MANUALE SISTEMA GESTIONE QUALITÀ AZIENDALE (MSGQA) PROCEDURE AZIENDALI (PQA) DI SISTEMA GESTIONE QUALITÀ

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1 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 1 di 29 DATA AGGIORNAMENTO MANUALE SISTEMA QUALITÀ AZIENDALE (MSGQA) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MSGQA Manuale Sistema Gestione Qualità Aziendale Qualità e PROCEDURE AZIENDALI (PQA) DI SISTEMA QUALITÀ Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 11 PQA 12 PQA 18 PQA 19 PQA 111 Gestione dei documenti e delle registrazioni Modalità di analisi e descrizione dei processi Audit interno Gestione non conformità, azioni correttive e preventive Riesame di direzione Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo e governo e governo e governo e governo PROCEDURE AZIENDALI (PQA) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 15 Indirizzi relativi alla progettazione dei servizi sanitari PQA 17 Gestione delle indagini conoscitive Direttore Sanitario Direttore Sanitario Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

2 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 2 di 29 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 112 PQA 113 PQA 114 PQA 114/1 PQA 114/2 PQA 115 PQA 117 PQA 118 PQA 119 PQA 12 PQA 121 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia Stipula del contratto con le Aziende promotrici per l avvio di sperimentazioni Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Gestione della dimissione infermieristica ospedaliera in continuità assistenziale territoriale Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Procedura per la gestione delle soluzioni concentrate di potassio Procedura per la gestione del trasporto farmaci e materiale di medicazione Gestione dei cateteri venosi centrali (C.V.C.) Procedura generale per l inserimento e l addestramento del personale neoassunto o assegnato a nuove funzioni Procedura per la gestione dei pazienti con patologie riabilitative Procedura per la gestione del processo informativo e l acquisizione del consenso informato SC Gestione impianti elettrici e apparecc. elettromedicali Comitato Etico unificazione 2 Presidi unificazione 2 Presidi unificazione 2 Presidi Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali S.C. Farmacia Ospedaliera -Cairo S.C. Farmacia Territoriale S.C. Econom. E Logistica -Cairo S.C. Organizz., Gestione e Formazione del Personale -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e e e PQA 122 Procedura per la prevenzione delle reazioni avverse ai mezzi di contrasto (M.d.C.) Cairo e PQA 123 Valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva PQA 124 Appropriatezza dell ospedalizzazione Direttore Sanitario Ufficio Dipartimenti Sanitari e e MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

3 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 3 di 29 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 125 PQA 126 PQA 127 PQA 128 Riorganizzazione del sistema di assistenza respiratoria per ossigeno terapia domiciliare ( OTLT) Procedura di attivazione unità di cure palliative domiciliari Riorganizzazione del processo diagnostico-terapeutico assistenziale del bambino affetto da ipoacusia Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione PQA 129 Approvvigionamento beni economali PQA 13 PQA 131 PQA132 PQA 133 PQA 134 PQA 135 PQA 136 PQA 137 Procedura per la gestione dei DPI (dispositivi di protezione individuale) e degli ACCESSORI di radioprotezione Procedura aziendale per la gestione del sistema di controllo della tracciabilità dei rifiuti (SISTRI) Prevenzioni errori in terapia con Farmaci LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE (confezione simile/suono simile) per la sicurezza dei pazienti Procedura per la gestione delle Fibre Ottiche e Ottiche rigide per video chirurgia Gestione e custodia effetti personali del paziente ricoverato POCT Point of care testing Notifica e denuncia obbligatoria di malattia contagiosa e diffusiva La gestione infermieristica del dolore acuto post operatorio nel paziente adulto Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Dipartimento Tecnologico S.C. Economato e logistica S.C. Fisica Sanitaria S.S. Igiene Ambientale S.C. Farmacia ospedaliera -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e e e e e e Area riservata Sito Internet e e e e e e MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

4 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 4 di 29 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 138 PQA 139 PQA 14 PQA 141 PQA 142 PQA 143 PQA 144 PQA 145 PQA 146 Gestione dei pazienti da sottoporre ad indagini in narcosi Dall OBI (Osservazione Breve Intensiva) alle RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) un percorso dedicato Procedura per la gestione dei disservizi, reclami ed encomi Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici Prevenzione e gestione delle ulcere da pressione necroscopica e gestione delle salme Procedura per l accesso ai documenti amministrativi Procedura per accertamenti tossicologici ad uso forense (alcool e droghe d abuso) Procedura per la gestione dell ipovolemia e degli stati di shock di varia natura Cairo Ufficio Dipartimenti Sanitari S.C. Relazioni Esterne - URP -Cairo -Cairo -Cairo S.C. Relazioni Esterne - URP -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e e Home / Ufficio relazioni con il pubblico e e e Home / Ufficio relazioni con il pubblico e PQA 147 Procedura Sinistri G.S.L. - Avviso MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

5 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 5 di 29 ISTRUZIONI AZIENDALI (IQA) DI SISTEMA QUALITÀ (SGQ) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. IQA 13 IQA 16 IQA 17 Individuazione e gestione degli indicatori per il monitoraggio dei processi Rilevazione delle competenze necessarie per garantire la dei processi Istruzione operativa per la comunicazione di certificazione e l utilizzo del logotipo RINA Direttore Sanitario Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo e governo e governo ISTRUZIONI AZIENDALI (IQA) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. IQA 18 IQA 11 IQA 111 IQA 112 Istruzione operativa per la gestione delle chiamate di emergenza all interno della cinta ospedaliera Protocollo informatico aziendale, modalità di ricerca, trasferimenti e presa in carico dei documenti Protocollo informatico aziendale, modalità di ricerca, trasferimenti e presa in carico di documenti Protocollo informatico aziendale, modalità di registrazione di documenti Comitato Operativo Rete Emergenze CORE Direttore Amministr Direttore Amministr Direttore Amministr. IQA 113 Ricerche delibere e determine dirigenziali Direttore Amministr. IQA 114 IQA 115 IQA 115/1 IQA 115/2 Accesso e uscite dal programma protocollo Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali complessi chirurgici (CH mano ) Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali chirurgici (Oculistica ) Gestione della documentazione sanitaria per prestazioni ambulatoriali Iniezioni Intravitreali (Oculistica ) Direttore Amministr Bozza -Cairo -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

6 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 6 di 29 IQA 116 IQA 117 IQA 118 IQA 119 IQA 12 IQA 121 IQA 122 IQA 123 IQA 124 IQA 125 IQA 126 IQA127 IQA 128 IQA 129 IQA 13 IQA 131 Gestione farmaci off-label Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti Sostituita con la IQA/2 Segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile Gestione cartella clinica day surgery oculistica Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali complessi chirurgici (S.C. Otorinolaringoiatria) Per la richiesta di posizionamento di un accesso venoso centrale o periferico a medio termine ( CVC PICC MIDLINE ) Per follow-up delle pazienti con carcinoma mammario operate Per follow-up dei pazienti con tumore del retto operati Per follow-up dei pazienti con neoplasie polmonari non a piccole cellule Per follow-up dei pazienti con microcitoma polmonare Per il rilievo termometrico su apparecchiature termostatate Per la gestione del primo intervento sugli impianti elevatori Attivazione sperimentale del modello organizzativo di Day-Service Ambulatoriale Gestione chiavi S.C. Farmacia ospedaliera Per il rendiconto della situazione del deposito di reparto Controllo integrità e corretta manipolazione del cavo luce delle fibre ottiche rigide per video chirurgia revisione revisione Cairo S.C. Anestesia- Rianimazione -Cairo -Cairo S.C. Anestesia- Rianimazione S.C. Oncologia S.C. Oncologia S.C. Oncologia S.C. Oncologia Dipartimento Tecnologico Dipartimento Tecnologico Gruppo lavoro sviluppo obiettivi e progetti aziendali S.C. Farmacia ospedaliera S.C. Pianificazione e coordinamento Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale -Cairo e governo clinico/unità gestione Rischio e governo e governo e governo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

7 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 7 di 29 IQA 132 Sterilizzazione dosimetri IQA 133 Gestione protesi dentarie I IQA 134 IQA 135 IQA 136 IQA 137 IQA 138 Gestione Emogas POCT GEM Premier 3 Istruzione operativa per la gestione del test HIV Gestione del paziente sottoposto ad esame diagnostico o terapeutico presso il della ASL Preparazione paziente per intervento chirurgico in elezione o urgenza differita Controllo integrità e funzionamento presidi antidecubito S.C. Fisica Sanitaria -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MODULI AZIENDALI (MOD) DI SISTEMA QUALITÀ (SGQ) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MOD 11 MOD 12 MOD 13 Elenco dei documenti aziendali del SGQ e Rischio (aggiornato al ) Elenco dei documenti del SGQ della Struttura Elenco dei documenti di registrazione della Struttura MOD 14 Mappa dei processi della Struttura Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo e governo e governo e governo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

8 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 8 di 29 MOD 15 Lista di distribuzione dei documenti MOD 16 Verbale riunione MOD 18 Pianificazione e controllo della progettazione MOD 19 Funzionigramma MOD 11 Piano di monitoraggio degli indicatori MOD 111 Registro delle Non Conformità MOD 114 Piano di lavoro MOD 115 Lista di riscontro MOD 116 Programma aziendale degli audit MOD 117 Piano dell audit interno MOD 118 Rapporto audit interno e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

9 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 9 di 29 MOD 119 Scheda addestramento (Struttura) MOD 12 Scheda di validazione MOD 121 Verbale del riesame di direzione MOD 127 Riepilogo risultanze audit interno MOD 149 Azione correttiva MOD 151 Convocazione riesame di direzione MOD 152 Azione preventiva MOD 153 MOD 154 Piano di Formazione Addestramento (struttura) Riepilogo Attività Formazione (struttura) MOD 155 Piano di miglioramento MOD 156 Registrazione evento interno (struttura) e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

10 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 1 di 29 MODULI AZIENDALI (MOD) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MOD 122 MOD 124 MOD 125 MOD 126 MOD 128 MOD 129 MOD 13 MOD 132 Presa in carico, custodia e vigilanza sulle apparecchiature elettromedicali (Allegato alla PQA 112 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia ) Verbale di accettazione e collaudo di apparecchiature elettromedicali (Allegato alla PQA 112 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia ) Programma di presa in carico in assistenza domiciliare ad alta intensità di cura (Allegato alla PQA 114 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev 4 del ) Check list ausili ed apparecchiature (Allegato alla PQA 114 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura ) Autorizzazione ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Registro rilevazione presenza all ingresso in ospedale di persone autorizzate ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Registro rilevazione presenza presso la S.C. di persone autorizzate ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Modulo di accompagnamento trasporto farmaci e materiale di medicazione ( Allegato PQA 117 Procedura per la gestione del trasporto farmaci e materiali di medicazione ) SC Gestione impianti elettrici e apparecc. elettromedicali S.C. Ingegneria Clinica S.C. Ingegneria Clinica -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo Qualità e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

11 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 11 di 29 MOD 133 Richiesta servizio trasporto farmaci e materiale di medicazione (Allegato PQA 117 Procedura per la gestione del trasporto farmaci e materiali di medicazione ) Cairo e governo MOD 136 Faldoni MOD137 Scatole MOD138 Richiesta conservazione documenti MOD138 A MOD138 B Elenco di versamento scatole per la conservazione Elenco di versamento scatole da trasporto., faldoni, raccoglitori MOD139 Richiesta di accesso ai documenti MOD14 Scarto di atti di archivio MOD141 MOD142 MOD 142/1 MOD 142/2 MOD 142/3 Scheda per l inserimento nel registro dei ricoveri dei pazienti con patologia riabilitativa ( Allegato alla PQA 12 Procedura per la gestione dei ricoveri dei pazienti con patologie riabilitative ) Informato ( Allegato alla PQA 121 Procedura per la gestione del processo e l acquisizione del Consenso Informato ) Informato per trattamento radioterapico Informato per trattamento della malattia oncologica Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. S.S.D. R.R.F Cairo M.tte MODULI CONSENSO INFORMATO Informato per il posizionamento di accesso venoso centrale -Cairo S.C. Radioterapia S.C. Oncologia Pietra L. S.C. Anestesia e Rianimazione S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica amministrativa/area documentale archivistica e governo /Consenso informato prestazione sanitaria MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

12 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 12 di 29 MOD 142/4 MOD 142/5 MOD 142/6 MOD 142/7 MOD 142/8 MOD 142/9 MOD 142/1 MOD 142/11 MOD 142/12 MOD 142/13 MOD 142/14 MOD 142/15 Informato per somministrazione di farmaco non registrato in Italia (Droperidolo / Ketamina) Informato per effettuazione di BIOPSIAosteomidollare e/o aspirato midollare Informato per indagine endoscopica con capsula GIVEN-IMAGING Informato per l utilizzo di farmaci non ancora registrati presso il Ministero della Salute in Italia (INFLIXIMAB) Informato per l utilizzo di farmaci non ancora registrati presso il Ministero della Salute in Italia (PROPYLTHIOURACIL 5 mg cp)) Informato per PEG (Gastrostomia Percutanea Endoscopica) Informato per COLONSCOPIA Informato per ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Informato COLANGIOPANCREATOGRAFIA Consenso Informato per effettuare il test HIV Informativa e modulo Informato all ATTO MEDICO Informato per POSIZIONAMENTO DI CATETERE TORACICO S.C. 118 Soccorso Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di Dipartimento di -Cairo Dipartimento di Dipartimento di MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

13 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 13 di 29 MOD 142/16 MOD 142/17 MOD 142/18 MOD 142/19 MOD 142/2 MOD 142/21 MOD 142/22 MOD 142/23 Informato per TORACENTESI Informato per PARACENTESI Informato per Cardioversione Elettrica Esterna in sedazione (CVE) Informato per Profilassi e Screening Informato per Test di stimolo Surreni - Gonadi Informato per Test di Stimolo dell Ipofisi Dipartimento di Dipartimento di S.C. Pronto Soccorso e medicina d urgenza S.C. Pediatria e Neonatologia S.C. Pediatria e Neonatologia S.C. Pediatria e Neonatologia S.C. Pediatria e Informato per Test di Stimolo del Pancreas Neonatologia Informato per l esecuzione di Analisi Genetiche S.C. Pediatria e Neonatologia l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 142/24 Informato per IGV con RU Dipartimento Materno Infantile l Ufficio Qualità di MOD 142/25 MOD 142/26 MOD 142/27 MOD 142/28 Informato per IGV con RU 486 per minori Informato per Salasso Terapeutico Scheda Informativa e Modulo di acquisizione del Consenso Informato sulla Trasfusione di Sangue, Emocomponenti, ed Emoderivati Informato al trattamento endovenoso con ferro Dipartimento Materno Infantile S.C. Immunoem. e Trasfusionale Pietra L. S.C. Immunoem. e Trasfusionale Pietra L. S.C. Immunoem. e Trasfusionale Pietra L. l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

14 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 14 di 29 MOD 142/29 MOD 142/3 MOD 142/31 MOD 142/32 MOD 142/33 MOD 142/34 MOD 142/35 MOD 142/36 MOD 142/37 MOD 142/38 MOD 142/39 MOD 142/4 Informato al trattamento Aferetico Informato al trattamento con Gel Piastrinico Informato per pazienti candidati ad Agoaspirato ed Agobiopsia Ecoguidata Informato per Ecografia con Mezzo di Contrasto ( CEUS) Informato per Farmaco non registrato in Italia Informato per terapia con Alteplase Informato per procedure anestesiologiche Informato per esecuzione litoclasia articolare ed introduzione di farmaci intraarticolari Informato per angiografia digitale mediante cateterismo arterioso e/o venoso Informato per angiografia digitale rivascolarizzazione endovascolare (angioplastica) con eventuale posizionamento di stent Informato per angiografia digitale procedura di posizionamento di drenaggio biliare percutaneo- endoprotesi (plastica e/o metallica) Informato per angiografia digitale procedura di chemioembolizzazzione eptica arteriosa transcatetere (TACE) S.C. Immunoem. e Trasfusionale Pietra L. S.C. Immunoem. e Trasfusionale Pietra L. S.C. Radiologia S.C. Radiologia S.C. Farmacia ospedaliera S.C. Pronto Soccorso e medicina d urgenza S.C. Anestesia e Rianimazione l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di e l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

15 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 15 di 29 MOD 142/41 MOD 142/42 MOD 142/43 MOD 142/44 MOD 142/45 MOD 142/46 MOD 142/47 MOD 142/48 MOD 142/49 MOD 142/5 Informato per angiografia digitale procedura di posizionamento di colicistostomia percutanea Informato per angiografia digitale procedura di drenaggio percutaneo di raccolta Informato per angiografia digitale stenting carotideo Informato per angiografia digitale posizionamento di nefrostomia percutanea-endoprotesi ureterale Informato per angiografia digitale posizionamento di filtro cavale Informato per angiografia digitale embolizzazione portale Informato per angiografia digitale posizione di gastrostomia percutanea con approccio radiologico(pgr) Informato per angiografia digitale embolizzazione di ramo vascolare arterioso e venoso Informato angiografia digitale trombolisi arteriosa/ venosa Informato per AMNIOCENTESI S.C. Ostetricia e Ginecologia l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 142/51 Informato per MINORI DI ETA P.O Ponente e Levante l Ufficio Qualità di MOD 142/52 informato per angiografia digitale posizionamento stent vena cava superiore/ inferiore l Ufficio Qualità di MOD 142/53 informato per angiografia digitale MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio l Ufficio Qualità di

16 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 16 di 29 posizionamento di endoprotesi esofagee duodonali coliche MOD 142/54 MOD 142/55 informato per angiografia digitale embolizzazione miomi uterini informato per angiografia digitale sclerotizzazione/embolizzazione varicocele maschile/femminile l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 142/56 informato per angiografia digitale revisione / disostruzione fav emodialisi l Ufficio Qualità di MOD 142/57 informato per angiografia digitale procedura di posizionamento tips l Ufficio Qualità di MOD 142/58 MOD 142/59 MOD 142/6 MOD 142/6/A MOD 142/6/B MOD 142/62 MOD 142/63 MOD 142/64 MOD 142/65 MOD 142/66 MOD 142/67 informato per posizionamento catetere venoso informato per N.O.R.A. (non opereting room anestesia) informato per Partoanalgesia informato per attività di refertazione in remoto (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) informato,per minori di età, attività di refertazione in remoto (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) informato e informativa per SOMMINISTRAZIONE DI ACITRETINA informato e informativa per SOMMINISTRAZIONE DI ADALIMUMAB informato e informativa per SOMMINISTRAZIONE DI ETANERCEPT informato e informativa per SOMMINISTRAZIONE DI METHOTRESSATO (MTX) informato e informativa per SOMMINISTRAZIONE DI ALITRETINOINA informato e informativa per PATCH TEST revisione revisione revisione revisione revisione revisione S.C. Anestesia e Rianimazione S.C. Ostetricia e Ginecologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia l Ufficio Qualità di gestione/procedure e istruzioni / Protocolli / Protocolli MOD 142/68 informato e informativa per TERAPIA CON UVA (+ PSORALENE) revisione S.C. Dermatologia MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

17 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 17 di 29 MOD 142/69 MOD 142/7 MOD 142/71 MOD 142/72 MOD 142/73 MOD 142/74 MOD 142/75 MOD 142/76 MOD 142/77 MOD 142/78 MOD 142/79 informato e informativa per TERAPIA CON UVB A BANDA STRETTA informato e informativa per BIOPSIA ESCISSIONALE informato e informativa per BIOPSIA INCISIONALE informato e informativa per ASPORTAZIONE PER SHAVING informato e informativa per DIATERMOCOAGULAZIONE informato e informativa per CRIOTERAPIA informato e informativa per TERMOPLASTICA BRONCHIALE Modulo di richiesta-questionario, informativa e acquisizione consenso informato per RISONAMNZA MAGNETICA Informativa e Modulo di acquisizione del consenso informato in Ortopedia Informativa e Modulo di acquisizione del consenso informato in Cirurgia della Mano Modulo di richiesta-questionario, informativa e acquisizione consenso informato per TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA revisione revisione revisione revisione revisione revisione revisione revisione revisione I revisione S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.C. Dermatologia S.S. Endoscopia Toracica Pietra L. S.C. Ortopedia e Traumatologia S.C.Chirurgia della Mano MOD 143 Modulo richiesta farmaci off-label ( Allegato alla IQA116 Gestione farmaci off-label ) MOD 145 Scheda di segnalazione MOD145 a MOD145 b MOD145 c Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/team nutrizionale ( Allegato alla PQA 114/2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/centro trasfusionale ( Allegato alla PQA 114/2 2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) ) Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/ventilazione domiciliare ( Allegato alla PQA 114/2 2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) ) S.C. Farmacia ospedaliera S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico S.C. Assistenza Anziani S.C. Assistenza Anziani S.C. Assistenza Anziani l Ufficio Qualità di Home / Ufficio relazioni con il pubblico l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

18 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 18 di 29 MOD145 d MOD145 e MOD145 f Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/dietiste ( Allegato alla PQA 114/2 2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) ) Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/medici( Allegato alla PQA 114/2 2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) ) Riepilogo mensile attività consulenti domiciliare( Allegato alla PQA 114/2 2 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietiste Rev. del ) ) S.C. Assistenza Anziani S.C. Assistenza Anziani l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD146 Modulo di adesione al registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura ( Allegato alla PQA 114 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev 4 del ) S.C. Assistenza Anziani l Ufficio Qualità di MOD 147 Scheda segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile ( Allegato alla IQA 118 Segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile ) Revisione S.C. Anestesia Rianimazione l Ufficio Qualità di MOD 148 MOD 149 MOD 15 MOD 151 Rilevazione dati (Allegato IQA126 Per il rilievo termometrico su apparecchiature termostatate ) Istanza di accesso a documentazione (Allegato PQA143 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Delega (Allegato PQA143 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (Allegato PQA143 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) MOD 152 Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà podestà genitoriale (Allegato PQA143 Procedura per Revisione Revisione Revisione Revisione S.C. Ingegneria Clinica S.C. Relazioni Esterne - URP S.C. Relazioni Esterne - URP S.C. Relazioni Esterne - URP S.C. Relazioni Esterne - URP Home / Ufficio relazioni con il pubblico Home / Ufficio relazioni con il pubblico Home / Ufficio relazioni con il pubblico Home / Ufficio relazioni con il pubblico MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

19 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 19 di 29 l accesso ai documenti amministrativi ) MOD 153 Consenso Informato e catena di custodia campioni per dosaggio alcool e droghe d abuso Revisione -Cairo MOD 154 MOD 155 MOD 156 MOD 157 MOD 158 MOD 159 MOD 16 MOD 161 MOD 162 MOD 163 Valutazione preoperatoria chirurgica / anestesiologica ( Allegato PQA 123 Procedura Aziendale Valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva ) Modulo constatazione funzionamento ed integrità antidecubito (Allegato IQA 138 Controllo integrità e funzionamento presidi antidecubito ) Modulo di autocertificazione per i genitori Modulo per accertamenti Tasso alcolemico Direttore Sanitario IN FASE DI APPROVAZIONE P.O Ponente e Levante l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 164 Modulo per accertamenti sulla alterazione psicofisica IN FASE DI APPROVAZIONE MOD 165 MOD 166 Modulo di richiesta intervento di manutenzione apparecchiature elettromedicali ( Allegato PQA 128 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) Richiesta di autorizzazione in provavisione d uso di apparecchiature (Allegato PQA 112 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia) Dipartimento Tecnologico Dipartimento Tecnologico MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

20 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 2 di 29 MOD 167 MOD 168 Istanza per autorizzazione di fornitura d apparecchiature in prova visione d uso (Allegato PQA 112 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia) Programma di manutenzione strumentazione ( Allegato PQA 128 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) Dipartimento Tecnologico Dipartimento Tecnologico MOD 169 MOD 17 Programma di taratura strumentazione ( Allegato PQA 128 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) Dipartimento Tecnologico Ritiro/consegna dispositivi di radioprotezione ( Allegato PQA 13 Procedura per la gestione dei DPI (dispositivi di protezione individuale) e degli ACCESSORI di radioprotezione) S.C. Fisica Sanitaria MOD 171 Prenotazione Mezzi aziendali S.C. Economato e Logistica amministrativa/regolamenti e procedure MOD 172 Registro movimentazione chiavi S.C. Farmacia ospedaliera ( Allegato IQA 129 Gestione chiavi S.C. Farmacia ospedaliera) S.C. Farmacia ospedaliera l Ufficio Qualità di MOD 173 Modulo custodia effetti personali paziente ricoverato (Allegato PQA 134 Gestione e custodia effetti personali del paziente ricoverato) Cairo Home / Area riservata - documenti aziendali / Qualità e governo clinico / Sistema / Procedure e istruzioni MOD 174 Consegna contenitori porta protesi dentarie ( Allegato IQA 133 Gestione protesi dentarie) Cairo / Procedure e istruzioni MOD 175 Verbale operazioni inventariali ( Allegato IQA 13 Rendiconto periodico della situazione del deposito di reparto) MOD. 176 Richiesta materiale sanitario e apparecchiature per assistenza domiciliare ad alta intensità di cura ( Allegato PQA 114 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura) Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

21 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 21 di 29 MOD. 177 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (PC potratile, non collegato a rete elettrica, con batteria ricaricabile) (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) Ufficio Dipartimenti Sanitari / Protocolli MOD. 178 MOD. 179/A MOD. 179/B MOD. 179/C MOD. 179/D MOD. 18/A MOD. 18/B MOD. 18/C MOD. 18/D Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (PC collegato a rete elettrica) (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale Cairo (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale Pietra L. (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale Albenga (Allegato PQA 143 Procedura Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Ufficio Dipartimenti Sanitari -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo / Protocolli MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

22 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 22 di 29 MOD. 181/A Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale Albenga (Allegato PQA 141 Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo MOD. 181/B Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale (Allegato PQA 141 Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo MOD. 181/C Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale Cairo (Allegato PQA 141 Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo MOD. 181/D Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale Pietra L. (Allegato PQA 141 Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo MOD. 182 MOD. 183/A MOD. 183/B MOD. 183/C MOD. 183/D MOD. 184/A Modulo di gestione deposito bombole gas medicinale (Allegato PQA 141 Procedura per la gestione bombole gas medicinali / tecnici ) Certificazione per cremazione salma Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura Certificazione per cremazione salma Ospedale Cairo (Allegato PQA 143 Procedura Certificazione per cremazione salma Ospedale Pietra L. (Allegato PQA 143 Procedura Certificazione per cremazione salma Ospedale Albenga (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale (Allegato PQA 143 Procedura MOD. 184/B Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

23 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 23 di 29 MOD. 184/C MOD. 184/D Ospedale Cairo (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale Pietra L. (Allegato PQA 143 Procedura Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale Albenga (Allegato PQA 143 Procedura -Cairo -Cairo PROT. AZ. 1 PROT. AZ. 2 PROT. AZ. 3 PROTOCOLLI AZIENDALI sistema Teleconsulto del neurochirurgo nel paziente affetto da trauma Schemi terapeutici per la gestione del dolore post operatorio Predeposito e recupero del sangue Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari / Protocolli / Protocolli / Protocolli PROT. AZ. 4 Profilassi della trombosi venosa profonda Ufficio Dipartimenti Sanitari / Protocolli PROT. AZ. 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia Dipartimento / Protocolli PDTA PDTA PDTA PDTA PDTA P.D.T.A ( Percorsi Diagnostici Terapeutici Aziendali) Percorso Senologico Paziente fragile in medicina interna Paziente con ictus cerebri in fase acuta candidabile alla trombolisi Paziente con stroke criptogenetico e sospetto forame ovale pervio Percorso maculopatie S.C. Oculistica Ospedale MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio -Cairo Dipartimento Emergenza Dipartimento Emergenza S.C. Oculistica e l Ufficio Qualità di

24 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 24 di 29 PDTA 118 Soccorso PDTA PDTA Percorso nascita Paziente che necessita di riabilitazione a domicilio PQA/1 PQA/2 PROCEDURE AZIENDALI ( ) Segnalazione, comunicazione, gestione eventi avversi Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura Ospedaliera in fase di e governo clinico/unità gestione Rischio PQA/3 PQA/4 PQA/5 PQA/6 Procedura per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altri materiali all interno del sito chirurgico Gestione del processo trasfusionale Procedura gestione campioni biologici Norme trasporto sangue ed emocomponenti all interno dell Azienda ISTRUZIONI AZIENDALI ( ) gestione Rischio gestione Rischio gestione Rischio gestione Rischio IQA/1 Istruzione per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura gestione Rischio IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati gestione Rischio IQA/3 Istruzione per l utilizzo del bracialetto identificativo del paziente in fase di. IQA/4 Istruzione per la gestione delle variazioni dati anagrafici e clinici della cartella clinica informatizzata in fase di IQA/5 SCHEDA/1 Norme trasporto sangue, emocomponenti,emoderivati, donaziobni di sangue cordonale, prelievi di donatori di C.S.E. (cellule staminali emopoietiche) all esterno dell azienda SCHEDA CONTEGGIO GARZE (Allegato PQA/3 Procedura per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altri materiali all interno del sito chirurgico ) in fase di SCHEDE AZIENDALI gestione Rischio SCHEDA/2 SCHEDA PRE-OPERATORIA PER LA VERIFICA DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

25 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 25 di 29 SCHEDA/3 DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA ( Allegato alla IQA /1 Istruzione per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura) SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI E DEGLI INFORTUNI DEI PAZIENTI (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati ) gestione Rischio gestione Rischio SCHEDA/4 SCHEDA/5 Incident Reporting Scala di Conley- Valutazione rischio cadute (Scala Informatizzata) (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati ) gestione Rischio gestione Rischio SCHEDA/6 RCA -(Root Cause Analysis) Griglia analisi e cronologia narrativa. (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/6.1 RCA -(Root Cause Analysis) Analisi delle barriere (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/6.2 RCA -(Root Cause Analysis) Piano delle azioni (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/7 SEA-( Significant Event Audit) (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/8 DIAGRAMMA CAUSA EFFETTO A SPINA DI PESCE DI ISHIKAWA (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/9 FEMEA/FMECA (Allegato PQA/1 Segnalazione/comunicazione/gestione eventi avversi) gestione Rischio SCHEDA/1 I PASSI PER NON CADERE (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ) MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio gestione Rischio SCHEDA/11 INFORMATIVA BRACIALETTO in fase di Home/Area riservata-

26 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 26 di 29 IDENTIFICATIVO (Allegato IQA/3 Istruzione per l utilizzo del bracialetto identificativo del paziente) documenti gestione Rischio SCHEDA/12 MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE LA CONTENZIONE AD USO UNFERMIERISTICO (Allegato PQA/2 Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura Ospedaliera ) in fase di SCHEDA/13 Scheda Sorveglianza lesioni da decubito (Scala di Braden ) gestione Rischio SCHEDA/14 SCHEDA/15 SCHEDA/16 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E PRELIEVO VENOSO PER LA RICHIESTA TRASFUSIONALE (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E TRASFUSIONE (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DEGLI EVENTI DI CONTENZIONE AD USO DEL MEDICO DI GUARDIA O DI STRUTTURA (Allegato PQA/2 Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura Ospedaliera ) in fase di gestione Rischio gestione Rischio MOD/1 MOD/2 MOD/3 MOD/4 Richiesta trasfusionale (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) Richiesta di variazioni darti anagrafici e clinici della cartella clinica informatizzata (Allegato IQA/4 Richiesta esami esterni (Allegato PQA/5 Procedura gestione campioni biologici) Modulo di rintracciabilita del processo di invio di campioni materiale biologico presso strutture esterne(allegato PQA/5 Procedura gestione campioni biologici) MODULI AZIENDALI in fase di gestione Rischio gestione Rischio gestione Rischio gestione Rischio MOD/5 Documento trasporto campioni biologici trasporto intraziendale (Allegato PQA/5 Procedura gestione campioni biologici) gestione Rischio MOD/6 Documento trasporto campioni biologici trasporto extraziendale(allegato PQA/5 Procedura gestione campioni biologici) gestione Rischio MOD/7 Confezione campioni istologici per anatomia patologica(allegato PQA/5 Procedura gestione campioni biologici) gestione Rischio MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

27 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 27 di 29 ALTRI DOCUMENTI AZIENDALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. Atto di autonomia Aziendale: provvedimenti Piano Strategico aziendale Linee programmatiche. Provvedimenti e disposizioni in materia sanitaria Provvedimenti e disposizioni in materia sanitaria Approvazione piano Aziendale sviluppo del SGQ integrato con il Sistema Gestione Rischio e della Sicurezza del paziente Anno 28 Manuale Aziendale di gestione dei documenti Manuale Cartella Clinica Unificata Delibera n. 55 del Allegato alla delibera n. 936 del D.G Allegato alla delibera n. 668 del D.G Allegato alla delibera n. 816 del D.G Delib.n.389 del D.G Delib.n.593 del Delib. D.G. N 379 del Cartella Clinica di Day-Surgery Manuale per la gestione dei farmaci iniettabili in Interna ESTRATTO Manuale Cartella Clinica Unificata All. A) alla Delib. D.G. N 619 del Generale Generale S.C. Centro Controllo Direzionale S.C. Centro Controllo Direzionale SV Direttore Amministrativo Direttore Sanitario S.C. Day- Surgery Multidisciplinare Dipartimento di Direttore Sanitario REGOLAMENTI AZIENDALI Staff Generale Qualità e S.C.Affari Generali Qualità e Qualità e Qualità e Qualità e Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) amministrativa/area documentale archivistica e e governo clinico/ Unità gestione Rischio e e Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) REGOLAMENTO Aziendale per il trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari REGOLAMENTO Aziendale disciplina della assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle strutture ospedaliere della ASL 2 Savonese Delib. D.G. N 1246 del S.S.D. Gestione Privacy -Cairo S.C. Pianificazione S.S.D. Gestione Privacy SV amministrativa/regolamenti e procedure amministrativa/regolamenti e procedure MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

28 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 28 di 29 Tutela dei cittadini che fruiscono dei servizi sanitari.regolamento per la presentazione di osservazioni, opposizioni e reclami Delib. D.G. N 935 del S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico REGOLAMENTO Commissione Consultiva Mista Delib. D.G. N 936 del S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico REGOLAMENTO S.C. Day-Surgery Multidisciplinare Delib. D.G. N 45 del S.C. Day- Surgery Multidisciplinare S.C. Day- Surgery Multidisciplinare l Ufficio Qualità di REGOLAMENTO per l attività di Day- Surgery e Chirurgia Ambulatoriale presso l Ospedale di Cairo Montenotte REGOLAMENTO S.C. Chirurgia Generale REGOLAMENTO interno S.S.D. Area Critica ( interna) REGOLAMENTO per l utilizzo del logotipo di certificazione RINA REGOLAMENTO Aziendale per i trasferimenti interospedalieri S.C. Day- Surgery Multidisciplinare S.C. Chirurgia Generale S.C. 1 Dr. Tassara Dr. Brignone Ente RINA S.C. Day- Surgery Multidisciplinare S.C. Chirurgia Generale S.C. 1 SV SV l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di R-T 4 DOCUMENTI ESTERNI Codice Titolo Data Rev. Resp. Prescrizioni per la valutazione e la certificazione dei SGQ nel settore 38 Sanità e altri servizi sociali SV Lista di distribuzione l Ufficio Qualità di Norma UNI EN ISO 91: 28 Sistemi di gestione per la. Requisiti Novembre 28 SV l Ufficio Qualità di Norma UNI EN ISO 94:2 Sistemi di gestione per la Qualità. Linee guida per il miglioramento delle prestazioni Dicembre 2 SV l Ufficio Qualità di Norma UNI EN ISO 9 Norma UNI EN ISO 91 Linea Guida Sincert Criteri per un approccio efficace ed omogeneo alle valutazioni di conformità alla norma ISO 91:2 Sistemi di gestione per la Qualità- Requisiti Sistemi di gestione per la Qualità.FONDAMENTI E VOCABOLARIO Sistemi di gestione per la Qualità. REQUISITI Edizione Dicembre 23 Edizione Settembre 25 Rev della UNI EN ISO 9:2 Edizione Novembre 28 Rev della UNI EN ISO 91:2 SV SV SV l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

29 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD 11 Pagina 29 di 29 Norma UNI EN ISO 1911 Linee guida per audit di sistemi di gestione Edizione Febbraio 212 SV l Ufficio Qualità di Conservazione dei documenti Vedi Regole Aziendali Manuale Gestione dei Documenti dell ASL2, Delibera n 32 del U.O. Affari Generali, servizio per la gestione del protocollo, dei flussi documentali e degli archivi. 1.1 Legenda: AGG: aggiornamento rispetto al precedente elenco Responsabile = la funzione responsabile dell del documento Archiviazione= luogo di conservazione dell originale o del modulo in bianco Lista di distribuzione= elenco delle funzioni alle quali è stato distribuito in forma controllata il documento MOD 11 Rev. 6 del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio