SPECIALE IMPLANTOPROTESI

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1 Impianti postestrattivi immediati mediante protesi su impianti precostruita Un ponte precostruito sostenuto da impianti è stato posizionato usando la tecnica PIP (Protesi su Impianti Precostruita). Il ponte con un adattamento passivo è stato inserito nella mandibola immediatamente dopo l inserzione di 6 impianti, di cui 3 postestrattivi immediati. Il ponte è stato costruito prima della chirurgia implantologica su un modello che riproduceva esattamente i tessuti duri e molli. Il modello è stato costruito con un metodo che ha permesso di trasferire l anatomia dei tessuti molli e duri da una CT (Tomografia Computerizzata), utilizzando una mascherina radio opaca. Due particolari ma- Romeo Pascetta, Alberto Rebaudi Una accurata pianificazione della posizione di ciascun impianto è alla base del successo nella protesi osteointegrata a carico immediato: più il piano di trattamento è preciso e più le variabili causate da eventi inattesi possono essere evitate. Può permettere anche una chirurgia più sicura, una più predicibile estetica e risultati funzionali restaurativi ottenuti in un tempo ridotto, con vantaggi per il paziente e per lo studio dentale. Nel passato, l evidenza scientifica ha confermato il successo degli impianti osteointegrati in titanio a guarigione sommersa nei pazienti completamente 1 e parzialmente edentuli 2. I miglioramenti nelle procedure cliniche e chirurgiche hanno successivamente contribuito Introduzione 32 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

2 scherine chirurgiche molto rigide fuse in metallo sono state utilizzate per inserire impianti protesicamente guidati sotto controllo tridimensionale. La prima ancorata sui denti residui prima delle estrazioni, la seconda ancorata ai due impianti più distali inseriti. Il ponte è stato inserito al terzo appuntamento, con un metodo che ha permesso di guidare l inserzione del ponte mediante la guida occlusale, evitando successivi ritocchi in masticazione. Parole chiave: Protesi precostruita; Protesi su impianti; Mascherina chirurgica; Carico immediato. a dimostrare la predicibilità di impianti a guarigione non sommersa 3. La ricerca nel campo delle superfici implantari ha poi dimostrato che alcuni trattamenti possono permettere di ottenere una più solida connessione con l osso nei test biomeccanici 4-9. I trattamenti di superficie hanno permesso di raggiungere più alti livelli di contatto tra osso ed impianto (BIC) durante il periodo di guarigione sia in studi istologici sperimentali su animali e sia in studi eseguiti nell uomo Nuovi trattamenti di superficie, comparati con la superficie macchinata standard in osso umano a bassa densità (di tipo soft) ha dimostrato la possibilità di raggiungere livelli di BIC più alti 15,16. Studi recenti hanno anche confermato il successo del carico precoce 18 ed immediato degli impianti Ultimamente una attenzione sempre crescente sugli effetti delle condizioni biomeccaniche ha permesso di sottolinearne l effetto sul successo clinico degli impianti a carico precoce ed immediato I presupposti identificati come determinanti per la osteointegrazione degli impianti a carico precoce ed immediato sono la stabilità primaria e secondaria 18, L acquisizione ed il mantenimento della stabilità iniziale sembra dipendere da: qualità ossea e proprietà meccaniche dell osso 25,29-31 ; diametro e lunghezza degli impianti 29 ; trattamento di superficie degli impianti 28,32 ; disegno dell impianto 29,33 ; distanza dall articolazione temporo-mandibolare (ATM) 29,31,34-37 ; splintaggio rigido degli impianti 19,20,34,38,39 ; selezione del paziente con condizioni anatomiche e generali, favorevoli 31 ; tipo di riabilitazione protesica ed occlusale 20,26,27,40-42 ; favorevoli condizioni di carico di lavoro 20,21,26,27,34,36. Sebbene il progresso abbia portato ad ottenere ottimi risultati clinici in caso di carico immediate, vi sono ancora alcuni problemi da risolvere riguardo la complessità delle procedure chirurgiche e protesiche standard oggi disponibili. I protocolli e i metodi proposti in commercio sono, infatti, spesso complessi, costosi ed impegnativi sia per i pazienti che per lo studio dentistico e a volte portano a soluzioni di compromesso. Proponiamo con questo lavoro un sistema che permetta di ottenere un efficace risultato nel posizionamento di una protesi fissa in un tempo brevissimo con una procedura semplice da applicare clinicamente e poco impegnativa per il paziente, ma allo stesso tempo precisa e rigorosa nei sui passaggi odontotecnici e clinici. La principale differenza tra questo tipo di procedura (PIP: Protesi su impianti precostruita) 34,36,42-46, e quelle tradizionali sta nel fatto che la PIP prevede che grazie ad una attenta valutazione clinica e strumentale del singolo caso, la protesi venga costruita prima della chirurgia su un modello che riproduce fedelmente ed in tre dimensioni i tessuti molli e duri delle arcate dentarie. Un sistema di trasferimento della posizione molto preciso, ci permette di ripetere la posizione prevista per gli impianti sul modello, in bocca al paziente ottenendo maggiore precisione e sicurezza nel posizionamento degli impianti. Materiali e Metodi La PIP è una tecnica nuova 34,36 che permette di caricare funzionalmente gli impianti già pochi minuti dal loro posizionamento. Essi vengono immobilizzati da una protesi rigida in modo da eliminare gli effetti indesiderati sulla guarigione causati dal movimento degli Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 33

3 impianti nel loro sito chirurgico. Com è noto l interfaccia tra osso impianto è molto delicata nella fase di guarigione che porta all osteointegrazione e già dai primi minuti, eventuali movimenti dell impianto potrebbero interferire sulla guarigione ossea. Il processo di osteointegrazione richiede immobilità dell impianto, adeguato trofismo dei tessuti, rispetto fisico e biologico del tessuto ricevente. L immobilità dell impianto deve essere mantenuta tale per tutto il tempo di guarigione, fino all avvenuta osteointegrazione. La PIP permette di rispettare questi presupposti attraverso uno studio individuale della migliore posizione, forma, dimensione per gli impianti, secondo disponibilità ossea, situazione occlusale e gnatologica. La PIP immobilizza gli impianti solidarizzandoli tra loro già dopo alcuni istanti dalla inserzione chirurgica, con una struttura in metallo e resina sufficientemente rigida da garantire una buona distribuzione dei carichi tra i pilastri ed immobilità degli impianti. Il principale vantaggio è la possibilità di consegna del lavoro finito al paziente pochi minuti dopo il carico degli impianti. Questo previene il fallimento dell osteointegrazione da caricamento prematuro eliminando le lavorazioni protesiche eseguite nelle ore o nei giorni successivi 44. La preparazione di un lavoro di protesi su impianti precostruita, richiede dal punto di vista funzionale un attenta valutazione del paziente mentre dal punto di vista estetico un attenta osservazione delle forme e dei colori associata ad un adeguata conoscenza delle tecniche e dei materiali. Questo lavoro è imprescindibile dalla collaborazione che si instaura tra odontoiatra ed odontotecnico. La prima va- Fig. 1 Sovrapposizione di un impianto standard ad un elemento naturale. Sono evidenti differenze importanti in dimensioni, forma e colore. Fig. 2 La conformazione e inclinazione spaziale delle creste edentule atrofiche costringono a volte ad inserire impianti sottili ed in posizione sfavorevole, che comporta l uso di monconi angolati. 34 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

4 lutazione, trattandosi di un caso di impianti post estrattivi immediati, è la valutazione della forma degli alveoli che residuano dopo le estrazioni, in modo da ridurre al massimo i rischi dovuti ad una insufficiente stabilità primaria degli impianti. Per questo motivo confrontiamo la forma dell impianto che dovremo inserire nell alveolo post-estrattivo alla forma del dente naturale corrispondente (Fig. 1). Spesso osserviamo notevoli differenze nelle forme e nella biomeccanica, perciò scegliamo un impianto del diametro e lunghezza tale da ottenere la stabilità primaria richiesta. La seconda valutazione da fare è quella della forma delle creste alveolari e delle gengive, a volte atrofiche e sottili. In alcuni casi, le condizioni anatomiche, costringono il chirurgo a manovre rigenerative od a scegliere parti protesiche angolate (Fig. 2) od elementi implantari sottili rispetto all elemento dentario da sostituire (Fig. 3). In un recente passato, utilizzando impianti tradizionali a moncone fisso, era difficile ottenere risultati paragonabili a quelli che sono stati raggiunti con l introduzione di impianti a due componenti, con elementi antirotazionali in grado di fissare la posizione di un transfer da impronta (Fig. 4) efficacissimo per trasferire in modo accurato e fedele la posizione di più impianti (Fig. 5) in un modello di lavoro (Fig. 6). In questo modo, era possibile, partendo da componenti di precisione ottenute industrialmente ed individualizzate tramite fresatura (Fig. 7), ottenere elementi in oro-ceramica soddisfacenti nelle forme e nel colore (Fig. 8). Successivamente, l introduzione sul mercato di elementi per protesi su impianti Fig. 3 Impianto cilindrico con corona di un molare. È evidente come il rapporto corona-pilastro possa incidere fortemente sulle forze applicate all osso, all impianto ed alle sue componenti. Fig. 4 Transfer da impronta su analogo da gesso. L introduzione di questi dispositivi ha migliorato la precisione delle lavorazioni protesiche degli impianti a carico differito. Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 35

5 Fig. 5 Transfer da impronta posizionati in bocca ad un paziente. Fig. 6 Transfer da impronta sul modello. Nella tecnica PIP i transfer da impronta non vengono utilizzati. calcinabili, ha permesso di gestire in laboratorio materiali ceramizzabili, già sperimentati in protesi tradizionale da decenni per la costruzione di abutment con tragitti mucosi in materiale estetico (Fig. 9) con risultati che uniscono la robustezza a precisione ed armonia di forma e colore (Fig. 10). La necessità di ottenere maggiore precisione all interfaccia tra moncone ed impianto ha portato alla realizzazione di monconi calcinabili con base in lega da soprafusione (Fig.11), che garantiscono uno standard migliore rispetto alla lavorazione in laboratorio, permettendo di migliorare la stabilità tra le componenti. Infatti una maggior precisione di accoppiamento (Fig. 12) riduce il rischio biologico grazie alla diminuzione degli spazi interni ove i batteri potrebbero proliferare e riduce il rischio di allentamento delle viti di fissaggio da micro-movimento. Questo percorso nell evoluzione Fig. 7 Caso clinico di protesi su impianti. Un moncone metallico fresato è stato posizionato sull impianto. Il metallo costituisce una barriera alla luce e può condizionare per questo l estetica del dente e dei tessuti molli. Fig. 8 Stesso caso della figura precedente. Per integrare esteticamente la corona protesica è necessario mantenere il margine di chiusura sottogengivale. Per un migliore mantenimento dei tessuti, il margine dovrebbe essere possibilmente iuxtagengivale o sopragengivale. 36 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

6 Fig. 9 Abutment estetico in metallo e ceramica. Un tragitto mucoso in materiale estetico migliora l aspetto dei tessuti molli e permette di portare la chiusura corona-moncone al livello o addirittura di fuori del margine gengivale. Fig. 10 Abutment estetici in posizione. Il colore del metallo non traspare dai tessuti molli, dando un aspetto più naturale alla gengiva. Fig. 11 Accoppiamento moncone-analogo da gesso. La precisione di unione marginale delle componenti protesiche favorisce la stabilità meccanica. Fig. 12 Particolare della figura precedente. delle tecniche e dei materiali non può prescindere dai problemi di resistenza e rilassamento dei tessuti di sostegno e delle strutture che per un lavoro ottimale dovrebbero sempre subire carichi adeguati e ben distribuiti. Gli studi di biomeccanica, evidenziano come le forze, nel carico assiale siano distribuite dall abutment all impianto e dall impianto ai tessuti vicini in maniera uniforme (Fig. 13), mentre evidenziano che lo splintaggio rigido me- Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 37

7 Fig. 13 Esame dell osso peri-implantare sotto carico applicato ad una estremità del ponte. Lo splintaggio rigido degli impianti favorisce una migliore distribuzione delle forze all osso periimplantare. Fig. 14 Stesso caso della figura precedente: analisi degli elementi finiti applicata ad un sistema rigido di fissazione (ponte). Questa tecnica permette di valutare la distribuzione dei carichi su abutment, impianti ed osso in base alle forze applicate. glio ripartisce i carichi tra i diversi pilastri di un ponte (Fig. 14). Nel caso di impianti post estrattivi immediati, bisogna lavorare su tessuti con una anatomia della cresta ossea che dipende dalla presenza di un difetto osseo estrattivo, oltre alle variabili anatomiche causate da perdita ossea, da malattie o parafunzioni. In questo caso la scelta per il migliore compromesso riguarda l eventuale recupero di elementi naturali compromessi, i materiali e le forme per la realizzazione delle mesostrutture e delle corone protesiche. La principale efficacia della PIP è quella di poter gestire sullo stesso modello sia le informazioni importanti dal punto di vista occlusale e sia quelle legate alla biomeccanica ossea. In questo modo è possibile guidare nel migliore dei modi gli impianti della giusta lunghezza e forma in base alla anatomia e alla posizione migliore per la protesi, realizzando una implantologia protesicamente guidata 34,36. Oltre alle esigenze estetiche, vi è anche l esigenza di risolvere rapidamente il caso, evitando al paziente numerose e stressanti sedute. Questo obiettivo è raggiungibile con predicibilità grazie alla accurata programmazione necessaria per applicare la tecnica della PIP. Abbiamo applicato la protesi precostruita per riabilitazioni di intere arcate inferiori a carico immediato, in casi di impianti postestrattivi: un paziente di 66 anni presentava un vecchio lavoro in oro-resina in via di fallimento per carie dei colletti dei denti e ragioni parodontali (Fig. 15). Lo stato generale della bocca ci ha fatto programmare l estrazione di tutti i denti residui. Il paziente desiderava evitare di passare ad una protesi mobile 38 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

8 Fig. 15 Caso clinico. Situazione iniziale. Protesi fissa in mandibola con elementi dentari in via di fallimento ed atrofia ossea nei settori posteriori. Fig. 16 Stesso caso della figura precedente: ceratura diagnostica. e voleva risolvere rapidamente il proprio problema estetico e di masticazione. Ha quindi firmato un consenso scritto per protesi su impianti con carico immediato. In questo caso la difficoltà del lavoro di programmazione era dovuta alla presenza dei denti che impedivano di realizzare una mascherina radio-opaca per la misurazione dello spessore dei tessuti molli tramite la CT, estesa a tutta la bocca. In ogni caso gli stessi denti residui risultavano essere buoni punti di repere sulla CT ed un buon ancoraggio per la mascherina. Su un modello ottenuto da unimpronta estesa ai fornici e montato in articolatore è stata realizzata una ceratura diagnostica (Fig. 16) per stabilire il corretto asse di ciascun impianto. Sulla base degli assi passanti per ciascun dente della ceratura, come di consueto nella PIP, è stata realizzata una mascherina radio-opaca, per raccogliere le informazioni anatomiche dalla CT (Fig. 17). La posizione degli impianti sul modello è stata conseguita, riportando sullo stesso i rilevamenti ottenuti con la misurazione dello spessore dei tessuti. Tale misurazione può avvenire anche tramite una mascherina per sondare la profondità dei tessuti molli (STT) che permette di ricavare sullo spaccato trasversale del modello, la forma esatta del profilo della cresta ossea in sezione 34,36,42,43,45. Utilizzando un ricalco su lucido dei profili ossei 34,36, ottenuti dalle sezioni CT in corrispondenza reperi radio-opachi o delle misurazioni STT, è possibile conseguire la precisa sovrapposizione dei ricalchi alle corrispondenti sezioni del modello, ottenendo poi tramite fresatura dei profili corrispondenti ai tessuti molli, fisicamente sul modello la forma esatta della Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 39

9 cresta ossea 34,36. Sulla base della ceratura diagnostica e delle informazioni anatomiche, si sono quindi realizzati tramite fresatura al parallelometro i siti per gli analoghi da laboratorio degli impianti dentro i quali sono stati posizionati ed incollati gli analoghi da gesso degli impianti nel modello, utilizzando, per gli elementi postestrattivi, come punti di repere le corone dei denti residui (Fig. 18). Su un modello identico in gesso è stato realizzato lo scheletro di una prima mascherina chirurgica rigida con la funzione di guidare alla giusta posizione i primi 3 impianti che non erano postestrattivi. Lo scheletro della mascherina prevedeva l alloggiamento di cannule guida di precisione per le frese 47 (Dima Raf, Roma, Italy) che garantiscono una accuratezza nella preparazione del Fig. 17 Reperi radio-opachi per analisi CT su panorex. Permettono la misurazione dello spessore dei tessuti molli ed evidenziano i siti scelti per l introduzione degli impianti. Fig. 18 La procedura PIP ha permesso di inserire gli analoghi da gesso nella corretta posizione sul modello simulando la chirurgia implantare in laboratorio. Fig. 19 Prima mascherina per il posizionamento degli impianti più distali realizzata in metallo con guide cilindriche per le frese chirurgiche. 40 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

10 sito implantare alla posizione desiderata. Tale mascherina, fusa in metallo per scheletrati (Fig. 19), è stata poi adattata sul modello di lavoro prima della rimozione dei denti, in modo che gli anelli guida per le frese in titanio fossero collocati esattamente nei punti corrispondenti all alloggiamento degli analoghi da gesso sul modello maestro. Abutment standard in titanio sono stati posizionati sul modello e fresati. Su ogni moncone è stata realizzata una cappetta galvanica in oro (Fig. 20). Tali cappette hanno la funzione di elementi di precisione frizionanti intermedi per stabilizzare la protesi passivamente. La protesi precostruita (Fig. 21) aveva uno spazio interno sufficiente ad ospitare le cappette galvaniche alla altezza prestabilita, permettendo un facile incollaggio in bocca al pazien- Fig. 20 Modello di lavoro dopo la fresatura dei monconi ed il posizionamento di cappette galvaniche intermedie. Fig. 21 Protesi precostruita in posizione sul modello. Fig. 22 Protesi precostruita con armatura in metallo interna e spazio per l incollaggio delle cappette galvaniche. Fig. 23 Seconda mascherina chirurgica. Questa mascherina poteva essere avvitata ai primi impianti distali guidati in posizione con la prima mascherina chirurgica. Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 41

11 te della stessa alle cappette, con resina acrilica. La protesi, per rispondere ai criteri di rigidità previsti dal protocollo PIP per il carico immediato, era stata armata internamente mediante una struttura metallica rigida in lega per scheletrato (Fig. 22). Una seconda mascherina chirurgica era necessaria per collocare nella posizione prevista i 3 impianti postestrattivi immediati. Anche la seconda mascherina chirurgica era realizzata in metallo e poteva essere saldamente ancorata con viti passanti agli impianti inseriti con la prima mascherina (Fig. 23). Alla seduta chirurgico-protesica la prima mascherina (Fig. 24) è stata utilizzata prima per guidare un bisturi circolare alla creazione di canali mucosi per l inserimento degli impianti (Fig. 25) e successivamente per posizionare i primi 3 impianti. La seconda mascherina chirurgica utilizzava dei transfer per impronte con viti passanti ad essa incollati in laboratorio con resina rossa (Fig. 26), attraverso i quali è stata avvitata ai due impianti più distali, uno a destra ed uno a sinistra (Fig. 27), in modo da ottenere la massima stabilità possibile per l inserimento degli altri impianti. Tutti gli impianti previsti, 6 impianti Centerpulse Spline Twist filettati rivestiti in idrossiapatite (Zimmer Dental, Carlsbad, CA, USA), sono stati inseriti nella posizione attesa dal piano di trattamento. Su ogni moncone è stata posta la corrispondente cappetta galvanica rivestita di resina acrilica bianca per meglio aderire alla protesi. La procedura di incollaggio è avvenuta interponendo un sottilissimo strato di resina acrilica plastica tra le cappette e la protesi e mantenendo la protesi in occlusione sfruttando l intercuspidazione e chiedendo al paziente di chiudere la bocca con una moderata pressione. Dopo l incollaggio delle cappette al- Fig. 24 Prima mascherina chirurgica in metallo per il posizionamento degli impianti, inserita in bocca al paziente. Questa mascherina sfrutta la presenza dei denti residui per ottenere l ancoraggio richiesto. Fig. 25 opercoli mucosi ottenuti con bisturi circolare guidato dalla mascherina. Fig. 26 Seconda mascherina fissata ai primi impianti inseriti. Fig. 27 Seconda mascherina. Visione occlusale. Si notano le viti di fissazione sugli impianti posteriori, per stabilizzare la mascherina durante l inserimento degli impianti anteriori. 42 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

12 Fig. 28 Guarigione ad una settimana dall intervento (lato destro). Fig. 29 Guarigione ad una settimana dall intervento (lato sinistro). la protesi, sono stati verificati i movimenti funzionali e l occlusione, che non ha richiesto alcun ritocco. La protesi è stata poi rimossa e resina acrilica è stata inserita negli spazi vuoti tra le cappette e la protesi e a polimerizzazione avvenuta la protesi è stata rifinita e lucidata. Dopo circa 30 minuti dal posizionamento chirurgico degli impianti, la protesi fissa, senza appoggio mucoso, è stata installata in bocca al paziente. La guarigione è avvenuta senza complicazioni. Ad una settimana dalla chirurgia i tessuti molli sono parsi rosei e sani e gli impianti stabili (Figg. 28, 29). La protesi provvisoria è stata mantenuta in arcata per circa 6 mesi senza inconvenienti (Fig. 30) ed è stata poi rimpiazzata da una protesi definitiva in metallo-ceramica (Figg. 31, 32). Fig. 30 Stesso caso della figura precedente: protesi provvisoria di lunga durata in posizione in bocca al paziente. Fig. 31 Stesso caso della figura precedente: protesi definitiva in metallo-ceramica, particolare del settore anteriore. Fig. 32 Stesso caso della figura precedente: protesi definitiva in metalceramica, particolare del settore posteriore destro. Fig. 33 Stesso caso della figura precedente: protesi definitiva in metalceramica, particolare del settore posteriore sinistro. Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 43

13 L applicazione chirurgico-protesica del ponte su impianti individuali post-estrattivi con la tecnica PIP ha richiesto solamente 3 appuntamenti per il paziente nello studio dentistico, così come avevamo previsto nel piano di trattamento. La terza seduta chirurgica-protesica è durata circa due ore, tempo di molto inferiore a quello impiegato normalmente con le tecniche tradizionali. La rilevazione dello spessore dei tessuti è stata effettuata attraverso l uso di una nuova mascherina radio-opaca e controllata con la rilevazione dello spessore dei tessuti utilizzando la mascherina di Riva e Pascetta 34,36,42,43,45, ottenendo misurazioni che al momento della chirurgia si sono rivelate esatte. Le mascherine chirurgiche utilizzate, fuse in metallo si sono dimostrate rigide e precise, guidando ogni fresa attraverso gli anelli guida come previsto dal piano di trattamento 46,47. Non è stato necessario correggere la posizione degli impianti o dei monconi dopo il loro posizionamento in quanto i margini di correzione previsti in laboratorio erano sufficienti per installare la protesi alla corretta posizione, senza alcun intoppo. Le cappette galvaniche utilizzate 35,36 hanno dimostrato di essere efficaci per ottenere un fit passivo ed una buona durata nel tempo, per un provvisorio. Il provvisorio è stato mantenuto in bocca per 6 mesi senza inconvenienti, prima di installare la protesi definitiva. Sia gli impianti post-estrattivi che quelli inseriti attraverso la tecnica dell opercolo mucoso ottenuto con bisturi circolare 36,42,48,49 hanno avuto una buona guarigione e raggiunto una osteointegrazione clinica. In questa occasione abbiamo avuto l opportunità di installare una protesi fissa di una completa arcata con carico immediato di impianti post-estrattivi immediati, utilizzando una tecnica diretta, inserendo la protesi precostruita solo pochi minuti dopo il posizionamento degli impianti. Al controllo ad un anno, tutti gli impianti erano stabili e clinicamente osteointegrati e non evidenziavano perdita ossea. I tessuti molli dimostravano un aspetto salutare e non è stato osservato sanguinamento o aumentata profondità di sondaggio rispetto alle precedenti osservazioni. Risultati L obiettivo della terapia implantologica con carico immediato, è quello di ottenere al più presto possibile un restauro protesico che sia preciso, estetico e funzionale ma soprattutto efficace nel consolidamento degli impianti per tutto il periodo di guarigione. Quando un ponte rigido viene costruito prima del posizionamento degli impianti, anche se viene usata una mascherina chirurgica precisa, non è possibile escludere la possibilità di un errore che potrebbe interferire con il preciso posizionamento della protesi. Questo problema è stato prevenuto usando una particolare struttura protesica che riuscisse ad essere sufficientemente rigida per conferire agli impianti la richiesta stabilità per una sicura guarigione con carico immediato. La rigidità al lavoro era conferita da una struttura metallica inserita all interno della protesi e le cappette in oro galvanico utilizzate avevano funzione di conferire al lavoro una buona precisione marginale ed un inserimento passivo 23,36,37, più che una funzione strutturale. L adattamento passivo delle strutture protesiche su impianti può ridurre le conseguenze indesiderate causate da stress statico o di- Discussione 44 Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X

14 namico sull osso 49,50 o sui materiali e le meccaniche degli impianti 29,51. La tecnica PIP ha portato ad una drastica riduzione delle sedute a tre, caricando gli impianti immediatamente, con una netta riduzione del numero degli appuntamenti necessari e del tempo. Infatti il numero delle sedute può essere ridotto grazie alla eliminazione delle fasi necessarie alla presa di impronte sugli impianti dopo il loro posizionamento, della costruzione, adattamento e prova delle parti protesiche fino alla consegna del lavoro definitivo. Questa tecnica prevede anche l uso di due mascherine chirurgiche rigidissime fuse in metallo costruite per montare cilindri intercambiabili utilizzati per guidare ciascuna fresa. Questo tipo di mascherina chirurgica 34,36 ha permesso di conseguire una migliore corrispondenza tra la posizione degli impianti prevista sul modello e quella ottenuta in bocca al paziente. Un ponte rigido teoricamente è utile nel ridurre il rischio di movimento degli impianti nei siti implantari durante la fase di guarigione, che potrebbe essere causa di fallimento e di fibro integrazione 29,31. La tecnica PIP differisce dal sistema Novum proposto da Brånemark 40, perché è individuale e si basa su uno studio accurato dell anatomia ossea e guida gli impianti ad una posizione scelta in base a criteri funzionali ed estetici, mentre il Novum system 40, utilizza componenti protesici e guide chirurgiche prefabbricate. Questo sistema può essere applicato sia nel caso di impianti sommersi che non sommersi applicando un carico immediato oppure differito e per restauri provvisori o definitivi 34,36,43,45. Ringraziamenti Gli autori desiderano ringraziare gli odontotecnici Federico Di Primio (Chieti), Domenico Masellis ed Alberto Teglio (Genova) per il supporto fornito alla realizzazione dei casi clinici. Autori: Romeo Pascetta, CDT, Titolare di laboratorio odontotecnico Chieti. Alberto Rebaudi MD, DDS, Libero Professionista, Genova, Italia. Professore a contratto in Odontostomatologia presso il CLID di Genova. Socio attivo di Bio.C.R.A. Biomaterials Clinical Research Association, Lucca. Indirizzo per la corrispondenza: Alberto Rebaudi, Via Fieschi 3 int. 1, Genova Tel Fax al.reb@tin.it Bibliografia 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Surg 1981;10: Adell R, Eriksson B, Ledholm U, Branemark PI, Jemt T. Long- term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5: Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow cylinder and hollow screw implants. Clinical Oral Implants Research 1990b;1: Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol JJ. A histomorphometric and removal torque study of screwshaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res 1995;6: Quintessenza Odontotecnica 2005;6:X-X 45

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