BASICS PROTESI. Presupposti odontotecnici e biologici al carico immediato mediante protesi precostruita su impianti. Romeo Pascetta, Alberto Rebaudi

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1 Presupposti odontotecnici e biologici al carico immediato mediante protesi precostruita su impianti Romeo Pascetta, Alberto Rebaudi Un ponte precostruito sostenuto da impianti è stato posizionato immediatamente dopo la chirurgia implantologica usando la tecnica PIP (Protesi su Impianti Precostruita). Il ponte con un adattamento passivo è stato inserito immediatamente dopo l inserzione di 5 impianti cilindrici a vite con trattamento Osseotite nella mandibola. Il ponte è stato costruito prima della chirurgia implantologica su un modello che riproduceva esattamente i tessuti duri e molli. Il modello è stato realizzato con un metodo che ha permesso di trasferire l anatomia dei tessuti molli e duri da una CT (Tomografia Computerizzata), utilizzando un nuovo tipo di mascherina radio-opaca. Una mascherina chirurgica individuale, di nuova concezione, molto rigida fusa in oro è stata utilizzata per inserire impianti protesicamente guidati sotto controllo tridimen- Un accurata pianificazione della posizione di ciascun impianto è alla base del successo nella protesi osteointegrata a carico immediato: più il piano di trattamento è preciso e più le variabili causate da eventi inattesi possono essere evitate. Può permettere anche una chirurgia più sicura, una più predicibile estetica e risultati funzionali restaurativi ottenuti in un tempo ridotto, con vantaggi per il paziente e per lo studio dentale. Nel passato, l evidenza scientifica ha confermato il successo degli impianti osteointegrati in titanio a guarigione sommersa nei pazienti completamente 1 e parzialmente edentuli 2. I miglioramenti nelle procedure cliniche e chirurgiche hanno in seguito contribuito a dimostrare la predicibilità di impianti a guarigione non sommersa 3. La ricerca nel campo delle superfici implantari ha poi dimostrato che alcuni trattamenti possono permettere di ottenere una più solida connessione con l osso nei test biomeccanici 4-9. I trattamenti di Introduzione 18 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

2 superficie hanno permesso di raggiungere più alti livelli di contatto tra osso ed impianto (BIC) durante il periodo di guarigione sia in studi istologici sperimentali su animali e sia in studi eseguiti nell uomo Nuovi trattamenti di superficie, comparati con la superficie macchinata standard in osso umano a bassa densità (di tipo soft) ha dimostrato la possibilità di raggiungere livelli di BIC più alti 15,16. Studi recenti hanno anche confermato il successo del carico precoce 18 ed immediato degli impianti Ultimamente un attenzione sempre crescente sugli effetti delle condizioni biomeccaniche ha permesso di rilevarne l effetto sul successo clinico degli impianti a carico precoce ed immediato I presupposti identificati come determinanti per l osteointegrazione degli impianti a carico precoce ed immediato sono la stabilità primaria e secondaria 18, L acquisizione ed il mantenimento della stabilità iniziale sembra dipendere da: qualità ossea e proprietà meccaniche dell osso 25,29-31 ; diametro e lunghezza degli impianti 29 ; trattamento di superficie degli impianti 28,32 ; disegno dell impianto 29,33 ; distanza dall articolazione temporo-mandibolare (ATM) 29,31,34-37 ; splintaggio rigido degli impianti 19,20,34,38,39 ; selezione del paziente con condizioni anatomiche e generali, favorevoli 31 ; tipo di riabilitazione protesica ed occlusale 20,26,27,40-42 ; favorevoli condizioni di carico di lavoro 20,21,26,27,34,36. Sebbene il progresso abbia portato ad ottenere ottimi risultati clinici in caso di carico immediato, vi sono ancora alcuni problemi da risolvere riguardo la complessità delle procedure chirurgiche e protesiche standard oggi disponibili. I protocolli e i metodi proposti in commercio sono spesso complessi, costosi ed impegnativi sia per i pazienti che per lo studio dentistico e a volte portano a soluzioni di compromesso. Proponiamo con questo lavoro un sistema che permette di ottenere un efficace risultato nel posizionamento di una protesi fissa in un tempo brevissimo con una procedura semplice da applicare clinicamente e poco impegnativa per il paziente, ma allo stesso tempo precisa e rigorosa nei sui passaggi odontotecnici e clinici. La principale differenza tra questo tipo di procedura (PIP: Protsi su impianti precostruita) 34,36,42-45, e quelle tradizionali sta nel fatto che la PIP prevede che grazie ad una attenta valutazione clinica e strumentale del singolo caso, la protesi venga costruita prima della chirurgia su un modello che riproduce fedelmente ed in tre dimensioni i tessuti molli e duri delle arcate dentarie. Un sistema di trasferimento della posizione molto preciso, ci permette di ripetere la posizione prevista per gli impianti sul modello, in bocca al paziente ottenendo maggiore precisione e sicurezza nel posizionamento degli impianti. Presupposti scientifici e biologici La PIP ha introdotto un metodo per caricare funzionalmente gli impianti già pochi minuti dal loro posizionamento. Essi vengono immobilizzati da una protesi rigida in modo da eliminare gli effetti indesiderati sulla guarigione causati dal movimento degli impianti nel loro sito chirurgico. Com è noto l interfaccia tra osso impianto è molto delicata nella fa- Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 19

3 Fig. 1 Immagine micro-computerizzata di una biopsia contenente un piccolo impianto a vite in titanio, con superficie Osseotite. La microct permette analisi morfologica visiva a 2 e 3 dimensioni e misurazioni morfometriche. Fig. 2 Stesso caso della figura 1. Visione tridimensionale dell intero campione. Fig. 3 Stesso caso della figura 1 e 2. Esame microct della struttura ossea peri-implantare che permette di visualizzare la superficie di contatto osso-impianto. se di guarigione che porta all osteointegrazione e già dai primi minuti, eventuali movimenti dell impianto potrebbero interferire sulla guarigione ossea, disturbando la catena d eventi biologici che porta all osteointegrazione (coagulo, formazione di network di fibrina e proteine, migrazione delle cellule totipotenti, tipo di collagene, maturazione delle cellule in senso osteoblastico, neovascolarizzazione etc). Com è noto, questa catena di eventi è delicata e richiede immobilità dell impianto, adeguato trofismo dei tessuti, rispetto fisico e biologico del tessuto ricevente. Inoltre l immobilità dell impianto deve essere mantenuta tale per tutto il tempo di guarigione, fino all avvenuta osteointegrazione. La PIP è una procedura che permette di rispettare questi presupposti biologici perché prevede di studiare approfonditamente la migliore posizione per gli impianti, di scegliere l impianto più adatto alla disponibilità ossea ed alla situazione occlusale e gnatologica. Recenti tecnologie micro-computerizzate applicabili alla ricerca dentale 46 ci permettono di studiare, unitamente alle tecniche istologiche, l osso peri-implantare in 2 o in 3 dimensioni (Fig. 1) potendo anche esplorare ogni parte del campione da analizzare (Fig. 2) ed eseguire misurazioni di morfometria ossea, con una definizione intorno a 8 µ. Inoltre la microct permette di visualizzare la superficie di contatto tra osso ed impianto (Fig. 3) e di misurare la BIC (bone-to implant contact) ricavando informazioni importantissime per la comprensione della biomeccanica dell osso peri-implantare. Lo studio sulla qualità e disponibilità ossea previsto dalla procedura per la PIP permette di prevedere la resistenza dell osso e quindi di presumere la coppia media e massima di inserimento dell impianto. Il valore della coppia di inserimento (torque) è un indicatore di stabilità dell impianto al momento del suo inserimento. Inoltre il tipo di protesi utilizzata nella PIP, stabilizza gli 20 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

4 impianti solidarizzandoli tra loro: già dopo alcuni istanti dalla inserzione chirurgica, una struttura in metallo e resina sufficientemente rigida viene inserita per garantire la immobilità degli impianti e distribuire convenientemente le forze tra diversi pilastri protesici. Una protesizzazione che avviene in pochi minuti dal posizionamento degli impianti, elimina anche i rischi dovuti all applicazione di forze torsionali e laterali dovute alle lavorazioni protesiche eseguite nelle ore o nei giorni successivi 44. Presupposti odontotecnici Lo studio che conduce alla realizzazione di un qualunque lavoro odontotecnico inizia da una attenta osservazione delle forme e dei colori associata ad un attento studio della funzione. Questo lavoro è imprescindibile dalla collaborazione che si instaura tra odontoiatra ed odontotecnico. I protocolli di studio e di lavoro suggeriti dalle aziende produttrici dei materiali e dai principali lavori pubblicati sono una guida ed un punto di partenza per lo sviluppo di nuove tecniche che nascono dallo studio dei materiali, delle tecniche e dalla ricerca di base e clinica. In odontoiatria il recente progresso ha apportato enormi cambiamenti negli ultimi anni, come ad esempio in diagnosi con l avvento di nuove tecniche radiografiche computerizzate come la CT (Tomografia Computerizzata). In odontotecnica il progresso ha portato alla recente introduzione di nuovi materiali estetici in grado di sostituire il metallo fino ad oggi utilizzato con funzione strutturale. Nel campo della ricerca clinica sono stati recentemente introdotti importanti studi di istologia e biomeccanica che ci aiutano a comprendere le basi biologiche del carico degli impianti ed ad utilizzare le informazioni acquisite per migliorare le tecniche protesiche e cliniche. L industria, in base alle crescenti richieste di pazienti e odontoiatri per una migliore estetica e funzione dei manufatti, si prodiga per arrivare ad ottenere materiali funzionali e duraturi che in mano ad esperti odontotecnici permettono di ottenere quasi esattamente le forme, i colori, la opalescenza e la traslucenza degli elementi naturali (Fig. 4). Ma se confrontiamo lo spaccato di un impianto (Fig. 5) e lo paragoniamo ad un dente naturale, osserviamo notevoli dif- Fig. 4 Incisivo centrale completamente realizzato in ceramica. Questi modelli forniscono indicazioni importanti sulle qualità estetiche delle ceramiche. Fig. 5 Meccanica di connessione di un impianto dentale. La precisione dei componenti limita il micromovimento e la carica batterica. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 21

5 Fig. 6 Abutment in titanio fresato sul modello. Il contorno di chiusura della corona con il moncone in metallo si posiziona sotto il margine gengivale per motivi estetici. Fig. 7 Stesso caso della figura precedente. Corona su abutment fresato posizionata in bocca. ferenze nelle forme e nella biomeccanica. La forma delle creste alveolari, a volte atrofiche e quella dei tessuti molli che dopo le estrazioni possono essere sottili e difficili da ricostruire, spesso costringono gli odontotecnici a scendere a compromessi utilizzando parti protesiche angolate o elementi implantari che apparentemente non sembrano perfettamente adeguati a garantire contemporaneamente un successo clinico, estetico e funzionale a lungo termine. In un recente passato, utilizzando impianti tradizionali a moncone fisso, era difficile ottenere risultati paragonabili a quelli che sono stati raggiunti con l introduzione di impianti a due componenti a guarigione sommersa, con elementi antirotazionali in grado di fissare la posizione di un transfer da impronta efficacissimo per trasferire in modo accurato e fedele la posizione di più impianti in un modello di lavoro che supera in precisione la protesi tradizionale. In questo modo, era possibile, partendo da componenti ottenute industrialmente ed individualizzate tramite fresatura (Fig. 6), ottenere elementi in oro-ceramica soddisfacenti nelle forme e nel colore (Fig. 7) ma che richiedono di posizionare il contorno marginale sottogengivale. Come è noto, se il margine di chiusura moncone-impianto è sottogenegivale, la procedura di cementazione espone al rischio di infiammazioni dovute alla fuoriuscita di cemento, in quanto attorno all impianto dentale manca il legamento parodontale e sotto la pressione della cementazione i tessuti molli possono sollevarsi lasciando spazio alla penetrazione di piccole quantità di cemento sotto la mucosa, che possono causare noiose infiammazioni. L introduzione sul mercato di elementi per protesi su impianti calcinabili (Fig. 8) ha permesso di gestire in laboratorio materiali ceramizzabili, già sperimentati in protesi tradizionale da decenni, per la costruzione di monconi con tragitti mucosi in materiale estetico con risultati che uniscono la robustezza a precisione ed armonia di forma e colore. Gli abutment estetici, siano es- 22 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

6 Fig. 8 Moncone calcinabile preformato su analogo da gesso. Questi monconi sono stati i primi che hanno permesso di realizzare forme più anatomiche e di utilizzare materiali più estetici. Fig. 9 Abutment in zirconio caratterizzato al colletto con colori per ceramica a base di terre rare altamente fluorescenti. Fig. 10 Estetica e precisione ottenuta con materiali innovativi. Corona in ceramica integrale su abutment in zirconio. si in metallo rivestito in ceramica, in ceramica integrale o in zirconio, permettono di posizionare i margini di chiusura tra impianto e abutment in posizione iuxta o sopra gengivale, con innegabili vantaggi estetici e biologici. La presenza del metallo all interno delle parti protesiche è oggi uno degli argomenti più dibattuti. La ricerca dell aspetto estetico che il paziente richiede e che noi desideriamo, è limitata dalla presenza del metallo, che rappresenta una barriera fisica impenetrabile alla luce e che quindi in qualche modo interferisce con il risultato ideale. In questi ultimi anni i materiali disponibili sono migliorati e sono disponibili componenti che uniscono bellezza a biocompatibilità e lunga durata. Le tecniche cad-cam e recenti altre tecniche di produzione industriale nel campo dei materiali ceramici, hanno permesso di rendere disponibili materiali nuovi con migliori risultati dal punto di vista meccanico ed estetico, come ad esempio l ossido di zirconio. Unendo tali innovazioni ad un attento studio delle forme ed all uso di colori per ceramica a base di terre rare altamente fluorescenti, è oggi possibile realizzare abutment protesici in zirconio individualizzati nella forma e caratterizzati nel colore (Fig. 9), utilizzabili con corone in ceramica integrale Fig. 10) che raggiungono elevati livelli di precisione e robustezza e che grazie al colore permettono di portare le chiusure protesiche in posizione iuxta-gengivale o addirittura al di sopra del margine gengivale, pur mantenendo una buona estetica, con un notevole vantaggio dal punto di vista della salute dei tessuti molli. Questo percorso nell evoluzione delle tecniche e dei materiali non può prescindere dai problemi di biomeccanica dei tessuti e delle strutture che dovrebbero avere una corretta distribuzione dei carichi. Gli studi di biomeccanica, evidenziano come il carico assiale, soprattutto quando più impianti sono collegati tra loro da una struttura rigida (Fig. 11), sia distribuito dall abutment all impianto (Fig. 12) e dall impianto ai tessuti vicini (Fig. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 23

7 Fig. 11 Analisi degli elementi finiti (FEA) applicata ad un sistema rigido di fissazione (ponte). Simulazione di mandibola con osso corticale e la midollare. Fig. 12 Valutazione con FEA della distribuzione dei carichi su abutment, impianti ed osso in base alle forze applicate. Fig. 13 Stesso caso della figura precedente: esame dell osso peri-implantare sotto carico applicato ad una estremità del ponte. Fig. 14 Analisi con resine fotoelastiche: visualizzazione della distribuzione dei carichi attorno ad un impianto dentale. 13) in maniera uniforme, mentre i carichi laterali (Fig. 14) sottopongono l osso e le componenti meccaniche a maggiore stress. Ma non bisogna dimenticare che se tecnologia e tecnica ci permettono di imitare la natura nella forma e nel colore, le tecniche per l inserimento degli impianti e le diverse situazione cliniche spesso non facilitano il lavoro. Spesso bisogna lavorare su tessuti modificati dal tempo, da malattie o parafunzioni, operando una selezione per il migliore compromesso nelle scelte cliniche riguardanti il recupero di elementi naturali compromessi, i materiali e le forme per la realizzazione delle mesostrutture (Fig. 15) e delle corone protesiche (Fig. 16). 24 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

8 Fig. 15 Caso clinico di protesi mista supportata da pilastri naturali ed impianti dentali. Il compromesso estetico-funzionale richiede esperienza per la gestione degli spazi protesici in modo conveniente. Fig. 16 Stesso caso della figura precedente: Realizzazione di elementi protesici concretizzati con forme e materiali diversi in relazione alle esigenze anatomo-funzionali ed estetiche. Tecnica PIP La principale efficacia della PIP è quella di poter gestire sullo stesso modello sia le informazioni importanti dal punto di vista occlusale e sia quelle legate alla biomeccanica ossea. Quindi è possibile decidere la migliore posizione per gli impianti e determinare lunghezza e diametro in base alla disponibilità ossea, per guidare nel migliore dei modi gli impianti alla giusta posizione per la protesi, realizzando una implantologia protesicamente guidata. Oltre alle esigenze estetiche, vi è anche spesso l esigenza di risolvere rapidamente il caso, evitando al paziente numerose e stressanti sedute. Questo obiettivo è raggiungibile con predicibilità grazie all accurata programmazione necessaria per applicare la tecnica della PIP. Fig. 17 Ortopantomografia di una paziente che presenta atrofia ossea in mandibola. Si nota la mancanza di sufficiente osso per impianti nei settori posteriori. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 25

9 Abbiamo applicato la protesi precostruita per riabilitazioni di intere arcate inferiori edentule a carico immediato. Il protocollo per la protesi precostruita può essere seguito passo per passo analizzandola procedura seguita per la realizzazione di un caso clinico: Una paziente di 60 anni, in buona salute, edentula nell arcata inferiore (Fig. 17), portatrice da 10 anni di protesi totale, manifestava difficoltà di adattamento alla protesi mobile aggravatasi nel tempo con il progredire dell atrofia ossea. Per la realizzazione di un buon modello di lavoro (Fig. 18) è stato necessario rilevare un impronta estesa ai fornici vestibolari e linguali in modo da registrare nell impronta tutta l estensione della cresta ossea possibile. È stata rilevata anche la dimensione verticale. Come in protesi totale tradizionale, sono stati montati denti in resina su cera (Fig. 19), rispettando le caratteristiche occlusali dettate dalla relazione intermascellare, che può essere studiata con una teleradiografia laterale. Occorre sempre tenere presente che nella tecnica PIP invece di costruire la protesi dopo il posizionamento degli impianti in bocca al paziente e trasferirne la posizione al laboratorio tramite impronta di precisione, il ponte è costruito in anticipo su un modello preciso della bocca. Le informazioni contenute nei modelli montati in articolatore comprendono anche dati anatomici. In un secondo tempo la posizione degli impianti e della protesi è trasferita in bocca al paziente utilizzando apposite mascherine e guide direttamente al momento della chirurgia implantare, in una unica seduta chirurgico-protesica. Fig. 18 Stesso caso della figura precedente: Sviluppo del modello da impronta estesa. Fig. 19 Stesso caso della figura precedente: Montaggio su cera di elementi protesici nella posizione più conveniente. 26 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

10 La paziente ha richiesto una protesi a carico immediato ed ha firmato un modulo di consenso alla terapia implantoprotesica. Se la dimensione verticale e la funzione è soddisfacente, la vecchia protesi mobile ribasata in bocca con un elastomero, può essere utilizzata come un cucchiaio individuale da impronte e risulta essere un aiuto per individualizzare l articolatore ed ottenere informazioni funzionali. Il modello inferiore montato in articolatore è stato utilizzato per realizzare una mascherina radio-opaca in resina e guttaperca (Fig. 20). La mascherina è stata costruita in resina trasparente per verificare che la posizione dei reperi radio-opachi sia esattamente allineata con la posizione prevista per i denti nella ceratura diagnostica. Una volta individuati sul modello i migliori punti ove inserire gli impianti in base alla situazione occlusale, la mascherina è stata perforata al parallelometro in corrispondenza dei siti prescelti e le perforazioni cilindriche riempite con guttaperca radio-opaca, realizzando i reperi cilindrici verticali. La guttaperca è utilizzata calda in uno strato di circa 2 mm per rivestire e ribasare sul modello la base della mascherina (Fig. 21). La parte della mascherina a contatto con la cresta edentula dovrà essere completamente rivestita da guttaperca radio-opaca. In questo modo nelle sezioni CT sarà possibile un accurata misurazione dello spessore dei tessuti molli, evitando cruente misurazioni endo-orali. Il paziente ha indossato la mascherina durante la CT permettendo al radiologo di ottenere dei panorex (Fig. 22) e diverse sezioni passanti per ciascun repere (Fig. 23). A questo punto i reperi sulla mascherina sono stati numerati in base al- Fig. 20 Stesso caso della figura precedente: Realizzazione della mascherina in resina trasparente con reperi cilindrici radio-opachi per analisi CT. Fig. 21 Stesso caso della figura precedente: la mascherina è rivestita di guttaperca radio-opaca nella parte inferiore per ottenere un repere che permetta la misurazione dello spessore dei tessuti molli. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 27

11 Fig. 22 Stesso caso della figura precedente: Panorex CT evidenzia i reperi in guttaperca nella mascherina radio-opaca. Fig. 23 Stesso caso della figura precedente: Sezioni CT di una delle aree di interesse chirurgico. Si evidenziano i profili della cresta ossea ed i rapporti con i reperi radioopachi. le corrispondenti sezioni CT in modo da evidenziare sulla mascherina la posizione delle sezioni di interesse chirurgico (Fig. 24), per il posizionamento degli impianti in sicurezza. Utilizzando un software per la gestione delle immagini CT o manualmente, è stato possibile verificare la disponibilità ossea e lo spessore dei tessuti molli per ciascun sito implantare (Fig. 25). Poi il modello è stato sezionato, contestualmente con la mascherina in corrispondenza di tutti i siti selezionati sul modello e verificati sulla CT come siti adeguati per collocare gli impianti. Un ricalco su lucido del profilo osseo e del profilo dei reperi radio-opachi, di ciascuna sezione scelta, ha permesso di riferire esattamente la posizione anatomica dei tessuti di Fig. 24 Stesso caso della figura precedente: La mascherina, dopo la CT, è sezionata assieme al modello in corrispondenza dei reperi. A ciascun repere corrisponde una sezione CT interessante la programmazione della posizione degli impianti. Fig. 25 Stesso caso della figura precedente: Particolare di una sezione CT. 28 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

12 Fig. 26 Stesso caso della figura precedente: Un ricalco su lucido ricavato dalla sezione CT permette di ottenere sul modello sezionato l anatomia ossea, semplicemente allineando il ricalco sulla corrispondente sezione del modello. Fig. 27 Stesso caso della figura precedente: Valutazione della posizione dell impianto rispetto allo spazio protesico, utilizzando una mascherina in silicone. sostegno per l impianto sul modello (Fig. 26). Il modello, che è stato sezionato in tutti i siti dove si prevedeva di collocare gli impianti, contiene in questo modo le informazioni anatomiche di interesse chirurgico. Una mascherina in silicone realizzata sul montaggio dei denti in cera, aiuta nel valutare lo spazio protesico (Fig. 27), e a determinare la corretta posizione degli impianti. Il modello, è stato poi sezionato in corrispondenza dei piani passanti nei punti scelti per l inserimento degli impianti e grazie alle sezioni CT è stato utilizzato per avere contemporaneamente informazioni anatomiche ed occlusali. Questo ci ha portato alla scelta degli impianti più adatti, semplicemente sovrapponendo al modello sezionato una sagoma dell impianto 1:1 su lucido trasparente. Il modello, è stato poi perforato al parallelometro per creare siti implantari paralleli tra loro, in corrispondenza di ogni sezione scelta, nei quali possono essere prima provati in posizione e poi incollati gli analoghi da gesso e controllati i monconi protesici scelti (Fig. 28). La procedura prevede la rimozione meccanica tramite fresatura della parte del modello corrispondente ai tessuti molli per esporre la forma della cresta ossea, in modo da simulare perfettamente l intervento per il posizionamento degli impianti controllando gli spessori di osso disponibili. Utilizzando una mascherina, è stato possibile riprodurre in silicone rosa la forma dei tessuti molli gengivali, per controllare la forma dei profili emergenti dei monconi (Fig.29). I monconi, sono stati a loro volta numerati e fresati al parallelometro, in modo da realizzare su ognuno una spalla. Tutte le spalle dei monconi sono state fresate sullo stesso piano in modo da consentire la rotazione su di essi delle corrispondenti cappette che costituivano lo scheletro metallico della protesi. L armatura metallica era stata realizzata in 5 diverse parti ad incastro, con singole cappette dotate d braccia (Fig. 30) che Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 29

13 Fig. 28 Stesso caso della figura precedente: Abutment ed analogo in posizione su una sezione del modello. Fig. 29 Stesso caso della figura precedente: Modello riassemblato dopo l incollaggio degli abutment nella giusta posizione. È stato possibile ottenere il parallelismo tra tutti gli abutment. Fig. 30 Stesso caso della figura precedente: Cappette in metallo con braccia rigide rivestite con opacizzante adesivo. Queste cappette unite tra loro in resina creano lo scheletro rigido della protesi. possono essere unite tra loro in resina acrilica direttamente nella bocca della paziente. Questa tecnica, ci ha permesso di ottenere rigidità ed allo stesso tempo di ottenere un fit passivo, esattamente come quello che si ottiene utilizzando la tecnica della passivazione con cappette intermedie 23,34-37,45. Tali cappette sono state realizzate in lega d oro e rivestite da un sottile strato di resina opaca su base acrilica. Sfruttando la posizione fissa degli analoghi da gesso degli impian- 30 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

14 Fig. 31 Stesso caso della figura precedente: Realizzazione della mascherina chirurgica in metallo per il posizionamento degli impianti, con appoggio mucoso posteriore ed anelli intercambiabili per implantologia protesicamente guidata. Fig. 32 Stesso caso della figura precedente: Particolare della mascherina con gli anelli intercambiabili per la guida delle frese ed uno dei fori per le viti di fissaggio. ti nel modello, è stato possibile creare una mascherina rigidissima in metallo, utilizzata poi come guida per il posizionamento degli impianti nella fase chirurgica (Fig. 31). Tale mascherina era provvista di cilindri filettati incollati ad essa (Dima Raf, Roma, Italia) 47, posizionati esattamente in asse sugli impianti. Tali cilindri possono ricevere delle guide per bisturi circolari che realizzano tragitti mucosi per permettere una chirurgia mini-invasiva, senza lembo e ricevere guide specifiche per le frese da osso per la preparazione di sito implantare di diametro prestabilito. In questo modo, ciascuna fresa utilizzata è guidata alla preparazione del sito implantare da una sua specifica guida che si avvita saldamente ai cilindri filettati della mascherina. La mascherina era provvista di estensioni posteriori rivestite in resina che ne facilitano l adattamento alle selle edentule e di due fori distali per l eventuale fissaggio alla cresta ossea con viti da osteosintesi (Fig. 32). Gli inseritori degli impianti, sono stati modificati per accoppiarsi esattamente alle guide e sono stati provvisti di reperi tali da controllare la profondità di inserimento degli impianti e la rotazione degli esagoni (Fig. 33). La procedura chirurgica prevedeva l inserimento dei primi due impianti distali, da fissare alla mascherina immobilizzandola per ottenere la perfetta preparazione dei siti e l inserimento in asse degli impianti intermedi. Sempre in laboratorio si è rifinita e calzata la protesi realizzata in una resina termoplastica su base acrilica ribasabile con le normali resine acriliche utilizzate negli studi dentistici (Fig. 34). La protesi era stata scavata internamente in modo da creare lo spazio necessario per la struttura metallica di rinforzo (Fig. 35). La paziente ha ricevuto in mandibola 5 impianti in titanio cilindrici filettati ad esagono esterno (3i implant innovation, USA), con trattamento Osseotite, 3.75 mm di diametro e 13 mm di lunghezza. La paziente è stata controllata ogni settimana durante il primo mese e mensilmente per I primi 4 mesi. Successivamente sono stati disposti controlli trimestrali. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 31

15 Fig. 33 Stesso caso della figura precedente: Mascherina chirurgica sul modello fissata in posizione dagli inseritori degli impianti. I primi due impianti inseriti fissati alla mascherina la stabilizzano per l inserimento degli altri impianti. Reperi sugli inseritori permettono di ottenere tutti gli impianti alla altezza prefissata. Fig. 34 Stesso caso della figura precedente: Protesi su Impianti Precostruita (PIP) in resina calzata sul modello Fig. 35 Stesso caso della figura precedente: La protesi è fornita di uno spazio adeguato a contenere le cappette di rinforzo. Il controllo radiografico ad un anno di distanza dimostrava la stabilità del lavoro e la precisione di adattamento delle parti che lo costituiscono (Fig. 36). La protesi si è integrata in maniera soddisfacente nella bocca della paziente (Figg. 37, 38) ed i controlli clinici nel tempo hanno dimostrato la salute dei tessuti duri e molli. A livello occlusale la protesi si è adattata alla perfezione e non sono stati necessari ritocchi per il suo adattamento Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

16 Fig. 36 Stesso caso della figura precedente: Controllo radiografico ad un anno dal posizionamento degli impianti. La posizione degli impianti e delle cappette ha rispettato il progetto iniziale eseguito sul modello (impianti 3I Implant Innovations). Fig. 37 Stesso caso della figura precedente: Controllo clinico ad un anno: Protesi in bocca alla paziente in visione frontale. Fig. 38 Stesso caso della figura precedente: controllo clinico ad un anno: Protesi in bocca alla paziente vista dall alto. Fig. 39 Stesso caso della figura precedente: Protesi integrata in bocca alla paziente, visione frontale in occlusione. Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 33

17 La applicazione chirurgico-protesica del ponte su impianti individuali con la tecnica PIP ha richiesto solamente 3 appuntamenti per la paziente nello studio dentistico, così come avevamo previsto nel piano di trattamento. Risultati Al primo appuntamento è necessario raccogliere i seguenti dati: una anamnesi esaustiva, impronte delle arcate per ottenere i modelli di studio, una cera occlusale in massima intercuspidazione e nel caso di paziente edentulo la corretta dimensione verticale, un arco facciale, il colore dei denti ed un consenso scritto alla terapia implantoprotesica. Primo appuntamento Il secondo appuntamento serve per consegnare al paziente una mascherina radioopaca per la CT ed altre eventuali radiografie. In questa seduta si prova anche in bocca lo scheletro della mascherina chirurgica. Questa seduta può essere preziosa anche per verificare la dimensione verticale e l occlusione precedentemente registrata ed eseguire un test estetico. Non appena il paziente riconsegna mascherina radio-opaca e la CT, il piano di trattamento può essere perfezionato con un incontro tra odontotecnico e odontoiatra. Secondo appuntamento Il terzo appuntamento è la seduta chirurgico-protesica. Gli impianti sono inseriti tramite la mascherina chirurgica sotto controllo tridimensionale esattamente nella posizione prevista dal piano di trattamento. I monconi e le parti protesiche, sono quindi inserite in bocca ed incollate tra loro con resina acrilica, alla dimensione verticale e con I rapporti occlusali predeterminati. L uso di un nuovo tipo di mascherina radioopaca ci ha permesso di evitare la efficace ma cruenta rilevazione dello spessore dei tessuti utilizzando la mascherina di Riva e Pascetta 34,36,42,43,45, che prevedeva di sondare i profili ossei in corrispondenza dei siti implantari previsti con aghi provvisti di stop endodontici. Gli anelli guida per le frese utilizzati, hanno permesso di raggiungere un notevole precisione nella preparazione dei siti implantari. Le cappette fuse in oro con bracci rigidi interconnessi, nel caso clinico hanno dimostrato di essere efficaci per ottenere un fit passivo ed una buona durata nel tempo. Il ponte è stato posizionato, come previsto, nel corso della stessa seduta chirurgico-protesica. Immediatamente dopo l inserimento degli impianti e sono stati necessari pochi minuti per ottenere l incollaggio della protesi nella posizione corretta. La stessa chiave occlusale ha guidato le protesi alla giusta posizione e non sono stati fatti ritocchi occlusali perché non necessari. Anche l altezza predeterminata è stata mantenuta grazie ad appoggi posteriori sulle selle edentule. La protesi è stata poi consegnata ad un odontotecnico che ha aggiunto la resina mancante, rifinito e lucidato il manufatto che è stato riposizionato definitivamente in bocca alla paziente dopo alcuni minuti. La seduta chirurgica e protesica è durata circa 90 minuti dall anestesia iniziale al momento in cui la paziente ha lasciato lo studio dentistico. In queste occasioni abbiamo avuto l opportunità di installare protesi fisse di complete arcate con carico immediato, utilizzando una tecnica diretta, inserendo protesi precostruite solo pochi minuti dopo il posizionamento degli impianti. Non è stato necessario cor- Terzo appuntamento 34 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

18 reggere la posizione degli impianti o dei monconi dopo il loro posizionamento in quanto I margini di correzione previsti in laboratorio erano sufficienti per installare la protesi alla corretta posizione, senza alcun intoppo. Tutti gli impianti inseriti, sono guariti senza complicazioni ed anche i tessuti molli, hanno reagito in maniera eccellente nei giorni successivi alla chirurgia. Al controllo ad un anno, tutti gli impianti erano stabili e clinicamente osteointegrati e non evidenziavano alcuna perdita ossea. I tessuti molli dimostravano un aspetto salutare e non è stato osservato sanguinamento o aumentata profondità di sondaggio rispetto alle precedenti osservazioni. L applicazione di questa tecnica ha evidenziato i seguenti vantaggi: meno invasività sia in fase chirurgica che protesica, con un buon confort per i pazienti; il progetto molto accurato e le guide chirurgiche hanno permesso una operazione molto sicura; la paziente si è dovuta sottoporre ad un numero minore di visite rispetto a quelle previste con le tecniche tradizionali. Inoltre le visite erano più brevi; un migliore asse di inserzione degli impianti è stato ottenuto grazie alla possibilità di gestire in un unico modello informazioni anatomiche ed occlusali; una precisione marginale e una inserzione passiva delle protesi è stata ottenuta senza alcuna difficoltà in una sola seduta. È stato possibile evitare quasi completamente ritocchi occlusali perché la posizione dei ponti è stata guidata dalla stessa occlusione della paziente durante l incollaggio delle cappette al ponte. Questo ha permesso di non modificare in alcun modo le forme del tavolato occlusale previste in laboratorio. La scelta della lunghezza degli impianti e della forma dei monconi protesici è stata eseguita in considerazione dei tessuti disponibili e dello spazio protesico. Sicurezza delle fasi chirurgiche, rispetto delle strutture anatomiche, facile raggiungimento di un appoggio corticale per gli impianti in quanto la posizione di ciascun impianto è scelta su un modello sezionato che mostra la precisa collocazione delle strutture anatomiche di interesse chirurgico. Possibilità di valutare su articolatore il tipo di occlusione e meglio prevedere la distribuzione dei carichi prima dell inserimento degli impianti Possibilità di valutare al momento del piano di trattamento la qualità ossea di ciascun sito implantare utilizzando la scala di grigi nelle sezioni CT. Possibilità di confermare nella seduta chirurgica la qualità ossea alla perforazione 50, la stabilità dell impianto prima e dopo il posizionamento del ponte e di poter in ogni momento applicare un carico differito agli impianti se le condizioni cliniche non fossero ottimali. Disponibilità delle parti protesiche il giorno stesso della chirurgia. Discussione L obiettivo della terapia implantologica con carico immediato, è quello di ottenere al più presto possibile un restauro protesico che sia preciso, estetico e funzionale ma soprattutto efficace nella stabilizzazione degli impianti per mantenere la stabilità primaria ottenuta Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 35

19 alla chirurgia per tutto il periodo di guarigione. Quando un ponte rigido in metallo viene costruito prima del posizionamento degli impianti, anche se viene usata una mascherina chirurgica precisa, non è possibile escludere la possibilità di un errore che potrebbe interferire con il preciso posizionamento della protesi. Questo problema è stato prevenuto usando una particolare struttura protesica che riuscisse ad essere sufficientemente rigida per conferire agli impianti la richiesta stabilità per una sicura guarigione con carico immediato. La struttura protesica realizzata per questo caso era suddivisa in più parti unite tra loro con resina acrilica. Per realizzarla sono state utilizzate cappette singole 23,36,37, con braccia in metallo interconnesse. In questo modo ciascuna cappetta calzava con precisione, conferendo al lavoro la stabilità necessaria e la possibilità di portare a termine positivamente il lavoro anche nel caso in cui una delle cappette non fosse stata esattamente nella posizione prevista. In questo modo una buona chiusura marginale contemporaneamente ad una adattamento passivo del ponte è stato ottenuto. L adattamento passivo delle strutture protesiche su impianti può ridurre le conseguenze indesiderate causate da stress statico o dinamico sull osso 50 o sui materiali e le meccaniche degli impianti 29,51. La tecnica PIP ha portato ad una drastica riduzione delle sedute a tre, caricando gli impianti immediatamente, con una netta riduzione del numero degli appuntamenti necessari e del tempo. Infatti il numero delle sedute può essere ridotto grazie alla eliminazione delle fasi necessarie alla presa di impronte sugli impianti dopo il loro posizionamento, della costruzione, adattamento e prova delle parti protesiche fino alla consegna del lavoro definitivo. Questa tecnica prevede anche l uso di una nuova mascherina chirurgica individuale rigidissima fusa in metallo costruita per montare cilindri intercambiabili utilizzati per guidare ciascuna fresa. Questo tipo di mascherina chirurgica 34,36 permette di conseguire una migliore corrispondenza tra la posizione degli impianti prevista sul modello e quella ottenuta in bocca al paziente. Un ponte rigido teoricamente è utile nel ridurre il rischio di movimento degli impianti nei siti implantari durante la fase di guarigione, che potrebbe essere causa di fallimento e di fibro - integrazione 29,31. La tecnica PIP differisce dal sistema Novum proposto da Brånemark 40, perché è individuale e basata su uno studio accurato dell anatomia ossea e guida gli impianti ad una posizione scelta in base a criteri funzionali ed estetici, ottenuti da un modello di lavoro che contiene sia le informazioni anatomiche che le informazioni occlusali, mentre il Novum system 40, utilizza componenti protesiche e guide chirurgiche prefabbricate, adattate alla bocca del paziente. Un altra osservazione in questo lavoro è rappresentata dall alto livello di collaborazione tra chirurgo, protesista ed odontotecnico, che a vantaggio del paziente porta ala riduzione del tempo impiegato e del carico di attività svolte sul paziente e che fino ad oggi erano considerate indispensabili per ottenere buoni risultati. Il metodo PIP potrebbe migliorare la qualità e la sicurezza nei lavori su impianti dentali perché porta ad un maggiore attenzione e precisione delle fasi che portano all inserimento dell impianto. Questo sistema può essere applicato sia nel caso di impianti sommersi che non sommersi applicando un carico immediato oppure differito e per restauri provvisori o definitivi 34,36,43,45 36 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx

20 Bibliografia 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Surg 1981;10: Adell R, Eriksson B, Ledholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long- term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5: Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow cylinder and hollow screw implants. Clinical Oral Implants Research 1990b;1: Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol JJ. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res 1995;6: Wennerberg A, Albrektsson T, Lausmaa J. Torque and histomorphometric evaluation of c.p. titanium screws blasted with 25 and 75-mm sized particles of A J Biomed Mater Res 1996;30: Gotfredsen K, Nimb L, Hjorting-hansen E, Jensen JS, Zholmen A. Histomorphometric and removal torque analysis for T i02-blasted titanium implants. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 1992;3: Klokkevold PR, Nishimura RD, Adaschi M, Caputo A. Osseointegration enhanced by chemical etching of the titanium surface: A torque removal study in the rabbit. Clin Oral Implant Res 1997;8: Buser D, Nydegger T, Hirt H, Cochran D, Nolte LP. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Baker D, London RM, O Neal R. Rate of pull-out strength gain of dual-etched titanium implants: a comparative study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Buser D, Schenk RK, Steineman S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface characteristic on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res1991;25: Wong M, Eulenberger J, Shenk R, Huziker E. Effect of surface topology on the osseointegration of implant materials in trabecular bone. J Biomed Mater Res 1995;29: Story BJ, Wagner WR, Gaisser DM, Cook SD, Rust-Dawicki AM. In vivo performance of a modified CSTi dental implant coating. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Strnad Z, Strnad J, Povysil C, Urban K. Effect of plasma-sprayed hydroxyapatite coating on the osteoconductivity of commercially pure titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: Iamoni F, Rasperini G, Trisi P, Simion M. Histomorphometric analysis of half hydroxyapatite coated implant in humans: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Trisi P, Rao W, Rebaudi A. A histometric comparison of smooth and rough titanium implants in human low-density jawbone. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Trisi P, Lazzara RJ, Rao W, Rebaudi A. Bone implant contact and bone quality: Evaluation of expected and actual bone contact on machined and osseotite implant surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22: Lazzara RJ, Testori T, Trisi P, Porter SS, Weinstein RL. A human histologic analysis of osseotite and machined surfaces using implants with 2 opposing surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19: Lazzara RJ, Porter SS, Testori T, Galante J, Zatterquist L. A prospective multicenter study evaluating loading of Osseotite implants two months after placement: one year results. J Esthet Dent 1998;6: Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants May-Jun;12(3): Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Branemark system M KII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(4): Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: Huang HM, Lee SY, Yeh CY, Lin CT. Resonance frequency assessment of dental implant stability with various bone qualities: a numerical approach. Clin Oral Impl Res 2002;13: Aparicio C. A new method for achieving passive fit of an interim restoration supported by Branemark implants: A technical note. Int J Periodont Rest Dent 1995;10: Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx 37

21 23. Kaneko T. Assessment of the interfacial rigidity of bone implants from vibrational signals. Journal of materials in science 1987;22: Trisi P, Rebaudi A. Progressive bone adaptation of titanium implants during and after orthodontic load in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22: Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Bavero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000:11; Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Scarano A, Piattelli A, Weinstein RL. Immediate loading of osseotite implants: a case report and histologic analisys after 4 months of occlusal loading. Int J Period Rest Dent 2001;21(5): Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Trisi P, Weinstein RL. Healing of Osseotite implants under submerged and immediate loading conditions in a single patient: a case report and interface analysis after 2 months. Int J Periodontics Restorative Dent Aug;22(4): Trisi P, Pascetta R. Biomeccanica in protesi implantare. Caratteristiche e precisione delle sovrastrutture protesiche. ProTech 2001;2: Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: A five years analysis. Journal of Periodontology 1991;62: Misch CE. dental evaluation: factors of force. In: Misch CE Contemporary implant dentistry St. Louis: Mosby, 1997: Testori T, Wiseman L, Woolfe S, Porter SS. A prospective multicenter clinical study of osseotite implant: four-year interim report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(2): Sykaras N, Iacopino AM, Marker VA, Triplett RG, Woody RD. Implant materials, designs, and surface topographies: their effect on osseointegration. A literature review. Int J Oral Maxillofac Implants Sep-Oct;15(5): Rebaudi A, Pascetta R. Protesi su impianti prechirurgica definitiva a carico immediate o differito nelle edentulie parziali. Quintessenza Odontotecnica 2002;3: Rebaudi A, Dainese D, Benedicenti S, Barbangelo A. Passivazione: tecnica delle cappette intermedie in protesi su impianti. Protech 2002;3(1): Rebaudi A, Pascetta R. Protesi su impianti prechirurgica definitiva a carico immediate o differito nelle edentulie parziali: tecnica e discussione di un caso clinico. Quintessence International 2002(11-12): Aparicio C. A new method to routinely achieve passive fit of ceramometal prosthesis over Branemark osseointegrated implants: a two-year report Int J Periodont Rest Dent 1994;14: Gatti C, Chiapasco M. Immediate loading of Branemark implants: a 24-month follow-up of a comparative prospective pilot study between mandibular overdentures supported by conical transmucosal and standard MK II implants. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4(4): Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, Radespiel-Troger M, Neukam FW. Bone contact, growth and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin. Oral Impl Res 2003;14: Branemark P-I, Engstand P, Ohrnell LO, Grondahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Branemark Novum : a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent and Related Research 1999;(1)1: Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 months clinical pilot follow-up study. Clin Oral Impl Res 2000;11: Rocci A, Martignoni M. Carico immediato di impianti osteointegrati. Protocollo chirurgico-protesico. Milano: UTET Periodici I Pratici 2000: Pascetta R. Presurgical implant-supported prostheses: an experimental technique for immediate loading. Dental Implantology Update 2000;12: Descouts P, Aronsson BO. Influence of surface configuration on adsorption of molecules. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J. Proceedings of the 3rd European workshop on Periodontology. Berlin: Quintessenz 1999: Rebaudi A, Pascetta R, Trisi P, Benedicenti S. A new technique to obtain definitive implant supported prostheses in 3 steps. 18th annual meeting of the Accademy of Osseointegration, Boston 2003; Poster n 48, Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18 in press. 38 Quintessenza Odontotecnica 2005;5:xx-xx