Sezione Prima I diritti del malato

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1 Capitolo Quinto Elementi di etica e deontologia Sommario: Sezione Prima: I diritti del malato La Carta europea dei diritti del malato Il Tribunale per i diritti del malato Carta dei diritti dell anziano Carta dei diritti del malato in ospedale Diritti del bambino malato Il consenso informato Il diritto alla privacy Tutela dei diritti dei cittadini. - Sezione Seconda: Gli obblighi e le responsabilità. 1. Gli obblighi definiti dal contratto collettivo La responsabilità disciplinare Le altre responsabilità del dipendente. Sezione Prima I diritti del malato 1. La Carta europea dei diritti del malato Le Carte dei diritti del malato rappresentano uno strumento a favore dei cittadini per interpretare il più generale diritto alla salute, sancito dall articolo 32 della Costituzione. Esse, infatti, sono documenti che hanno come obiettivo la proclamazione dei diritti che spettano, in quanto specificazioni indispensabili per dare concretezza al diritto alla salute, ai cittadini affetti da una determinata patologia o che necessitano di assistenza sanitaria (ad es., Carta dei diritti dei cardiopatici, Carta dei diritti del malato in ospedale etc.). Le Carte dei diritti nascono in genere su iniziativa di associazioni e vengono promulgate a livello nazionale, regionale o locale. Esistono anche le Carte dei servizi sanitari che fungono da presentazione dei servizi, delle prestazioni, dell accesso offerti da specifiche aziende ospedaliere o strutture private; esse enunciano anche i diritti del paziente che si impegnano a rispettare, nel corso della degenza e oltre, e anche i suoi doveri. La Carta europea dei diritti del malato è stata scritta nel 2002 su iniziativa di numerose organizzazioni civiche dei Paesi dell Unione europea e si fonda sulle precedenti Carte dei diritti del malato emanate in Italia e sulla Carta europea dei diritti fondamentali, oltre che sull esperienza costituita dal Tribunale per i diritti del malato (vedi 2). Essa raccoglie i diritti inalienabili del paziente che ogni paese dell Unione europea, attraverso il proprio sistema sanitario, dovrebbe tutelare e garantire, soprattutto in quanto il settore dell assistenza sanitaria risente inevitabilmente delle crisi finanziarie dei sistemi nazionali. La Carta europea dei diritti del malato proclama 14 diritti dei pazienti che, complessivamente, mirano a garantire quell alto livello di protezione della salute umana, previsto dall articolo 35 della Carta dei diritti fondamentali dell Unione europea, assicurando l elevata qualità dei servizi erogati dai diversi sistemi sanitari nazionali in Europa. Naturalmente, i suddetti diritti, che sono una concretizzazione di diritti fondamentali e, come tali, devono essere riconosciuti e rispettati in ogni Paese, si collegano con i doveri e le responsabilità che sia i pazienti che i soggetti del Servizio sanitario nazionale devono assumere.

2 74 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare La Carta si applica a tutti gli individui, con le differenze date dal fatto che elementi come l età, il genere, la religione, lo status socio-economico, possono influenzare i singoli bisogni di assistenza sanitaria. I diritti del paziente 1) Diritto a misure preventive Ogni individuo ha diritto a servizi appropriati per prevenire la malattia. 2) Diritto all accesso Ogni individuo ha il diritto di accedere ai servizi sanitari che il suo stato di salute richiede. I servizi sanitari devono garantire eguale accesso a ognuno, senza discriminazioni sulla base delle risorse finanziarie, del luogo di residenza, del tipo di malattia o del momento di accesso al servizio. 3) Diritto all informazione Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazioni che riguardano il suo stato di salute, i servizi sanitari e il modo in cui utilizzarli, nonché a tutte quelle informazioni che la ricerca scientifica e l innovazione tecnologica rendono disponibili. 4) Diritto al consenso Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazioni che possono metterlo in grado di partecipare attivamente alle decisioni che riguardano la sua salute. Queste informazioni sono un prerequisito per ogni procedura e trattamento, ivi compresa la partecipazione alle sperimentazioni. 5) Diritto alla libera scelta Ogni individuo ha il diritto di scegliere liberamente tra differenti procedure ed erogatori di trattamenti sanitari sulla base di informazioni adeguate. 6) Diritto alla privacy e alla confidenzialità Ogni individuo ha il diritto alla confidenzialità delle informazioni di carattere personale, incluse quelle che riguardano il suo stato di salute e le possibili procedure diagnostiche o terapeutiche, così come ha diritto alla protezione della sua privacy durante l attuazione di esami diagnostici, visite specialistiche e trattamenti medicochirurgici in generale. 7) Diritto al rispetto del tempo dei pazienti Ogni individuo ha diritto a ricevere i necessari trattamenti sanitari in tempi brevi e predeterminati. Questo diritto si applica a ogni fase del trattamento. 8) Diritto al rispetto di standard di qualità Ogni individuo ha il diritto di accedere a servizi sanitari di alta qualità, sulla base della definizione e del rispetto di standard ben precisi. 9) Diritto alla sicurezza Ogni individuo ha il diritto di non subire danni derivanti dal cattivo funzionamento dei servizi sanitari o da errori medici e ha il diritto di accedere a servizi e trattamenti sanitari che garantiscano elevati standard di sicurezza. 10) Diritto all innovazione Ogni individuo ha il diritto di accedere a procedure innovative, incluse quelle diagnostiche, in linea con gli standard internazionali e indipendentemente da considerazioni economiche o finanziarie. 11) Diritto a evitare le sofferenze e il dolore non necessari Ogni individuo ha il diritto di evitare quanta più sofferenza possibile, in ogni fase della sua malattia. 12) Diritto a un trattamento personalizzato Ogni individuo ha il diritto a programmi diagnostici o terapeutici il più possibile adatti alle sue esigenze personali. 13) Diritto al reclamo Ogni individuo ha il diritto di reclamare ogniqualvolta abbia subito un danno e di ricevere una risposta. 14) Diritto al risarcimento Ogni individuo ha il diritto di ricevere un risarcimento adeguato, in tempi ragionevolmente brevi, ogni qualvolta abbia subito un danno fisico, morale o psicologico causato dai servizi sanitari.

3 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia IL TRIBUNALE PER I DIRITTI DEL MALATO Il Tribunale per i diritti del malato tutela e promuove i diritti dei cittadini malati nell ambito dei servizi sanitari e assistenziali e si pone l obiettivo di attribuire all organizzazione del Servizio sanitario nazionale un approccio proteso alla persona e non solo alla cura della patologia. Esso si configura come una struttura ramificata, una sorta di rete presente sul territorio nazionale. In particolare, il Tribunale è costituito da: una struttura centrale, che coordina le attività della rete e promuove le iniziative nazionali; sezioni locali, presenti su tutto il territorio nazionale, attive negli ospedali e nei servizi territoriali; gruppi tematici, a livello nazionale, regionale e locale, collegati a specifici programmi; coordinamenti regionali, di supporto alle reti locali e per la promozione di politiche regionali di tutela dei diritti in ambito sanitario. Alle strutture del Tribunale per i diritti del malato collaborano, a titolo volontario, sia cittadini comuni che operatori del Servizio sanitario nazionale. I compiti fondamentali del Tribunale sono essenzialmente due: garantire che un cittadino che necessita di assistenza, consulenza, al fine di far valere sue legittime aspettative, possa trovare strumenti e opportunità per ottenere la tutela e la protezione dei suoi diritti; promuovere la partecipazione dei cittadini stessi quali protagonisti delle azioni di tutela in ambito sanitario. È opportuno aggiungere che obiettivo principale del Tribunale dei diritti del malato è quello di contribuire al miglioramento, alla qualità e alla umanizzazione dei servizi sanitari, anche attraverso lo strumento della promozione di politiche orientate a far valere il punto di vista dei cittadini sulle tematiche sanitarie. L attività del Tribunale, svolta senza fini di lucro, è diretta alla ricerca di soluzioni per situazioni di sofferenza inutile e di ingiustizia, non escludendo il ricorso all autorità giudiziaria istituzionale, ma privilegiando mezzi alternativi, ma non meno efficaci, quali l interpretazione delle situazioni, la sensibilizzazione delle coscienze, i rimedi agli ostacoli burocratici, al fine di conseguire, nel più breve tempo possibile, risposte concrete che permettano il soddisfacimento dei diritti non rispettati. 3. Carta dei diritti dell anziano È la dichiarazione del Consiglio dell Unione Europea e dei Ministri degli Affari Sociali, riuniti il 6 dicembre 1993, in occasione della chiusura dell Anno europeo degli anziani e della solidarietà fra le generazioni. Eccone i punti più importanti: ogni persona che ha raggiunto l età del pensionamento, ma alla quale sia precluso il diritto alla pensione, e che non abbia altri mezzi di sostentamento, deve poter beneficiare

4 76 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare di risorse sufficienti e di un assistenza sociale e sanitaria commisurate alle sue specifiche necessità; l evoluzione demografica, da cui si evince una crescita della popolazione degli anziani in tutti gli Stati membri, ha effetti a livello economico, sociale, sanitario e di bilancio; gli Stati membri sono invitati ad approvare determinati obiettivi nell elaborazione delle politiche riguardanti i settori che presentano un interesse particolare per gli anziani, sotto il profilo del reddito e del tenore di vita, sul piano dell edilizia abitativa e della mobilità, sul piano dell offerta di cure e di servizi. 4. Carta dei diritti del malato in ospedale I ricoverati hanno diritto al trattamento medico e chirurgico e all assistenza necessari alla loro salute e al loro benessere, indipendentemente dalla classe sociale di appartenenza, dall età, dalle disponibilità finanziarie, dalla fede politica o religiosa. I ricoverati hanno diritto di ottenere tutte le informazioni essenziali riguardanti l organizzazione dell ospedale e le funzioni di coloro che svolgono attività nell ospedale stesso. Ogni paziente ha diritto di conoscere il nome dei medici e del personale infermieristico direttamente responsabile del coordinamento e dell espletamento delle indagini e delle cure. Egli ha diritto di chiedere loro un informazione completa riguardante la diagnosi, l indirizzo terapeutico e la prognosi, in termini tali che li possa comprendere. Nessun intervento chirurgico, nessun esame diagnostico, né alcuna terapia possono essere praticati senza il consenso dell interessato, che deve essere messo nelle condizioni di rendersi conto di quanto gli viene proposto. Ogni paziente ha diritto che venga rispettato il pudore del suo corpo e che venga tutelato il carattere riservato delle sue dichiarazioni al medico e delle indagini e del trattamento cui è sottoposto. Ogni paziente ha diritto di essere informato con anticipo ogni volta che, per motivi organizzativi o contingenti, l ospedale non può provvedere in tempi ragionevoli alle sue necessità di diagnosi o di cura. Ogni ammalato ha diritto di prendere visione dei regolamenti dell ospedale e di ottenere chiare spiegazioni sui motivi delle carenze o disfunzioni dei servizi e su quanto si intende fare per porvi rimedio. I degenti e tutti gli interessati hanno diritto di rivolgersi personalmente alla direzione amministrativa e sanitaria dell ospedale e agli organi dell Azienda Ospedaliera. Tutti coloro che risultano ricoverati hanno diritto di mantenere i propri rapporti familiari e sociali durante la degenza. 5. Diritti del bambino malato I diritti del bambino malato derivano da quanto si dirà nella parte del presente volume su «Assistenza pediatrica» (vedi Cap. IV della Parte VI). Soprattutto se nella prima infanzia, il bambino ricoverato in ospedale è catapultato in un ambiente che non conosce e che

5 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 77 già per questo gli risulta ostile. La separazione da ciò che gli è più familiare favorisce in lui l insorgere di depressione, ansia e aggressività: tutti elementi che non contribuiscono alla sua guarigione. Se l ambiente ospedaliero è rispettoso delle esigenze e dei bisogni del bambino favorisce, e non ostacola, la presenza accanto a lui della madre, o di un familiare. Chi resterà accanto al piccolo lo accudirà, seguendo le sue necessità e le sue abitudini, contribuendo a eliminare il senso di paura provocato dall ambiente e da adulti inizialmente estranei. Bisognerà anche favorire il positivo superamento della fase di convalescenza, che di solito è contraddistinta dalla frustrazione e dalla noia per la permanenza forzata in ospedale. Al bambino piccolissimo bisognerà offrire degli spazi stimolanti come quelli di un asilo-nido; al bambino oltre i tre anni, una varietà di giochi e altre attività ludiche. Nella «Carta dei diritti del fanciullo al gioco», pubblicata nel 1976 dal Comitato italiano per il gioco infantile, si afferma che tutti gli istituti di cura e di rieducazione devono disporre di appositi ambienti, spazi attrezzati e idonei, dove i bambini possano godere di ogni assistenza, avente soprattutto carattere ludico. I bambini saranno seguiti da personale qualificato, e tutte le attività devono tendere ad accentuare il carattere ludico nei loro mezzi diagnostici e terapeutici. 6. Il consenso informato È l adesione, espressa di norma in forma scritta su apposito modulo, che il malato dà alle proposte diagnostico-terapeutiche formulate dal medico curante per la cura delle patologie da cui è affetto. Il primo documento ufficiale da cui risulta disciplinato il consenso informato è il Codice di Norimberga del 1946 nel quale è sancito che: «Il consenso volontario del soggetto umano è assolutamente essenziale. Ciò significa che la persona in questione deve avere capacità legale di dare il consenso, deve essere in grado di esercitare il libero arbitrio senza l intervento di alcun elemento coercitivo, inganno, costrizione, falsità o altre forme di imposizione o violenza; deve avere sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi della situazione in cui è coinvolto, tali da metterlo in posizione di prendere una decisione cosciente e illuminata». La necessità del consenso informato risulta implicitamente enucleabile dal disposto dall art. 32 della Costituzione nel quale si sancisce che nessuno può essere obbligato a sottoporsi ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (es.: vaccinazioni obbligatorie, malattie psichiatriche). L articolo 50 del codice penale stabilisce la non punibilità di chi lede un diritto, o lo mette in pericolo, con il consenso di chi può validamente disporne. L eventuale violazione a quanto prescritto può comportare il reato di lesioni personali (art. 582) o di lesioni personali colpose (art. 590). Nella Convenzione del Consiglio d Europa, invece, la materia è molto più dettagliata. In particolare il testo afferma: «I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione» (art. 9) e più avanti: «Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata» (art. 10).

6 78 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare Giuridicamente, la Corte costituzionale intervenuta in materia con sent , n. 253, dichiara che il consenso informato riveste natura di principio fondamentale in materia di tutela della salute in virtù della sua funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all autodeterminazione e quello alla salute. Concretamente è l adesione, espressa di norma in forma scritta su apposito modulo, che il malato dà alle proposte diagnostico-terapeutiche formulate dal medico curante per la cura delle patologie da cui è affetto. Previsioni in materia da ritenersi più esplicite e complete si ritrovano nel Codice Deontologico del Medico che sancisce l obbligo di informazione al paziente (art. 30) o all eventuale terzo (art. 31), nonché l obbligo di acquisire il consenso informato del paziente (art. 32) o del legale rappresentante nell ipotesi di minore (art. 33). Lo stesso Codice Deontologico stabilisce poi l obbligo di rispettare la reale ed effettiva volontà del paziente (art. 34) nonché i comportamenti da tenere nell ipotesi di assistenza d urgenza (art. 35). Si può pertanto sostenere che sussiste un obbligo diretto, di natura deontologica, all informazione al paziente, nonché all acquisizione del consenso informato. Obbligo che, ove non ottemperato, potrebbe dar luogo di per sé, indipendentemente da eventuali danni in capo al paziente, all apertura di procedimento disciplinare a carico del sanitario, avanti all Ordine professionale competente. Le informazioni devono essere fornite dal medico in forma personalizzata tenendo conto del livello culturale del paziente, e perciò evitando l uso di terminologia eccessivamente tecnica, del grado di emotività anche in relazione al carattere della prognosi, delle sue capacità di discernimento e devono essere esaustive, tale cioè da consentirgli, con la maggiore lucidità possibile, di comparare i benefici con i rischi e le possibili alternative terapeutiche. Va citato, in tal senso, l articolo 30, quarto comma, del Codice Deontologico che prescrive: «Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste, o tali da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, devono essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti, senza escludere mai elementi di speranza». Quando il malato non sia in grado di esprimere validamente il suo consenso informato, perché minorenne o incapace di intendere o volere, interviene la volontà dei genitori e del tutore, salvo il caso di soccorso determinato dalla necessità urgente e improrogabile di evitare che il paziente subisca un danno grave alla persona. Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso, pertanto, il medico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità, e, qualora decidesse di intervenire, non sarà punibile. Sia il codice penale (art. 54), infatti, sia il codice deontologico (artt. 7 e 35) prevedono che, in situazioni d emergenza, il medico è tenuto a prestare la sua opera per salvaguardare la salute del paziente. Il medico può agire senza l assenso del malato anche nelle situazioni che mettono a repentaglio la salute della collettività. Per esempio, per prevenire la diffusione di epidemie sono obbligatorie alcune vaccinazioni o la cura forzata della tubercolosi e delle malattie veneree contagiose. 7. Il diritto alla privacy Il trattamento dei dati personali riguardanti lo stato della propria salute e la vita sessuale è considerato dal legislatore come oggetto di particolare tutela trattandosi di cd. dati sensibili rientranti nel sistema di garanzie predisposto con il Codice della privacy (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196).

7 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 79 In particolare è fatto obbligo agli esercenti le professioni sanitarie e agli organismi sanitari pubblici di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute: con il consenso dell interessato quando il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire una finalità di tutela della salute o dell incolumità fisica dell interessato; senza il consenso dell interessato e previa autorizzazione del garante per la protezione dei dati personali, se la finalità di tutela di cui sopra riguarda un terzo o la collettività. A tal fine il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta e gli organismi sanitari pubblici e privati (aziende sanitarie territoriali, aziende ospedaliere, case di cura, osservatori epidemiologici regionali, servizi di prevenzione e sicurezza sul lavoro) informano in modo chiaro l interessato relativamente al trattamento dei dati personali necessari per attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, ottenendo una adesione scritta da parte dell assistito, spesso per una pluralità di dati. L informativa e il consenso al trattamento dei dati personali possono intervenire senza ritardo, successivamente alla prestazione in caso di: emergenza sanitaria o di igiene pubblica per la quale la competente autorità ha adottato un ordinanza contingibile ed urgente; impossibilità fisica, incapacità di agire o incapacità di intendere o di volere dell interessato, quando non è possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l interessato; rischio grave, imminente ed irreparabile per la salute o l incolumità fisica dell interessato; pregiudizio alla prestazione medica in termini di tempestività o efficacia. Il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta e gli organismi sanitari pubblici e privati adottano idonee misure per garantire, nell organizzazione delle prestazioni e dei servizi, il rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità degli interessati, nonché del segreto professionale, in particolare: soluzioni volte a rispettare, in relazione a prestazioni sanitarie o ad adempimenti amministrativi preceduti da un periodo di attesa all interno di strutture, un ordine di precedenza e di chiamata degli interessati prescindendo dalla loro individuazione nominativa; l istituzione di appropriate distanze di cortesia, tenendo conto dell eventuale uso di apparati vocali o di barriere; soluzioni tali da prevenire, durante colloqui, l indebita conoscenza da parte di terzi di informazioni idonee a rivelare lo stato di salute; cautele volte ad evitare che le prestazioni sanitarie, ivi compresa l eventuale documentazione di anamnesi, avvenga in situazioni di promiscuità derivanti dalle modalità o dai locali prescelti; il rispetto della dignità dell interessato in occasione della prestazione medica e in ogni operazione di trattamento dei dati; la previsione di opportuni accorgimenti volti ad assicurare che, ove necessario, possa essere data correttamente notizia o conferma anche telefonica, ai soli terzi legittimati, di una prestazione di pronto soccorso;

8 80 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare la formale previsione, in conformità agli ordinamenti interni delle strutture ospedaliere e territoriali, di adeguate modalità per informare i terzi legittimati in occasione di visite sulla dislocazione degli interessati nell ambito dei reparti, informandone previamente gli interessati e rispettando eventuali loro contrarie manifestazioni legittime di volontà; la messa in atto di procedure, anche di formazione del personale, dirette a prevenire nei confronti di estranei un esplicita correlazione tra l interessato e reparti o strutture, indicativa dell esistenza di un particolare stato di salute; la sottoposizione degli incaricati che non sono tenuti per legge al segreto professionale a regole di condotta analoghe al segreto professionale. L accesso di terzi ai dati sanitari contenuti nelle cartelle cliniche L art. 92 del Codice prescrive, nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, l adozione di opportuni accorgimenti al fine di assicurare la comprensibilità dei dati e di distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri. Il D.L. 5/2012, cd. decreto semplificazioni, ha stabilito che nei piani di sanità nazionali e regionali si privilegia la gestione elettronica delle pratiche cliniche attraverso l utilizzo della cartella clinica elettronica. Il D.L. 179/2012 (crescita bis), conv. in L. 221/2012, ha previsto che, a partire dal 1 gennaio 2013, le cartelle cliniche sono conservabili anche solo in forma digitale, anche dalle strutture private accreditate (art. 13). Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, di rango pari a quello dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; di tutelare, in conformità alla disciplina sull accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile. Inoltre, il Garante della privacy ha più volte specificato che le cartelle cliniche possono essere consegnate anche a persone diverse dall interessato, purché munite di apposita delega per iscritto, e che i documenti siano inseriti in busta chiusa. 8. Tutela dei diritti dei cittadini A) Premessa Allo scopo di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini, il D.Lgs. 502/1992 ha previsto l istituzione di un sistema di indicatori di qualità di servizi e prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione e umanizzazione dell assistenza, al diritto all informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché all andamento delle attività di prevenzione delle malattie. A tanto ha provveduto il Ministro della Salute con il D.M e il D.M , d intesa con il Ministro dell Istruzione, dell Università e della Ricerca, avvalendosi della collaborazione delle università, delle organizzazioni rappresentative degli utenti, degli operatori del SSN e delle organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti.

9 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 81 Lo stesso Ministro della Salute riferisce, in sede di presentazione della relazione sullo stato sanitario del Paese, in merito alla tutela dei diritti dei cittadini con riguardo agli indicatori di qualità. B) Competenze Il Ministero della Salute cura la pubblicazione dell elenco di tutte le istituzioni pubbliche e private che erogano prestazioni di alta specializzazione, con l indicazione delle apparecchiature di elevata tecnologia in dotazione e delle tariffe praticate per le prestazioni di maggior rilievo, al fine di favorire l esercizio di libera scelta del medico e del presidio di cura. Le Regioni e Province autonome utilizzano il suddetto sistema di indicatori per la verifica anche dal punto di vista sociologico dello stato di attuazione dei diritti dei cittadini, per la programmazione, per la definizione degli investimenti di risorse umane, tecniche e finanziarie. Promuovono altresì consultazioni con i cittadini e le loro organizzazioni anche sindacali, allo scopo di fornire e raccogliere informazioni sull organizzazione dei servizi. Inoltre (art. 32, co. 9 L. 449/1997), raccolgono e analizzano sistematicamente i dati concernenti le attività ospedaliere e quelle relative agli altri livelli di assistenza. Le attività ospedaliere, in particolare, sono oggetto di specifiche azioni di monitoraggio e valutazioni sotto i profili della qualità dell accessibilità e del costo. Le aziende ASL e delle aziende ospedaliere allo scopo di favorire l orientamento dei cittadini nel SSN, attivano un sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe e sulle modalità di accesso ai servizi. Le aziende sanitarie individuano, inoltre, modalità di raccolta e analisi dei segnali di disservizio. Stipulano con gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti accordi e protocolli che definiscono ambiti e modalità della collaborazione fermo restando il diritto alla riservatezza comunque garantito al cittadino e la non interferenza nelle scelte professionali degli operatori sanitari. Infine le aziende sanitarie promuovono, di concerto con le Regioni, iniziative volte alla formazione e all aggiornamento del personale adibito al contatto con il pubblico su questioni inerenti la tutela dei diritti dei cittadini, da realizzare anche con il concorso e la collaborazione delle rappresentanze professionali e sindacali. Funzioni di indirizzo e coordinamento sono infine previsti dalla L. 449/1997 (art. 32, co. 9) per le ASL, cui spetta supportare i medici di medicina generale nell individuazione delle linee di intervento più appropriate per ottenere il miglior rapporto beneficio-costo fra le opzioni disponibili. I Direttori generali di ASL e aziende ospedaliere convocano almeno una volta l anno un apposita Conferenza dei servizi (ex L. 241/1990), quale strumento per verificare l andamento dei servizi anche in relazione all attuazione dei suddetti indicatori di qualità e per individuare ulteriori iniziative tese al miglioramento delle prestazioni. Nell ipotesi in cui il Direttore generale non vi provveda, la Conferenza viene convocata dalla Regione.

10 82 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare Il Direttore sanitario e il dirigente sanitario del servizio adottano a richiesta degli assistiti le misure necessarie per rimuovere i disservizi che influiscono sulla qualità dell assistenza. Contro gli atti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni, sono consentite osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa (redatti in carta semplice) da presentarsi, entro 15 giorni dal momento in cui l interessato abbia avuto conoscenza dell atto contro cui intenda opporsi od osservare, al Direttore generale dell ASL o dell azienda ospedaliera che decide in via definitiva entro 5 giorni, sentito il direttore sanitario. La presentazione delle suddette osservazioni ed opposizioni non preclude la proposizione di impugnative in via giurisdizionale. Negli ultimi anni si è posta l attenzione sul clinical risk management (gestione del rischio clinico in sanità), ovvero l insieme di azioni poste in essere per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie garantendole dal rischio di errore. Con il D.L. 158/2012 (decreto Balduzzi) il tema è stato affrontato confermando l attività di monitoraggio dell amministrazione centrale sull operato delle ASL, demandando il processo di prevenzione e gestione del rischio alla singola legislazione regionale. Sezione Seconda Gli obblighi e le responsabilità 1. Gli obblighi definiti dal contratto collettivo Il primo contratto collettivo valido per il comparto Sanità ha definito i doveri poi qualificati obblighi in una tornata contrattuale successiva del personale di tutti i livelli. In particolare, le norme disciplinari contenute nel CCNL sono state riviste dal CCNL e dal CCNL La disciplina dei doveri relativi all attività dell OSS, la cui violazione provoca l insorgere della responsabilità disciplinare, deriva dunque dall Accordo e dalle leggi e regolamenti. L art. 28 del CCNL , come modificato, dichiara che il dipendente conforma la sua condotta al dovere di contribuire alla gestione della cosa pubblica con impegno e responsabilità, nel rispetto dei principi di buon andamento e imparzialità dell attività amministrativa, anteponendo il rispetto della legge e l interesse pubblico agli interessi privati propri ed altrui. Il comportamento del dipendente deve essere improntato al perseguimento dell efficienza e dell efficacia dei servizi istituzionali nella primaria considerazione delle esigenze dei cittadini utenti. In tale specifico contesto, tenuto conto dell esigenza di garantire la migliore qualità del servizio, il dipendente deve in particolare, ai sensi dell art. 28 CCNL modificato successivamente dal CCNL all art. 11: a) collaborare con diligenza, osservando le norme del presente contratto, le disposizioni per l esecuzione e la disciplina del lavoro impartite dall azienda o ente anche in relazione alle norme vigenti in materia di sicurezza e di ambiente di lavoro;

11 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 83 b) rispettare il segreto d ufficio nei casi e nei modi previsti dalle norme dei singoli ordinamenti ai sensi dell art. 24 L. 7 agosto 1990, n. 241; c) non utilizzare a fini privati le informazioni di cui disponga per ragioni d ufficio; d) nei rapporti con il cittadino, fornire tutte le informazioni cui abbia titolo, nel rispetto delle disposizioni in materia di trasparenza e di accesso all attività amministrativa previste dalla L. 7 agosto 1990, n. 241, dai regolamenti attuativi della stessa vigenti nell azienda o ente nonché attuare le disposizioni dei medesimi in ordine al D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa); e) rispettare l orario di lavoro, adempiere alle formalità previste per la rilevazione delle presenze e non assentarsi dal luogo di lavoro senza l autorizzazione del dirigente del servizio; f) durante l orario di lavoro, mantenere nei rapporti interpersonali e con gli utenti condotta uniformata a principi di correttezza ed astenersi da comportamenti lesivi della dignità della persona; g) non attendere durante l orario di lavoro ad occupazioni non attinenti al servizio e, nei periodi di malattia od infortunio, ad attività che possono ritardare il recupero psico-fisico; h) eseguire le disposizioni inerenti all espletamento delle proprie funzioni o mansioni che gli siano impartiti dai superiori. Se ritiene che la disposizione sia palesemente illegittima, il dipendente è tenuto a farne immediata e motivata contestazione a chi l ha impartita, dichiarandone le ragioni; se la disposizione è rinnovata per iscritto ha il dovere di darvi esecuzione, salvo che la disposizione stessa sia vietata dalla legge penale o costituisca illecito amministrativo; i) vigilare sul corretto espletamento dell attività del personale sottordinato ove tale compito rientri nelle proprie responsabilità; l) avere cura dei beni strumentali a lui affidati; m) non valersi di quanto è di proprietà dell azienda o ente per ragioni che non siano di servizio; n) non chiedere né accettare, a qualsiasi titolo, compensi, regali o altre utilità in connessione con la prestazione lavorativa; o) osservare scrupolosamente le disposizioni che regolano l accesso ai locali dell azienda o ente da parte del personale e rispettare le disposizioni che regolano l accesso in locali non aperti al pubblico da parte di persone estranee; p) comunicare all azienda o ente la propria residenza e, ove non coincidente, la dimora temporanea, nonché ogni successivo mutamento delle stesse; q) in caso di malattia, dare tempestivo avviso all ufficio di appartenenza ed inviare il certificato medico, salvo comprovato impedimento; r) astenersi dal partecipare, nell esercizio della propria attività di servizio, all adozione di decisioni o ad attività che possano coinvolgere direttamente o indirettamente interessi finanziari, o non finanziari, propri.

12 84 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare 2. La responsabilità disciplinare A) Nei contratti collettivi La violazione dei doveri relativi al rapporto di impiego da parte del dipendente dà luogo alla responsabilità disciplinare cui consegue, secondo la gravità dell infrazione, l applicazione delle seguenti sanzioni previo procedimento disciplinare: a) rimprovero verbale; b) rimprovero scritto (censura); c) multa di importo variabile fino ad un massimo di quattro ore di retribuzione; d) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a dieci giorni; e) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da 11 giorni fino ad un massimo di sei mesi; f) licenziamento con preavviso; g) licenziamento senza preavviso. Le norme la cui inosservanza genera responsabilità disciplinare, previste per tutto il comparto sanità in generale e per l OSS in particolare, in seguito alla revisione operata dal CCNL (che ha introdotto modifiche agli articoli relativi alla materia del precedente CCNL e ha sostituito interamente il Codice disciplinare contenuto nell articolo 30) e dal CCNL , sono rappresentate sostanzialmente da quelle contenute: nell Accordo Stato-Regioni del 22 febbraio 2001; nelle leggi (pubblico impiego); nei regolamenti. Nel rispetto del principio di gradualità e proporzionalità delle sanzioni, in relazione alla gravità della mancanza, il tipo e l entità di ciascuna delle sanzioni sono determinati in relazione ai seguenti criteri generali: a) intenzionalità del comportamento, grado di negligenza, imprudenza o imperizia dimostrate, tenuto conto anche della prevedibilità dell evento; b) rilevanza degli obblighi violati; c) responsabilità connesse alla posizione di lavoro occupata dal dipendente; d) grado di danno o di pericolo causato all azienda o ente, agli utenti o a terzi ovvero al disservizio determinatosi; e) sussistenza di circostanze aggravanti o attenuanti, con particolare riguardo al comportamento del lavoratore, ai precedenti disciplinari nell ambito del biennio previsto dalla legge, al comportamento verso gli utenti; f) concorso nella mancanza di più lavoratori in accordo tra di loro. B) Nella riforma Brunetta Le norme dei contratti collettivi fin qui menzionati vanno necessariamente coordinati con quanto disposto dal D.Lgs , n. 150 che incide sul T.U. pubblico impiego (D.Lgs. 165/2001) in materia di sanzioni disciplinari e responsabilità dei dipendenti pubblici.

13 Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 85 In particolare, tra i più rilevanti profili innovativi introdotti dal cd. «decreto Brunetta» occorre citare innanzitutto che la materia viene sottratta quasi completamente alla contrattazione collettiva: le disposizioni in detta materia costituiscono norme imperative. In secondo luogo, si procede ad una semplificazione dei procedimenti disciplinari. Infine, viene predisposto un articolato sistema di irrogazione delle sanzioni, con particolare riferimento alla sanzione del licenziamento disciplinare, che potrà essere irrogato in alcuni casi particolari, anche senza preavviso, come, ad esempio, in caso di falsi certificati medici e attestazione non veritiera della presenza in servizio. Ferma restando la disciplina in tema di licenziamento per giusta causa o per giustificato motivo la sanzione disciplinare del licenziamento si applica comunque nei seguenti casi: falsa attestazione della presenza in servizio; giustificazione dell assenza dal servizio mediante certificazione medica falsa; assenza priva di valida giustificazione; ingiustificato rifiuto del trasferimento disposto dall amministrazione per motivate esigenze di servizio; falsità documentali o dichiarative commesse ai fini o in occasione dell instaurazione del rapporto di lavoro ovvero di progressioni di carriera; reiterazione nell ambiente di lavoro di gravi condotte aggressive o moleste o minacciose o ingiuriose o comunque lesive dell onore e della dignità personale altrui; condanna penale definitiva, in relazione alla quale è prevista l interdizione perpetua dai pubblici uffici ovvero l estinzione, comunque denominata, del rapporto di lavoro; in caso di valutazione di insufficiente rendimento. 3. Le altre responsabilità del dipendente L enunciazione dei doveri dei dipendenti pubblici si ricollega, come abbiamo visto, alla tematica della responsabilità disciplinare, che rappresenta una delle responsabilità in cui può incorrere l impiegato pubblico. Ai sensi dell art. 28 della Costituzione, infatti, i funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione dei diritti. La responsabilità dell impiegato per l inosservanza di norme giuridiche può essere: penale, quando la tragressione dei doveri di ufficio, da parte dell impiegato, assume il carattere di violazione dell ordine giuridico generale e si concreta nella figura del reato (es. abuso e omissione di atti d ufficio, concussione, corruzione etc.); civile, quando dalla trasgressione dei doveri d ufficio derivi un danno per l ente pubblico (cd. responsabilità patrimoniale). La sanzione di essa consiste nell obbligo di risarcire il danno (sempre che vi sia dolo o colpa); amministrativa, quando l inosservanza dolosa o colposa degli obblighi di servizio comporti un danno patrimoniale all amministrazione.

14 86 Parte Prima - Il profilo professionale dell O.S.S. e dell O.S.S. con formazione complementare In tale forma di responsabilità si inquadra anche la responsabilità contabile, che emerge in caso di violazioni di norme sui procedimenti di spesa e sulla custodia del danaro pubblico da parte di chi ne sia abilitato (e tenuto) al maneggio. I relativi giudizi di responsabilità sono affidati esclusivamente alle sezioni giurisdizionali (territorialmente competenti) della Corte dei conti. Data la diversa causa, le tre forme di responsabilità possono agire congiuntamente nei riguardi della stessa persona, anche se è unica la trasgressione da questa commessa. La privatizzazione del pubblico impiego non ha per nulla influito su questi tipi di responsabilità, che sono disciplinate dalle norme vigenti in materia (art. 55 D.Lgs. 165/2001). Quanto alla responsabilità disciplinare, che si configura, in genere, quale violazione delle norme di comportamento dei dipendenti, va premesso che nel vigore della disciplina pubblicistica, il potere disciplinare esercitato dall amministrazione datrice di lavoro veniva ancorato alla posizione di supremazia speciale della P.A., cui corrispondeva una posizione di soggezione speciale del dipendente pubblico. L assetto descritto subisce una radicale trasformazione in seguito alla privatizzazione del pubblico impiego. L art. 5, comma 2 D.Lgs. 165/2001 precisa, infatti, che «le determinazioni per l organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro». Fra tali poteri, oltre a quello di impartire le disposizioni per l esecuzione della prestazione e la disciplina del lavoro (art c.c.), rientra anche quello disciplinare, che costituisce una forma di autotutela con la quale la pubblica amministrazione può far fronte all inosservanza dei doveri del dipendente (art c.c.). Questi poteri costituiscono l essenza del rapporto di subordinazione che lega il prestatore al datore di lavoro.