Allegato 1b Modulo di domanda BANDO CREATIVITÀ: EVENTI E LUOGHI PER L INNOVAZIONE NELLA MODA E NEL DESIGN

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1 A Unioncamere Lombardia Modulo di domanda Linea 2 Infrastrutturazione fisica e digitale Il/la sottoscritto/a (nome) (cognome) nato/a a ( ) il / / Residente a ( ) in via/piazza Codice fiscale in qualità di legale rappresentante di Denominazione N. Registro Imprese(ove applicabile) Codice Fiscale n. N. REA (ove applicabile) Partita IVA n. con sede: - legale in ( ), via n - operativa (solo se diversa da quella legale) in ( ), via n Descrizione sintetica dell attività svolta: Descrizione sintetica dell esperienza nel settore moda e design e nella conoscenza del territorio lombardo: 1

2 Recapiti: Tel. / Fax / (PEC per comunicazioni ufficiali) (per comunicazioni ordinarie) Allegato 1b Modulo di domanda Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la sua 2

3 In qualità di capofila della partnership di seguito indicata Nome Partner Ruolo Esperienza nel settore moda e/o design (Sì/No) Conoscenza del territorio lombardo (Sì/No ed esempi) 3

4 dichiara che il suddetto ente/impresa: ha sede operativa in Lombardia; ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistano cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall articolo 10 L.575/1965 (c.d. Disposizioni contro la mafia); non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea; non ha ricevuto contributi pubblici di qualsiasi natura per il progetto oggetto del presente bando e le relative spese; è in regola con il pagamento del diritto camerale qualora dovuto; non si trova in procedure concorsuali ai sensi del diritto fallimentare interno; ha assolto gli obblighi contributivi ai fini INPS/INAIL; scegliere una delle seguenti condizioni: non svolge attività economica; svolge attività economica compilando la seguente dichiarazione ai fini del de minimis (in tal caso compilare obbligatoriamente la scheda de minimis in calce al documento); Dichiara infine di aver preso visione del bando e di accettarne integralmente e incondizionatamente tutto il contenuto; di essere a conoscenza delle norme relative a ispezioni, controlli, revoche dei benefici e sanzioni. Si impegna, in caso di assegnazione del cofinanziamento e a pena di decadenza dallo stesso, al rispetto di tutte le condizioni previste dal Bando, in particolare a: assicurare che gli interventi realizzati non siano difformi da quelli individuati nella domanda presentata; fornire, nei tempi e nei modi previsti dal Bando e dagli atti a questo conseguenti, tutta la documentazione e le informazioni eventualmente richieste; assicurare che le attività previste inizino e si concludano entro i termini stabiliti dal Bando; assicurare la puntuale e completa realizzazione delle attività in conformità alla domanda presentata ed ammessa a beneficio, salvo eventuali modifiche preventivamente autorizzate. Sono ammissibili senza alcuna autorizzazione compensazioni tra le spese (ad esclusione di quelle specificamente indicate) fino ad un massimo del 20% del valore del progetto. Compensazioni superiori al 20% dovranno essere segnalate secondo le modalità di cui all art. 6 del bando; conservare per un periodo di almeno 5 (cinque) anni dalla data del provvedimento di erogazione del contributo la documentazione attestante le spese sostenute e rendicontate; impegnarsi a non cumulare i contributi previsti dal Bando con altre agevolazioni ottenute per le medesime spese; assicurare la copertura finanziaria per la parte di spese non coperte dal contributo; rendicontare l investimento complessivamente ammesso con riferimento sia al cofinanziamento del capofila sia al cofinanziamento dei partner; 4

5 a non cedere, alienare o distrarre i beni agevolati, nei due anni successivi alla data di erogazione del contributo. prevedere modalità e livello di coinvolgimento di Regione Lombardia in termini di comunicazione, specificando in particolare le occasioni nelle quali se ne ritiene opportuna una rappresentanza istituzionale e gli strumenti di comunicazione in cui sarà data visibilità all ente regionale. riportare, pena la decadenza dal contributo, in tutti i materiali cartacei e digitali relativi ai luoghi e strumenti finanziati la dicitura iniziativa realizzata con il contributo di Regione Lombardia e i loghi di Regione Lombardia e Unioncamere Lombardia secondo modalità che saranno concordate successivamente all assegnazione del contributo a realizzare uno strumento di comunicazione in formato digitale (a scelta della partnership beneficiaria) dell intervento realizzato concedendo a Regione Lombardia il diritto perpetuo, internazionale, non trasferibile, non esclusivo, esente da diritti d autore, di: (1) riprodurne il contenuto, (2) generarne contenuti derivati; (3) divulgarne in ogni forma, anche pubblica, i contenuti e quelli derivati. 5

6 CHIEDE l ammissione al bando in oggetto per la linea di intervento 2 Infrastrutturazione fisica e digitale di cui all articolo 4, in base al progetto sotto descritto. Descrive IL PROGETTO ai fini della valutazione per l ammissione ai benefici offerti dal bando: TITOLO DEL PROGETTO (max 140 caratteri spazi inclusi) IN COSA CONSISTE IL PROGETTO? (max 1500 caratteri spazi inclusi) in base al criterio Rilevanza e consistenza della strategia proposta: comprensione degli obiettivi da raggiungere, identificazione dei soggetti da coinvolgere per la realizzazione progetto e identificazione e raggiungimento del target ) Descrivere: - i contenuti del progetto e gli obiettivi - i soggetti coinvolti oltre i partner - la tipologia progettuale e il mercato potenziale/target di riferimento - tipologia e numerosità prevista di visitatori/utilizzatori - location prevista/strumento previsto - altro 6

7 QUAL È IL CONCEPT DEL PROGETTO? (max 800 caratteri spazi inclusi) Indicare gli elementi concettuali, originali e innovativi del progetto in relazione allo stato dell arte del settore moda o design, del mercato di riferimento e delle dinamiche socio-culturali, economiche e tecnologiche che influenzano il settore scelto. in base al criterio Qualità del concept e del progetto proposto in termini di innovazione, creatività e coinvolgimento emozionale ) QUANDO LO REALIZZO? (max 400 caratteri spazi inclusi) Indicare e motivare il periodo orientativo di realizzazione del progetto. COME LO REALIZZO? (max 1000 caratteri spazi inclusi) Descrivere nel dettaglio l attività dell ente/impresa/partnership proponente e le competenze dei soggetti coinvolti nel progetto (personale, consulenti, fornitori). in base al criterio Rilevanza e consistenza della strategia proposta: comprensione degli obiettivi da raggiungere, identificazione dei soggetti da coinvolgere per la realizzazione progetto e identificazione e raggiungimento del target ) COME LO FINANZIO? (max 800 caratteri spazi inclusi) Indicare le risorse finanziarie messe a disposizione per il progetto e le relative fonti di finanziamento e la coerenza del piano di spesa in relazione al progetto, agli obiettivi e ai risultati attesi in base al criterio Coerenza del piano di spesa in relazione all'investimento proposto ed ai suoi obiettivi ) 7

8 RISULTATI, OBIETTIVI E STIME DI MEDIO PERIODO DELLE RICADUTE ATTESE PER IL TERRITORIO LOMBARDO OGGETTO DEL PROGETTO (max 1000 caratteri spazi inclusi) Indicare le ricadute attese, anche in termini economici, del progetto rispetto al territorio di riferimento utilizzando indicatori e stime. in base al criterio Creazione di valore aggiunto per il territorio regionale e per il settore (moda o design) di riferimento ) PIANO DI COMUNICAZIONE E PUBBLICITÀ DEL PROGETTO E RUOLO DI REGIONE LOMBARDIA (max 1000 caratteri spazi inclusi) Indicare le modalità e gli strumenti con cui il progetto sarà comunicato e pubblicizzato, con particolare riguardo alla visibilità riservata all ente regionale nelle attività da realizzare. in base al criterio Modalità di comunicazione e pubblicizzazione del progetto con particolare riguardo al ruolo riservato a Regione Lombardia e alla visibilità dell ente regionale negli strumenti e nelle attività da realizzare ) PARTNER CON CUI COLLABORO (max 1000 caratteri spazi inclusi) Descrivere nel dettaglio i partner e gli ambiti di collaborazione PIENO POSSESSO E/O DISPONIBILITÀ DEI LUOGHI Dimostrare il pieno possesso e/o la piena disponibilità delle strutture e dei luoghi in cui saranno implementate le azioni progettuali 8

9 Elenca e illustra con l allegato 3 (file excel Prospetto delle spese Linea di intervento 1 ) le VOCI DI SPESA relative al progetto presentato, indicando i contenuti e la destinazione delle stesse. I contenuti del prospetto spese si intendono condivisi e validati dall intera partnership. (La descrizione dovrà consentire la valutazione del progetto in base al criterio Coerenza del piano di spesa in relazione all'investimento proposto ed ai suoi obiettivi ) Allega: Copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante firmatario capofila; Allegato 2 accordo di partnership e carte d identità, in corso di validità, dei legali rappresentanti firmatari Allegato 3 Prospetto delle spese di progetto e i relativi preventivi di spesa o i documenti e gli atti attestanti la stima dei costi previsti Elenca gli eventuali allegati inviati agli indirizzi pianomodadesign@regione.lombardia.it e bandomodadesign@lom.camcom.it bando tramite sistema on line di trasferimento file: Autorizza al trattamento dei propri dati ai sensi dell articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n 196. Luogo e data, / / TIMBRO E FIRMA IMPORTANTE: Si ricorda che, dopo aver riempito i campi compilabili del presente modulo (word editabile), è necessario stamparlo, firmarlo, timbrarlo e scannerizzarlo e successivamente inviarlo a Unioncamere Lombardia secondo le modalità previste dall articolo 10 del Bando 9