MANUALE SISTEMA GESTIONE QUALITÀ AZIENDALE (MSGQA) PROCEDURE AZIENDALI (PQA) DI SISTEMA GESTIONE QUALITÀ

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1 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina di 45 DATA AGGIORNAMENTO MANUALE SISTEMA QUALITÀ AZIENDALE (MSGQA) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MSGQA Manuale Sistema Gestione Qualità Aziendale Qualità e Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) PROCEDURE AZIENDALI (PQA) DI SISTEMA QUALITÀ Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA PQA 2 PQA 8 PQA 9 PQA Gestione dei documenti e delle registrazioni Modalità di analisi e descrizione dei processi Audit interno Gestione non conformità, azioni correttive e preventive 4..9 Riesame di direzione 4..9 Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo e governo e governo e governo e governo PROCEDURE AZIENDALI (PQA) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 5 Indirizzi relativi alla progettazione dei servizi sanitari Direttore Sanitario Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

2 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 2 di 45 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 7 Gestione delle indagini conoscitive 8..5 PQA 2 PQA 3 PQA 4 PQA 4/ PQA 5 PQA 7 PQA 8 PQA 9 PQA 2 PQA 2 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia Stipula del contratto con le Aziende promotrici per l avvio di sperimentazioni Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Gestione della dimissione infermieristica ospedaliera in continuità assistenziale territoriale Procedura per la delle soluzioni concentrate di potassio Procedura per la del trasporto farmaci e materiale di medicazione Gestione dei cateteri venosi centrali (C.V.C.) Procedura generale per l inserimento e l addestramento del personale neoassunto o assegnato a nuove funzioni Procedura per la dei pazienti con patologie riabilitative Procedura per la del processo informativo e l acquisizione del consenso informato 25.. Direttore Sanitario SC Gestione impianti elettrici e apparecc. elettromedicali Comitato Etico unificazione 2 Presidi revisione / Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali Dip. Cure Primarie e Attività distrettuali -Cairo -Cairo Territoriale S.C. Econom. E Logistica -Cairo S.C. Organizz., Gestione e Formazione del Personale -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e e e Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e PQA 22 Procedura per la prevenzione delle reazioni avverse ai mezzi di contrasto (M.d.C.) Cairo e PQA 23 Valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva Direttore Sanitario e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

3 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 3 di 45 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 24 Appropriatezza dell ospedalizzazione 5.7. PQA 25 PQA 26 PQA 27 PQA 28 Riorganizzazione del sistema di assistenza respiratoria per ossigeno terapia domiciliare ( OTLT) Procedura di attivazione unità di cure palliative domiciliari Riorganizzazione del processo diagnostico-terapeutico assistenziale del bambino affetto da ipoacusia Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione PQA 29 Approvvigionamento beni economali 25.. PQA 3 PQA 3 PQA32 PQA 33 PQA 34 PQA 35 PQA 36 Procedura per la dei DPI (dispositivi di protezione individuale) e degli ACCESSORI di radioprotezione Procedura aziendale per la del sistema di controllo della tracciabilità dei rifiuti (SISTRI) Prevenzioni errori in terapia con Farmaci LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE (confezione simile/suono simile) per la sicurezza dei pazienti Procedura per la delle Fibre Ottiche e Ottiche rigide per video chirurgia Gestione e custodia effetti personali del paziente ricoverato 22.. POCT Point of care testing Notifica e denuncia obbligatoria di malattia contagiosa e diffusiva Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Tecnologico S.C. Economato e logistica S.C. Fisica Sanitaria S.S. Igiene Ambientale ospedaliera -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e e e e e e e Area riservata Sito Internet e e e e e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

4 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 4 di 45 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 37 PQA 38 PQA 39 PQA 4 PQA 4 PQA 42 PQA 43 PQA 44 PQA 45 PQA 46 PQA 47 La infermieristica del dolore acuto post operatorio nel paziente adulto Gestione dei pazienti da sottoporre ad indagini in narcosi Dall OBI (Osservazione Breve Intensiva) alle RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) un percorso dedicato Procedura per la dei disservizi, reclami ed encomi..6.5 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici Prevenzione e delle ulcere da pressione Medicina necroscopica e delle salme Procedura per l accesso ai documenti amministrativi Procedura per accertamenti tossicologici ad uso forense (alcool e droghe d abuso) Gestione smaltimento rifiuti ospedalieri Procedura denuncia Sinistri. Sperimentazione gestionale ASL2/G.S.L. Ospedale S. Maria di Misericordia Albenga Cairo -Cairo Ufficio Dipartimenti Sanitari S.C. Relazioni Esterne - URP -Cairo -Cairo -Cairo S.C. Relazioni Esterne - URP -Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e e e Home / Ufficio relazioni con il pubblico e e e Home / Ufficio relazioni con il pubblico e Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

5 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 5 di 45 Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. PQA 48 Gestione della nutrizione ospedaliera ed ambulatoriale Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) PQA 49 PQA 5 Gestione degli stupefacenti nelle Strutture di degenza e nei servizi territoriali.7.4 PQA 5 Gestione beni mobili in inventario PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali PQA 53 Gestione del ciclo passivo di fatturazione PQA 54 Procedura di valutazione dei criteri per l accesso/dimissione alla rete sociosanitaria territoriale per le demenze PQA 55 Gestione dei crediti aziendali.2.4 -Cairo S.C. Economato e Logistica -Cairo S.C. Bilancio e contabilità Cure Primarie Bilancio e Contabilità -Cairo e e e e e PQA 56 Apparecchiature elettromedicali Flussi riparazioni presso ditte esterne Bozza del Ingegneria Clinica Ing.F.Traverso PQA 57 Trattamento acque reflue presidi ospedalieri ASL 2 Savonese PO Ponente PO Levante PQA 58 Gestione del catetere urinario nel paziente ricoverato PO Ponente PO Levante SC Pianif.e Coord. Prof.San. e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

6 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 6 di 45 ISTRUZIONI AZIENDALI (IQA) DI SISTEMA QUALITÀ (SGQ) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. IQA 3 IQA 6 IQA 7 Individuazione e degli indicatori per il monitoraggio dei processi Rilevazione delle competenze necessarie per garantire la dei processi Istruzione operativa per la comunicazione di certificazione e l utilizzo del logotipo RINA Direttore Sanitario Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo Documenti di sistema e governo Documenti di sistema e governo Documenti di sistema ISTRUZIONI AZIENDALI (IQA) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. IQA 8 IQA IQA IQA 2 Istruzione operativa per la delle chiamate di emergenza all interno della cinta ospedaliera Protocollo informatico aziendale, modalità di ricerca, trasferimenti e presa in carico dei documenti Protocollo informatico aziendale, modalità di ricerca, trasferimenti e presa in carico di documenti Protocollo informatico aziendale, modalità di registrazione di documenti Comitato Operativo Rete Emergenze CORE Direttore Amministr Direttore Amministr Direttore Amministr. IQA 3 Ricerche delibere e determine dirigenziali Direttore Amministr. IQA 4 IQA 5 IQA 5/ Accesso e uscite dal programma protocollo Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali complessi chirurgici (CH mano ) Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali chirurgici (Oculistica ) Direttore Amministr Cairo -Cairo Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

7 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 7 di 45 IQA 5/2 IQA 6 IQA 7 IQA 8 IQA 9 IQA 2 IQA 2 IQA 22 IQA 23 IQA 24 IQA 25 IQA 26 IQA27 IQA 28 IQA 29 IQA 3 Gestione della documentazione sanitaria per prestazioni ambulatoriali 4.75 Iniezioni Intravitreali (Oculistica ) Gestione farmaci off-label Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti Sostituita con la IQA/2 Segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile Gestione cartella clinica day surgery oculistica Gestione della documentazione sanitaria per i pacchetti ambulatoriali complessi chirurgici (S.C. Otorinolaringoiatria) Per la richiesta di posizionamento di un accesso venoso centrale o periferico a medio termine ( CVC PICC MIDLINE ) Per follow-up delle pazienti con carcinoma mammario operate Per follow-up dei pazienti con tumore del retto operati Per follow-up dei pazienti con neoplasie polmonari non a piccole cellule Per follow-up dei pazienti con microcitoma polmonare Per il rilievo termometrico su apparecchiature termostatate Per la del primo intervento sugli impianti elevatori Attivazione sperimentale del modello organizzativo di Day-Service Ambulatoriale Gestione chiavi ospedaliera Per il rendiconto della situazione del deposito di reparto.8.2 Bozza revisione Cairo -Cairo S.C. Anestesia- Rianimazione -Cairo -Cairo S.C. Anestesia- Rianimazione S.C. Oncologia S.C. Oncologia S.C. Oncologia S.C. Oncologia Tecnologico Tecnologico Gruppo lavoro sviluppo obiettivi e progetti aziendali ospedaliera S.C. Pianificazione e coordinamento Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e governo clinico/unità Rischio Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e governo Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di e governo MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

8 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 8 di 45 IQA 3 Controllo integrità e corretta manipolazione del cavo luce delle fibre ottiche rigide per video chirurgia 2.2. IQA 32 Sterilizzazione dosimetri.2.2 IQA 33 Gestione protesi dentarie I6.2.2 IQA 34 IQA 35 Gestione Emogas POCT GEM Premier 3 Istruzione operativa per la del test HIV Cairo S.C. Fisica Sanitaria -Cairo -Cairo -Cairo e governo e governo e governo e governo e governo IQA 36 IQA 37 IQA 38 IQA 39 IQA 4 IQA 4 IQA 42 IQA 43 IQA 44 IQA 45 Preparazione paziente per intervento chirurgico in elezione o urgenza differita Controllo integrità e funzionamento presidi antidecubito Gestione dell ipovolemia e degli stati di shock di varia natura Posizionamento sondino naso-gastrico per nutrizione enterale Nutrizione enterale tramite SNG, PEG e Digiunostomia. Inizio lento Nutrizione enterale tramite SNG, PEG e Digiunostomia. Inizio normale Gestione S.N.G. (SONDINO NASO GASTRICO), gastrostomia e digiunostomia Terapia Insulinica in corso di nutrizione enterale soggetti stabili Terapia Insulinica in corso di nutrizione enterale soggetti critici IQA 46 Norme comportamentali per il personale Cairo -Cairo -Cairo Team Nutrizionale ASL2 Savonese Team Nutrizionale ASL2 Savonese Team Nutrizionale ASL2 Savonese Team Nutrizionale ASL2 Savonese Team Nutrizionale ASL2 Savonese Team Nutrizionale ASL2 Savonese SC DIREZIONE MEDICA PONENTE E LEVANTE CIO e governo e governo e governo /team nutrizionale e governo /team nutrizionale e governo /team nutrizionale e governo /team nutrizionale e governo /team nutrizionale e governo /team nutrizionale aziendali/cio MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

9 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 9 di 45 IQA 47 Distribuzione vitto 24/7/4 IQA 48 IQA 49 IQA 5 IQA 5 IQA 52 IQA 53 IQA 54 Istruzione Operativa per la presa in carico e requisiti tecnologici necessari per garantire la sicurezza elettrica presso l alloggio del malato Gestione della dimissione infermieristica ospedaliera in continuità assitstenziale territoriale Gestione delle consulenze delle professioni sanitarie: team nutrizionale, team trasfusionale, team ventilatorio, team dietistico Norme per il confezionamento, conservazione e trasporto delle teche craniche post-craniotomia decompressiva ERCP :preparazione del paziente e controllo dopo la procedura nel reparto di degenza In fase di revisio ne Preparazione intestinale per colonscopia del paziente ricoverato Profilassi antibiotica in endoscopia digestiva Bozza SC PO Levante e Ponente Centro Dietetica Nutrizionale Cure Primarie PO Ponente PO Levante SC Endoscopia digestiva SC Endoscopia digestiva SC Endoscopia digestiva Home/Area riservatadocumenti aziendali/qual ità e governo clinico/sistem a Home/Area riservatadocumenti aziendali/qual ità e governo clinico/sistem a e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

10 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina di 45 MODULI AZIENDALI (MOD) DI SISTEMA QUALITÀ (SGQ) Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MOD MOD 2 MOD 3 Elenco dei documenti aziendali del SGQ e Rischio Elenco dei documenti del SGQ della Struttura Elenco dei documenti di registrazione della Struttura MOD 4 Mappa dei processi della Struttura 4..9 MOD 5 Lista di distribuzione dei documenti MOD 6 Verbale riunione MOD 8 Pianificazione e controllo della progettazione..6 MOD 9 Funzionigramma MOD Piano di monitoraggio degli indicatori MOD Registro delle Non Conformità Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

11 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina di 45 MOD 4 Piano di lavoro 4..9 MOD 5 Lista di riscontro MOD 6 Programma aziendale degli audit 4..9 MOD 7 Piano dell audit interno 4..9 MOD 8 Rapporto audit interno 4..9 MOD 9 Scheda addestramento (Struttura) 4..9 MOD 2 Scheda di validazione 4..9 MOD 2 Verbale del riesame di direzione MOD 27 Riepilogo risultanze audit interno 4..9 MOD 49 Azione correttiva 4..9 MOD 5 Convocazione riesame di direzione 4..9 e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo e governo MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

12 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 2 di 45 MOD 52 Azione preventiva 4..9 MOD 53 MOD 54 Piano di Formazione Addestramento (struttura) Riepilogo Attività Formazione (struttura) MOD 55 Piano di miglioramento 4..9 MOD 56 MOD 228 Registrazione evento interno (struttura) SCHEDA RIEPILOGO ADDESTRAMENTO (elenco nominativo) /7/4 SV e governo e governo e governo e governo e governo e governo MODULI AZIENDALI (MOD) TRASVERSALI Codice Titolo Data Rev. Resp. Arch. MOD 22 MOD 24 MOD 25 Presa in carico, custodia e vigilanza sulle apparecchiature elettromedicali (Allegato alla PQA 2 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia ) Verbale di accettazione e collaudo di apparecchiature elettromedicali (Allegato alla PQA 2 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia ) Programma di presa in carico in assistenza domiciliare ad alta intensità di cura (Allegato alla PQA 4 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev.5 del 6..4 ) SC Gestione impianti elettrici e apparecc. elettromedicali S.C. Ingegneria Clinica Cure Primarie Lista di distribuzione Sito Internet (area riservata) e governo Qualità trasversali e governo trasversali e governo trasversali MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

13 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 3 di 45 MOD 26 MOD 28 MOD 29 MOD 3 MOD 32 Check list ausili ed apparecchiature (Allegato alla PQA 4 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev.5 del 6..4 ) Autorizzazione ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Registro rilevazione presenza all ingresso in ospedale di persone autorizzate ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Registro rilevazione presenza presso la S.C. di persone autorizzate ad effettuare assistenza non sanitaria aggiuntiva (Allegato Regolamento Aziendale Disciplina dell assistenza non sanitaria aggiuntiva resa ai degenti delle Strutture ospedaliere dell ASL2 savonese ) Modulo di accompagnamento trasporto farmaci e materiale di medicazione ( Allegato PQA 7 Procedura per la del trasporto farmaci e materiali di medicazione ) Cure Primarie S.C. Ingegneria Clinica -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo S.C. Pianificazione -Cairo e governo trasversali e governo e governo e governo e governo MOD 33 Richiesta servizio trasporto farmaci e materiale di medicazione (Allegato PQA 7 Procedura per la del trasporto farmaci e materiali di medicazione ) Cairo e governo MOD 36 Faldoni MOD37 Scatole MOD38 Richiesta conservazione documenti MOD38 A MOD38 B Elenco di versamento scatole per la conservazione Elenco di versamento scatole da trasporto., faldoni, raccoglitori Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. Direttore Amministr. S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

14 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 4 di 45 MOD39 Richiesta di accesso ai documenti MOD4 Scarto di atti di archivio MOD 4 MOD 43 MOD 45 Scheda per l inserimento nel registro dei ricoveri dei pazienti con patologia riabilitativa ( Allegato alla PQA 2 Procedura per la dei ricoveri dei pazienti con patologie riabilitative ) Modulo richiesta farmaci off-label ( Allegato alla IQA6 Gestione farmaci off-label ) Scheda di segnalazione disservizi/encomi Direttore Amministr. Direttore Amministr. S.S.D. R.R.F Cairo M.tte ospedaliera S.C. Ufficio Relazione con il Pubblico S.C. Affari Generali S.C. Affari Generali aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica aziendali/area amministrativa/area documentale archivistica Home / Ufficio relazioni con il pubblico MOD45 a Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/team nutrizionale ( Allegato alla IQA 5 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e pietistico Rev. del 6..4 ) 6..4 S.C. Assistenza Anziani /procedure e MOD45 b Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/centro trasfusionale ( Allegato alla IQA 5 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietistico Rev. del 6..4 ) 6..4 S.C. Assistenza Anziani /procedure e MOD45 c Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/ventilazione domiciliare ( Allegato alla IQA 5 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietistico Rev. del 6..4) 6..4 S.C. Assistenza Anziani /procedure e MOD45 d Registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura/dietiste ( Allegato alla IQA 5 Gestione consulenze Team Nutrizionale/ Team Trasfusionale/Team ventilatorio e dietistico Rev. del 6..4) 6..4 S.C. Assistenza Anziani /procedure e MOD46 Modulo di adesione al registro dei consulenti per l assistenza domiciliare ad alta intensità di cura ( Allegato alla PQA 4 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev5 del 6..4) S.C. Assistenza Anziani /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

15 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 5 di 45 MOD 47 Scheda segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile ( Allegato alla IQA 8 Segnalazione reazioni allergiche peri operatorie per l individuazione della sostanza responsabile ) S.C. Anestesia Rianimazione l Ufficio Qualità di MOD 48 MOD 57 Rilevazione dati (Allegato IQA26 Per il rilievo termometrico su apparecchiature termostatate ) Modulo di richiesta soluzioni concentrate di potassio per uso endovenoso area critica (ALLEGATO PQA 5 Procedura per la delle soluzioni concentrate di Potassio) S.C. Ingegneria Clinica -Cairo trasversali MOD 58 Modulo di richiesta soluzioni concentrate di potassio per uso endovenoso ad personam(allegato PQA 5 Procedura per la delle soluzioni concentrate di Potassio) Cairo MOD 59 Modulo di richiesta IN URGENZA di soluzioni concentrate di potassio per uso endovenoso (dai reparti non critici ai reparti critici) (ALLEGATO PQA 5 Procedura per la delle soluzioni concentrate di Potassio) Cairo MOD 6 MOD 6 MOD 62 MOD 63 Valutazione preoperatoria chirurgica / anestesiologica ( Allegato PQA 23 Procedura Aziendale Valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva ) Modulo constatazione funzionamento ed integrità antidecubito (Allegato IQA 38 Controllo integrità e funzionamento presidi antidecubito ) Modulo di autocertificazione per i genitori Modulo per accertamenti Tasso alcolemico 5.3. Direttore Sanitario IN FASE DI APPROVAZIO NE P.O Ponente e Levante l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 64 Modulo per accertamenti sulla alterazione psicofisica IN FASE DI APPROVAZIO NE MOD 65 Modulo di richiesta intervento di manutenzione apparecchiature elettromedicali ( Allegato PQA 28 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) 4.. Tecnologico trasversali MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

16 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 6 di 45 MOD 66 MOD 67 MOD 68 Richiesta di autorizzazione in provavisione d uso di apparecchiature (Allegato PQA 2 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia) Istanza per autorizzazione di fornitura d apparecchiature in prova visione d uso (Allegato PQA 2 Apparecchiature Elettromedicali Gestione dei processi aziendali di visione, acquisizione, utilizzo e custodia) Programma di manutenzione strumentazione (Allegato PQA 28 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) Tecnologico Tecnologico Tecnologico trasversali trasversali trasversali MOD 69 MOD 7 Programma di taratura strumentazione (Allegato PQA 28 Apparecchiature Elettromedicali Gestione della manutenzione) Ritiro/consegna dispositivi di radioprotezione (Allegato PQA 3 Procedura per la dei DPI (dispositivi di protezione individuale) e degli ACCESSORI di radioprotezione).. Tecnologico 7.2. S.C. Fisica Sanitaria trasversali trasversali MOD 7 Prenotazione Mezzi aziendali S.C. Economato e Logistica aziendali/area amministrativa/regolamenti e procedure MOD 72 Registro movimentazione chiavi S.C. Farmacia ospedaliera (Allegato IQA 29 Gestione chiavi S.C. Farmacia ospedaliera).6. ospedaliera l Ufficio Qualità di MOD 73 Modulo custodia effetti personali paziente ricoverato (Allegato PQA 34 Gestione e custodia effetti personali del paziente ricoverato) Cairo Home / Area riservata - documenti aziendali / Qualità e governo clinico / Sistema / Procedure e MOD 74 Consegna contenitori porta protesi dentarie (Allegato IQA 33 Gestione protesi dentarie) Cairo / Procedure e MOD 75 Verbale operazioni inventariali ( Allegato IQA 3 Rendiconto periodico della situazione del deposito di reparto).3.2 -Cairo / Procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

17 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 7 di 45 MOD. 76 Richiesta materiale sanitario e apparecchiature per assistenza domiciliare ad alta intensità di cura ( Allegato PQA 4 Procedura assistenza domiciliare ad alta intensità di cura Rev. 5 del 6..4 ) 6..4 Dip. Cure Primarie / Procedure e MOD. 77 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (PC potratile, non collegato a rete elettrica, con batteria ricaricabile) (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) Ufficio Dipartimenti Sanitari trasversali / Protocolli MOD. 78 MOD. 79/A MOD. 79/B MOD. 79/C MOD. 79/D MOD. 8/A MOD. 8/B MOD. 8/C Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (PC collegato a rete elettrica) (Allegato al PROT. N 5 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia) Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale Cairo (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Dichiarazione di morte/certificato necroscopico- Giunto cadavere Ospedale Albenga (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina Ufficio Dipartimenti Sanitari -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo -Cairo trasversali / Protocolli MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

18 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 8 di 45 mecroscopica e delle salme) MOD. 8/D Segnalazione di decesso Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) -Cairo MOD. 8/A Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale Albenga (Allegato PQA 4 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo trasversali MOD. 8/B Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale (Allegato PQA 4 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo trasversali MOD. 8/C Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale Cairo (Allegato PQA 4 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo trasversali MOD. 8/D Modulo di richiesta bombole gas/ Ospedale (Allegato PQA 4 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo trasversali MOD. 82 Modulo di deposito bombole gas medicinale (Allegato PQA 4 Procedura per la bombole gas medicinali / tecnici ) Cairo trasversali MOD. 83/A MOD. 83/B MOD. 83/C Certificazione per cremazione salma Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Certificazione per cremazione salma Ospedale Cairo (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Certificazione per cremazione salma Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) -Cairo -Cairo -Cairo MOD. 83/D Certificazione per cremazione salma Ospedale Albenga (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) MOD. 84/A Dichiarazione di morte/certificato necroscopico -Cairo -Cairo MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

19 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 9 di 45 Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) MOD. 84/B Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale Cairo (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) -Cairo MOD. 84/C Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) -Cairo MOD. 84/D MOD. 85 Dichiarazione di morte/certificato necroscopico Ospedale Albenga (Allegato PQA 43 Procedura Medicina mecroscopica e delle salme) Lista operatoria (ORMAWIN) -Cairo -Cairo MOD. 86 Verbale di presa in carico(allegato PQA 5 Gestione beni mobili in inventario) S.C. Economato e Logistica MOD. 87 Verbale di fuori uso(allegato PQA 5 Gestione beni mobili in inventario) S.C. Economato e Logistica MOD. 88 Modulo verbale ispezione farmaci e dispositivi medici nelle Strutture (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 89 Modulo di richiesta specialità non inclusa nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (P.T.O.)(Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 9 Modulo di richiesta importazione farmaco non registrato in Italia.)(Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 9 Modulo di richiesta motivata specialità medicinali.)(allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e.7.4 /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

20 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 2 di 45 dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ) MOD. 92 Modulo di richiesta allestimento sacca nutrizionale personalizzata.)(allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 93 Modulo di richiesta sacca nutrizionale standard.)(allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 94 Modulo piano di distribuzione settimanale farmaci e dispositivi medici nelle Strutture Ospedaliere di e Cairo M.tte.)(Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 95 Modulo sospensione /revoca medicamento (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 96 Modulo di rilevazione scaduti (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 e /procedure e MOD. 97 Scadenziario mensile farmaci Struttura. (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 e /procedure e MOD. 98 Modulo di consegna campioni sperimentali (copia per sperimentatore) (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 99 Modulo di consegna campioni sperimentali (copia per Farmacia) (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

21 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 2 di 45 MOD. 2 Modulo di richiesta farmaci analgesici oppiacei per terapia dolore (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 2 Modulo di richiesta variazione consegna settimanale soluzioni perfusionale in inclusive service (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 22 Modulo di richiesta variazione standard soluzioni perfusionali in inclusive service (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 23 Modulo di richiesta preparazioni galeniche magistrali (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 24 Modulo di richiesta motivata eritropoietina (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 25 Modulo di richiesta per l autorizzazione all importazione di medicinali regolarmente registrati in italia e temporaneamente carenti sul territorio nazionale (ai sensi del dm /5/2) ovvero di medicinali emo o plasma derivati legalmente in commercio nel paese di provenienza ma non registrati in italia (ai sensi del dm 7/9/2)aifaufficio qualitá dei prodotti fax (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 26 MOD. 27 Modulo di restituzione farmaci scaduti o non più utilizzati (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ) Modulo di richiesta allestimento pompa elastomerica /procedure e /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

22 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 22 di 45 MOD. 23 (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ) Modulo di richiesta motivata Immunoglobuline e.v. (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ) MOD. 28 Richiesta attivazione per nutrizione enterale domiciliare MOD. 29 Richiesta attivazione per nutrizione parenterale domiciliare MOD. 2 Monitoraggio del soggetto stabile 4..4 MOD. 2 Piano della nutrizione artificiale domiciliare 4..4 MOD. 22 Avviso di sospensione nutrizione artificiale 4..4 MOD. 24 MOD. 25 MOD. 26 MOD. 27 MOD. 28 MOD. 29 MOD. 22 Scheda Nutrizionale N 2 N.R.S. 22 (nutritional risk screening) Istanza di accesso a documentazione (Allegato PQA44 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (Allegato PQA44 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Cartella di educazione terapeutica N.D.A. (nutrizione artificiale domiciliare) Scala o indice di Karnofscy Delega (Allegato PQA44 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà podestà genitoriale (Allegato PQA 44 Procedura per l accesso ai documenti amministrativi ) Team nutrizionale ASL2 Savonese Team nutrizionale ASL2 Savonese Team nutrizionale ASL2 Savonese Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL2 Savonese Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL2 Savonese Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL2 Savonese S.C. Relazioni Esterne - URP S.C. Relazioni Esterne - URP Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL2 Savonese Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL2 Savonese S.C. Relazioni Esterne - URP S.C. Relazioni Esterne - URP /procedure e /team nutrizionale /team nutrizionale /team nutrizionale /team nutrizionale /team nutrizionale /team nutrizionale MOD. 22 MOD. 222 Modulo di richiesta blocchi approvvigionamento e/o restituzione stupefacenti ( ALLEGATO PQA 5 Gestione degli stupefacenti nelle Strutture di degenza e nei servizi territoriali.7.4 e /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

23 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 23 di 45 MOD. 223 MOD. 224 Modulo verbale ispezioni Stupefacenti Struttura (ALLEGATO PQA 5 Gestione degli stupefacenti nelle Strutture di degenza e nei servizi territoriali Prescrizione farmaci analgesici oppiacei per la terapia del dolore in dimissione(legge n 2/) (ALLEGATO PQA 5 Gestione degli stupefacenti nelle Strutture di degenza e nei servizi territoriali e /procedure e e /procedure e MOD. 225 Modulo piano di distribuzione settimanale farmaci e dispositivi medici nella Struttura di (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 /procedure e MOD. 226 Modulo piano di distribuzione settimanale farmaci e dispositivi medici nelle Struttura di Albenga) (Allegato PQA 52 Conservazione e dei farmaci e dei dispositivi medici all interno delle strutture ospedaliere e territoriali ).7.4 e /procedure e MOD. 227 Ritiro rifiuti sanitari pericolosi a rischio non infettivo (All. alla PQA 46 Gestione smaltimento rifiuti ospedalieri) Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente e /procedure e MOD 229 MOD 23 MOD 23 Piano di autocontrollo Ricevimento pasti PO Allegato alla IQA 47 Distribuzione vitto Rev. del Piano di autocontrollo-verifica temperatura Pasti Allegato alla IQA 47 Distribuzione vitto Rev. del Piano di autocontrollo- Ricevimento pasti PO -Cairo Allegato alla IQA 47 Distribuzione vitto Rev. del /7/4 Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente 24/7/4 Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente 24/7/4 Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente e /procedure e e /procedure e e /procedure e MOD 232 /a Modulo di segnalazione di sospetto caso di malattia da virus Ebola M.V.E. Servizio 8 Pronto Soccorso Punto di Primo intervento Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente MOD 233/b Modulo di segnalazione di sospetto caso di malattia da virus Ebola M.V.E. Reparto malattie infettive Direzioni Mediche PO Levante e PO Ponente MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

24 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 24 di 45 MOD 234 MOD 235 Fac-simile lettera di sollecito Allegato alla PQA 55 Gestione crediti aziendali Rev. del.2.4 Elenco esemplificativo crediti recuperabili tramite ruoli Allegato alla PQA 55 Gestione crediti aziendali Rev. del SC Bilancio e Contabilità SC Bilancio e Contabilità /procedure e e /procedure e MOD 236 Fac-simile lettera 2 sollecito Allegato alla PQA 55 Gestione crediti aziendali Rev. del SC Bilancio e Contabilità e /procedure e MOD 237 Modulo di consegna/ritiro delle teche craniche in custodia provvisoria Cairo MOD 253 Consenso Informato e catena di custodia campioni per dosaggio alcool e droghe d abuso ad uso forense (ALLEGATO PQA 45 Procedura per accertamenti tossicologici ad uso forense (alcool e droghe d abuso) Cairo e /procedure e MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

25 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 25 di 45 PROTOCOLLI AZIENDALI sistema PROT. AZ. PROT. AZ. 2 Teleconsulto del neurochirurgo nel paziente affetto da trauma Schemi terapeutici per la del dolore post operatorio PROT. AZ. 3 Predeposito e recupero del sangue Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari Ufficio Dipartimenti Sanitari trasversali / Protocolli trasversali / Protocolli trasversali / Protocolli PROT. AZ. 4 Profilassi della trombosi venosa profonda Ufficio Dipartimenti Sanitari trasversali / Protocolli PROT. AZ. 5 PROT. AZ. 6 Attività di refertazione in remoto per neuroradiologia Emoderivati nel trauma PROT. AZ. 7 Gestione Emorragie digestive definizione PROT. AZ. 8 Impiego della terapia trombo litica nell ictus ischemico definizione -Cairo trasversali / Protocolli e /procedure e P.D.T.A ( Percorsi Diagnostici Terapeutici Aziendali) PDTA Percorso Senologico.8. Sanitaria PDTA PDTA PDTA PDTA Paziente fragile in medicina interna Paziente con ictus cerebri in fase acuta candidabile alla trombolisi Paziente con stroke criptogenetico e sospetto forame ovale pervio Percorso maculopatie Ospedale Cairo Emergenza Emergenza e l Ufficio Qualità di PDTA 8 Soccorso PDTA PDTA Percorso nascita Paziente che necessita di riabilitazione a domicilio revisione Ufficio Dipartimenti Sanitari MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

26 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 26 di 45 PROCEDURE AZIENDALI ( ) PQA/ PQA/2 Segnalazione, comunicazione, eventi avversi Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura 6..2 in fase di e governo clinico/unità PQA/3 PQA/4 PQA/5 PQA/6 PQA/7 Procedura per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altri materiali all interno del sito chirurgico Gestione del processo trasfusionale Procedura campioni biologici Norme trasporto sangue ed emocomponenti all interno dell Azienda Prevenzione dell osteonecrosi della mandibola/mascella in pazienti oncologici in trattamento con farmaci antiriassorbimento osseo o ISTRUZIONI AZIENDALI ( ) IQA/ Istruzione per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati (EX_IQA 7) IQA/3 Istruzione per l utilizzo del bracialetto identificativo del paziente in fase di. IQA/4 Istruzione per la delle variazioni dati anagrafici e clinici della cartella clinica informatizzata in fase di IQA/5 Norme trasporto sangue, emo componenti, emoderivati, donazioni di sangue cordonale, prelievi di donatori di C.S.E. (cellule staminali emopoietiche) all esterno dell azienda MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

27 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 27 di 45 SCHEDE AZIENDALI SCHEDA/ SCHEDA CONTEGGIO GARZE (Allegato PQA/3 Procedura per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altri materiali all interno del sito chirurgico ) SCHEDA/2 SCHEDA/3 SCHEDA PRE-OPERATORIA PER LA VERIFICA DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA ( Allegato alla IQA / Istruzione per la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura) SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI E DEGLI INFORTUNI DEI PAZIENTI (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati ) SCHEDA/4 SCHEDA/5 Incident Reporting Scala di Conley- Valutazione rischio cadute (Scala Informatizzata) (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ricoverati ) SCHEDA/6 RCA -(Root Cause Analysis) Griglia analisi e cronologia narrativa. (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) SCHEDA/6. RCA -(Root Cause Analysis) Analisi delle barriere (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) SCHEDA/6.2 RCA -(Root Cause Analysis) Piano delle azioni (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) SCHEDA/7 SEA-( Significant Event Audit) (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) SCHEDA/8 DIAGRAMMA CAUSA EFFETTO A SPINA DI PESCE DI ISHIKAWA (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

28 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 28 di 45 SCHEDA/9 FEMEA/FMECA (Allegato PQA/ Segnalazione/comunicazione/ eventi avversi) SCHEDA/ SCHEDA/ I PASSI PER NON CADERE (Allegato IQA/2 Istruzione operativa per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti ) INFORMATIVA BRACIALETTO IDENTIFICATIVO (Allegato IQA/3 Istruzione per l utilizzo del bracialetto identificativo del paziente) in fase di SCHEDA/2 MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE LA CONTENZIONE AD USO UNFERMIERISTICO (Allegato PQA/2 Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura ) in fase di SCHEDA/3 Scheda Sorveglianza lesioni da decubito (Scala di Braden ) SCHEDA/4 SCHEDA/5 SCHEDA/6 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E PRELIEVO VENOSO PER LA RICHIESTA TRASFUSIONALE (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E TRASFUSIONE (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DEGLI EVENTI DI CONTENZIONE AD USO DEL MEDICO DI GUARDIA O DI STRUTTURA (Allegato PQA/2 Gestione della contenzione del paziente ricoverato in Struttura ) in fase di MODULI AZIENDALI MOD/ MOD/3 MOD/4 MOD/5 Richiesta trasfusionale (Allegato PQA/4 Gestione del processo trasfusionale) Richiesta esami esterni (Allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) Modulo di rintracciabilita del processo di invio di campioni materiale biologico presso strutture esterne(allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) Documento trasporto campioni biologici trasporto intraziendale (Allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

29 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 29 di 45 MOD/6 Documento trasporto campioni biologici trasporto extraziendale(allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) MOD/7 Confezione campioni istologici per anatomia patologica(allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) MOD/8 Richiesta esami S.C. Anatomia Patologica (Allegato PQA/5 Procedura campioni biologici) MOD/9 MOD/ Documento di trasporto e tracciabilità materiali biologici struttura trasfusionale (All. alla PQA 6/ Norme trasporto sangue ed emocomponenti all interno dell Azienda) Richiesta Emoderivati MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

30 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 3 di 45 MODULI CONSENSO INFORMATO MOD42 MOD 42/ MOD 42/2 MOD 42/3 MOD 42/4 MOD 42/5 MOD 42/6 MOD 42/7 MOD 42/8 MOD 42/9 MOD 42/ Informato ( Allegato alla PQA 2 Procedura per la del processo e l acquisizione del Consenso Informato ) Informato per trattamento radioterapico Informato per trattamento della malattia oncologica Informato per il posizionamento di accesso venoso centrale Informato per somministrazione di farmaco non registrato in Italia (Droperidolo / Ketamina) Informato per effettuazione di BIOPSIA osteomidollare e/o aspirato midollare Informato per indagine endoscopica con capsula GIVEN-IMAGING Informato per l utilizzo di farmaci non ancora registrati presso il Ministero della Salute in Italia (INFLIXIMAB) Informato per l utilizzo di farmaci non ancora registrati presso il Ministero della Salute in Italia (PROPYLTHIOURACIL 5 mg cp)) Informato per PEG (Gastrostomia Percutanea Endoscopica) Informato per COLONSCOPIA Cairo S.C. Radioterapia S.C. Oncologia S.C. Anestesia e Rianimazione S.C. 8 Soccorso di Medicina di Medicina di Medicina di Medicina di Medicina di Medicina e governo /Consenso informato prestazione sanitaria Attualmente disponibile presso l Ufficio Qualità di MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

31 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 3 di 45 MOD 42/ MOD 42/2 MOD 42/3 MOD 42/4 MOD 42/5 MOD 42/6 MOD 42/7 Informato per ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Informato COLANGIOPANCREATOGRAFIA Consenso Informato per effettuare il test HIV Informativa e modulo Informato all ATTO MEDICO Informato per POSIZIONAMENTO DI CATETERE TORACICO Informato per TORACENTESI Informato per PARACENTESI di Medicina di Medicina -Cairo di Medicina di Medicina di Medicina di Medicina MOD 42/8 MOD 42/9 MOD 42/2 MOD 42/2 MOD 42/22 Informato per Cardioversione Elettrica Esterna in sedazione (CVE) Informato per Profilassi e Screening Informato per Test di stimolo Surreni - Gonadi Informato per Test di Stimolo dell Ipofisi Informato per Test di Stimolo del Pancreas S.C. Pronto Soccorso e medicina d urgenza S.C. Pediatria e Neonatologia 6.4. S.C. Pediatria e Neonatologia 6.4. S.C. Pediatria e Neonatologia 6.4. S.C. Pediatria e Neonatologia l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 42/23 Informato per l esecuzione di Analisi Genetiche 6.4. S.C. Pediatria e Neonatologia l Ufficio Qualità di MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio

32 AZIENDALI DEL SISTEMA QUALITA E MOD Pagina 32 di 45 MOD 42/24 Informato per IGV con RU Materno Infantile l Ufficio Qualità di MOD 42/25 MOD 42/26 MOD 42/27 MOD 42/28 MOD 42/29 MOD 42/3 MOD 42/3 Informato per IGV con RU 486 per minori Informato per Salasso Terapeutico Modulo di acquisizione del Consenso Informato sulla Trasfusione di Sangue, Emocomponenti, ed Emoderivati Informato al trattamento endovenoso con ferro Informato al trattamento Aferetico Informato al trattamento con Gel Piastrinico Informato per pazienti candidati ad Agoaspirato ed Agobiopsia Ecoguidata Materno Infantile S.C. Immunoem. e Medicina Trasfusionale S.C. Immunoem. e Medicina Trasfusionale S.C. Immunoem. e Medicina Trasfusionale S.C. Immunoem. e Medicina Trasfusionale S.C. Immunoem. e Medicina Trasfusionale S.C. Radiologia l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di MOD 42/32 MOD 42/33 MOD 42/34 MOD 42/35 MOD 42/36 Informato per Ecografia con Mezzo di Contrasto ( CEUS) Informato per Farmaco non registrato in Italia Informato per terapia con Alteplase Informato per procedure anestesiologiche Informato per esecuzione litoclasia articolare ed introduzione di farmaci intraarticolari S.C. Radiologia ospedaliera S.C. Pronto Soccorso e medicina d urgenza S.C. Anestesia e Rianimazione delle l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di l Ufficio Qualità di e l Ufficio Qualità di MOD del Elenco dei documenti Aziendali del e Rischio