si registra un «alto livello di attenzione [ ]. Le politiche locali hanno, tuttavia, modalità diverse di esplicitare la necessità di garantire l inserimento di strumenti di mediazione per favorire l accesso ai servizi e la fruizione dell assistenza sanitaria per gli immigrati, richiamando a vario modo l utilizzo di materiale informativo multilingue, l introduzione dei mediatori culturali nei servizi, il riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi» (Ibidem, p. 46). ( 38 ) «Per quanto riguarda l assistenza agli irregolari, si osserva che in tutto il territorio italiano viene mediamente assicurata in linea con le disposizioni normative nazionali». Si registra però «la persistenza ancora in tre realtà regionali [Lombardia, Basilicata e Calabria: dati 2010] di un livello non adeguato di assistenza, fornita attraverso il solo pronto soccorso, o da ambulatori di volontariato non convenzionato, ambulatori pubblici e privati o ambulatori convenzionati con le aziende sanitarie, ma comunque senza una direttiva regionale che uniformi l assistenza e garantisce livelli essenziali adeguati» (Ibidem, p. 46). ( 39 ) «Per quanto riguarda l assistenza sanitaria ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria, si osserva un discreto livello delle politiche locali nell impegno a tutelarne il diritto alla salute» (Ibidem, p. 47). ( 40 ) Tale territorio è stato inserito in questa sede tra quelli più virtuosi, alla luce della recente legge n. 12 del 2011 che innova la risalente normativa contenuta nella l.p. n. 13 del 1991.

15 209 d Aosta, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Abruzzo, Molise, Campania e Sicilia; e basso in Basilicata e Calabria. Con riguardo invece all Indice di impatto delle politiche sanitarie locali, la sola Regione Puglia risulta eccellente. Seguono, attestandosi a livello comunque ottimo, la Provincia di Trento, quindi Piemonte, Emilia-Romagna, Liguria, Toscana, Marche, Umbria, Lazio e Sardegna; buono è il livello di Veneto, Campania e Sicilia; sufficiente quello di Valle d Aosta, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Abruzzo e Molise; scarso il livello della Basilicata e della Provincia Di Bolzano; minimo il livello della Calabria. 5. Conclusioni In conclusione, possono trarsi le seguenti, brevi considerazioni. Una tutela efficace della salute degli stranieri soggiornanti (dunque regolari) o semplicemente presenti (irregolari) è un obiettivo che è già stato posto e sufficientemente delineato nella legislazione e nella giurisprudenza costituzionale: ma è, altresì, un obiettivo che per essere pienamente e soprattutto effettivamente centrato attende ancora il pieno adeguamento della macchina amministrativa, ancora indietro nella gestione corretta di un fenomeno che, e ciò dovrebbe in parte spiegare le ragioni del ritardo, è relativamente recente. L immigrazione nel nostro Paese, cioè, rappresenta ancora una novità cui l adeguamento, amministrativo ma forse e soprattutto culturale, ancora non può dirsi completato. Restano indubbiamente casi in cui tale percorso di adeguamento è in fase più avanzata, specie laddove il sistema dei servizi che connotano il welfare delle Regioni italiane ha tradizioni più consolidate. Molto spesso un dirigente amministrativo convincente ed affidabile, dedito con competenza e approfondita conoscenza alla causa, capace di suggerire, pianificare e realizzare nel tempo efficaci percorsi di implementazione di servizi sempre maggiori, riesce a persuadere il politico di riferimento (regionale o locale) in ordine all attuazione (e al finanziamento) delle politiche che dimostra meritevoli di essere perseguite: ciò, al di là di specifici programmi

16 210 politici o elettorali, e magari sulla base di convinzioni cui il politico di riferimento può pervenire sul momento, a seguito delle capacità di persuasione del dirigente stesso e, nondimeno, della pressione degli operatori e volontari del settore.