Rapporto epidemiologico di base ReaLL / Abruzzo

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1 Progetto di Ricerca per l epidemiologia e l assistenza ai pazienti con Linfomi e Leucemie Rapporto epidemiologico di base ReaLL / Abruzzo Maggio 2010 A.I.L. Pescara Onlus Associazione Italiana contro le Leucemie, Linfomi e Mieloma

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3 Progetto R.e.a.L.L. Progetto di Ricerca per l epidemiologia e l assistenza ai Pazienti con Linfomi e Leucemie Rapporto epidemiologico di base R.e.a.L.L. / Abruzzo Maggio 2010 A.I.L. Pescara Onlus

4 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Rapporto epidemiologico di base ReaLL / Abruzzo A.I.L. Pescara Onlus Relazione tecnico-scientifica sulle attività del periodo giugno 2009 aprile maggio 2010 A cura di: Felice Vitullo, Giuseppe Fioritoni Introduzione - Il perchè di un progetto epidemiologico sui tumori ematologici in Abruzzo. Giuseppe Fioritoni, Enrico Miccadei, Felice Vitullo 1. I tumori del sistema emolinfopoietico in Abruzzo vs Italia: stime di epidemiologia generale dai rapporti nazionali e regionali. Felice Vitullo 2. Analisi territoriale della mortalità in Abruzzo per leucemie, linfomi/mielomi/tumori linfoproliferativi e tumori infantili/giovanili Marco Valenti, Francesco Masedu, Felice Vitullo, Angelo F. Mucciconi, Ferdinando Romano, Giuseppe Fioritoni, Enrico Miccadei, Vito Di Candia, Adriano Murgano, Francesco Angrilli 3. Epidemiologia dei pazienti ospedalizzati con linfomi, leucemie e mieloma in Abruzzo: analisi dei database Felice Vitullo, Giuseppe Fioritoni, Vito Di Candia, Francesco Angrilli, Angelo F. Mucciconi, Tommaso Staniscia, Simona Falorio, Francesca Fioritoni, Marianna Mancini Il Progetto ReaLL rappresenta un iniziativa di ricerca, sviluppo e sensibilizzazione promossa dal Dipartimento di Ematologia del Presidio Ospedaliero di Pescara e patrocinata dall A.I.L. Pescara Onlus Associazione Italiana contro le Leucemie Linfomi e Mieloma. Il Progetto è stato deliberato dal C.d.A. dell A.I.L. Pescara Onlus Verbale della riunione del presieduta dal Presidente dell A.I.L. Pescara Onlus Avv. Domenico Cappuccilli - ed è stato presentato in occasione dell inaugurazione della Casa AIL di Pescara il (Sito Web del Progetto ReaLL / A.I.L. Pescara Onlus: ). Il fondo allocato per le attività oggetto del presente Rapporto epidemiologico è stato di (la stessa somma è stata destinata al Rapporto geologico/ambientale, a cura del Prof. E. Miccadei). Il Progetto R.e.a.L.L. è dedicato alla memoria di Federica Vitullo e Francesco Ricci

5 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Gruppo di Studio del Progetto R.e.a.L.L. Coordinamento Prof. Giuseppe Fioritoni - Referente Scientifico dell AIL Pescara ONLUS Direttore dell Unità Operativa Complessa di Ematologia, Presidio Ospedaliero di Pescara. Prof. Enrico Miccadei - Coordinatore dello Studio geologico/ambientale - Professore di Scienze della Terra, Università di Chieti. Socio AIL, Tutor di Francesco Ricci. Dr. Felice Vitullo - Coordinatore dello Studio epidemiologico - Agenzia Sanitaria Regione Abruzzo - C. Mario Negri Sud. Socio AIL, papà di Federica. Gruppo Abruzzese Linfomi: Dr. Francesco Angrilli (Presidente Ass. G.A.L.), Dott.ssa Simona Falorio, Dott.ssa Francesca Fioritoni Centro diagnosi e terapia dei Linfomi; Ospedale di Pescara. Partecipanti al G.d.S. Studio epidemiologico-assistenziale Agenzia Sanitaria Regionale: Prof. Ferdinando Romano (Direttore); Dr. Vito Di Candia (Operatore informatico/statistico). Direzione Regionale Politiche della Salute: Dr. Angelo F. Mucciconi (Dirigente Flussi Informativi); Dr. Adriano Murgano (Responsabile Flussi); Dott.ssa Marianna Mancini (Economista). Istituto di Ricerche Mario Negri Sud: Dr. Gianni Tognoni (Direttore), Dr. Maurizio Belfiglio (Capo Laboratorio Epidemiologia dei Tumori). Società di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica S.It.I. Abruzzo/Molise: Dr. Mario Lizza (Presidente). Università degli Studi di Chieti: Prof. Tommaso Staniscia (Prof. Associato Sezione Epidemiologia e Sanità Pubblica). Università degli Studi de L Aquila: Prof. Marco Valenti (Prof. Associato Dipartimento Medicina Interna e Sanità Pubblica); Dr. Francesco Masedu (Operatore statistico). Partecipanti al G.d.S. Studio geologico-ambientale Agenzia Regionale per la Tutela Ambientale - ARTA: Dr. Giuseppe Ferrandino (Geologo). Geoplanet s.a.s.: Dr. Gianluca Esposito (Geologo, gestione dati ambientali); Dott.ssa Valentina Centorame (Geologo, gestione dati ambientali); Dott.ssa Vania Mancinelli (Geologo, gestione dati ambientali). Istituto di Ricerche M. Negri Sud CMNS: Dr. Gianni Tognoni (Direttore), Dr. Tommaso Pagliani (Responsabile Centro Scienze Ambientali); Sig. Marcello Desiderio (Tecnico). I coordinatori del ReaLL ringraziano il Dott. Gianni Tognoni per i preziosi suggerimenti e le dottoresse e i dottori Antonino Ajello, Maria Pia Alessandrini, Maria Assunta Ceccagnoli, Tiziana Di Corcia, Ivana Mancini, Simona Martines e Antonia Petrucci per il loro supporto morale e contributo professionale nella fase di avvio del Progetto. Un ringraziamento particolare è inoltre rivolto all A.I.L. Pescara Onlus nella persona del Presidente Avv. Domenico Cappuccilli - per aver sostenuto e finanziato il Progetto - e alle Sig.re Claudia Polce, Vanessa Di Crecchio, Patrizia Narducci, Patrizia Pelusi ( ), Marta Ferri (Hermes Agency: AIL Pescara Onlus Sito Web), Alexandra Cianci, Maria Grazia Mencuccini (M. Negri Sud) e Franca Marini (M. Negri Sud, mamma di Federica) per il prezioso supporto logistico e redazionale fornito al Progetto ReaLL

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7 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Il Progetto R.e.a.L.L. è dedicato a Federica Vitullo e Francesco Ricci In memoria di Federica e Francesco e dei tanti giovani, ragazzi e bambini che hanno lottato per la vita con forza, coraggio, speranza e amore. F. Vitullo, E. Miccadei ( ) ( ) - 5 -

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9 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie INDICE Introduzione Il perchè di un progetto epidemiologico sui tumori ematologici in Abruzzo. 9 Pag. 1. I tumori del sistema emolinfopoietico in Abruzzo vs Italia: 11 stime di epidemiologia generale dai rapporti nazionali e regionali. 2. Analisi territoriale della mortalità in Abruzzo per leucemie, linfomi/mielomi/tumori 27 linfoproliferativi e tumori infantili/giovanili Epidemiologia dei pazienti ospedalizzati con linfomi, leucemie e 41 mieloma in Abruzzo: analisi dei database Riassunto R.e.a.L.L. / Abruzzo

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11 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Il perché di un progetto epidemiologico sui tumori ematologici in Abruzzo Il Progetto Reall rappresenta un tentativo ideale di tradurre esigenze specifiche di natura professionale e personale in progettualità reale, in prodotti concreti da costruire attraverso l uso della ricerca sostenibile e solidale, sia per raggiungere obiettivi mirati, sia per sviluppare ulteriori progetti come prassi culturale ed etica, oltre che metodologica, nell ambito di una strategia complessiva fra società civile ed istituzioni, in una rete (ancora in cantiere) che cerchi di dare risposte certe ad alcune delle tante domande inevase, corrispondenti a bisogni veramente reali. Le esigenze professionali nascono dal desiderio di riavviare il percorso di ricerca sperimentato nel con progetti di oncoematologia integrati fra realtà clinico/assistenziali ed istituzionali Unità di Ematologia ed Osservatori Epidemiologici del Nord, Centro e Sud d Italia attraverso finanziamenti ministeriali/regionali, ma interrotto in alcune realtà per carenze di risorse finanziarie ed organizzative. Il recente Progetto europeo HANS rappresenta in questo senso un esperienza positiva per poter sperare di riattivare i progetti oncoematologici in una rete adriatica complessiva, al fine di rendere i centri di eccellenza centro-meridionali competitivi con quelli del Nord dotati di maggiori risorse ma stesse competenze, in un ottica di collaborazione e solidarietà che possa tradursi, piuttosto che in un mero contenimento delle disparità nell accesso alle cure di qualità ed alto costo, in un progetto clinico-assistenziale di sviluppo territoriale ed interregionale reale. Le esigenze personali nascono invece dalla naturale necessità di trasformare il dolore per la scomparsa di una persona cara in positività ed attività per una vita che deve continuare e rinascere, esigenze che da personali diventano professionali e sociali semplicemente per associazioni casuali. Come nel caso di un professore che vede il suo venticinquenne assistente in geologia ammalarsi ed affrontare le cure con forza e speranza, interrogandosi insieme sul perché delle leucemie e delle malattie, o dei possibili nessi di causa-effetto fra i determinanti ambientali e l insorgenza delle neoplasie. E come nel caso di un epidemiologo che vede la figlia sedicenne ammalarsi di linfoma ed affrontare l odissea sanitaria chiedendosi il perché, lasciando come dono un innaturale eredità ricca di saggezza, testimonianza di amore per la vita e di bellezza. Federica e Francesco registrati ed anonimizzati nei database di ospedalizzazioni, prescrizioni, mobilità, invalidità ed, infine, di mortalità danno più senso e calore ai freddi numeri, indicatori e statistiche che riempiono il rapporto, rendendo più intuibili i vissuti dei tanti bambini, giovani, adulti ed anziani invisibili fra i dati, dei tanti pazienti spesso inascoltati e non ricordati da nessuno, considerati sempre di più come prestazioni, peso sociale e capitoli di spesa nelle sanità regionali. Ci auguriamo pertanto che il Reall possa continuare in questa direzione il suo cammino, supportato da risorse interregionali che vadano al di là delle offerte alla memoria, per investimenti di ricerca e sviluppo realmente orientati alla salute delle comunità in una nuova sanità, federale e solidale. Pescara, 15 settembre 2010 Giuseppe Fioritoni Enrico Miccadei Felice Vitullo - 9 -

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13 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Rapporto n. 1 Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie I tumori del sistema emolinfopoietico in Abruzzo vs Italia: stime di epidemiologia generale dai rapporti nazionali e regionali Felice Vitullo Riassunto Al fine di avviare uno studio epidemiologico integrato sui Linfomi, le Leucemie e, complessivamente, sui Tumori ematologici in Abruzzo con approfondimenti sui tumori totali, solidi e del sangue, nelle fasce di popolazione infantile e giovanile scopo del presente lavoro è fornire una revisione delle stime di epidemiologia descrittiva disponibili per l Abruzzo negli ultimi 30 anni. Questo rapporto, insieme agli approfondimenti sulla mortalità e sulla morbosità ospedaliera dei rapporti n. 2 e n. 3, rappresenta un risultato dell obiettivo n. 1 del Progetto ReaLL/Abruzzo: produrre un profilo epidemiologico/assistenziale di base utilizzando i dati di routine disponibili. Tale studio generale rappresenta un riferimento per poter sviluppare approfondimenti progettuali sostenibili con le risorse a disposizione: studi e registri clinici ad hoc finalizzati ad ottimizzare la qualità delle cure e dell organizzazione sanitaria (obiettivo n. 2), analisi orientate all epidemiologia ambientale ed alla valutazione d impatto sanitario per la prevenzione (obiettivo n. 3), studi mirati a migliorare la qualità della vita dei pazienti e la comunicazione sociale ed istituzionale (obiettivo n. 4). Il presente rapporto prende in considerazione solo gli studi di epidemiologia generale: i dati di riferimento sui Tumori ematologici sono sintetizzati utilizzando le stime prodotte dai Registri Tumori (AIRTum) e dai dati Istat normalmente utilizzati per misurare tali malattie in Regioni sprovviste di registri, sia di patologia che di mortalità (fino al ). In Italia le neoplasie ematologiche rappresentano il 7-8% di tutti i tumori; tale incidenza risulta minore di quella statunitense e maggiore dell incidenza in Europa orientale, Giappone e Paesi in via di sviluppo. Ogni anno sono diagnosticati mediamente pazienti con Linfoma Non Hodgkin (LNH), con Leucemie, con Linfoma di Hodgkin (LH) e con mieloma multiplo, pari a quasi casi di tumori ematologici. I tassi di incidenza per leucemie non sono molto variabili fra aree del Paese. La mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico rappresenta l 8-9% di quella tumorale totale, con una variabilità del 50% fra aree. Gli andamenti temporali sono peggiori per i LNH (aumento di incidenza in uomini e donne, mortalità in aumento nelle donne) rispetto a leucemie, LH e mieloma (riduzione della mortalità ed incidenza in aumento/stabile/in riduzione); la riduzione della mortalità osservata per leucemie, LH e mieloma dal 1997 al 2005 dipende dall aumento della sopravvivenza a cinque anni (dal 25% al 65%). L incidenza dei tumori infantili, rappresentata per quasi la metà da leucemie e linfomi, in Italia è più elevata che in USA ed Europa: i nuovi casi/anno sono circa 2.350, oltre fra 0 e 14 anni e 790 fra 15 e 19 anni, con un aumento del 28% fra il 1992 e il (0-14 anni: da 147 pmp a 175 e 191 pmp). La sopravvivenza tende ad aumentare. I carichi assistenziali dei pazienti con neoplasie ematologiche (soprattutto anziani) e con tumori infantili, solidi e del sangue, sono pertanto destinati ad aumentare per l incremento della prevalenza (aumento di incidenza e sopravvivenza), con le relative implicazioni organizzative, economiche e sociali per le Regioni meridionali ad alta migrazione sanitaria. Applicando i dati AIRTum alla popolazione abruzzese (più anziana), la stima annuale di nuovi casi con diagnosi di tumore ematologico in Abruzzo è di pazienti (circa 300 decessi/anno), con prevalenza dei LNH rispetto a leucemie, mieloma multiplo e LH (circa 300, 200, 120 e 50). Pertanto, in condizioni di stabilità la stima attesa nel quinquennio è di nuovi casi. A fronte di una mortalità per tumori totali inferiore del 20% in Abruzzo rispetto all Italia (fino al 30-45% per alcune neoplasie), la mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico non mostra tale vantaggio (soprattutto fra le donne). Considerando un incidenza di 700 casi/anno, il carico assistenziale atteso di pazienti prevalenti a fine periodo è di circa Oncologia Pediatrica - In Abruzzo sono stimati circa 30 nuovi casi/anno di tumore con età 0-14 anni e 15 con età 15-19, pari a quasi 50 casi. Il 45-50% è costituito da Leucemie (32%) e Linfomi (16%). Nel Registro AIEOP, rispetto alla media del 24% l Abruzzo registra una migrazione superiore a tutte le Regioni (66%) (in crescita del 2%), seguito dalla Calabria con il 58% (in riduzione del 14%); tale flusso migratorio è del 100% per i Tumori solidi e del 39% per i Tumori ematologici (Lazio: 28%; Emilia Romagna: 13%, Liguria 10%)

14 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Introduzione Al fine di avviare uno studio epidemiologico integrato sui Linfomi, le Leucemie e, complessivamente, sui Tumori ematologici in Abruzzo con approfondimenti sui tumori totali, solidi e del sangue, nelle fasce di popolazione infantile e giovanile scopo del presente lavoro è fornire una revisione sintetica delle stime di epidemiologia descrittiva disponibili per l Abruzzo negli ultimi 30 anni, a confronto con l Italia ed all interno dei suoi territori. Questo primo rapporto, insieme agli approfondimenti sulla mortalità e sulla morbosità ospedaliera riportati nei rapporti n. 2 e n. 3, rappresenta un risultato dell obiettivo n. 1 del Progetto ReaLL/Abruzzo: produrre un profilo epidemiologico/assistenziale di base utilizzando i dati di routine disponibili. Tale studio generale rappresenta un riferimento per poter sviluppare, nell ambito di una rete onco-ematologica (inter)regionale adriatica, approfondimenti progettuali sostenibili con le risorse a disposizione: studi e registri clinici ad hoc finalizzati ad ottimizzare la qualità delle cure e dell organizzazione sanitaria (obiettivo n. 2), analisi orientate all epidemiologia ambientale ed alla valutazione d impatto sanitario per la prevenzione (obiettivo n. 3), studi mirati a migliorare la qualità della vita dei pazienti e la comunicazione sociale ed istituzionale (obiettivo n. 4) ( ). Nel presente rapporto sono stati presi in considerazione solo gli studi di epidemiologia generale, rimandando a successivi approfondimenti i dati clinico-assistenziali prodotti da fonti di routine (cartelle cliniche, esenzioni, altri dati amministrativi) e dai registri clinici ad hoc, a partire dai dati ospedalieri presentati nel Rapporto ReaLL n. 3. A tal fine, i dati epidemiologici di riferimento sui Tumori ematologici sono stati sintetizzati utilizzando le stime prodotte dai Registri Tumori (copertura della popolazione italiana: 32%) e dai dati standardizzati di mortalità Istat, normalmente utilizzati per misurare tali malattie in Regioni sprovviste di registri sia di patologia che di mortalità (fra cui l Abruzzo). Al riguardo, nel fornire i dati di riferimento sui Tumori ematologici il presente lavoro affronta, in senso propositivo di ricerca/sviluppo ed ottimizzazione, le criticità dei dati prodotti dai sistemi informativi e dall organizzazione epidemiologica in Regione Abruzzo, indicatori di cultura della salute in un sistema che sembra rispondere con difficoltà ai bisogni dei pazienti complessi, soprattutto a causa della necessità di risanare i debiti nell attuale contesto di eterogeneità nazionale in devoluzione federale / fiscale. Materiali e metodi Per la presente revisione sono state utilizzate le fonti informative sull epidemiologia generale dei Tumori ematologici disponibili su Siti Web ufficiali e pubblicazioni (Rapporti istituzionali, riviste scientifiche) (1-26). Le fonti più rilevanti per completezza di indicatori sono i Rapporti dell Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTum), pubblicati dal 1997 al 2009 e consultabili su Web (1-12). Solo il Rapporto del 1990, pubblicato nel 1997, riporta le stime di incidenza per Linfomi e Leucemie anche per le Regioni non partecipanti all AIRTum (come l Abruzzo) (1); pertanto, per stimare l incidenza nel periodo sono stati applicati alla popolazione abruzzese i tassi stimati sulla popolazione del pool AIRT, la cui copertura nazionale è aumentata dal 26% al 32% (Nord: 42%, Centro: 25%, Sud 16%). Nel Rapporto AIRTum 2009 sono riportati gli ultimi aggiornamenti delle stime di incidenza e sopravvivenza relativi al periodo (10)

15 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Le stime di mortalità prodotte con i dati Istat sono disponibili per tutte le Regioni dal 1970 al 2002 sia in pubblicazioni dell AIRTum, sia in quelle dell Istat, dell Istituto Superiore di Sanità e dell Istituto Nazionale Tumori (13-15). L aggiornamento dei dati di mortalità comunali arriva al 2005/2007 per le Regioni dotate di un Registro regionale di mortalità (v. Rapporto n. 2). Le stime epidemiologiche sui Tumori del sistema emolinfopoietico prodotte nella Regione Abruzzo sono disponibili in Rapporti istituzionali pubblicati dal 2002 al 2009, collocati in parte anche su Web (18-23). Una ricognizione sui sistemi informativi di morbi-mortalità a livello di Area Adriatica Europea è stata inoltre pubblicata nel Rapporto 2008 del Progetto europeo HANS (22). Infine, con riferimento ai dati di mortalità, l Istat ha recentemente reso disponibili i dati su base comunale codificati in ICD-10 per gli anni 2003, 2006 e 2007 (International Classification of Diseases vers. 10). La bibliografia sui fattori di rischio per linfomi e leucemie è consultabile nel CD allegato. Nella sezione dei tumori infantili, come esempio di dati epidemiologici clinico/assistenziali è stato utilizzato il Rapporto 2007 dell Associazione Italiana di Ematologia Oncologia Pediatrica AIEOP (24) (le tematiche di epidemiologia assistenziale sono riportate nel Rapporto ReaLL n. 3). Al fine di accedere direttamente alla visualizzazione di tabelle e grafici originali, nella rispettiva voce bibliografica è inserito il collegamento diretto alla pagina Web del Sito Ufficiale contenente il Rapporto epidemiologico o la fonte (AIRT/AIRTum, ISS, INT, Istat/HFA, HANS, Regione Abruzzo Sanità/ASR, AIEOP). Alcuni risultati prodotti dall Osservatorio Epidemiologico della Regione Abruzzo sono comunque riportati nel presente Rapporto (v. Tabelle 1-2 e Figure 1-2) (19). Risultati Tumori ematologici in Italia Incidenza - Nel periodo l incidenza grezza di Leucemie totali, stimata dall insieme dei Registri AIRT regionali e provinciali, è pari a 16,9 nuovi casi annui diagnosticati ogni uomini e 12,8 nuovi casi annui diagnosticati ogni donne (2,1% e 2,0% di tutti i tumori) (le frequenze specifiche sono le seguenti linfatica cronica: 34%; mieloide acuta: 26%; mieloide cronica: 14%; linfatica acuta: 10%) (5-8). I nuovi casi annui di Linfomi non Hodgkin (LNH) sono 22,8 per uomini e 19,8 per donne (2,9% e 3,2% di tutti i tumori) (i LNH sono notevolmente eterogenei sia per criteri epidemiologici che clinici). I nuovi casi annui di Linfoma di Hodgkin (LH) sono 3,7 per uomini e 3,0 per donne (0,5% di tutti i tumori). I nuovi casi di Mieloma multiplo sono 9,5 per uomini e 8,1 per donne (1,2% e 1,3% di tutti i tumori). Complessivamente, i Tumori del sangue rappresentano il 7,1% dell incidenza per totale tumori (8,2% escludendo i tumori cutanei non melanomi). I casi/anno di nuova diagnosi stimati in Italia sono Leucemie: (u: d: 3.381); LNH: (u: d: 4.632); LH: (u: 626 d: 558); Mieloma multiplo: (u: d: 2.098); tot Il Mieloma multiplo è una patologia dell età avanzata; le Leucemie aumentano dopo i 55 anni, mentre le forme acute sono frequenti nel primo decennio di età (LLA); i LNH aumentano dopo i 40 anni; il LH è più frequente fra i giovani (15-35 anni) e dopo i 50 anni. I tassi standardizzati di incidenza per Leucemia sono abbastanza omogenei, con un rapporto fra aree italiane a più alta incidenza ed aree a minore incidenza inferiore a 2; tale rapporto è di circa 2 per LNH e Mieloma, mentre il LH mostra una maggiore variabilità geografica (rapporto di circa 3, in parte attribuibile a fluttuazioni casuali dovute alla rarità del tumore) (5-8)

16 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Mortalità - Nel periodo i decessi per Leucemia registrati dall AIRT rappresentano il 3,1% (uomini) e 3,4% (donne) del totale decessi tumorali; i decessi per LNH il 2,8% (uomini) e 3,6% (donne); i decessi per LH il 0,2%; i decessi per Mieloma il 1,4% e 2,0% (5-8). Complessivamente, i Tumori del sangue rappresentano l 8-9% della mortalità tumorale ( su decessi per tumore) (5-8). Nel periodo il tasso annuo di mortalità per Tumori totali del sistema emolinfopoietico (standardizzato alla popolazione Europea) in Italia è pari a 18,6 per uomini e 11,9 per donne (3-4). In maniera analoga all incidenza analizzata dai registri AIRT, si osserva che anche la mortalità per tumori del sangue mostra una variabilità contenuta a livello interregionale (25% fra tassi estremi: 19,9-16,0 per uomini, 13,2-10,4 per donne; Italia; 18,6 e 11,9) (4,5-8). Nel 2002 il tasso di mortalità per Tumori dei tessuti ematico e linfatico, standardizzato alla popolazione Italiana del 2001, in Italia è pari a 28,8 per uomini e 18,1 per donne (tassi nel 1990: 28,1 e 17,9 per ) (elaborazioni Istat-HFA: 14); la variabilità delle stime Istat è di circa il 50% sia negli uomini che nelle donne (es. anno 2002: 33 x / 22 x uomini, 20 / 13 x donne) (14-15). Il tasso di mortalità per tumori totali e del sangue in Italia, standardizzato rispetto alle popolazioni adriatiche più giovani, nei primi anni 00 è più elevato dei tassi di Albania e Montenegro, mentre tassi più elevati del 28% e 16% (uomini e donne per tumori totali) sono osservati in Croazia (a fronte di tassi grezzi più elevati in Italia del 56-75%) (22). A livello internazionale, i tassi di incidenza per tumori totali in Italia sono intermedi fra Europa del Sud e del Nord, inferiori rispetto ai tassi USA e più elevati vs stime dell Europa orientale e del Giappone, essendo globalmente i Paesi economicamente sviluppati a più alta incidenza rispetto ai Paesi americani, asiatici ed africani in via di sviluppo (12). I tassi di incidenza per linfomi registrati in Italia presentano lo stesso pattern dei tumori totali nel confronto internazionale insieme ad altri tumori specifici (12). Sopravvivenza - Nel follow-up dei pazienti AIRT al relativo cioè a registri tipicamente di popolazione (e non a casistiche selezionate per studi clinici controllati) la sopravvivenza dei pazienti a cinque anni, osservata e relativa, per Leucemie totali è del 36-44% (linfatica: 52-65%; mieloide: 22-26%), per LNH è del 51-59% (9). La prognosi dei Tumori del sangue è comunque estremamente eterogenea; esistono infatti forme con prognosi molto favorevole (LH, leucemie infantili) ed altre a bassa sopravvivenza (leucemie dell adulto, alcuni tipi di LNH) (tali problematiche clinico/assistenziali saranno oggetto di approfondimento in rapporti ad hoc). Trend - Per quanto riguarda gli andamenti nel tempo (1988/ /2002), l incidenza delle Leucemie è in crescita mentre la mortalità è in diminuzione (miglioramento progressivo della sopravvivenza). L incidenza dei LNH è in crescita, mentre la mortalità è stabile negli uomini ed in lieve crescita nelle donne. L incidenza dei LH sembra aumentare solo nelle donne, mentre la mortalità è in costante riduzione (5-8). L incidenza del Mieloma è stabile mentre la mortalità è in lieve calo. Complessivamente, la mortalità per Tumori del sistema emolinfopoietico aumenta costantemente dal 1970 alla fine degli anni 90; solo dal 1995 (donne) e dal 1997 (uomini) si osserva un inversione di tendenza fino al 2002, ancora molto contenuta nel Sud (4). Nel periodo i suddetti trend di incidenza e mortalità rimangono costanti, ad eccezione dell incidenza delle Leucemie totali che sembra ridursi fra gli uomini (10)

17 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Tumori totali nei Bambini ed Adolescenti in Italia Sulla base del Registro dei Tumori Infantili del Piemonte, nel periodo l incidenza annua dei tumori totali nella fascia d età 0-14 anni è 190,8 per milione (pmp) di bambini e 153,7 per pmp di bambine, con variazioni geografiche interregionali molto contenute (12). I tumori più frequenti sono le neoplasie del sangue - Leucemie (63,8 pmp bambini 51,5 pmp bambine) e Linfomi (30,0 9,6) e i Tumori dell Encefalo (47,4 33,6); seguono: Neuroblastoma, Retinoblastoma, T. Rene, T. Osso, Sarcoma tessuti molli, T. Gonadi, altri. Sulla base del Rapporto AIRT 2008 relativo al periodo , nelle aree italiane coperte il tasso annuale standardizzato di tumori totali diagnosticati nella fascia d età 0-14 anni è 175,4 per milione di bambini: 190,8 pmp di bambini e 159,2 pmp di bambine (11). Le categorie diagnostiche più frequenti sono le Leucemie (31,4% dei casi, 25% LLA), i Tumori del sistema nervoso centrale (19,2%, 6,6% astrocitomi) e i Linfomi (15,8%, con 6,7% di LH e 4,8% di LNH); pertanto, i Tumori del sangue rappresentano quasi la metà dei casi incidenti. La differenza fra maschi e femmine è significativa per i Linfomi (38,3 pmp vs 20,8 pmp). I tassi di incidenza sono più alti nel primo anno di vita (273,8 pmp) (1-4 anni: 223,4; 5-9: 142,6; 10-14: 163,9). La variabilità interregionale è bassa (10%), tasso std. Centro: 185 pmp, Nord: 174, Sud: 168. Dal periodo al i tassi di incidenza sono significativamente aumentati del 2% l anno, passando da 147 pmp di bambini a 175 (+20%); fra le tre categorie più frequenti, i Linfomi hanno registrato un incremento significativamente maggiore. I tassi di incidenza italiani sono complessivamente più elevati di quelli europei ed americani degli anni 90 (140 e 158 vs 175 nuovi casi per milione di bambini). Per quanto concerne gli adolescenti (15-19 anni) il Rapporto AIRTUM 2008 fornisce una stima di proiezione al sulla base dei dati : casi incidenti di tumore, pari a 274 casi per milione di adolescenti (794 casi anno / ). La stima attesa nella fascia 0-14 anni è 7.786, 1.557/anno), pari ad un tasso di 191 pmp (1.557 / ), 8% in più rispetto alla stima (175 pmp) (11). Pertanto, la stima AIRTum di proiezione al dell incidenza di tumori nella fascia d età fra 0 e 19 anni corrisponderebbe a 213 casi pmp/anno (2.351 / ). I tassi di mortalità per tumori fra 0 e 14 anni negli anni 80 e 90 sono pari a 60 e 50 decessi per milione; le Leucemie rappresentano il 36-32% della mortalità, i Linfomi (e altre forme) il 10-13% (Tumori ematologici: 45%). I tassi di mortalità per tumori fra 0 e 29 anni sono 71 e 60 pmp; le Leucemie sono il 30-25% della mortalità, i Linfomi il 10-13% (Tumori ematologici: 41-38%) (v. Rapporto ReaLL n. 2). Pertanto, a fronte di un incremento dell incidenza di tumori pediatrici del 2% annuo, sembra registrarsi una tendenza alla riduzione della mortalità su scala nazionale (maggiore sopravvivenza) con aumento relativo della percentuale di Linfomi. Con riferimento ai tumori pediatrici, dagli anni 90 sono stati inoltre implementati Registri ad hoc basati su dati clinico/ospedalieri (non di incidenza) orientati alle cure, all organizzazione dell assistenza ed allo studio della sopravvivenza, come ad esempio il database dell Associazione Italiana di Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP). Di seguito vengono riportati, a titolo di esempio, alcuni dati del Registro AIEOP rilevati in 12 anni di osservazione (v. Relazione Prof. A. Pession, Centro AIEOP Lalla Seràgnoli Bologna Convegno di Camerino del ) (24). Dal 1989 al 2000 sono stati registrati casi in 62 Centri AIEOP di 16 Regioni. Il fenomeno migratorio per diagnosi e cura interessa il 25% dei pazienti residenti nelle Regioni con Registro AIEOP, con punte superiori al 50% per Calabria ed Abruzzo. Dalle Regioni del Sud il 30% dei casi migra verso i centri del Nord e il 13% verso il Centro, soprattutto a causa di carenze strutturali regionali. Su casi seguiti al follow-up in 16 Regioni, il 5,1% ha anni (576) (rispetto

18 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie alla stima di incidenza AIRT del 33%: / ) (11). Sul totale (maschi: 56%), le Leucemie e i Linfomi rappresentano rispettivamente il 38,6% e 13,5%. Nei due quinquenni analizzati, la sopravvivenza a 5 anni è passata dal 69% al 75% (disordini mielo-linfoproliferativi dal 72% all 79%, tumori solidi dal 66% al 70%). La sopravvivenza sembra essere minore nei maschi, nelle età più avanzate, nei tumori solidi e nelle Leucemie rispetto ai Linfomi. Abruzzo vs Italia Incidenza - Nel 1990 l incidenza di Leucemie totali, stimata dall AIRT per tutte le Regioni, in Abruzzo è di 132 casi (80 uomini), pari ad un tasso grezzo di 13,0 per uomini e 8,0 per donne; dal momento che la popolazione abruzzese è più anziana della media nazionale, i tassi standardizzati sono 11,5 e 7,5 per rispettivamente (in linea con l Italia: 10,6; 8,2) (1). Nel 1990 l incidenza di LNH in Abruzzo è di 155 casi (84 uomini), pari ad un tasso grezzo di 13,6 per uomini e 10,9 per donne; i tassi standardizzati sono 12,1 e 9,8 per rispettivamente (in linea con l Italia: 12,7; 9,8). L incidenza di LH è di 36 casi (19 uomini), pari ad un tasso grezzo di 3,1 per uomini e 2,6 per donne; i tassi standardizzati sono 2,8 e 2,4 per rispettivamente (Italia: 3,2; 2,1) (1). Le incidenze AIRT del periodo non sono state stimate per Regione dall AIRT come nel 1990 (1, 5-8). Applicando le stime del pool AIRT per Leucemie alla popolazione abruzzese del 2008 (u: 16,9 per ; d: 12,8), i nuovi casi di Leucemia attesi in Abruzzo sono 109 e 87 (uomini, donne) (tot.: ); l aumento in oltre 10 anni da 132 a 196 casi è attribuibile sia all invecchiamento della popolazione che all aumento dell incidenza (5-8). I nuovi casi di LNH attesi in Abruzzo con le stime AIRT (u: 22,8 per ; d: 19,8) sono 147 e 135 (uomini, donne) (tot.: ) (155 nel 1990). I nuovi casi di LH (u: 3,7 per ; d: 3,0) e Mieloma (u: 9,5 per ; d: 8,1) attesi in Abruzzo sono, rispettivamente, 24 e 20 (tot.: 45-50), 61 e 55 (tot.: ). Al riguardo occorre considerare che, rispetto alle stime medie AIRT applicate alla popolazione abruzzese del 2008, la frequenza assoluta dovrebbe essere tendenzialmente più alta della stima calcolata, a causa della maggiore anzianità della popolazione abruzzese (21% vs 19%) e del periodo più recente di applicazione (2008 vs ), al di là dell andamento specifico dell incidenza in Abruzzo. In sintesi, il totale dei nuovi casi con diagnosi di tumore del sangue è stimabile in /anno (al riguardo, i casi annui di nuova diagnosi per tumori ematologici stimati dalle ospedalizzazioni del periodo sono mediamente oltre 750, il 10,3% del totale tumori, pari a circa nuovi pazienti. V. Rapporto ReaLL n. 3). Mortalità - Nel periodo il tasso annuo di mortalità per Tumori totali del sistema emolinfopoietico stimato dall AIRT (standardizzato alla popolazione Europea) in Abruzzo è pari a 17,6 per e 11,8 per donne (in linea con la media italiana: 18,6 e 11,9) (4). Pertanto, a fronte di una mortalità per tumori totali inferiore del 20% in Abruzzo rispetto all Italia (fino al 30-45% per alcune neoplasie), la mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico non mostra tale vantaggio (soprattutto fra le donne, rapporto tassi: 1,00 uomini: 0,95). Nel 2002 il tasso per Tumori del sistema emolinfopoietico in Abruzzo, standardizzato alla popolazione italiana del 2001, è pari a 26,9 per uomini e 18,3 per donne (in linea con l Italia: 28,8 e 18,1) (tassi nel 1990: 30,5 e 17,7 vs 28,1 e 17,9) (elaborazioni Istat-HFA: 14); la variabilità interregionale delle stime Istat è di circa il 50% sia negli uomini che nelle donne (14-15). Rispetto alle stime puntuali del 1990 e del 2002, l analisi dei trend sui dati AIRT dal 1970 al 2002 mostra che mentre nel Nord e nel Centro Italia la mortalità per Tumori del sistema emolinfopoietico registra un inversione di

19 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie tendenza dal , dopo quasi 30 anni di costante aumento, nel Sud l analisi dei tassi non mostra evidenti variazioni nel quinquennio (4). In Fig. 1 sono riportati gli andamenti elaborati dall Istat-HFA (14): in Abruzzo la mortalità è in linea con la media nazionale per le donne, mentre fra gli uomini l andamento è oscillante (lievemente inferiore), con riallineamento dei tassi a quelli nazionali verso le fasi centrale e finale del periodo. Inoltre, l analisi condotta a livello macro-territoriale mostra oscillazioni provinciali (stime più instabili) con una tendenza verso valori più elevati fra gli uomini della Provincia di Pescara e le donne della Provincia dell Aquila (Fig. 1). I suddetti tassi annui Istat sono stati approfonditi nel quinquennio dall Osservatorio Epidemiologico della Regione Abruzzo, al fine di analizzare eventuali differenze fra ASL in un periodo più ampio per la stabilità statistica delle stime (Tab. 1, 2 Fig. 2) (19). Su decessi registrati nel quinquennio (280/anno), il tasso grezzo annuo per Tumori del sistema emolinfopoietico (ICD-9: ) in Abruzzo è 23,7 per uomini e 20,2 per donne. I tassi standardizzati per età (alla popolazione abruzzese) variano per ASL dal 21,6 al 26,1 per fra gli uomini e fra 17,7 e 27,3 per fra le donne (variabilità del 20% e 54%). Fra gli uomini, le ASL di Pescara e Lanciano-Vasto registrano tassi standardizzati significativamente più elevati dell 8-10%, con rapporto dei tassi vs media regionale (RT o CMF: comparative mortality figure ) rispettivamente pari a 1,08 (IC 95%: 1,00-1,16) e 1,10 (IC 95%: 1,02-1,19), mentre fra le donne la ASL dell Aquila registra un tasso standardizzato significativamente più elevato del 35%, con rapporto fra tassi: 1,35 (IC 95%: 1,26-1,45) (Tab. 1-2). Le relative mappe di frequenza degli SMR comunali sono riportate in Fig. 2 (19). Al fine di analizzare le suddette differenze per aree non amministrative, nel Rapporto n. 2 i dati di mortalità e sono stati analizzati per territori comunali separatamente per Leucemie (ICD-9: ) e Linfomi / altri tumori linfoproliferativi (ICD-9: ) (23). In assenza di un registro regionale di mortalità, i database più recenti disponibili in Regione Abruzzo sono relativi al 2002 ( in ICD-9 dell Istat) ed al 2003 (primo anno codificato in ICD-10 dall Istat), dal momento che le attività dell OER Abruzzo sono terminate nel 2006 (19-21). Al riguardo, i decessi per Tumori del sangue nel 2002 sono 300, di cui 257 in ospedale; pertanto, nel database ospedaliero dell ASR (v. Rapporto n. 3), i decessi registrati sono stimati in circa l 85% del totale. Su deceduti del (Leucemie: 53%), il 26% registra un età <65 anni. I decessi totali degli ultimi anni sono: 275 nel 1999, 296 nel 2000, 309 nel 2001, 300 nel 2002 e 289 nel L analisi spaziale del periodo , attraverso l applicazione di tecniche statistiche avanzate (modelli Bayesiani), è attualmente in fase di conduzione. Tumori totali in Bambini, Adolescenti e Giovani Sulla base dei dati di incidenza riportati nei Registri italiani, nella prima metà dei 00 in Abruzzo possono essere stimati circa 30 nuovi casi/anno con età 0-14 anni e 15 con età fra 15 e 19 anni, pari a quasi 50 casi nuovi casi l anno fra 0 e 19 anni (11-12). Il 45-50% è costituito da Leucemie (32%, casi) e Linfomi (16%, 9-10 casi), pari a circa 25 casi/anno. Il tasso di crescita annuo dell incidenza dovrebbe essere sovrapponibile al dato nazionale del 2%, considerando la scarsa variabilità dei tumori dell età pediatrica osservata nel Registro AIRTUM (11-12). A partire dall Atlante di Mortalità prodotto in Abruzzo, è stata condotta un analisi ad hoc sui tumori dell età pediatrica e giovanile (v. Rapporto n. 2) (23). I decessi per Tumori totali nella fascia d età 0-19 anni sono 211 nel e 167 nel (mediamente da 20 a 15 / anno) con tassi da 64 a 56 per milione, in linea con la media nazionale dei due periodi (60 e 50 decessi per milione); le Leucemie rappresentano il 33-35% della mortalità. I tassi di mortalità per tumori fra 0 e 29 anni

20 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie sono 68 e 61 per milione (Italia: 71 e 60 pmp), pari a 346 e 305 decessi nei due periodi (in media da 35 a 28 / anno); le Leucemie rappresentano il 30-23% della mortalità. Pertanto, a fronte di un incremento dell incidenza di tumori pediatrici del 2% annuo, sembra registrarsi una tendenza alla riduzione della mortalità. L analisi generale e territoriale della mortalità per tumori nei bambini e nei giovani, solidi ed ematologici, è approfondita nel Rapporto ReaLL n. 2. Relativamente ai dati AIEOP sopra riportati (16 Regioni ), l Abruzzo è inserito fra le Regioni meridionali che registrano eventi osservati inferiori rispetto agli attesi (0,61) (0,30-0,76 / 0,77-0,87 / 0,88-1,83) (vs stime AIRTUM dei tassi std. - Centro: 185 pmp, Nord: 174, Sud: fra cui l Abruzzo - con rapporto S/C: 0,90). Con riferimento alle migrazioni sanitarie osservate fra le 16 Regioni, rispetto alla media del 24% l Abruzzo registra percentuali di migrazione superiore a tutte le Regioni (66%) (in crescita del 2%), seguito dalla Calabria con il 58% (in riduzione del 14%); tale flusso migratorio è del 100% per i Tumori solidi e del 39% per i Tumori ematologici (Lazio: 28%; Emilia Romagna: 13%, Liguria 10%). L andamento delle migrazioni nel periodo per tumori solidi ed ematologici, relativamente alla fascia 0-19 anni, è in fase di elaborazione nell ambito delle analisi epidemiologico-assistenziali (v. Rapporto ReaLL n. 3). Discussione Le stime epidemiologiche della presente revisione sono derivate dai registri tumori di popolazione, i cui criteri di classificazione e registrazione delle patologie, pur presentando qualche eterogeneità fra aree ed una minore specificità diagnostica rispetto agli studi clinici, garantiscono una misura dei fenomeni su larga scala di popolazione per grandi categorie di patologie, rispetto alle casistiche cliniche selezionate in studi ad hoc per approfondire le diverse tipologie di leucemie e linfomi. Rimandando alle fonti originali per i dettagli sulle metodologie utilizzate dai Registri Tumori (certificati di morte, criteri istologici e citologici, cartelle e schede di dimissione ospedaliera controllate, record-linkage con anagrafi) e dall Istat per la codifica centralizzata dei certificati di morte Istat i cui dati sono comunque utilizzati anche dall AIRT, oltre che dall Istituto Superiore di Sanità e da altre Istituzioni per confrontare Regioni sprovviste di registri epidemiologici i profili ottenuti con la presente revisione sembrano sufficienti come base di partenza per approfondire, nello spazio e nel tempo, le diverse problematiche dei tumori ematologici in Abruzzo. Nel confronto internazionale l Italia registra, insieme ad altri Paesi europei, un elevata incidenza di tumori totali fra cui i linfomi ed altre neoplasie ematologiche, che rappresentano il 7-8% dell incidenza per tumori (stima simile ai tumori del colon); tale incidenza risulta minore di quella statunitense e più alta dell incidenza osservata in Europa orientale, Giappone e Paesi in via di sviluppo. A livello nazionale sono diagnosticati mediamente ogni anno circa pazienti con LNH, con leucemie, con LH e con mieloma multiplo, pari a quasi casi di tumori ematologici. All interno del territorio nazionale (pool AIRT) i tassi di incidenza sono abbastanza omogenei, soprattutto per le forme leucemiche che mostrano rapporti fra tassi estremi del Nord, Centro e Sud inferiori a 2. La mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico rappresenta l 8-9% di quella tumorale totale, con una variabilità del 50% fra aree del Paese. Gli andamenti sono peggiori per i LNH (aumento di incidenza in uomini e donne, mortalità stabile negli uomini ed in aumento nelle donne) rispetto a leucemie, LH e mieloma (riduzione della mortalità ed incidenza in aumento/stabile/in riduzione); complessivamente, la riduzione della mortalità osservata

21 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie per leucemie, LH e mieloma dal 1997 al 2005 dipende dall aumento della sopravvivenza, stimata per le varie forme, su vasta base di popolazione AIRT a cinque anni, dal 25% al 65%. L aumento di incidenza per fasce d età (soprattutto fra gli anziani, come probabilmente le forme indolenti di LNH) e del numero di casi attribuibile all invecchiamento delle popolazioni, combinato con l aumento della sopravvivenza, dovrebbe pertanto determinare un progressivo aumento del carico assistenziale di pazienti (prevalenza). Nell analisi di questi andamenti bisogna comunque considerare il miglioramento delle procedure diagnostiche e di certificazione della cause di morte, oltre all eterogeneità dei criteri di classificazione e registrazione dei casi nei registri di popolazione (difficilmente quantificabile); infatti, proprio per questi motivi l AIRT non ha ritenuto affidabile la conduzioni di analisi per le diverse tipologie di leucemie e linfomi. Pertanto, queste stime di popolazione rappresentano il riferimento su vasta scala per gli studi biomolecolari che definiscono forme sempre più specifiche, anche dal punto di vista clinico, di leucemie e linfomi (oltre alle tradizionali classificazioni, come ad esempio le leucemie: mieloidi e linfatiche, acute e croniche). Nell ambito dell epidemiologia oncologica l incidenza dei tumori infantili, dei quali quasi la metà è rappresentata da leucemie e linfomi, in Italia è più elevata dell incidenza registrata negli USA ed in Europa: oltre bambini fra 0 e 14 anni con nuova diagnosi/anno e 790 fra 15 e 19 anni, pari a circa casi per anno. L incidenza nazionale, che mostra una bassa variabilità geografica, registra un costante aumento sia per i tumori solidi che ematologici, soprattutto per i linfomi (aumento totale tumori del 20% fra il 1992 e il 2002, da 147 a 175 pmp, fino a 191 pmp nel 2005: +8%), mentre la sopravvivenza tende a migliorare. Pertanto, anche fra i bambini e gli adolescenti i carichi assistenziali da tumore sono destinati ad aumentare per l incremento della prevalenza, con le relative implicazioni organizzative ed economiche per le Regioni con elevata migrazione come l Abruzzo e la Calabria (oltre che e, soprattutto, per i disagi dei piccoli pazienti con i familiari). Dal momento che i dati epidemiologici prodotti dalla Regione Abruzzo sono relativi solo alla mortalità Istat, l obiettivo iniziale del Progetto ReaLL è stato quello di stimare l incidenza dei tumori ematologici sulla base del pool AIRT , al fine di approfondire le analisi di mortalità per territori comunali e di utilizzare i dati ospedalieri del periodo per integrare e sviluppare i registri clinico/assistenziali già avviati (es.: Registro del Gruppo Abruzzese Linfomi, coordinato dal Dipartimento Ematologico di Pescara). Su questa base, applicando i dati AIRTum del periodo alla popolazione abruzzese, la stima annuale di nuovi casi con diagnosi di tumore ematologico in Abruzzo è di pazienti, con prevalenza dei LNH rispetto a leucemie, mieloma multiplo e LH (circa 300, 200, 120 e 50). Pertanto, in condizioni di stabilità la stima attesa nel periodo è intorno a nuovi casi. I dati di mortalità registrano mediamente 300 decessi / anno, di cui l 85% in ospedale nel 2002 (per il periodo v. Rapporto n. 3). A fronte di una mortalità per tumori totali inferiore del 20% in Abruzzo rispetto all Italia (fino al 30-45% per alcune neoplasie), la mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico non mostra tale vantaggio (soprattutto fra le donne). La tendenza ad una maggiore mortalità nelle ASL di Pescara, L Aquila e Lanciano-Vasto, evidenziata dall OER nel 2004, è oggetto di approfondimento nei Rapporti ReaLL n. 2 e 3. Considerando i suddetti indicatori epidemiologici, l invecchiamento della popolazione ed un rapporto di 1:5 fra incidenza e prevalenza, il carico assistenziale atteso di pazienti prevalenti/anno in Abruzzo è di circa Con riferimento ai tumori infantili e giovanili, in Abruzzo possono essere stimati circa 30 nuovi casi/anno con età 0-14 anni e 15 casi con età fra 15 e 19 anni, pari a quasi 50 casi nuovi casi l anno fra 0 e 19 anni (con una media recente di 15 decessi/anno, circa 30 fra i giovani sotto i 30 anni). Il

22 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie 45-50% è costituito da Leucemie (32%) e Linfomi (16%). Il tasso di crescita annuo dell incidenza dovrebbe essere sovrapponibile al dato nazionale del 2%, considerando la scarsa variabilità dei tumori dell età pediatrica osservata nel Registro AIRTum. I tassi di mortalità, in linea con la media italiana, sembrano invece registrare una tendenza alla diminuzione come a livello nazionale. Con riferimento alle migrazioni sanitarie osservate fra le 16 Regioni del Registro AIEOP, rispetto alla media del 24% l Abruzzo registra percentuali di migrazione superiore a tutte le Regioni (66%) (in crescita del 2%), seguito dalla Calabria con il 58% (in riduzione del 14%); tale flusso migratorio è del 100% per i Tumori solidi e del 39% per i Tumori ematologici (Lazio: 28%; Emilia Romagna: 13%, Liguria 10%). L andamento delle migrazioni nel periodo per tumori solidi ed ematologici, relativamente alla fascia 0-19 anni, è in fase di elaborazione nell ambito delle analisi epidemiologico-assistenziali. Come si evince dalla presente revisione di sintesi, il tasso di pubblicazione dei rapporti epidemiologici su riviste scientifiche è proporzionale al grado di sviluppo dei sistemi informativi sanitari e della relativa qualità dei dati (e, verosimilmente, al grado di sviluppo dei sistemi sociosanitari centro-settentrionali vs sistemi meridionali); considerata la scarsa produzione italiana di lavori scientifici di epidemiologia applicata alla pianificazione sanitaria, i rapporti sono infatti pubblicati prevalentemente, oltre che dall AIRT e dall Istituto Superiore di Sanità, dai gruppi storici dell epidemiologia di Piemonte, Toscana, Veneto, Lombardia ed altre Regioni centro/settentrionali, anche relativamente a studi di aree del Sud. Per quanto concerne l Abruzzo, oltre alla disamina riportata nei Rapporti regionali ufficiali (18-23), la storia dell Osservatorio Epidemiologico Regionale in relazione alla cultura del dato sulla salute e sulla sanità è sintetizzata in alcuni documenti su Web ( : Epidemiologia nella VIS - : Epidemiologia e Pianificazione Sanitaria nella Regione Abruzzo (l Osservatorio Epidemiologico) - D-Annunzio : Sanità Malata. Erminio D Annunzio. Castelvecchi Tazebao 2010). In sintesi, con l avvio e lo sviluppo dell Osservatorio Epidemiologico Regionale (OER), nel sono stati implementati vari programmi, rendicontati in tre rapporti ufficiali, attraverso l attivazione di una rete epidemiologica aziendale/territoriale: seminari di formazione con l utilizzo delle analisi su dati di routine, avvio del controllo di qualità dei dati di mortalità e ospedalizzazione, fattibilità di registri di mortalità e patologia ( ). Con l avvio dell Agenzia Sanitaria Regionale (ASR), nel 2006 la funzione epidemiologica è stata di fatto trasferita dall OER della Direzione Sanità all ASR, provvedimento ratificato con la Legge di Piano Sanitario del marzo A seguito del piano di rientro dai debiti, l epidemiologia è quindi diventata, temporaneamente, una funzione di consulenza alla Direzione Generale; pertanto, i suddetti programmi dell OER sono stati sospesi e posticipati per altre priorità, insieme alla rete territoriale ASL. In fase attuale, dopo oltre quattro anni e tre Direttori, l ASR è ancora in fase di riorganizzazione in aree ed unità operative, fra le quali è previsto un ufficio epidemiologico. Alla luce delle suddette problematiche organizzative, il ReaLL potrebbe rappresentare una sperimentazione di osservatorio epidemiologico e clinico-assistenziale organizzato in rete oncoematologica che, a partire dai database regionali, elabora i dati, ne controlla la qualità ed avvia studi e registri ad hoc per migliorare la prevenzione, l organizzazione sanitaria ed il governo clinico attraverso i percorsi assistenziali. Tale strategia organizzativa, autonoma rispetto alla Regione, potrebbe migliorarne l efficienza epidemiologica attraverso una progettazione decentrata condivisa

23 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie (lo stesso modello epidemiologico/assistenziale in rete potrebbe essere utilizzato anche per le aree oncologica, cardiovascolare e delle disabilità, superando l organizzazione di OER centralizzato). Oltre a fornire un supporto per la pianificazione ed il governo clinico-assistenziale in oncoematologia, a partire dai dati di prevalenza e carico assistenziale, la suddetta organizzazione epidemiologica rappresenta una base per studi clinici e di esito a livello locale (già avviati, ad es., con il Gruppo Linfomi: rete informativa abruzzese sui Linfomi) e per approfondimenti in tema di prevenzione occupazionale ed ambientale dei tumori ematologici. Con riferimento ai fattori di rischio e ai determinanti eziologici ambientali di leucemie, linfomi e tumori infantili, in allegato alla presente si riporta una revisione bibliografica con oltre ref. degli ultimi 15 anni, rimandando ai successivi Rapporti epidemiologici ReaLL ed al Rapporto geologico/ambientale gli ulteriori approfondimenti in tema di epidemiologia ambientale. Le Leucemie costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla trasformazione neoplastica delle cellule emopoietiche. Le forme leucemiche che si verificano negli adulti sono state eziologicamente studiate in molti studi epidemiologici analitici di tipo coorte e caso controllo (2) (v. bibliografia su CD). Mentre è ben conosciuto il rapporto con l esposizione a radiazioni ionizzanti e ad alcuni cancerogeni occupazionali ed ambientali (gas di scarico nell aria, sostanze inquinanti nel suolo e nelle acque) - come benzene, idrocarburi, solventi, pesticidi, arsenico, cromo e altri metalli pesanti, radon, fumo di sigaretta (benzopirene, aldeidi tossiche e metalli pesanti come cadmio e piombo), ecc. - per la maggior parte di esse i fattori di rischio non sono stati individuati. Considerata la variabilità contenuta dell incidenza di leucemie nei territori AIRT su grandi numeri (inferiore a 2), la valutazione del rapporto di causa-effetto relativo ad eccessi di casi in piccole aree e/o ad aggregati di Comuni con eccessi di casi, ma a bassa frequenza di eventi, deve essere gestita con estrema cautela attraverso adeguate metodologie epidemiologico/statistiche (v. Rapporto n. 2). Anche per quanto concerne i Linfomi, nel 70% circa dei casi l eziologia è ancora sconosciuta. Una gran parte dei linfomi è attribuibile ad infezioni, mentre una quota inferiore è associata a condizioni di immunodeficienza inclusi altri tumori e terapie farmacologiche e ad agenti ambientali fisici e chimici (radiazioni, pesticidi, chemioterapici) (v. bibliografia). Per il resto, sono ancora scarse le evidenze di un associazione fra leucemie ed esposizione ad asbesto, mentre alcuni studi riportano una correlazione con l inquinamento atmosferico da polveri sottili. Per quanto concerne il Mieloma multiplo, i fattori di rischio non sono ben noti; è stato suggerita una possibile causalità da parte di diversi fattori ambientali (asbesto, polveri di metalli, solventi organici, radiazioni ionizzanti, ecc.), così come una stimolazione cronica del sistema immunitario, ma gli studi non sono conclusivi (25). Ancor meno si sa sull eziologia dei Tumori pediatrici e delle Leucemie infantili (26). Solo il 5-6% ha una chiara origine genetica, mentre per meno del 3% dei casi è plausibile una diretta correlazione con esposizioni ambientali (infezioni, agenti fisici e sostanze chimiche). Pertanto, per oltre il 90% la causa è ignota e si ipotizza che tali tumori siano dovuti all interazione tra fattori esterni (ambiente, stili di vita, ecc.: radiazioni ionizzanti, traffico, radon, benzene, pesticidi, campi elettromagnetici a bassa frequenza, dieta e consumo di alcool e tabacco nei genitori) e patrimonio genetico variabile da soggetto a soggetto (predisposizione; immunodeficienze congenite o acquisite) (26). Al riguardo, considerato l elevato costo degli studi eziologici di epidemiologia analitica, gli Autori ribadiscono la necessità di investire maggiori risorse pubbliche nella ricerca clinica ed epidemiologica ad integrazione delle risorse private e non-profit, cercando di mantenere / potenziare gli osservatori epidemiologici ad un livello regionale e locale, oltre che su larga scala interregionale / nazionale

24 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Bibliografia, documentazioni e rapporti istituzionali 1. AIRT (Associazione Italiana Registri Tumori). Stima dell incidenza e mortalità per tumore nelle Regioni Italiane (Stime di incidenza per linfomi e leucemie: pagg ) AIRT. Gli andamenti temporali della patologia oncologica in Italia: i dati dei Registri Tumori. (Stime per linfomi e leucemie: pagg ). Epid Prev 2004, Suppl. n. 2 marzo-aprile AIRT. I dati di incidenza e mortalità dell Associazione Italiana Registri Tumori, I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Sito Web Indice: 4. AIRT. La mortalità per tumore in Italia, Stime regionali su banca dati ISTAT/ISS. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Sito Web Indice: 5. AIRT. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Leucemie. Schede specifiche per tumori. Web: 6. AIRT. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Linfomi non Hodgkin. Schede specifiche: 7. AIRT. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Linfoma di Hodgkin. Schede specifiche: 8. AIRT. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 30 gennaio-febbraio 2006 suppl. 2. Mieloma multiplo. Schede specifiche per tumori: 9. AIRT. I dati di sopravvivenza. I Tumori in Italia. Rapporto E&P anno 31 gennaiofebbraio 2007 suppl. 1. Sito Web: AIRTUM Working Group. I nuovi dati di incidenza e mortalità Periodo Documento AIRTUM Sito Web: AIRT. Incidenza dei tumori infantili nel periodo e trend di incidenza nel periodo in Italia. E&P anno 32 marzo-aprile 2008 suppl. 2. Sito Web:

25 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie 12. AIRT. Zanetti R, Rosso S. Fatti e cifre dei tumori in Italia. Seconda edizione. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma Istituto Superiore di Sanità Istituto Nazionale Tumori. I Tumori in Italia : - Stime regionali di incidenza, mortalità e prevalenza con i dati AIRT: Tumori, 93, 2007 (Current cancer profiles of Italian Regions). Banca Dati interrogabile: ISTAT. Database Health for All - HFA Mortalità Sito Web: Istituto Superiore di Sanità Database ISTAT Mortalità Sito Web ISS / Mortalità: Merletti F, Migliaretti G, Cadum E, Cislaghi C, Del Cason M, Zanetti R, Pisani G. Atlante della Mortalità Tumorale nelle Province di Novara e Verbano-Cusio-Ossola Federico P, Carola T, Zocchetti C. Atlante dei ricoveri ospedalieri in Lombardia Osservatorio Epidemiologico. Direzione Sanità Regione Lombardia, Altobelli E, Valenti M (a cura di). Atlante della Mortalità in Abruzzo Università degli Studi dell Aquila. Collana di Studi Abruzzesi n. 42 (nuova serie). Supplemento a Regione Abruzzo ; a cura del Consiglio Regionale d Abruzzo, Vitullo F, Di Candia V, Murgano A, et al. Mortalità in Abruzzo In: Osservatorio Epidemiologico Regionale - Relazione Sanitaria 2004, RS Direzione Sanità Regione Abruzzo. Sito Web: Agenzia Sanitaria Regionale Abruzzo. Analisi dell attività ospedaliera per discipline - Anni Sito Web ASR: - Sito Web Osservatorio Epidemiologico Regionale: Agenzia Sanitaria Regionale ASR Abruzzo. Relazione sullo stato di salute Giugno Documento redatto dall Area di Epidemiologia per la stesura del Piano Sanitario Sito Web Sanità Osservatorio Epid.: Vitullo F, on behalf of the ASR Abruzzo Project Partner. The HANS Project: Health Adriatic Network Skills - Final Report. European Union Programme: PIC INTERREG IIIA. ARS Marche (Ed.), July 2008; HANS Web Site: Valenti M, Masedu F, Vitullo F, Mucciconi AF, Romano F. Analisi della Mortalità in Abruzzo su base territoriale e per causa Agenzia Sanitaria Regionale Università dell Aquila Direzione Politiche della Salute, Regione Abruzzo. Novembre Sito Web:

26 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie 24. A.I.E.O.P. Associazione Italiana di Emato/Oncologia Pediatrica. Relazione del Prof. Andrea Pession al Convegno di Camerino del : Registro AIEOP De Lisi V. Leucemie e Mieloma multiplo. Epid Prev 2004, anno 28 supplemento (2) marzoaprile Dini G, Rondelli R, Basso G (a cura di). Incidenza dei tumori in età pediatrica (news: 15 marzo 2010). Sito Web:

27 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

28 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

29 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Rapporto n. 2 Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Analisi territoriale della mortalità in Abruzzo per leucemie, linfomi/mielomi/tumori linfoproliferativi e tumori infantili/giovanili Marco Valenti, Francesco Masedu, Felice Vitullo, Angelo F. Mucciconi, Ferdinando Romano, Giuseppe Fioritoni, Enrico Miccadei, Vito Di Candia, Adriano Murgano, Francesco Angrilli Riassunto Nell ambito delle più complessive valutazioni dello stato di salute, l analisi della Mortalità per Tumori ematologici nei territori d Abruzzo rappresenta una base descrittiva finalizzata sia a valutare i bisogni di salute ed i carichi assistenziali da neoplasie per scopi di pianificazione sanitaria, sia ad individuare aggregati comunali con significativi eccessi di casi al fine di dopo aver approfondito le analisi con metodologie più rigorose formulare ipotesi eziologiche da testare con studi analitici di epidemiologia ambientale, anche relativamente a specifiche valutazioni di impatto sanitario. I dati Istat del periodo sono stati elaborati con i Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR) e con le stime spaziali di Kernel (analisi di allisciamento: smoothing Software del Prof. C. Cislaghi utilizzato dall Università dell Aquila: G.I.S. v. 8 Progetto Atlante di Mortalità). Su decessi di residenti nei 305 Comuni d Abruzzo, sono attribuiti ai Tumori ematologici (ICD-9: ) (Leucemie: ; Linfomi/altri: ), mentre 651 decessi sono relativi ai Tumori totali infantili e giovanili (<30 anni, fasce d età 0-19 e 20-29) (ICD-9: ). Nel periodo di 21 anni, su casi di Tumore i decessi per Tumori ematologici sono (8,5%). Su un numero di decessi/anno (circa a fine periodo), oltre sono attribuiti a Tumori; di questi, le Leucemie (127 decessi/anno) ed i Linfomi/altri (143 decessi/anno) rappresentano il 9% (270 decessi/anno totali, 300 a fine periodo). I tassi standardizzati di mortalità per Linfomi/mielomi/altri tumori linfoproliferativi sono in linea con la media nazionale, ad eccezione degli uomini nel (Comparative mortality figure: 0,82), con un lieve aumento fra le donne nel secondo decennio (28%). Nel i tassi sono 10,9 x fra le donne e 11,8 x fra gli uomini. Tale frequenza non inferiore rispetto all atteso nazionale è in contrasto con la maggior parte dei tumori solidi che, in Abruzzo, registrano una frequenza significativamente inferiore rispetto alla media. Nel gli alti rapporti di mortalità Kernel tendono a concentrarsi sia nella fascia costiera pescarese, teramana e chietina meridionale, sia nelle zone interne aquilana e frentana/sangrina/vastese (uomini), mentre fra le donne le zone di maggior rischio comprendono sia l entroterra pescarese che la fascia centrale aquilana, con una bassa zona di mortalità nell area di Lanciano-Vasto. Rispetto al periodo sembrano peggiorare le aree aquilana, teramana e frentana/vastese/sangrina fra gli uomini, l area aquilana e regionale centrale in direzione sud-est fra le donne, con riduzione del rischio nei territori di Lanciano-Vasto, mentre rispetto ad un maggiore interessamento della costa teatina nel fra le donne, il registra rapporti di mortalità più alti sulla costa pescarese e teramana. I tassi standardizzati di mortalità per Leucemie in Abruzzo sono in linea con la media nazionale, con stime sostanzialmente stabili nei due periodi: 8,7 x donne, 11,6 x uomini. Nel gli alti rapporti di mortalità tendono a concentrarsi sia nella fascia costiera pescarese, teramana e chietina, sia nelle zone interne teramana ed aquilana meridionale/marsicana e peligna, fino ai confini dell area frentana e pescarese (uomini), mentre fra le donne le zone di maggior rischio comprendono le aree teramana ed aquilana fino alla zona peligna ed alto sangrina (eccetto l area marsicana), con una zona di bassa mortalità nel pescarese e nel chietino. Rispetto al periodo sembrano peggiorare le aree teramana e marsicana fra gli uomini (a vantaggio delle aree dell Aquila e di Lanciano-Vasto, con persistente interessamento della costa teatina), l area aquilana in direzione sud-est fino alle aree peligna e sangrina fra le donne, con riduzione del rischio nei territori marsicani e persistenti alti rapporti nel teramano interno e costiero. Tumori infantili/giovanili I decessi per Tumori totali nella fascia d età 0-19 anni sono 211 nel e 167 nel (378, da 20 a 15/anno) con tassi da 64 a 56 per milione, in linea con la media nazionale dei due periodi; le Leucemie rappresentano il 35-33% della mortalità, i Linfomi l 8-11% (Tumori ematologici: 44%). I tassi di mortalità per tumori fra 0 e 29 anni sono 68 e 61 per milione, pari a 346 e 305 decessi nei due periodi (651, da 35 a 28/anno)

30 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Introduzione Sulla base dei profili epidemiologici descrittivi riportati nel Rapporto ReaLL n. 1, con particolare riferimento alle analisi di mortalità per Linfomi e Leucemie in Abruzzo a confronto con l Italia e agli approfondimenti per Province, ASL e territori comunali condotti per i periodi e (1-2) e a partire dall analisi della Mortalità su base comunale e per causa formulata dall Agenzia Sanitaria della Regione Abruzzo (ASR) su elaborazioni dell Università dell Aquila (Uni_AQ) pianificate da ASR, Uni_AQ e Direzione Regionale Politiche della Salute (3), obiettivo del presente Rapporto è approfondire l analisi spaziale della Mortalità relativamente ai Tumori ematologici leucemie, linfomi / mielomi / altri tumori linfoproliferativi e ai Tumori totali infantili e giovanili, solidi e del sangue, al fine di sperimentare un uso pragmatico dei dati nell ambito dei territori regionali, relativamente alle competenze clinico-assistenziali della rete onco-ematologica in collaborazione con le Istituzioni regionali ed aziendali preposte alla prevenzione primaria, alla pianificazione sanitaria ed al governo clinico. Come è ampiamente documentato nella letteratura scientifica ed istituzionale, una sintesi della quale è riportata nel presente rapporto (4-23), nell ambito delle più complessive analisi dello stato di salute delle comunità, le analisi territoriali di mortalità sono utilizzabili per: 1. valutare i bisogni di salute e stimare i carichi assistenziali sia per le neoplasie con bassa sopravvivenza in cui la mortalità è un surrogato dell incidenza sia per i tumori ad alta sopravvivenza, in cui la mortalità è anche espressione dall efficacia delle cure (letalità); 2. individuare aggregati comunali con significativi eccessi di casi al fine di dopo aver approfondito le analisi descrittive con metodologie più rigorose formulare ipotesi eziologiche da testare con studi analitici di epidemiologia ambientale, anche relativamente a specifiche valutazioni di impatto sanitario (17-22). In attesa del completamento dei database di mortalità Istat al 2007 (in Regione i dati attualmente disponibili arrivano al 2003) ed, eventualmente, dell implementazione di registri regionali o aziendali di mortalità e patologia (accreditati, ad es, dall AIRTum o da specifici Registri clinicoepidemiologici), ad integrazione della presente analisi di mortalità il Gruppo di Lavoro del ReaLL ha parallelamente condotto analisi esplorative di incidenza e prevalenza sui database ospedalieri del , avviando un controllo di qualità delle schede di dimissione ed un programma di integrazione con il Registro del Gruppo Abruzzese Linfomi (v. Rapporto n. 3). Materiali e metodi Le emergenze di pianificazione territoriale e tutela della salute del , in relazione a problematiche di potenziale inquinamento ambientale, hanno determinato l attivazione urgente in ASR / Direzione Sanità di programmi ad hoc (21-22), fra cui l Analisi della Mortalità in Abruzzo nel periodo (3). Al riguardo, rimandando alla suddetta pubblicazione per i dettagli di metodologia statistica inerenti il Software del Prof. C. Cislaghi utilizzato dall Università dell Aquila (G.I.S. v. 8 Progetto Atlante di Mortalità, CILEA) (7-9), vengono qui riportate alcune note metodologiche sulle analisi di smoothing elaborate attraverso le stime spaziali di Kernel. Sono stati utilizzati i dati Istat del periodo disponibili in ICD-9 nel software GIS-8 del CILEA, contenenti anche i dati di riferimento nazionali e quelli dei Comuni limitrofi di Marche, Molise e Lazio (utilizzati per le stime di Kernel nelle analisi dei territori abruzzesi di confine)

31 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Nel database di decessi di residenti nei 305 Comuni d Abruzzo, sono attribuiti ai Tumori ematologici (ICD-9: ), mentre 651 decessi sono relativi ai Tumori totali infantili e giovanili (<30 anni, fasce d età 0-19 e 20-29) (ICD-9: ). L analisi è stata condotta inizialmente con metodologie epidemiologiche standard sia per i confronti Abruzzo vs Italia che fra i periodi e per uomini e donne (4-5): 1. CMF - Comparative Mortalità Figure medio annuo; è la misura che stima il rapporto fra tassi di mortalità standardizzati per età (Abruzzo vs Italia e fra periodi) con il metodo diretto (i tassi abruzzesi specifici per età sono applicati alla struttura nazionale per stimare gli attesi); 2. SMR - Rapporto Standardizzato di Mortalità medio annuo; è la misura che stima il rapporto % fra eventi osservati ed eventi attesi con il metodo indiretto di standardizzazione (Comuni abruzzesi vs Abruzzo: i tassi abruzzesi specifici per età sono applicati alla struttura di popolazione dei Comuni per stimare gli eventi attesi, ossia i decessi che si osserverebbero nel Comune X se la struttura per età fosse uguale a quella regionale). Per misurare la precisione dei CMF Abruzzo vs Italia sono stati calcolati gli intervalli di confidenza al 95% (IC), mentre per testare la significatività degli SMR rappresentati nelle mappe di frequenza comunali è stato calcolato lo z-score (o a / a = osservati attesi / radice quadrata attesi). In sintesi, ad esempio, un CMF di 0,80 con IC 95% di 0,79-0,82 indica un rischio inferiore del 20% in Abruzzo vs Italia, significativo in quanto l IC non tocca l 1,00 (rischio inferiore fra il 21% e il 18%) (N.B.: un CMF di 0,50 corrisponde ad un rischio dimezzato, speculare al raddoppio di rischio - ossia del 100% - misurato con un CFM di 2,00). Analogamente, un SMR di 120 indica un eccesso di rischio del 20% in un Comune vs Abruzzo: se lo z-score è => 1,96, p<0,05. Mentre i grandi numeri decennali utilizzati nei confronti Abruzzo vs Italia e grandi Città vs Abruzzo rendono affidabili le stime CMF e SMR con le relative misure di precisione e significatività statistica, l analisi dei piccoli Comuni è problematica: se in un confronto la probabilità di vedere un eccesso di rischio, quando il rischio non c è, è pari a 5 volte su 100, vuol dire che, su 305 confronti comunali per una causa, ben 15 eccessi possono essere dovuti al caso (variabilità statistica) (per molte cause, infatti, gli eventi attesi sono inferiori ad uno per anno). Inoltre, al momento attuale la tipologia dei dati non rende ancora possibile l analisi intra-comune per circoscrizioni; ad esempio Pescara, pur registrando oltre abitanti, è trattata nell analisi come un paese di 100 persone (tale problema permane anche nelle analisi statistiche di smoothing). Nell ambito delle metodologie utilizzate per gestire la componente spaziale dei fenomeni epidemiologici, l analisi di smoothing con le stime di Kernel ( allisciamento ) rappresenta una delle tecniche statistiche più utilizzate fra la seconda metà degli anni 90 e i primi 2000, insieme ai modelli bayesiani di più recente utilizzo (7-16). Infatti, il problema di base della mappatura dei fenomeni secondo l SMR standard (mappe di frequenza) consiste nell instabilità dell indicatore dovuta alla bassa numerosità degli eventi, da cui deriva una difficoltà nel caratterizzare le differenze geografiche del fenomeno (la mortalità nel nostro caso). Con il metodo di smoothing utilizzato nel presente lavoro si stimano le superfici di densità degli eventi osservati e degli eventi attesi, elaborando quindi le superfici rapporto delle precedenti due. Le stime di Kernel degli SMR si basano su un metodo di regressione non parametrico che consiste nello stimare il valore assegnato ad un punto come media dei valori del suo intorno, ponderati per una funzione inversamente proporzionale alla distanza dei punti stessi (in questa analisi il Comune centroide/capocentro è Pietranico, baricentro del cerchio Abruzzo con i Comuni confinanti, r. = 76 Km); nella stima viene utilizzata come peso una funzione di probabilità di tipo gaussiano la cui deviazione standard rappresenta il parametro di smoothing. Con le stime di Kernel sono elaborate le mappe di densità: il

32 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie colore blu è utilizzato per indicare le zone a basso rischio, mentre il progressivo passaggio verso il rosso indica le zone a rischio più elevato. Gli Autori che hanno sviluppato la metodologia sottolineano comunque che per i tumori più rari, come le neoplasie del sistema emolinfopoietico, il riferimento più appropriato rimangono gli SMR con le mappe di frequenza (9). Pertanto, nella presente analisi sui Linfomi e le Leucemie gli SMR tradizionali rappresentano l indicatore di riferimento; in particolare, le mappe di densità Kernel relative agli eventi rari infantili/giovanili (che sono state comunque elaborate e riportate nella presente analisi a titolo sperimentale) possono generare interpretazioni fuorvianti se non sono lette rispetto alle mappe di frequenza degli SMR. Ad esempio, nel periodo Pescara registra 557 decessi attribuiti a Linfomi e Leucemie (su un totale di eventi): con una deviazione standard (parametro di smoothing) pari a 1,00, nel modello sono mantenuti 76 eventi mentre gli altri sono spalmati nei Comuni adiacenti; diversamente, con una deviazione standard di 2,00 i decessi ritenuti sono 35, con 0,75 sono 115, con 0,25 sono 493, fino a tornare ai 557 eventi con la deviazione standard = 0. Pertanto, maggiore è la deviazione standard, più forte è l effetto di lisciamento delle mappe di densità, essendo lo smoothing meno aggressivo per valori tendenti a 0 (fino a riprodurre la mappa di frequenza reale con gli SMR standard). Su questa base, considerata la tipologia dei Comuni abruzzesi (305 in totale, di cui 10 contenenti il 39% della popolazione) nella presente analisi è stata utilizzata come parametro di smoothing territoriale una deviazione standard di 0,75. Di conseguenza, soprattutto per le cause di morte con eventi inferiori ai per , l affidabilità delle stime SMR tradizionali con IC 95% è superiore rispetto alle stime di Kernel (soprattutto per i Comuni più grandi); inoltre, gli SMR restano la misura epidemiologica di riferimento (insieme ai BMR bayesiani) nell analisi degli aggregati di Comuni con eccessi di casi a sospetta eziologia territoriale/ambientale (evidentemente da studiare con analisi ad hoc attraverso la definizione di aree pre-individuate sulla base di ipotesi forti per potenziale causalità; v. ad esempio l area della Val Pescara nel periodo di esposizione idrica ). Un ultima precauzione è relativa ai colori delle rappresentazioni geografiche. Rispetto alle mappe monocromatiche, la presenza di più colori accentua la percezione soggettiva delle differenze fra le zone a basso rischio e quelle ad alta mortalità (dal blu / verde verso il rosso) a parità di stime SMR o Kernel (per tale motivo nell analisi della Relazione Sanitaria 2004, basata soprattutto sulle ASL, le mappe comunali del quinquennio sono state elaborate monocromatiche) (2). Inoltre, anche quando la mortalità per causa si riduce nel rispetto al e, per alcune cause, la variabilità spaziale fra le stime Kernel è inferiore nel vs , l utente non esperto (cittadino comune o professionista comunque non in grado di interpretare tecnicamente le misure epidemiologico/statistiche di confronto) osservando le mappe tende ad attribuire soggettivamente la stessa forza alle zone rosse verso le blu/verdi fra i territori nei due periodi, nonostante il rischio di mortalità si sia ridotto nello spazio e nel tempo. Sulla base delle suddette cautele in ordine all interpretazione spaziale della mortalità per Comuni (in aggiunta alle distorsioni tradizionali derivanti dalla qualità delle diagnosi in dati amministrativi non di registro ), la presente ricerca rappresenta un analisi iniziale descrittiva ed esplorativa, ossia un profilo di partenza da approfondire nello spazio e nel tempo con metodologie più sensibili. L analisi dei grandi Comuni è d altra parte molto informativa, sia perché rappresentano il 39% della popolazione con il 35% dei decessi (rispetto al 61% costituito da piccoli Comuni invecchiati ), sia in quanto essi condizionano parzialmente lo smoothing; inoltre, l analisi fornisce direttamente il profilo della mortalità nelle aree urbane rispetto ai piccoli centri d Abruzzo

33 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Risultati e commenti Su decessi del periodo ( per Tumori) i decessi per Tumori ematologici sono (8,5% del totale tumori). Su un numero di decessi/anno registrati fra i residenti dei 305 Comuni d Abruzzo nel periodo (circa a fine periodo), oltre sono attribuiti a Tumori; di questi, i Linfomi/Mielomi/tumori linfoproliferativi (143 decessi/anno nel totale uomini e donne) e le Leucemie (127 decessi/anno in totale) rappresentano il 9% (270 decessi/anno, 300 a fine periodo). Per la presente analisi i Tumori ematologici sono stati suddivisi in: Linfomi, Mielomi/altri tumori linfoproliferativi (ICD-9: ); Leucemie (ICD-9: ). Il gruppo di mortalità Linfomi (non Hodgkin/Hodgkin), mielomi ed altri tumori linfoproliferativi (ICD-9: ) rappresenta un insieme clinicamente ed epidemiologicamente abbastanza eterogeneo, anche se dal punto di vista statistico il numero maggiore di eventi permette un analisi (relativamente) più affidabile rispetto alle singole cause; infatti, nonostante l aggregazione nell unica classe ICD , il numero medio di 143 decessi/anno comprende 73 uomini e 70 donne in tutte le età (bambini/giovani, adulti ed anziani, gruppi in cui ogni patologia, ad es.: il LNH, presenta a sua volta manifestazioni eterogenee); per di più, tali eventi sono distribuiti in 305 Comuni eterogenei con popolazioni che vanno da 100 ad oltre / abitanti. Pertanto, le stime/annue con le relative mappe geografiche sono basate, complessivamente, su circa eventi, dai 466 decessi fra le donne nel ai 799 decessi fra gli uomini nel Sulla base di questa premessa, le stime regionali assumono un rilievo maggiore rispetto alle stime territoriali (sicuramente i Kernel, ma anche gli SMR tradizionali). I tassi standardizzati di mortalità per Linfomi sono in linea con la media nazionale, ad eccezione degli uomini nel (CMF: 0,82), con un lieve aumento fra le donne nel secondo decennio (+28%, 2-3 decessi per ). Nel i tassi sono 10,9 x fra le donne e 11,8 x fra gli uomini. Tale frequenza non inferiore rispetto all atteso nazionale - a fronte di una frequenza significativamente inferiore per la maggior parte dei tumori in Abruzzo - dipende in parte da una scarsa variabilità interregionale dei linfomi e delle leucemie, come documentato dal Rapporto AIRT Rispetto ai 10 grandi Comuni d Abruzzo analizzati, tre presentano eccessi significativi di mortalità per Linfomi (dal 30% al 61%, z-score>=1,96 con p<0,05) (SMR Pescara uomini e : 130, 148; Chieti donne : 134; Sulmona donne : 161). Su questa base, la mappa di frequenza mostra un quadro a macchia di leopardo, caratterizzato da Comuni con SMR elevati per lo più paesi con pochi abitanti tendenti all aggregazione in alcune aree circondati da Comuni con SMR di bassa intensità, tendenzialmente concentrati nelle parte centrale regionale con alcuni eccessi periferici (es.: fascia costiera). Osservando le mappe di densità lisciate con le stime Kernel (con le dovute cautele di affidabilità rispetto agli SMR) nel si nota che gli alti rapporti di mortalità tendono a concentrarsi sia nella fascia costiera pescarese, teramana e chietina meridionale, sia nelle zone interne aquilana e frentana/sangrina/vastese (uomini), mentre fra le donne le zone di maggior rischio comprendono sia l entroterra pescarese che la fascia centrale aquilana, con una bassa zona di mortalità nell area di Lanciano-Vasto; l area marsicana è complessivamente a più basso rischio, soprattutto negli uomini. Rispetto al periodo sembrano peggiorare le aree aquilana, teramana e frentana/vastese/sangrina fra gli uomini, l area aquilana e regionale centrale in direzione sud-est fra le donne, con riduzione del rischio nei territori di Lanciano-Vasto, mentre rispetto ad un maggiore interessamento della costa teatina nel fra le donne, registra rapporti di mortalità più alti sulla costa pescarese e teramana

34 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Premettendo quanto sopra riportato metodologicamente sui linfomi, i tassi standardizzati di mortalità per Leucemie (ICD-9: ) in Abruzzo sono in linea con la media nazionale (CMF: 0,90-1,03-1,04-1,05), con stime sostanzialmente stabili nei due periodi: 8,7 x donne, 11,6 x uomini (relativamente all assenza di vantaggio regionale, v. nota sui linfomi in merito alla scarsa variabilità interregionale dei tumori del sangue documentata dal Rapporto AIRT 2006). Rispetto ai 10 grandi Comuni analizzati, 4 presentano eccessi significativi di mortalità per Leucemie (dal 27% al 147%, z-score>=1,96 con p<0,05) (SMR Pescara uomini : 127; Giulianova donne : 247; L Aquila donne : 134, uomini : 137; Avezzano uomini : 190). Su questa base, la mappa di frequenza dei 305 SMR comunali mostra un quadro a macchia di leopardo, caratterizzato da Comuni con SMR elevati circondati da centri con SMR di bassa intensità. Osservando le mappe di densità con le stime Kernel (smoothing) si nota che nel gli alti rapporti di mortalità tendono a concentrarsi sia nella fascia costiera pescarese, teramana e chietina, sia nelle zone interne teramana ed aquilana meridionale/marsicana e peligna, fino ai confini dell area frentana e pescarese (uomini), mentre fra le donne le zone di maggior rischio comprendono le aree teramana ed aquilana fino alla zona peligna ed alto sangrina (eccetto l area marsicana), con una zona di bassa mortalità nel pescarese e nel chietino. Inoltre, nel (vs ) sembrano peggiorare le aree teramana e marsicana fra gli uomini (a vantaggio delle aree dell Aquila e di Lanciano-Vasto, con persistente interessamento della costa teatina), l area aquilana in direzione sud-est fino alle aree peligna e sangrina fra le donne, con riduzione del rischio nei territori marsicani e persistenti alti rapporti di mortalità nel teramano interno e costiero. Le suddette stime/annue con le relative mappe sono basate su quasi eventi, dai 415 decessi fra le donne nel ai 788 decessi fra gli uomini nel Osservando complessivamente le 8 mappe di densità ( decessi), si registra che la mortalità per Linfomi e Leucemie nei due sessi e nei due periodi temporali interessa varie ed estese aree territoriali d Abruzzo concentrate prevalentemente sulla fascia costiera e nei territori interni (soprattutto per i linfomi) costa pescarese/teramana/teatina, entroterra teramano, aquilano centrale e, in minor misura, marsica/area peligna e zone frentane/vastesi con una mortalità per leucemie tendenzialmente più bassa nella fascia pescarese/chietina situata fra la costa e le aree interne (inclusa l alta e media Val Pescara) in direzione nord-ovest verso l aquilano/teramano (e, nelle donne, anche sulla costa teatina, con interessamento comunque della costa teramana). A fronte del suddetto quadro, da un punto di vista pratico sia di epidemiologia (ipotesi eziologiche specifiche per cluster di comuni con eccessi di casi) che di pianificazione (stima dei bisogni assistenziali territoriali), soprattutto in relazione ai cambiamenti di profilo osservati fra i due periodi (difficilmente interpretabili al di là di un effetto casuale dovuto ai piccoli numeri), rispetto alle macchie di leopardo degli SMR tradizionali anche le mappe di densità Kernel non sembrano essere immediatamente utilizzabili in assenza di ulteriori analisi e dati, con particolare riferimento a quelli ospedalieri, di morbosità/mortalità e relativi ai fattori di rischio ambientali ed occupazionali. Il problema principale generato dalla suddetta analisi non è tanto la rappresentazione spaziale del fenomeno mortalità nei due gruppi di tumori, quanto la differenza dei profili territoriali fra i due decenni (v. Marsica e Lanciano-Vasto). Infatti, in molte analisi dello stesso tipo il periodo di osservazione è di circa 20 anni, soprattutto per ricerche orientate ad esplorazioni eziologiche specifiche (es.: incidenza di Leucemie dei bambini nel in una popolazione totale di abitanti esposta ad inquinanti: 28 casi osservati su 6 attesi, v. ref. 23 e bibliografia su CD)

35 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Sulla base di queste considerazioni, rispetto alle suddette 8 mappe di densità che mostrano un maggiore coinvolgimento dei territori costieri ed interni del pescarese/chietino/ teramano e dell aquilano interno in direzione sud-est (tendenti al rosso/arancione/giallo), con un minore interessamento dei territori marsicani (tendenti al verde) e, soprattutto, di quelli frentani/vastesi (tendenti al blu), è stata condotta un analisi globale sull insieme dei decessi osservati fra le cause Tumori ematologici nell intero periodo in entrambi i sessi (con deviazione standard = 1,00 per l analisi di smoothing): eventi osservati fra i residenti d Abruzzo. La mappa prodotta nel periodo di 21 anni, che metodologicamente parte dall assumere una variabilità casuale nella modificazione dei fenomeni temporali osservati, è infatti una sintesi di quanto atteso rispetto ai sopra riportati 8 profili spazio/temporali per sesso e patologia: le aree tendenti al rosso/arancione/giallo di mortalità coinvolgono i territori costieri ed interni del pescarese/chietino/teramano e dell aquilano interno fino alle aree peligne/sangrine, mentre le zone tendenti al verde/blu interessano prevalentemente la Marsica, i territori di Lanciano-Vasto e i confini interni delle Province di Pescara, Teramo e L Aquila. Osservando le mappe di frequenza ed analizzando i rispettivi 305 SMR comunali, si nota che l effetto di smoothing nelle mappe di densità è condizionato da tre grandi centri nelle aree pescarese, aquilana e teramana (Pescara, L Aquila, Giulianova), con SMR statisticamente più elevati del 20% (120, 116, 122) rispetto agli SMR in linea regionale di Avezzano, Lanciano e Vasto (nell analisi per patologie risultano significativi anche gli SMR di Chieti, Avezzano e Sulmona, mentre sono sempre in linea regionale Lanciano, Vasto, Montesilvano e Teramo). Contestualmente, gli SMR intorno a 100 di Vasto e significativamente inferiori di Lanciano (82), insieme ad altri centri allisciano i Comuni della Costa Teatina con SMR tendenzialmente e significativamente più elevati della media regionale (pertanto, gli SMR rossi/arancioni/gialli della costa teatina fino al vastese, rappresentati nelle mappe di frequenza, diventano Kernel verdi nelle mappe di densità). Rispetto alle suddette stime SMR dei 10 centri principali (39% della popolazione abruzzese) con la relativa influenza sull effetto di smoothing nei piccoli centri limitrofi, l analisi mostra che su 305 SMR, 21 sono statisticamente significativi (p<0,05), dei quali 15 in eccesso di mortalità, pari a 12 Comuni escludendo gli SMR di Pescara, L Aquila e Giulianova. Pertanto, a confronto con l SMR regionale del 100%, SMR fra 180 e 400% in pochi piccoli Comuni (mortalità dall % fino a 4 volte più elevata rispetto all Abruzzo aggiustando per l età) in un periodo di 21 anni in tre paesi corrispondono, ad esempio, a 12 decessi osservati su 6 eventi attesi, 9 osservati su 3 attesi, 4 su 1. A confronto, gli osservati vs attesi a Pescara, L Aquila e Giulianova Comuni con maggiore stabilità statistica dovuta gli alti numeri sono (+92), (+41), (+18). Al riguardo è importante osservare che, negli 8 strati di analisi condotte separatamente per Linfomi e Leucemie, gli eccessi risultati statisticamente significativi (con un test che non considera la variabilità spaziale del fenomeno) riguardano mediamente 15 Comuni su 305, pari complessivamente a 120 eccessi nei confronti; v. ad esempio i Comuni della Costa Teramana e Teatina, oltre a Pescara e Giulianova). Considerando che, su 100 confronti, fino a 5 statisticamente significativi possono essere dovuti al caso con il test utilizzato, ciascuno dei suddetti eccessi comunali potrebbe essere dovuto al caso. Inoltre, ricordando che 3-6 casi in eccesso sono relativi all insieme di linfomi/leucemie/mielomi/altri in uomini e donne di tutte le età, le ipotesi eziologiche basate sulle singole stime comunali non sono praticabili in assenza di contesti evidenti di rischio con forti ipotesi a priori. D altra parte, nel caso di forti sospetti di causalità (es.: evidenti fonti di inquinamento ambientale) i dati dei grandi centri dovrebbero essere disaggregati (procedura non

36 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie ancora possibile a causa della struttura rigida comunale dei database), mentre i dati dei piccoli paesi devono essere aggregati per aree a rischio di esposizione, come metodologicamente suggerito per le analisi retrospettive degli studi ecologici, propedeutici al fine di condurre studi epidemiologici analitici sulla base di sospetti eziologici. Pertanto, questa analisi spaziale rappresenta solo una prima descrizione del fenomeno mortalità, ossia una fase esplorativa propedeutica per condurre ulteriori analisi ed indagini epidemiologiche mirate all approfondimento degli aggregati di Comuni con eccessi di casi individuati nelle varie aree territoriali comunali. Contestualmente, assumendo una variabilità temporale casuale dei fenomeni in 21 anni, l analisi complessiva fornisce una stima territoriale iniziale dei bisogni oncoematologici per pianificare/organizzare l assistenza sanitaria ospedaliera e territoriale (intera costa, aquilano, pescarese e teramano vs minore frequenza nel sud chietino ed aquilano), anche se la suddetta analisi deve essere opportunamente integrata con i dati ospedalieri dei nuovi casi e dei carichi prevalenti (ed eventualmente di mortalità) registrati nel periodo (v. Rapporto n. 3). Tumori totali solidi ed ematologici in Bambini, Adolescenti e Giovani A partire dall analisi generale della mortalità per Linfomi e Leucemie, è stata condotta un analisi ad hoc sui Tumori nelle fasce d età pediatrica e giovanile. I decessi per Tumori totali nella fascia d età 0-19 anni sono 211 nel e 167 nel (mediamente da 20 a 15 / anno) con tassi da 64 a 56 per milione, in linea con la media nazionale dei due periodi (60 e 50 decessi per milione); le Leucemie rappresentano il 35-33% della mortalità, i Linfomi (e altre forme) l 8-11% (Tumori ematologici totali: 44%). I tassi di mortalità per tumori fra 0 e 29 anni sono 68 e 61 per milione (Italia: 71 e 60 pmp), pari a 346 e 305 decessi nei due periodi (in media da 35 a 28 / anno); le Leucemie rappresentano il 30-23% della mortalità, i Linfomi l 11-14% (decremento relativo delle leucemie ed aumento dei linfomi fra le varie forme di tumore) (Tumori ematologici totali: 41-37%). Pertanto, a fronte di un incremento dell incidenza dei tumori pediatrici su base nazionale (incremento maggiore: Linfomi), si registra una tendenza alla riduzione complessiva della mortalità per tumori infantili e giovanili (maggiore sopravvivenza) con aumento relativo dei Linfomi (dal 1990 al 2002 i tassi di incidenza sono significativamente aumentati del 2% l anno, passando da 147 pmp di bambini a 175, +20%; tali tassi di incidenza sono più elevati di quelli europei ed americani degli anni 90: 140 e 158 vs 175 nuovi casi per milione in Italia). L analisi territoriale della mortalità per tumori infantili e giovanili è stata condotta con gli SMR tradizionali e con le stime di Kernel, anche se le mappe di densità Kernel devono essere considerate solo orientative nell analisi, in quanto metodologicamente meno affidabili rispetto alle mappe di frequenza degli SMR comunali per fenomeni relativamente rari. Complessivamente, in 305 Comuni con popolazioni da 100 ad oltre abitanti, in 21 anni si registrano 651 decessi di tumore fra 0-29 anni (35-28/anno), di cui 378 osservati nella fascia 0-19 anni (20-15/anno): le mappe di frequenza degli SMR evidenziano alcune aree aggregabili a livello di costa e territori interni, con alcuni SMR comunali significativi al test statistico. Ad esempio, nella fascia d età 0-19 anni in 3 comuni limitrofi della costa si registrano 1, 2 e 3 decessi per Leucemie, pari a 6 eventi su 1,5 attesi in 21 anni (inoltre, nel comune con 3 decessi si raggiungono 5 eventi osservati su 1,8 attesi nella fascia d età 0-29 anni) con SMR da 270 a 1000, ai quali corrispondono z-score>1,96 (p<0,05). Al riguardo occorre ribadire l approccio di cautela interpretativa riportato nel commento all analisi generale per tutte le età. Dal momento che gli eccessi significativi sono circa 15 su 305 confronti per tumori totali o leucemie infantili e giovanili, considerando che, su 100 confronti, fino a

37 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie statisticamente significativi possono essere casuali con il test utilizzato, i suddetti eccessi evidenziati nei comuni costieri potrebbero essere dovuti al caso. Pertanto, le ipotesi eziologiche basate sulle singole stime comunali non sono praticabili in assenza di contesti evidenti di rischio con forti ipotesi a priori, nonostante questa analisi spaziale rappresenti un importante risorsa conoscitiva sia per approfondire le analisi stesse sui cluster di comuni con eccessi di casi (ad esempio applicando i metodi Bayesiani controllati per l indice di deprivazione socioeconomica), sia per valutare il potenziale impatto di determinati siti inquinati (retrospettivamente) o di insediamenti produttivi (prospetticamente) sul rischio di insorgenza di leucemie infantili e giovanili, nell ambito di una più complessiva valutazione di impatto sulla salute (VIS: 17-22). Discussione: guida all uso dell Atlante Avendo già commentato i risultati per esigenze legate alla comprensibilità metodologica, sulla base degli obiettivi del ReaLL inerenti l approfondimento territoriale della mortalità per tumori ematologici la presente discussione affronta le implicazioni dei risultati ottenuti per gli utenti, sia operatori della rete oncoematologica che referenti istituzionali regionali ed aziendali. Considerata la complessità della materia per la comprensibilità dei fenomeni, apparentemente semplificata da mappe geografiche ben allisciate rispetto agli SMR, i destinatari prioritari per l uso pratico dello strumento Atlante sono, per definizione, gli Autori stessi dell Analisi della Mortalità in Abruzzo su base territoriale e per causa nel periodo (3). Infatti, proprio a partire dalle discussioni sulle problematiche metodologiche inerenti le analisi spaziali affrontate dagli esperti di statistica (metodi tradizionali, stime Kernel, tecniche bayesiane empiriche e gerarchiche) (4-19), emergono due semplici considerazioni da un punto di vista pragmatico, ossia relativo all uso dell epidemiologia per la prevenzione e la pianificazione: 1. a fronte di approfonditi dibattiti sulla complessità delle analisi da condurre con metodi e software sofisticati (spesso non disponibili ai piccoli livelli di sanità pubblica), continuano a mancare i dati (fino a 6 anni di latenza tra elaborazioni ed ultimi database disponibili) ma, soprattutto, i controlli di qualità dei dati stessi da analizzare con i relativi programmi di formazione (che sono invece ben gestibili anche in realtà poco evolute fra ASL e Regione); 2. si continua per inerzia, da parte degli Autori epidemiologi e statistici, a delegare non solo l uso degli Atlanti agli operatori, sia di sanità pubblica che clinici, ma anche una loro iniziale lettura/interpretazione, analisi che, piuttosto, coerentemente con la complessità dei fenomeni, dovrebbe essere fornita dagli stessi esperti come proposta o suggerimento da condividere e/o discutere, ri-modulare e produrre con i diversi operatori e, più in generale, con gli interlocutori istituzionali degli enti locali (prima di essere eventualmente divulgata ad associazioni, cittadini, mass-media ed imprese produttive). Pertanto, a partire da questa premessa si suggeriscono i possibili utilizzi di risultati e strumenti per i diversi interlocutori, da pianificare con percorsi, modalità, metodologie e tempi fra loro funzionalmente autonomi ma strategicamente interdipendenti ed integrati. 1. Ricercatori Un Atlante che rappresenta, per definizione, una prima analisi descrittiva / esplorativa della mortalità per territori comunali, fornisce uno stimolo per una progettazione orientata ad approfondimenti mirati sulla base di un dibattito scientifico interregionale, a cominciare dal verificare la resa di altre metodologie sui database abruzzesi e di altre Regioni a confronto, sia dotate di registri di mortalità/tumori che non (es.: Toscana vs Molise, Basilicata)

38 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Pertanto, oltre all utilizzo delle analisi di smoothing con le stime di Kernel, i ricercatori della rete ReaLL hanno avviato un applicazione dei metodi bayesiani gerarchici sui database di mortalità e morbosità ospedaliera , finalizzata al confronto metodologico fra SMR, Kernel e BMR bayesiani anche considerando l Indice di deprivazione socioeconomica, oltre all aggiustamento analitico per età (con stratificazione per genere ed età). 2. Operatori Lo strumento Atlante potrebbe essere utile per integrare i programmi del Progetto ReaLL con lo sviluppo dei sistemi informativi dei Servizi di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica delle ASL, in collaborazione con la Direzione Politiche della Salute e l ASR Abruzzo. L approfondimento dei fenomeni a livello di territori comunali potrebbe infatti partire dal controllo di qualità dei dati prospetticamente organizzato, a cominciare dal sistema di mortalità con la codifica in ICD-10 (parallelamente al controllo delle SDO avviato sui tumori del sistema emolinfopoietico con il Gruppo Abruzzese Linfomi). 3. Operatori Parallelamente alle attività di cui al punto 2, i medici dei SIESP potrebbero produrre una lettura dell Atlante in riferimento ai propri territori (eventualmente integrata con altre informazioni), con particolare riguardo agli aspetti pragmatici inerenti sia la qualità dei dati, sia il suggerimento di eventuali interventi sulla base dei bisogni derivanti dall analisi delle neoplasie ematologiche nei territori. Tale contributo potrebbe anche essere utilizzato come materiale pratico nei moduli formativi per sviluppare la Rete di Epidemiologia Territoriale, secondo il modello di OER decentrato previsto dal Piano Sanitario Regionale Operatori, Ricercatori, Istituzioni Lo strumento Atlante, con le relative metodologie e correlate attività definite nei suddetti punti, rappresenta inoltre un riferimento strategico per pianificare e condurre valutazioni di impatto sulla salute V.I.S. ad hoc oltre che studi ecologici ed analitici in relazione a sospette fonti di inquinamento o a cluster di Comuni con eccesso di casi oncoematologici (17-22). 5. Clinici, Igienisti, Amministratori / Comunità locali Infine, l Analisi della Mortalità per Tumori ematologici può fornire spunti interessanti per approfondimenti e progetti di ricerca relativamente a due linee di attività ben differenti per interlocutori ed esperti coinvolti: 1. ricerca clinica e valutazione di efficacia degli interventi sanitari (esiti: mortalità e letalità con tecniche di record-linkage fra database sanitari); 2. comunicazione dei rischi di mortalità su base comunale/territoriale ad amministratori, associazioni, cittadini/comunità e mass-media, a partire dai territori interni e costieri che hanno registrato eccessi di linfomi, leucemie e tumori giovanili (prevenzione e gestione degli allarmismi mediatici attraverso programmi di coinvolgimento partecipativo delle comunità locali)

39 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Bibliografia, documentazioni e rapporti istituzionali 1. Altobelli E, Valenti M. Atlante della Mortalità in Abruzzo Università degli Studi dell Aquila. Collana di Studi Abruzzesi n. 42 (nuova serie). Supplemento a Regione Abruzzo ; a cura del Consiglio Regionale d Abruzzo, Vitullo F, Di Candia V, Murgano A, et al. Mortalità in Abruzzo In: Osservatorio Epidemiologico Regionale - Relazione Sanitaria Direzione Sanità Regione Abruzzo, Sito Web: 3. Valenti M, Masedu F, Vitullo F, Mucciconi AF, Romano F. Analisi della Mortalità in Abruzzo su base territoriale e per causa Agenzia Sanitaria Regionale Università dell Aquila Direzione Politiche della Salute, Regione Abruzzo. Novembre Sito Web: 4. Breslow NE, Day NE. Statistical Methods in Cancer Research: Volume II The Design and Analysis of Cohort Studies. Lyon: International Agency for Research on Cancer, IARC Guidelines for using Confidence Intervals for Public Health Assessment. Washington State Department of Health. January 8, 2002 (other data analysis Guidelines on the Web Site ). 6. Marchi M, Biggeri A. Una rassegna critica dei metodi di analisi spaziale in campo epidemiologico. Epidemiologia e Prevenzione 1995; 19: Luppi G, Camnasio M, Benedetti G, Covezzi I, Cislaghi C. L Atlante Italiano di Mortalità a livello comunale. Epidemiologia e Prevenzione 1995; 19: Cislaghi C. Atlante Italiano di Mortalità Regione Emilia Romagna, IBSUM, CILEA, Merletti F, Migliaretti G, Cadum E, Cislaghi C, Del Cason M, Zanetti R, Pisani G. Atlante della Mortalità Tumorale nelle Province di Novara e Verbano-Cusio-Ossola Federico P, Carola T, Zocchetti C. Atlante dei ricoveri ospedalieri in Lombardia Osservatorio Epidemiologico. Direzione Sanità Regione Lombardia, Vittori P, Demaria M, Gnavi R. Atlante della Mortalità in Valle D Aosta Osservatorio Epidemiologico Regionale. Regione Autonoma Valle d Aosta. Aprile Ferrante MNV, Guardascione F, Valenti M (a cura di). Atlante della Mortalità nell ASL AV/1 Ariano Irpino Regione Campania ASL AV1. Giugno

40 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie 13. Blengio G. (Coordinatore del Progetto Atlante di Mortalità della Regione Veneto). Atlante di Mortalità Regionale. Anni Regione Veneto. Maggio Goldoni CA, Bolognesi L, Carrozzi G, De Girolamo G, Graco F. La Mortalità in Provincia di Modena Servizio di Epidemiologia. AUSL Modena. Novembre Barbuti S, Quarto M, Germinario C, et al. Atlante delle Cause di Morte della Regione Puglia. Anni Osservatorio Epidemiologico Regionale Regione Puglia, SER - Coordinamento del Sistema Epidemiologico Regionale - Veneto. Atlante della Mortalità nel Veneto dal 2000 al Regione Veneto. Settembre Sito Web: ml?&lingua= Bianchi F, Comba P. Indagini epidemiologiche nei siti inquinati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali, prospettive di equità. Rapporti ISTISAN 06/19. Roma: Istituto Superiore di Sanità (ISS); Terracini B. Il ruolo dell epidemiologia nella valutazione dell impatto di salute nei siti inquinati. Rapporti ISTISAN 07/50. Roma: Istituto Superiore di Sanità (ISS); Martuzzi M, Mitis F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Cancer mortality and congenital anomalies in a Region of Italy with intense environmental pressure due to waste. Occup Environ Med 2009 Nov;66(11): European Observatory on Health Systems and Policies - Edited by: Wismar M, Blau J, Ernst K, Figueras J. The Effectiveness of Health Impact Assessment. Scope and limitations of supporting decision-making in Europe. World Health Organisation, WHO Vitullo F, on behalf of the ASR Abruzzo Project Partner. The HANS Project: Health Adriatic Network Skills - Final Report. European Union Programme: PIC INTERREG IIIA. ARS Marche (Ed.), July 2008; HANS Web Site: ASR Abruzzo A.R.T.A. C. M. Negri Sud. Linee Guida per la Valutazione di Impatto Sanitario (VIS). Sito Web: ASR Abruzzo. Il ruolo dell epidemiologia nelle valutazioni d impatto sulla salute in Abruzzo. S. Web LG-VIS: Durant JL, Chen J, Hemond HF, Thilly WG. Elevated incidence of Childhood Leukemia in Woburn, Massachussets: NIEHS Superfund Basic Research Program Searches for Causes. Environ Health Perspect 1995; 103 (Suppl. 6):

41 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

42 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

43 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Rapporto n. 3 Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Epidemiologia dei pazienti ospedalizzati con linfomi, leucemie e mieloma in Abruzzo: analisi dei database Felice Vitullo, Giuseppe Fioritoni, Vito Di Candia, Francesco Angrilli, Angelo F. Mucciconi, Tommaso Staniscia, Simona Falorio, Francesca Fioritoni, Marianna Mancini Riassunto La presente analisi fornisce una prima quantificazione dei nuovi casi con diagnosi ospedaliera di tumore del sangue nel quinquennio , insieme ad una valutazione iniziale dei carichi assistenziali oncoematologici in Abruzzo. Nel periodo sono state registrate SDO (schede di dimissione ospedaliera) con diagnosi di Neoplasia ematologica relative a pazienti residenti in Abruzzo e dimessi sia in regione che fuori (ordinari: 60%). I pazienti prevalenti (5.992) al 2008 sono stimati in I deceduti in ospedale sono /anno (su 300/anno). I nuovi casi con diagnosi di Neoplasia ematologica (NCD) sono 756, 873, 800, 728 e 762 (783 NCD/anno, 750 a fine periodo), pari a pazienti nel quinquennio. Le frequenze più elevate si registrano per i Linfomi non-hodgkin (LNH) e le Leucemie (366/ , 360/ ), seguite dai Mielomi ( ) e dai Linfomi di Hodgkin (LH) (124/96-83). Nel 2008 i NCD di LNH rappresentano il 38,1% dei tumori ematologici, le leucemie il 31,9%, i mielomi il 18,9% ed i LH l 11,1%. Il 5-7% dei NCD di leucemie è diagnosticato nella fascia 0-19 anni (7-8% <30 anni); le frequenza aumentano in maniera rilevante dopo i anni. Nei LNH l incremento aumenta intorno ai anni; il 5-7% dei NCD è diagnosticato sotto i 30 anni. L incidenza dei LH è elevata nei giovani (43-55% <=49 anni) e più alta negli anziani, mentre il mieloma mostra frequenza elevate sopra i anni. Su NCD di tumori totali nel (ICD9: ), 7.500/anno, i NCD/anno nella fascia 0-14 anni sono 48, nella fascia sono 27, pari a 75 casi/anno <20 anni; i NCD/anno nella fascia 0-29 sono 174. Su NCD di tumori ematologici, 783 NCD/anno (10,4% dei tumori totali), i NCD/anno nella fasce 0-14 e 0-19 sono 22 e 36. I tumori ematologici sono il 48% dei tumori totali <20 anni. I tassi di incidenza medi (3.919 NCD) sono: 60 x /anno (uomini: 66,8 donne: 53,7 x ). Tassi standardizzati di NCD con tumore ematologico tendenzialmente più elevati (23%-6% vs media) sono registrati nelle ASL dell Aquila, Pescara e Teramo. Le stime per leucemie 23,9 per , u: 27,8 - d: 20,1 sono tendenzialmente più elevate (13%-8%) per le ASL di L Aquila, Lanciano-Vasto, Pescara e Teramo. I tassi standardizzati per LNH 25,7 per , u: 28,4 - d: 23,0 sono tendenzialmente più elevati (32%-17%) per le ASL dell Aquila e Pescara. Su ricoverati oncoematologici residenti del 2008, 581 vanno fuori regione (Indice di emigrazione, T.e.: 16.6%). Il T.e. varia dal 7,6% e 8,6% delle ASL di Pescara e Chieti al 21,5% e 31,5% di Teramo e Avezzano Sulmona. All interno della regione, i T.e. fuori ASL variano dal 5,5% della ASL di Pescara al 49,7% e 63,7% delle ASL di Lanciano Vasto e Chieti; il T.e. totale della ASL di Pescara è 13,1%. I flussi di mobilità interna delle ASL di Chieti e Lanciano Vasto sono diretti verso Pescara, che registra un Indice di immigrazione ASL (T.i. ASL) del 55,5%, con T.i. del 27% per le ASL dell Aquila e Chieti. Su ricoveri prodotti in Regione, (56%) sono registrati nell Ospedale di Pescara, dal 10% al 3% a L Aquila, Teramo, Vasto e Chieti. Il T.i. da fuori regione (T.i. da FR 249 ricoveri di non residenti su prodotti in regione: 7,8%) è pari all 8,3% per la ASL di Pescara ed al 10-14% per le ASL di Chieti ed Avezzano Sulmona. Rispetto ad un Indice di fuga regionale del doppio fra emigrazione ed immigrazione (2,11), fino ad oltre 6 volte per Teramo e Lanciano Vasto, i rapporti favorevoli attiva/passiva di Chieti e Pescara (0,83 e 0,92) sono attribuibili più ad un emigrazione molto contenuta (8,6% e 7,6%) che ad un attrazione di pazienti da fuori regione (10,3% - 8,3%). I tassi di emigrazione per abitanti variano da 2 x nelle ASL di Pescara e Chieti a 6-8 x nelle ASL di Teramo ed Avezzano Sulmona, con un rapporto fino 4 volte (flussi più frequenti verso Lazio, Marche, Lombardia). La presente analisi rappresenta una base per sviluppare, nell ambito della rete onco-ematologica: 1. controlli di qualità dei dati; 2. studi e registri clinici ad hoc finalizzati ad ottimizzare la qualità delle cure e dell organizzazione sanitaria (governo clinico-assistenziale); 3. analisi orientate alla valutazione d impatto sulla salute (VIS) per la prevenzione; 4. approfondimenti mirati a migliorare la qualità della vita dei pazienti e la comunicazione sociale / istituzionale

44 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Introduzione Nell ambito dell obiettivo n. 1 del Progetto ReaLL/Abruzzo che consiste nel produrre un profilo epidemiologico/assistenziale di base sui tumori ematologici utilizzando i dati di routine disponibili facendo seguito alle analisi delle stime d incidenza attesa e della mortalità osservata per territori comunali (v. Rapporti ReaLL n. 1 e n. 2), la presente analisi fornisce una prima quantificazione dei nuovi casi con diagnosi ospedaliera di tumore del sangue osservati nel quinquennio per genere, età, tipologia e provenienza territoriale insieme ad una valutazione iniziale dei carichi assistenziali dei pazienti prevalenti per ospedale con mobilità attiva e passiva fra ASL e Regioni. Inoltre, in coerenza con gli obiettivi di approfondimento del ReaLL, viene qui riportata anche un analisi preliminare sul controllo di qualità dei dati ospedalieri regionali, attualmente in fase di conduzione con il Gruppo Abruzzese Linfomi, la Direzione Regionale Salute e l ASR Abruzzo. Il presente lavoro utilizza i criteri specifici adottati in recenti esperienze di oncoematologia da gruppi di Abruzzo, Veneto e Puglia (1-2), sulla base di metodologie generali applicate ai dati ospedalieri per tumori e linfomi / leucemie fin dal 1995 (3-4), nella prospettiva di un integrazione fra database amministrativi e strumenti di rilevazione ad hoc dei dati clinico/assistenziali (5). Al riguardo, nel fornire i dati ospedalieri sui tumori ematologici in Abruzzo, il presente studio affronta le criticità organizzative dei sistemi informativi e dell epidemiologia regionale nel Sud, a confronto con i recenti sviluppi nell uso dei dati di routine ospedalieri e di mortalità, in studi sia di epidemiologia assistenziale che ambientale osservati nelle analisi di salute delle Regioni del Centro-Nord (dotate, tra l altro, anche di registri locali di mortalità e tumori / patologie) (6-18). Pertanto, la presente analisi rappresenta un riferimento documentale e metodologico iniziale per poter sviluppare, nell ambito di una rete onco-ematologica (inter)regionale, approfondimenti progettuali sostenibili con le risorse a disposizione: studi e registri clinici ad hoc finalizzati ad ottimizzare la qualità delle cure e dell organizzazione sanitaria (obiettivo n. 2), analisi orientate all epidemiologia ambientale ed alla valutazione d impatto sanitario per la prevenzione (obiettivo n. 3), studi mirati a migliorare la qualità della vita dei pazienti e la comunicazione sociale ed istituzionale (obiettivo n. 4) (v. piano operativo in: ). Materiali e metodi Dai database regionali delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative agli anni sono state selezionate tutte le SDO con diagnosi di Neoplasia ematologica registrata in uno dei campi diagnosi: codici ICD9-CM da a (regime ordinario e day-hospital; residenti in Abruzzo e dimessi sia in regione che fuori regione). Per ogni anno è stato individuato il numero di pazienti abruzzesi con almeno una delle suddette SDO: casi con diagnosi ospedaliera di Tumore ematologico (CD, pazienti prevalenti ospedalizzati nell anno) (nel presente lavoro i termini dimissione, ospedalizzazione e ricovero si riferiscono alla stessa unità statistica di analisi: la SDO). Tutti i pazienti identificati per la prima volta nel 2004, 2005, 2006, 2007 e 2008 ossia non rintracciabili nei database (per il 2004) e neanche nel (per gli anni ) sono stati definiti come NCD: nuovi casi diagnosticati in ospedale, dentro o fuori regione. Nell ambito dei suddetti dataset, per ogni anno sono stati registrati i pazienti deceduti in ospedale

45 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Come indicatore surrogato di incidenza sono stati stimati i tassi/anno dei casi di nuova diagnosi per residenti, sia per i Tumori del sangue totali che per le tipologie specifiche di neoplasia Leucemie (codici ICD9-CM: da a ), Linfomi non Hodgkin (LNH, codici ICD9-CM: e ), Linfoma di Hodgkin (LH, codici ICD9-CM: da a ), Mieloma (codici ICD9-CM: da a ). Le suddette definizioni semplificano le diverse forme nosologiche contenute nelle classi di codici, ad esempio: Mieloma multiplo e neoplasie immunoproliferative (203.0x), Linfomi, linfosarcomi ed altri tumori linfoproliferativi (LNH: 200.0x e 202.0x). La prima SDO dell anno con uno dei suddetti codici è stata utilizzata per identificare il nuovo caso diagnosticato con neoplasia specifica; pertanto, in caso di più codici la stima del totale ossia i NCD con una delle quattro neoplasie non corrisponde alla somma delle singole tipologie. L analisi per fasce d età relativa alle quattro tipologie di tumore ematologico, stratificata per uomini e donne, è stata condotta sull intera casistica dei NCD nel quinquennio L analisi territoriale dei nuovi casi diagnosticati è stata condotta sulla stima del quinquennio : tasso medio annuo per residenti. I tassi grezzi per ASL sono stati standardizzati per età con il metodo diretto, separatamente per uomini e donne (standard: popolazione abruzzese del 2006). Il rapporto fra tasso standardizzato ASL e tasso regionale è stato definito RT: rapporto fra tassi ASL/Regione; per ogni RT è stato stimato l intervallo di confidenza al 95%: IC95% (l indicatore RT è considerato statisticamente significativo - p<0,05 - se l IC95% non tocca l 1,00 sia se inferiore, fra 0 e <1,00 che superiore, > 1,00). L analisi per territori comunali è stata condotta con il metodo indiretto di standardizzazione, attraverso il calcolo dei rapporti standardizzati di morbosità (standardised morbidity ratio) SMR: rapporto fra nuovi casi osservati ed eventi attesi x 100 (indicatore definito in letteratura anche SIR: rapporti standardizzati di incidenza). Gli eventi attesi sono stati stimati applicando i tassi età-specifici regionali alla popolazione del Comune. Gli SMR comunali sono stati geograficamente aggregati in cinque classi attraverso l applicazione di un analisi che raggruppa i valori di SMR in categorie relativamente omogenee. Sulla base delle suddette metodologie, parallelamente al controllo di qualità sono attualmente in fase di pianificazione analisi spaziali con i metodi bayesiani gerarchici: BMR corretti per età ed indice di deprivazione socioeconomica territoriale, stratificati per uomini e donne. Relativamente al 2008 sono stati avviati a cura del Gruppo Abruzzese Linfomi con la Direzione Regionale Politiche della Salute i controlli di qualità sulle diagnosi SDO dei NCD di LNH dimessi dall Ospedale di Pescara, da estendere a tutte le neoplasie per gli anni oggetto di analisi. Sempre relativamente all anno 2008, sono state condotte analisi dei contesti assistenziali su tutti i ricoveri dei pazienti prevalenti con tumori ematologici, sia residenti in Abruzzo (dimessi in regione e fuori regione), sia non residenti (mobilità attiva extra-regionale per ospedali abruzzesi). In particolare, sono stati stimati gli Indici di emigrazione fuori regione e fuori ASL (T.e. : % dimissioni di residenti fuori ASL o regione / totale dimissioni dei residenti) e gli indici di Immigrazione (T.i. : % dimissioni di non residenti / dimissioni totali prodotte), con i relativi Indici di fuga regionale (T.e. / T.i.). Le analisi sono state condotte anche sul sottogruppo di ricoveri con codice di tumore ematologico in diagnosi principale. Le analisi per singolo ospedale hanno considerato, fra i ricoveri totali prodotti, la quota dei ricoveri di pazienti provenienti da fuori ASL e la quota dei ricoveri di pazienti da fuori Regione. Inoltre, nelle analisi di mobilità interregionale sono state analizzate le Regioni di fuga (mobilità passiva) e quelle di attrazione (mobilità attiva). Rispetto ai territori delle ASL sono stati infine stimati i tassi di emigrazione fuori regione per residenti con le relative mappe geografiche aziendali

46 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Le elaborazioni per la presente analisi, autorizzate su dati trasmessi dal Servizio Gestione Flussi Informativi, Mobilità e Procedure Informatiche della Direzione Regionale Politiche della Salute al Referente dell AIL Pescara Onlus, sono state condotte a settembre - novembre 2009 con procedure del pacchetto statistico SAS versione 9.0 in dotazione presso l area informatica dell ASR Abruzzo. Risultati Nel periodo sono state registrate SDO con diagnosi di Neoplasia ematologica relative a pazienti residenti in Abruzzo e dimessi sia in regione che fuori (ordinari: 59-63%): 3.640/anno, intervallo (2005) (2007) (v. Flow-chart). I pazienti prevalenti con almeno una dimissione con diagnosi di Tumore ematologico (CD) oscillano fra (2005) e (2008) ( : 5.992; stima 2008: 4.490). I pazienti deceduti in ospedale variano da 185 a 237 per anno. I nuovi casi con una delle diagnosi di Neoplasia ematologica registrata nelle SDO dal 2004 al 2008 sono, rispettivamente per anno, 756, 873, 800, 728 e 762, pari pazienti in almeno una delle classi diagnostiche, mediamente 783 NCD/anno (17% dei prevalenti del quinquennio al 2008) (Tab. 1a, Fig. 1.a). I rispettivi tassi di NCD, che presentano una lieve oscillazione (v ), sono mediamente intorno a 58 nuovi casi per ; tali tassi sono più alti fra gli uomini fino al 40% (Tab. 1a, Fig. 1.a). Le Tabelle 1b,c,d,e insieme alle Figure 1b,c,d,e riportano le frequenze assolute ed i tassi dei NCD relativi a Leucemie, LNH, LH e Mieloma. Le frequenze più elevate si registrano per LNH e leucemie (intervallo: 366/ , 360/ ), seguite dalle frequenze per mielomi ( ) e LH (124/96-83); solo il gruppo del mieloma non contribuisce al totale tumori più elevato nel 2005 e Complessivamente, nel 2008 i NCD di LNH rappresentano il 38,1% delle tipologie di tumore ematologico, le leucemie il 31,9%, i mielomi il 18,9% ed i LH l 11,1%. La somma dei pazienti delle tipologie di tumore è comunque superiore a 3.919, a causa della presenza di più codici di neoplasia nel quinquennio (4.459, 890 in media/anno, pari a 107 pazienti con doppia neoplasia e/o codice oncoematologico) ( : leucemie: 35%, LNH: 38%, LH: 11%, m: 16%). Nell ottica di una prima esplorazione di qualità diagnostica delle SDO, il centro di riferimento regionale è stato analizzato anche separatamente dal totale degli ospedali, regionali e fuori regione. La frequenza dei nuovi casi abruzzesi con leucemie e, soprattutto, con LNH, registrati dall Ospedale di Pescara qualunque sia la residenza regionale, sembra avere un profilo più costante rispetto all andamento regionale complessivo (v. oscillazioni , con NCD tendenzialmente più elevati nel NCD rispetto ai circa 750 NCD negli anni 2004, 2007 e 2008; tale andamento non sembra essere, comunque, statisticamente significativo e complessivamente rilevante nell analisi del quinquennio). Inoltre, i nuovi casi/anno registrati all Ospedale di Pescara (residenti in Abruzzo) sul totale dei NCD regionali sono percentualmente meno elevati per i mielomi (intorno al 30-33%) rispetto alle leucemie ed ai LNH (40% e 43%, fino al 45%), mentre per i LH le frequenze medie del 48% arrivano al 58%; pertanto, rispetto alle altre forme di neoplasia i nuovi casi di mieloma registrati fra gli abruzzesi sembrano essere più probabilmente diagnosticati negli altri ospedali rispetto all Ospedale di riferimento regionale. Con riferimento alla suddetta analisi esplorativa, in appendice alla presente sezione sono riportati i dati preliminari del controllo di qualità delle SDO avviato per l anno 2008, considerato come l anno più attendibile per stimare i NCD nel periodo di 10 anni (in quanto assenti nei database )

47 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Sulla base delle assunzioni di non rilevanza statistica delle oscillazioni annue e di possibili problemi di qualità presenti nelle registrazioni SDO (considerate non differenziali), le analisi epidemiologiche sono state condotte in riferimento all intero quinquennio (con una maggiore potenza statistica delle stime di incidenza relative all intero periodo: medie per anno). L analisi descrittiva dei NCD relativa al quinquennio è riportata nelle Tab. 2 e Fig. 2. Il 5-7% dei nuovi casi di leucemie totali è diagnosticato nella fascia d età 0-19 anni (7-8% fino a 29 anni), mentre complessivamente i tassi, più elevati fra gli uomini, aumentano in maniera rilevante dopo i anni. Nei LNH l incremento per età aumenta intorno ai anni; il 5-7% dei nuovi casi è diagnosticato sotto i 30 anni. L incidenza dei LH è elevata nei giovani (43-55% dei casi <=49 anni, con frequenza importante anche nelle giovani donne) e più alta negli anziani (uomini), mentre il mieloma mostra tassi elevati sopra i anni. Nelle Tab. e Fig. 3 segue l analisi sui tumori totali. Tumori infantili/giovanili Su un totale di nuovi casi di tumori totali (ICD9: ) registrati nel quinquennio, pari a NCD/anno, i NCD/anno nella fascia 0-14 anni sono 48, nella fascia sono 27, pari a 75 casi/anno sotto i 20 anni; la frequenza dei NCD/anno nella fascia 0-29 anni è pari a 174 casi (v. Tab. 2 e Fig. 2). Su un totale di nuovi casi di tumori ematologici totali (ICD9: ) registrati nel quinquennio, pari a 783 NCD/anno (10,4% dei tumori totali), i NCD/anno nella fascia 0-14 anni sono 22, mentre nella fascia 0-19 sono 36 (rispettivamente 20 e 31 escludendo doppi tumori); la frequenza dei NCD/anno oncoematologici nella fascia 0-29 anni è pari a 55 casi (v. Tab. 2 e Fig. 2). Complessivamente, nella fascia d età 0-19 anni i NCD di tumori ematologici rappresentano il 48% dei Tumori totali (36/75), 46% nella fascia 0-14 anni (22/48). L analisi territoriale dei nuovi casi oncoematologici è relativa al quinquennio : NCD, 60 x /anno (uomini: 66,8 donne: 53,7 x ) (Tab. 3, Fig. 3). Con riferimento ai NCD con tumore ematologico, le differenze fra ASL arrivano al 47%, mentre nel confronto regionale (RT) i tassi standardizzati più elevati (23%-6%) sono registrati nei territori delle ASL dell Aquila, Pescara e Teramo; le ASL di Avezzano-Sulmona e Chieti registrano i tassi più bassi. Le stime per leucemie 23,9 per , u: 27,8 - d: 20,1 variabili fino al 50% fra ASL, sono più elevate (13%-8%) per le ASL di L Aquila, Lanciano Vasto, Pescara e Teramo (ai limiti della significatività per le donne). I tassi standardizzati per LNH 25,7 per , u: 28,4 - d: 23,0 variabili fino al 47% fra ASL, sono più elevati (32%-17%) per le ASL dell Aquila e Pescara. Nella Fig. 3.4 sono riportate le distribuzione geografiche degli SMR comunali aggregati cinque classi. Le analisi spaziali di incidenza per territori comunali sono attualmente in fase di approfondimento. Nelle Tab. 4-5 e Fig. 4 sono riportate le analisi relative a tutti i ricoveri con Tumori ematologici registrati nel 2008, riferibili ai pazienti prevalenti sia abruzzesi che provenienti da fuori regione. Su ricoveri di residenti abruzzesi, 581 sono registrati fuori regione (Indice di emigrazione FR T.e. : 16.6%) (Tab. 4a). Il T.e. FR varia dal 7,6% e 8,6% delle ASL di Pescara e Chieti al 21,5% e 31,5% delle ASL di Teramo e Avezzano Sulmona. All interno del sistema regionale, i T.e. fuori ASL variano dal 5,5% della ASL di Pescara al 49,7% e 63,7% delle ASL di Lanciano Vasto e Chieti; pertanto, il T.e. totale della ASL di Pescara è pari solo al 13,1%. I flussi di mobilità passiva interna delle ASL di Chieti e Lanciano Vasto sono diretti verso la ASL di Pescara (Ospedale di riferimento regionale) che registra un Indice di immigrazione dalle ASL (T.i. ASL) del 55,5%, con T.i. intorno al 27% per le ASL dell Aquila e Chieti (Tab. 4b). Il T.i. da fuori regione invece (T.i. da FR 249 ricoveri di non residenti su ricoveri prodotti in regione: 7,8%) è pari solo all 8,3% per la ASL di Pescara ed al 10-14% per le ASL di Chieti ed Avezzano Sulmona

48 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Pertanto, rispetto ad un Indice di fuga regionale di oltre il doppio fra emigrazione ed immigrazione (2,11), con valori fino ad oltre 6 volte per Teramo e Lanciano Vasto (Tab. 4c), i rapporti favorevoli attiva/passiva di Chieti e Pescara (0,83 e 0,92) sono attribuibili più ad un emigrazione molto contenuta (8,6% e 7,6%) che ad un attrazione di pazienti da fuori regione (10,3% - 8,3%). Le Fig. 4a e 4b riportano le frequenze di mobilità interregionale: nell ambito del 7,8% di immigrazione, i pazienti provengono più frequentemente dalle Regioni Molise, Lazio e Puglia (37%-22%-14%) seguite da Marche e Campania, mentre nell ambito del flusso del 16,6% di emigrazione regionale (22% e 32% dalle ASL di Teramo e Avezzano Sulmona), i pazienti si recano più frequentemente nelle Regioni Lazio, Marche e Lombardia (19%-17%-12%, oltre al P. Gemelli di Roma: 10%), seguite da Emilia Romagna e Puglia. Con riferimento a tali flussi passivi, la Fig. 4c mostra i tassi di emigrazione per abitanti ASL: da circa 2 x nelle ASL di Pescara e Chieti a 6-8 x nelle ASL di Teramo ed Avezzano Sulmona, pari ad un rapporto fino 4 volte fra ASL centrali e periferiche (le relative analisi condotte solo sui ricoveri con codice di neoplasia in diagnosi principale sono riportate nel CD allegato). Le analisi di frequenza per singolo ospedale abruzzese hanno considerato, fra i ricoveri totali prodotti, la quota dei ricoveri di pazienti provenienti da fuori ASL e la quota dei ricoveri di pazienti da fuori Regione (Tab. 5). Su dimissioni (249 da fuori regione), (56%) sono registrate nell Ospedale di Pescara, mentre dal 10% al 3% sono registrate negli Ospedali di L Aquila, Teramo, Vasto e Chieti; il 57,5% delle dimissioni di Pescara sono relative a pazienti provenienti da fuori ASL (8,6% da fuori regione). Al riguardo, è interessante osservare il fenomeno della dispersione delle dimissioni fra 33 strutture di ricovero regionali, pubbliche e private (Tab. 5); lo stesso fenomeno si riproduce nell analisi delle SDO con tumore ematologico registrato in diagnosi principale (v. tabelle su CD). Controllo di qualità Relativamente al 2008 sono stati avviati i controlli di qualità sulle diagnosi SDO dei NCD di LNH dimessi dall Ospedale di Pescara, pari a 149 nuovi casi (residenti dovunque in Abruzzo) su 328 NCD totali regionali (45,4%). Al riguardo, si riporta di seguito il contributo redatto dal Coordinamento del Gruppo Abruzzese Linfomi sull attività svolta nel ReaLL con la collaborazione della Direzione Regionale Salute (database) e dell ASR Abruzzo (trattamento database). Introduzione Al fine di eseguire una valutazione epidemiologica sull incidenza delle sindromi linfoproliferative in Abruzzo, un punto fondamentale è rappresentato dall individuazione delle fonti di rilevazione delle diagnosi. Le schede di dimissione ospedaliera (SDO) possono essere uno dei mezzi a disposizione. Rimane, tuttavia, da verificare l adeguatezza delle SDO nell individuare il momento della diagnosi iniziale di malattia. Pertanto, scopo del presente rapporto è quello di fornire i risultati dell analisi di un campione preliminare, rappresentato dalle SDO relative alle nuove diagnosi con codici 200 o 202 compilate nel presidio ospedaliero di Pescara nel Materiali e metodi Per la presente analisi sono state estrapolate, dal totale delle SDO emesse nell anno 2008 dall ospedale di Pescara, quelle relative alle nuove diagnosi con codice 200 o 202. A partire da esse, sono state individuate le Unità Operative da cui le SDO provenivano. E stata quindi verificata la correttezza dei codici di diagnosi impiegati esaminando le cartelle cliniche. Risultati Nel 2008 sono stati ricoverati una o più volte (318 SDO) 149 pazienti che, in dimissione, hanno avuto per la prima volta un codice 200.0x, 202.0x in diagnosi primaria o secondaria

49 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Le Unità Operative di dimissione sono state le seguenti: Chirurgia plastica (4 casi), Chirurgia toracica (17 casi), Chirurgia generale (8 casi), ORL (3 casi), Neurochirurgia (2 casi), Oncologia (16 casi), Malattie Infettive (2 casi), Ematologia (85 casi), Rianimazione (5 casi), Geriatria (1 caso), Pediatria (1 caso), Ch. Pediatrica (1 caso), Medicina (3 casi). Complessivamente, in 134 casi il codice è risultato compatibile con una diagnosi iniziale di malattia linfoproliferativa. In 14 casi (9,4%) la diagnosi di malattia linfoproliferativa, pur corretta, era invece già stata posta in regime ambulatoriale nei mesi o negli anni precedenti presso il Day Hospital ematologico del medesimo ospedale. I codici SDO errati sono stati complessivamente 8 (5,4%). In particolare, 6 casi di Linfoma di Hodgkin (codice 201.0x) sono stati dimessi con un codice da Linfoma non Hodgkin (200 o 202), mentre in 2 casi è stato attribuito un codice da Linfoma non Hodgkin a 2 pazienti che in realtà erano affetti da Leucemia Linfatica Cronica (codice SDO 204.1) e che quindi dovrebbero essere esclusi dalla valutazione presente, riservata ai codici 200, 202. Commento Questa analisi preliminare conferma che le SDO costituiscono un buon punto di partenza nell ottica della conduzione di studi epidemiologici sulle neoplasie linfoproliferative. Tuttavia, data la peculiarità di alcune forme di Linfoma non Hodgkin, caratterizzate da decorso indolente che non richiede trattamento specifico anche per anni, e che quindi possono essere gestite solo in regime ambulatoriale, sembra necessario integrare i dati forniti dalle SDO con quelli desumibili da altre fonti di rilevazione, quali ad esempio i registri ambulatoriali ematologici, i file ASL riguardanti i codici di esenzione e gli archivi dei medici di medicina generale. Discussione Il presente lavoro fornisce un analisi esplorativa delle neoplasie ematologiche in Abruzzo in termini di nuovi casi e pazienti prevalenti diagnosticati nelle SDO, sulla base di un esperienza condotta dal Dipartimento Ematologico di Pescara sui primi database disponibili ( ) (1-2). Al riguardo, con particolare riferimento ai NCD, la disponibilità di molti anni (da 6 per il 2004 a 10 per il 2008, inclusi i dati della mobilità passiva) rende più attendibili le stime d incidenza in termini di diagnosi ospedaliere rispetto ad una disponibilità di 2-3 anni (1-2, 3-4). D altra parte, il controllo di qualità avviato con il Gruppo Abruzzese Linfomi (5) (da estendere alle altre neoplasie) è necessario per quali/quantificare i casi d incidenza falsamente positivi (casi con diagnosi corretta ma prevalenti; nuovi casi con diagnosi ematologica non corrispondente ai quattro tumori considerati, ecc.), dal momento che in Abruzzo mancano sia i registri di mortalità e patologia (tumori), sia i controlli epidemiologici di routine sui dati regionali (funzioni dell Osservatorio epidemiologico regionale che, attualmente, non è attivo). Complessivamente, rispetto alle stime attese applicando i dati AIRT alla popolazione abruzzese ( nuovi casi/anno), i NCD con un tumore ematologico sono mediamente 783/anno (60,0 per ; u: 66,8 d: 53,7), circa 750 negli anni 2007 e 2008, considerabili più affidabili rispetto all inflazione di ospedalizzazione totale osservata negli anni 2005 e La somma dei casi per le singole tipologie di neoplasia è comunque superiore alla stima totale, a causa di secondi tumori e/o codici successivi (ottimizzazione diagnostica di NCD, errori casuali, ecc.: oggetto del suddetto controllo di qualità). Su questa base, relativamente ai tassi specifici stimati in Abruzzo con i dati AIRTum (LNH, u: 22,8 x d: 19,8; leucemie, u: 16,9 x d: 12,8; LH, u: 3,7 x d: 3,0; mieloma, u: 9.5 x d: 8,1), le stime NCD SDO relative

50 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie ai LNH ed ai mielomi sembrano essere meno discostanti rispetto alle leucemie ed ai LH (LNH, u: 28,4 x d: 23,0; leucemie, u: 27,8 x d: 20,1; LH, u: 8,4 x d: 6,6; mieloma, u: 11,6 x d: 11,0). In termini assoluti, i casi attesi/anno con le stime AIRTum sono: 300 (LNH), 200 (leucemie), 120 (mielomi), 50 (LH); i casi osservati medi sono: 334, 311, 148, 97; i casi osservati nel 2008 sono: 328, 275, 163, 96. A confronto, i nuovi casi di tumori totali nel 2006 in Abruzzo sono 7.319, 563 per (AIRT: 640 per ), pari ad un rapporto fra tassi grezzi di 0,88; tale rischio abruzzese d incidenza tumorale, inferiore del 12%, risulta inferiore del 18-20% dopo aggiustamento per età (v. database Tumori), considerando che la popolazione abruzzese è più anziana della media nazionale. Pertanto, la stima di tumori ematologici su tumori totali corrisponde ad un incidenza di neoplasie ematologiche sui tumori del 10,3-10,7%, rispetto al 7,1% dell incidenza relativa AIRTum. Qualora le distorsioni nelle codifiche non fossero molto diverse fra le varie cause (non sono attualmente disponibili stime di qualità sulle altre tipologie di tumori), l eccesso di nuovi casi oncoematologici potrebbe essere attribuibile, oltre che all invecchiamento sicuramente presente (rispetto alla popolazione italiana ed al periodo ), ad una possibile maggiore frequenza. Questi aspetti metodologici, insieme alle fluttuazioni degli andamenti delle stime per anno considerabili casuali, rendono i tassi medi calcolati nell intero periodo più affidabili in termini di prima quantificazione epidemiologica regionale/locale. Su questa base, assumendo una distorsione non differenziale nelle stime territoriali, i rapporti fra tassi standardizzati ASL/Regione sembrano mostrare eccessi significativi di NCD per tumori ematologici totali, LNH e leucemie (fino al 32% nel confronto regionale ed al 50% fra ASL) nei territori delle ASL di L Aquila, Pescara e, in maniera più contenuta, Teramo e Lanciano Vasto. Tale pattern geografico è coerente con gli eccessi di mortalità osservati nel , dopo aggiustamento per età, nei territori interni dell aquilano, teramano e pescarese e sulla costa teramana, pescarese e teatina (v. Rapporto ReaLL n. 2). Pertanto, parallelamente agli approfondimenti territoriali/comunali in corso su mortalità ed incidenza ospedaliera (con controlli di qualità e tecniche statistiche spaziali bayesiane), le stime complessive del Rapporto epidemiologico di base ReaLL/Abruzzo possono rappresentare uno strumento conoscitivo e metodologico/culturale che, oltre ad essere trasferibile come modello ad altri tumori e patologie croniche, può essere applicato come base per studi retrospettivi di tipo ambientale e, soprattutto, per analisi di rischio/beneficio nelle valutazioni di impatto di industrie potenzialmente insalubri sull insorgenza di leucemie, linfomi, tumori infantili ed altre patologie correlate all ambiente (es. insediamenti per estrazione e lavorazione degli idrocarburi sulla costa). In ogni caso, oltre ai suddetti aspetti legati alla prevenzione, i dati di mortalità e, soprattutto, quelli di morbosità ospedaliera distribuiti per territori (circa nuovi casi in un quinquennio con oltre ricoveri di pazienti prevalenti con tumori del sangue), sono utili per valutazioni dei carichi assistenziali ed economici funzionali alla gestione della rete oncoematologica regionale. L approfondimento del ReaLL con i dati ad hoc rilevati dal Gruppo Abruzzese Linfomi (cartelle cliniche, anatomie patologiche, altri dati diagnostico/strumentali) (5) è infatti orientato, prospetticamente, verso un ottica epidemiologica complessiva di dati amministrativi e registri mirati, stratificati cioè per le popolazioni ed i problemi descritti nella presente analisi epidemiologica: leucemie acute dell adulto, leucemie infantili/giovanili (7-8% dell incidenza), LH nei giovani e negli anziani, cronicità oncoematologiche (mielomi dell anziano), LNH nei bambini/adolescenti e negli adulti (neoplasie ematologiche per le quali gli andamenti temporali sembrano più sfavorevoli sia per l incidenza che per la mortalità, soprattutto fra le donne)

51 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Rispetto alle suddette tematiche discusse per un operatività in Abruzzo, è interessante confrontare alcune esperienze di Abruzzo, Puglia, Veneto e Lombardia condotte fra il 2003 ed il 2009, considerando, al riguardo, la relativa scarsità di letteratura epidemiologica di popolazione basata sulle SDO con linfomi e leucemie (1,2,4,6,7) (v. Relazioni integrali su CD: 2003, 2004, 2009). In particolare, l esempio della Provincia di Bergamo mostra una delle prime integrazioni fra analisi comunali di mortalità con smoothing di Kernel ed elaborazioni delle SDO sui linfomi e leucemie, basate sugli atlanti di ospedalizzazione territoriale prodotti in Lombardia nel / 2001 (8); nel rapporto è interessante osservare come dall analisi generale delle neoplasie ematologiche viene pianificato uno studio di approfondimento ambientale con tecniche di epidemiologia analitica (6). Rimandando al Rapporto n. 2 per le esperienze dell OER Puglia sull epidemiologia spaziale, l esempio del Veneto sui Linfomi del 2009 mostra l utilizzabilità delle stime di incidenza e prevalenza anche per valutazioni clinico-assistenziali (7). D altra parte, il confronto dei dati SDO di incidenza regionale dei linfomi con le stime AIRT è reso metodologicamente più affidabile dall utilizzo integrato dei dati del Registro Tumori del Veneto, oltre che del Registro Regionale di Mortalità (nei prossimi numeri del Bollettino IES Informazione, Epidemiologia, Salute è inoltre prevista la pubblicazione di un aggiornamento su mortalità e ricoveri per neoplasie ematologiche nel Veneto: ). A seguito della prima esperienza di validazione delle diagnosi e dei dati regionali di incidenza e prevalenza oncoematologica in Abruzzo (mieloma e leucemie acute dell adulto, v. CD), il presente rapporto ReaLL fornisce dunque alcuni spunti di integrazione per gli approfondimenti prospettici. Dal flow-chart prodotto si evidenzia che, nell ambito delle SDO relative ai pazienti prevalenti, la mortalità intraospedaliera rappresenta circa il 65-70% della mortalità totale per tumori del sistema emolinfopoietico; pertanto, rispetto alle stime dei primi 00 (85%), sembrerebbe aumentato il carico di pazienti terminali in assistenza domiciliare e/o hospice (dati attualmente non disponibili). Inoltre, in un ottica di integrazione del tipo hub&spoke fra centro di riferimento regionale e centri periferici, è interessante approfondire la dispersione casuale dei ricoveri, fondamentalmente in regime di day hospital, fra le 33 strutture regionali pubbliche e private, in considerazione del fatto che il carico assistenziale di pazienti è prevalentemente regionale (mobilità attiva: 7,8%) e ben contenuto da Pescara (58% dei ricoveri da fuori ASL) rispetto all emigrazione regionale (7,6% vs 16,6% regionale, fino al 22%-33% per le ASL periferiche). A fronte di un tasso di emigrazione totale fuori regione in crescita (dal 9,8% del 2004 al 12-13% del 2007, fino al recente 22,5% della ASL di Teramo), con un tasso di oltre l 11% per i tumori totali e di quasi il 17% per le neoplasie ematologiche, è necessaria una riorganizzazione del sistema di offerta sia per trasferire molte prestazioni dal day hospital all assistenza ambulatoriale complessa (PAC), sia per valorizzare il centro di riferimento regionale aumentandone l attrazione nell area adriatica centro-meridionale. In questa logica è inoltre prioritario ottimizzare le risposte assistenziali ai bisogni dei bambini e ragazzi complessi, e non solo per ridurre gli alti tassi di emigrazione per leucemie, linfomi e, soprattutto, per tumori solidi. Come promemoria finale, nel CD si riporta una relazione sull Epidemiologia assistenziale delle Unità di Ematologia nel 2005 (v. Rapporti SDO - ASR per aggiornamenti): i posti letto sono 0,06 per 1000 (Italia: 0,04), il tasso di ospedalizzazione è 2,2 per 1000 (in linea nazionale), gli importi DRG per ricovero ordinario (Pescara) sono di e (day hospital: ospedali, 66% dei ricoveri), le degenze medie arrivano a giorni, i pesi delle casistiche a 3,09, la quota di complicanze e concomitanze è del 60%, i ricoveri ripetuti a 45 giorni sono il 39% (pazienti complessi); l inappropriatezza generica è 3,8%

52 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Con riferimento agli aspetti istituzionali dell epidemiologia regionale, la storia del sistema Abruzzo rappresenta un indicatore importante della cultura del dato di salute nelle Regioni meridionali (v. anche le discussioni dei Rapporti ReaLL n. 1 e 2). Infatti, pur essendo stata la prima Regione a sperimentare i dati SDO/DRG nel , l Abruzzo è attualmente, da un punto di vista squisitamente istituzionale, una delle realtà meno sviluppate nell uso efficiente di dati amministrativi controllati per l epidemiologia, soprattutto di tipo ambientale/territoriale ma anche clinico-assistenziale. A seguito del già citato Progetto di ricerca in Oncoematologia realizzato con fondi ministeriali, svolto attraverso l uso dei dati di tre Osservatori regionali sottoposti a controllo di qualità per gli indicatori di incidenza e prevalenza (1-2), a prescindere dall implementazione autonoma della rete del Gruppo Abruzzese Linfomi (5), la Regione Abruzzo non è riuscita a sviluppare l esperienza dell Osservatorio epidemiologico rispetto all OER della Puglia e, soprattutto, della Regione Veneto. Infatti, rimanendo sempre nel contesto oncoematologico, la Regione Veneto ha implementato nella normalità delle analisi dello stato di salute (SER: Sistema Epidemiologico Regionale) l uso delle SDO per le stime di incidenza e prevalenza dei Linfomi e di altre patologie (6), sia per finalità di valutazione clinico-assistenziale sia, con l Agenzia Regionale per la Prevenzione e la protezione Ambientale, per analisi orientate all epidemiologia ambientale, opportunamente integrate dai Registri di Mortalità e Tumori (v. Siti Web SER: - ARPA Veneto: ). Oltre a rappresentare un esempio di iniquità organizzativa nell accesso alle risorse per monitorare lo stato di salute delle comunità, la suddetta esperienza mostra come, coerentemente con i contributi pubblicati dai gruppi storici del Centro-Nord in epidemiologia soprattutto ambientale (anche in relazione a studi condotti in Regioni del Sud con il CNR e l Istituto Superiore di Sanità, come in Campania, Gela e Priolo, ecc.), il diritto alla salute è sempre più dipendente dallo stato socio-economico, culturale e geografico delle comunità locali (6-17); in questo senso è molto rilevante citare, nella letteratura in oggetto, un recente esplicito accostamento fra la produzione di indicatori epidemiologici ed il diritto di cittadinanza (18). Con riferimento al presente Rapporto ReaLL, la produzione del citato rapporto con Kernel di mortalità e SDO sui tumori ematologici nella Provincia di Bergamo (2003), rappresenta un altro esempio di applicazione normale, da parte delle Istituzioni competenti, delle risorse metodologiche degli Atlanti regionali mortalità, SDO alle neoplasie ematologiche (7-8). Sempre in riferimento alla sintesi bibliografica utilizzata, si possono citare due ulteriori esempi di sviluppo dell epidemiologia territoriale fra Agenzie Sanitarie, Osservatori ed ARPA nel periodo : il caso delle Marche, i cui prodotti di sviluppo, sia in termini di dati di routine che di Registro, sono verificabili nei siti istituzionali (v. esempio con dati di mortalità e SDO nella SLA, a cura dell epidemiologia ambientale/arpa) (9) ed il caso della Basilicata, piccola Regione meridionale in cui, dopo aver separato le competenze fra OER ed ARPA, come dichiarato nella Relazione 2009 non è stato ancora possibile condurre studi ad hoc per approfondire i dati della Relazione 2000 su ambiente e salute per microaree (eccessi di eventi cardio-respiratori acuti nell area di Viaggiano), in riferimento ad un possibile incremento dell incidenza di tumori e leucemie/linfomi attribuibile ad inquinamento nelle aree con insediamenti petroliferi attivati dal 1996 (10-11). Infine, si riportano in bibliografia alcuni esempi dei vari lavori pubblicati su Epidemiologia e Prevenzione nel , attraverso i quali i gruppi di lavoro dei contesti regionali ed istituzionali più sviluppati mettono a disposizione i riferimenti metodologici criteri, strumenti statistici avanzati ed uso dei database amministrativi per poter condurre studi di epidemiologia ambientale e valutazioni d impatto sanitario (VIS) nei diversi territori sub-regionali (12-16)

53 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Bibliografia, documentazioni e rapporti istituzionali 1. Fioritoni G. Validazione delle diagnosi e dei dati regionali di incidenza e prevalenza del Mieloma. A nome del Gruppo di Studio (G.d.S.) Epidemiologia assistenziale in Emato- Oncologia : profili di assistenza in Abruzzo, Puglia e Veneto. Convegno di Pescara, 30 giugno Presentazione e G.d.S.: 2. Valentini M, Belfiglio M, D Ettorre A, Corrado D, Lepore V, Vitullo F, Fioritoni G, A. Spadano, A. Nicolucci. The use of hospital discharge diagnoses for clinical epidemiologic evaluation in Multiple Mieloma. F20. Ann Oncol 2005; 16: vii1-vii Vitullo F, Carinci F, Lepore V, Tognoni G. Aziende Sanitarie e Modelli di Uso dei DRG. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Febbraio Vitullo F, Valerio M, Carinci F, Tognoni G, Antonelli F. I DRG Oncologici: analisi della domanda e delle migrazioni sanitarie della Regione Abruzzo. Atlante delle ospedalizzazioni Regione Abruzzo. DRG 1997; 6: Falorio S, Cardillo F, Di Giovanni S, Ricciotti M, Fioritoni F, Santucci L, Ranalli R, D Ambrosio F, De Filippis S, Fioritoni G, Di Michele D, Angrilli F. Lymphoprolipherative malignancies in Abruzzo. 1st Report, Gruppo Abruzzese Linfomi. 42nd Congress, Italian Society of Hematology, Milan October Haematologica 2009; 94(s4):236 Pu Spolaore P. Epidemiologia dei Linfomi nel Veneto. Relazione Castelfranco Veneto Zucchi A, Sampietro G. Epidemiologia oncologica di adolescenti e giovani adulti in Provincia di Bergamo. Analisi spazio-temporale di mortalità e ricoveri. Bollettino CILEA n. 93, Zucchi A. Epidemiologia di Leucemie e Linfomi in Provincia di Bergamo. Relazione Brescia, (presentazione su CD). 8. Federico P, Carola T, Zocchetti C. Atlante dei ricoveri ospedalieri in Lombardia Osservatorio Epidemiologico. Direzione Sanità Regione Lombardia, Guizzardi M, Baldini M, Mariottini M. Analisi spaziale dei cluster di SLA: Regione Marche Servizio di Epidemiologia Ambientale ARPA Marche. Aggiornamento Cauzillo G, Ammirati G, Becce G, Chietera A, Quaglietta A, Sorrentino G, Tozzi R. Regione Basilicata Osservatorio Epidemiologico Regionale. Relazione Sanitaria (v. commento del Registro Tumori Basilicata a pag. 70). Consultabile sul Sito Web della Regione Basilicata pubblicazioni:

54 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie 11. Vitullo F, Tognoni G, Montagano G (a cura di). Analisi pilota di ospedalizzazioni sentinella in aree esposte a rischi ambientali. Rapporto n. 5 - Relazione Sanitaria Basilicata. Marzo 2000; , Progetto OER C. Mario Negri Sud Regione Basilicata. Disponibile su: Minichilli F. Valutazione dell esposizione e del rischio sanitario per la popolazione. Unità di Epidemiologia, CNR Pisa. Corso VIS Pescara, Regione Abruzzo - ASL di Avezzano Sulmona. Atti su Web: Simonato L, Canova C, Corrao G, Costa G, Tessari R (a cura di). Utilizzo epidemiologico di archivi sanitari elettronici correnti. Epidemiol Prev 2008; 32(3) Suppl 1:1-96. Sito Web: Rosso S, Zanetti R. Le potenzialità degli archivi SDO per gli studi epidemiologici. Epidemiol Prev 2009; 33(4-5): v Sito Web: Ferretti S, Guzzinati S, Zambon P, Manneschi G, Crocetti E, Falcini F, Giorgetti S, Birilli C, Pirani M, Mangone L, Di Felice E, De Lisi V, Sgargi P, Buzzoni C, Russo A, Paci E. Stima dell incidenza del carcinoma mammario attraverso il flusso dei ricoveri ospedalieri: confronto con i dati dei Registri Tumori. Epidemiol Prev 2009; 33(4-5): Musmeci L, Bianchi F, Cerere M, Cori L. Ambiente e Salute a Gela: stato delle conoscenza e prospettive di studio. Epidemiol Prev 2009; 33(3) Suppl 1: Fazzo L, Tancioni V, Polichetti A, Iavarone I, Vanacore N, Papini P, Farchi S, Bruno C, Pasetto R, Borgia P, Comba P. Morbidity experience in populations residentially exposed to 50 hz magnetic fields: methodology and preliminary findings of a cohort study. Int J Occup Environ Health 2009; 15(2): Campedelli M, Lepore V, Tognoni G (a cura di). Epidemiologia di Cittadinanza Welfare, salute, diritti. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Maggio

55 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

56 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

57 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Riassunto R.e.a.L.L. / Abruzzo 2010 Il presente lavoro analizza i dati disponibili sui Tumori ematologici in Abruzzo negli ultimi 30 anni. Rispetto alle stime d incidenza attese applicando i dati AIRT (Registri Tumori) alla popolazione abruzzese (700 casi/anno), i nuovi casi diagnosticati in ospedale (NCD) con tumore ematologico nel sono 3.919, mediamente 783/anno (60,0 per ; u: 66,8 d: 53,7), circa 750 negli anni ; la prevalenza stimata nel 2008 è di pazienti; i decessi sono mediamente 300/anno. Relativamente ai tassi specifici stimati in Abruzzo con i dati AIRTum (Linfomi non Hodgkin - LNH, u: 22,8 x d: 19,8; Leucemie, u: 16,9 x d: 12,8; Linfomi di Hodgkin - LH, u: 3,7 x d: 3,0; Mieloma, u: 9.5 x d: 8,1), le stime NCD ospedaliere relative ai LNH ed ai mielomi sembrano essere meno discostanti rispetto alle leucemie ed ai LH (LNH, u: 28,4 x d: 23,0; leucemie, u: 27,8 x d: 20,1; LH, u: 8,4 x d: 6,6; mieloma, u: 11,6 x d: 11,0). I nuovi casi di tumori totali nel periodo in Abruzzo sono , 7.500/anno, pari ad un rapporto fra tassi grezzi Abruzzo/AIRT di 0,88; tale rischio d incidenza tumorale in Abruzzo risulta inferiore del 18-20% dopo aggiustamento per età, dal momento che la popolazione abruzzese è più anziana della media nazionale AIRT. Pertanto, la stima di tumori ematologici su tumori totali corrisponde ad un incidenza di neoplasie ematologiche sui tumori del 10,4%, rispetto al 7,1% dell incidenza relativa AIRTum (rapporto proporzionale: 1,28-1,46) (mancano i dati AIRT sui tumori ematologici per un confronto diretto fra tassi standardizzati). Qualora le distorsioni nelle codifiche fossero non-differenziali (non sono attualmente disponibili controlli di qualità su altri tipi di tumori), la tendenza ad un eccesso proporzionale di nuovi casi oncoematologici potrebbe essere attribuibile, oltre che all invecchiamento della popolazione abruzzese rispetto a quella italiana ed al periodo , ad una possibile maggiore frequenza. I tassi medi di incidenza del periodo sono pertanto utilizzabili per una prima quantificazione locale. I rapporti fra tassi standardizzati ASL/Regione mostrano eccessi significativi di nuovi casi di tumori ematologici totali, LNH e leucemie (fino al 32% nel confronto regionale ed al 50% fra ASL) nei territori delle ASL di L Aquila, Pescara e, in maniera più contenuta, Teramo e Lanciano Vasto. Tale pattern geografico è coerente con gli eccessi di mortalità osservati nell analisi del periodo , dopo aggiustamento per età, nei territori interni dell aquilano, teramano e pescarese e sulla costa teramana, pescarese e teatina. Come approfondimento, sono attualmente in corso i controlli di qualità sui dati (già avviati con la Direzione Regionale Salute) e le analisi spaziali bayesiane sui dati di incidenza e mortalità comunali nel (con il CNR di Pisa). Tumori infantili/giovanili I nuovi casi/anno di tumori totali stimati in Abruzzo (Registri nazionali ) sono 30 fra 0 e 14 anni e quasi 50 fra 0-19 anni (t. del sangue: 47%). Gli osservati in ospedale nel sono 48 nuovi casi di tumori totali/anno fra 0 e 14 anni e 75 fra 0-19 anni (t. ematologici: 48%). I decessi per tumori totali fra 0 e 19 anni sono 378 nel (da 20 a 15/anno) con tassi/anno da 64 a 56 pmp (leucemie: 34%, linfomi: 10%); i tassi nei <30 anni sono 68 e 61 pmp (651 decessi, , da 35 a 28/anno). Tali stime sono in linea con quelle nazionali

58 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie Considerando complessivamente tutte le età, gli andamenti temporali dei tumori ematologici sono peggiori per i LNH (aumento di incidenza in uomini e donne, mortalità in aumento nelle donne) rispetto a leucemie, LH e mieloma (riduzione della mortalità ed incidenza in aumento/stabile/in riduzione); in particolare, la riduzione della mortalità osservata per leucemie, LH e mieloma dal 1997 al 2005 dipende dall aumento della sopravvivenza a cinque anni (dal 25% al 65%). Pertanto, come risultato dell aumento sia dell incidenza e che della sopravvivenza, i carichi assistenziali dei pazienti con neoplasie ematologiche sono destinati ad aumentare, con le relative implicazioni organizzative, economiche e sociali per le Regioni meridionali ad alta migrazione sanitaria. Per quanto concerne l Abruzzo, a fronte di una incidenza e mortalità per tumori totali inferiore del 20% in rispetto all Italia (fino al 30-45% per alcune neoplasie), la mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico non mostra tale vantaggio; pertanto, i Tumori ematologici rappresentano una priorità relativa per la prevenzione e l assistenza nei Piani di Oncologia Regionale. In attesa di un eventuale attivazione regionale dei registri di mortalità e di incidenza dei tumori, le stime del Rapporto epidemiologico di base ReaLL/Abruzzo possono rappresentare uno strumento conoscitivo e metodologico/culturale che, oltre ad essere trasferibile come modello ad altri tumori e patologie croniche, può essere applicato come base per studi retrospettivi di tipo ambientale e, soprattutto, per analisi di rischio/beneficio nelle valutazioni di impatto di industrie potenzialmente insalubri sull insorgenza di leucemie, linfomi, tumori infantili ed altre patologie correlate all ambiente (es. insediamenti per estrazione e lavorazione degli idrocarburi sulla costa). In ogni caso, oltre ai suddetti aspetti legati alla prevenzione, i dati di mortalità e, soprattutto, quelli di morbosità ospedaliera distribuiti per territori (circa nuovi casi in un quinquennio con oltre ricoveri di pazienti prevalenti con tumori del sangue), sono utili per valutazioni dei carichi assistenziali ed economici funzionali alla gestione della rete oncoematologica regionale. L approfondimento del ReaLL con i dati ad hoc rilevati dal Gruppo Abruzzese Linfomi (cartelle cliniche, anatomie patologiche, altri dati diagnostico/strumentali) è infatti orientato, prospetticamente, verso un ottica epidemiologica complessiva di dati amministrativi e registri mirati, stratificati cioè per le popolazioni ed i problemi descritti nella presente analisi. Nel la mortalità intraospedaliera rappresenta circa il 65-70% della mortalità totale per tumori del sistema emolinfopoietico; di conseguenza, rispetto alle stime del (85% su 300 decessi), sembrerebbe aumentato il carico di pazienti terminali in assistenza domiciliare e/o hospice (dati attualmente non disponibili). Inoltre, in un ottica di integrazione del tipo hub&spoke fra centro di riferimento regionale e centri periferici, è importante ridurre la dispersione casuale dei ricoveri fra le 33 strutture regionali pubbliche e private, in considerazione del fatto che il carico assistenziale di pazienti è prevalentemente regionale (mobilità attiva: 7,8%) e ben contenuto da Pescara (58% dei ricoveri da fuori ASL) rispetto all emigrazione regionale (7,6% vs 16,6% regionale, fino al 22%-33% per le ASL periferiche). A fronte di un tasso di emigrazione totale fuori regione in crescita (dal 9,8% del 2004 al 12-13% del 2007, fino al recente 22,5% della ASL di Teramo), con un tasso di oltre l 11% per i tumori totali e di quasi il 17% per le neoplasie ematologiche, è necessaria una riorganizzazione del sistema di offerta sia per trasferire molte prestazioni dal day hospital all assistenza ambulatoriale complessa, sia per valorizzare il centro di riferimento regionale aumentandone l attrazione nell area adriatica centro-meridionale. Inoltre, in questa logica di ottimizzazione si rende prioritario, oltre che ridurre gli alti tassi di mobilità passiva della Regione per leucemie, linfomi e tumori solidi infantili/giovanili, migliorare la qualità delle risposte assistenziali in rete ai bisogni complessi di bambini, ragazzi e giovani, d Abruzzo e non

59 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

60 Progetto R.e.a.L.L. Ricerca epidemiologico-assistenziale sui Linfomi e le Leucemie

61 Rapporto R.e.a.L.L. n. 1 I tumori del sistema emolinfopoietico in Abruzzo vs Italia: stime di epidemiologia generale dai rapporti nazionali e regionali - Grafici e Tabelle -

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63 Fig. 1a - TUMORI MALIGNI DEI TESSUTI LINFATICO ED EMOPOIETICO (ICD ) DATI DI MORTALITA' ANNI TASSI DI MORTALITA' STD - ABRUZZO, ITALIA ANNI ITALIA M ITALIA F ABRUZZO M ABRUZZO F (*) POPOLAZIONE ITALIANA DEL 2001 TASSO X ABITANTI Fonte: HFA Database, Giugno 2007

64 Fig. 1b - TUMORI MALIGNI DEI TESSUTI LINFATICO ED EMOPOIETICO (ICD ) DATI DI MORTALITA' ANNI PROVINCE TASSI DI MORTALITA' STD UOMINI - ABRUZZO ANNI L'Aquila Teramo Pescara Chieti (*) POPOLAZIONE ITALIANA DEL 2001 TASSO X ABITANTI Fonte: HFA Database, Giugno 2007

65 Fig. 1c - TUMORI MALIGNI DEI TESSUTI LINFATICO ED EMOPOIETICO (ICD ) DATI DI MORTALITA' ANNI PROVINCE TASSI DI MORTALITA' STD DONNE - ABRUZZO ANNI L'Aquila Teramo Pescara Chieti (*) POPOLAZIONE ITALIANA DEL 2001 TASSO X ABITANTI Fonte: HFA Database, Giugno 2007

66 Tabella 1 MORTALITA PER LINFOMI E LEUCEMIE (Codici ICD-9: ) Anni 1997 / 2001 Regione Abruzzo (Fonte: Relazione Sanitaria OER 2004 Regione Abruzzo) Asl Decessi Osservati Tasso Grezzo x TSD x RT TSD (Italia) x AVEZZANO/SULMONA ,4 20,7 0,95 19,3 CHIETI ,7 21,3 0,98 19,9 LANCIANO/VASTO ,0 21,6 1,00 20,2 L'AQUILA ,5 24,7 1,14 23,3 PESCARA ,1 21,8 1,00 20,3 TERAMO ,4 21,3 0,98 20,1 REGIONE ,7 21,7 1,00 20,3 TSD: tassi ASL standardizzati alla popolazione abruzzese. TSD (Italia): tassi ASL e abruzzese standardizzati alla popolazione italiana. MASCHI Asl Decessi Osservati_M Tasso Grezzo_M x TSD_M x RT TSD_M (Italia) x AVEZZANO/SULMONA ,0 21,6 0,91 19,4 CHIETI 92 21,5 21,9 0,92 19,9 LANCIANO/VASTO ,0 26,1 1,10 23,5 L'AQUILA 58 23,5 22,4 0,95 20,3 PESCARA ,6 25,5 1,08 22,7 TERAMO ,2 23,2 0,98 20,8 REGIONE ,7 23,7 1,00 21,3 FEMMINE Asl Decessi Osservati_F Tasso Grezzo_F x TSD_F x RT TSD_F (Italia) x AVEZZANO/SULMONA ,1 20,2 1,00 19,0 CHIETI 91 20,2 21,1 1,04 19,8 LANCIANO/VASTO ,6 17,7 0,88 16,6 L'AQUILA 78 29,7 27,3 1,35 26,2 PESCARA ,3 19,0 0,94 17,9 TERAMO ,0 19,9 0,99 19,0 REGIONE ,2 20,2 1,00 19,0

67 Tabella 2 - TASSI di MORTALITA STANDARDIZZATI per ASL e RAPPORTI dei TASSI con LIMITI DI CONFIDENZA 95% Dati mortalità (Fonte: Relazione Sanitaria OER 2004 Regione Abruzzo) CAUSA ASL Tassi std. RT IC 95% - IC 95% + TOTALE TUMORI LINFOMI E LEUCEMIE AVEZZANO/SULMONA 250,0 1,00 0,99 1,02 CHIETI 244,0 0,98 0,96 1,00 LANCIANO/VASTO 231,0 0,93 0,91 0,94 L'AQUILA 254,0 1,02 1,00 1,04 PESCARA 262,0 1,05 1,04 1,07 TERAMO 251,0 1,01 0,99 1,03 AVEZZANO/SULMONA 20,7 0,95 0,90 1,01 CHIETI 21,3 0,98 0,93 1,04 LANCIANO/VASTO 21,6 1,00 0,94 1,05 L'AQUILA 24,7 1,14 1,08 1,20 PESCARA 21,8 1,00 0,95 1,06 TERAMO 21,3 0,98 0,93 1,04 MASCHI CAUSA ASL Tassi std. RT IC 95% - IC 95% + TOTALE TUMORI LINFOMI E LEUCEMIE AVEZZANO/SULMONA 306,4 0,99 0,97 1,02 CHIETI 304,8 0,99 0,97 1,01 LANCIANO/VASTO 281,9 0,91 0,89 0,94 L'AQUILA 297,6 0,97 0,94 0,99 PESCARA 327,1 1,06 1,04 1,08 TERAMO 320,2 1,04 1,02 1,06 AVEZZANO/SULMONA 21,6 0,91 0,84 0,99 CHIETI 21,9 0,92 0,85 1,00 LANCIANO/VASTO 26,1 1,10 1,02 1,19 L'AQUILA 22,4 0,95 0,87 1,02 PESCARA 25,5 1,08 1,00 1,16 TERAMO 23,2 0,98 0,90 1,06 FEMMINE CAUSA ASL Tassi std. RT IC 95% - IC 95% + TOTALE TUMORI LINFOMI E LEUCEMIE AVEZZANO/SULMONA 201,9 1,03 1,00 1,06 CHIETI 188,6 0,96 0,94 0,99 LANCIANO/VASTO 183,4 0,93 0,91 0,96 L'AQUILA 218,4 1,11 1,09 1,14 PESCARA 206,9 1,05 1,03 1,08 TERAMO 187,6 0,96 0,93 0,98 AVEZZANO/SULMONA 20,2 1,00 0,92 1,09 CHIETI 21,1 1,04 0,96 1,13 LANCIANO/VASTO 17,7 0,88 0,80 0,96 L'AQUILA 27,3 1,35 1,26 1,45 PESCARA 19,0 0,94 0,86 1,02 TERAMO 19,9 0,99 0,91 1,07

68 Fig. 2. SMR Comunali Linfomi e Leucemie (Fonte: Relazione Sanitaria 2004 Regione Abruzzo)

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71 Rapporto R.e.a.L.L. n. 2 Analisi territoriale della mortalità in Abruzzo per leucemie, linfomi/mielomi/tumori linfoproliferativi e tumori infantili/giovanili Grafici e Tabelle -

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73 LEUCEMIE E LINFOMI (ICD ) TUMORI TOTALI (M - F) N. assoluto decessi / pop metà periodo Tasso grezzo (medio annuo) /10000 Tasso std diretto, (std Italia)/10000 Tasso Italia /10000 CMF % / / / / / (e.s. 0.03) 1.90 (e.s. 0.00) (e.s. 0.05) 1.55 (e.s. 0.01) (e.s. 0.05) 1.77 (e.s. 0.01) (e.s. 0.05) 2.03 (e.s. 0.01) (e.s. 0.05) 2.20 (e.s. 0.01) Mappe per Comuni (SMR standard regione Abruzzo, smoothing Kernel)

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76 Mappe per Comuni (SMR standard regione Abruzzo, mappe di frequenza)

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79 Elenco dei comuni presenti nell'area analizzati per distanza dal capocentro STIME DI DENSITA' pos. codice km nome dei comuni osserv. attesi S.M.R. (o-a)/es rango osser. attesi OS/AT rango popolaz. tot. decessi PIETRANICO CORVARA PESCOSANSONESCO CUGNOLI TORRE DE' PASSERI CASTIGLIONE A CASAURIA ALANNO CIVITAQUANA BRITTOLI TOCCO DA CASAURIA VICOLI CARPINETO DELLA NORA SCAFA BOLOGNANO SAN VALENTINO IN ABRUZZO CITER CATIGNANO NOCCIANO TURRIVALIGNANI CIVITELLA CASANOVA BUSSI SUL TIRINO ABBATEGGIO LETTOMANOPPELLO CAPESTRANO SALLE ROCCAMORICE ROSCIANO VILLA CELIERA COLLEPIETRO MANOPPELLO VILLA SANTA LUCIA DEGLI ABRUZZ POPOLI OFENA CARAMANICO TERME SERRAMONACESCA SAN BENEDETTO IN PERILLIS NAVELLI MONTEBELLO DI BERTONA CEPAGATTI ROCCACASALE PIANELLA CORFINIO CASTEL DEL MONTE ROCCAMONTEPIANO CALASCIO CASALINCONTRADA VITTORITO LORETO APRUTINO CASTELVECCHIO CALVISIO CARAPELLE CALVISIO SANT'EUFEMIA A MAIELLA FARINDOLA CAPORCIANO PRATOLA PELIGNA PRETORO PENNE MOLINA ATERNO MOSCUFO SAN PIO DELLE CAMERE RAIANO COLLECORVINO CASTELVECCHIO SUBEQUO BUCCHIANICO CASTEL DI IERI

80 CHIETI FARA FILIORUM PETRI PICCIANO SANTO STEFANO DI SESSANIO SECINARO RAPINO TIONE DEGLI ABRUZZI GAGLIANO ATERNO CASACANDITELLA GORIANO SICOLI PRATA D'ANSIDONIA PREZZA SULMONA FONTECCHIO SAN MARTINO SULLA MARRUCINA PACENTRO CAPPELLE SUL TAVO VACRI BARISCIANO ARSITA PENNAPIEDIMONTE SPOLTORE ELICE GUARDIAGRELE SAN GIOVANNI TEATINO VILLAMAGNA TORREVECCHIA TEATINA FAGNANO ALTO FILETTO RIPA TEATINA CASTIGLIONE MESSER RAIMONDO BUGNARA CASTILENTI CASTELLI ARI SAN DEMETRIO NE' VESTINI BISENTI COCULLO CITTA' SANT'ANGELO MONTEFINO INTRODACQUA GIULIANO TEATINO VILLA SANT'ANGELO POGGIO PICENZE PALOMBARO ORSOGNA CANSANO CAMPO DI GIOVE SANT'EUSANIO FORCONESE FARA SAN MARTINO ISOLA DEL GRAN SASSO D'ITALIA CANOSA SANNITA PESCARA ANVERSA DEGLI ABRUZZI MIGLIANICO ARIELLI CIVITELLA MESSER RAIMONDO ROCCA DI MEZZO MONTESILVANO COLLARMELE CASTEL CASTAGNA PETTORANO SUL GIZIO POGGIOFIORITO AIELLI ATRI TOLLO CRECCHIO ORTONA DEI MARSI

81 CELLINO ATTANASIO LAMA DEI PELIGNI CERCHIO PESCINA FOSSA COLLEDARA ROCCA DI CAMBIO SILVI FRANCAVILLA AL MARE TARANTA PELIGNA OCRE CASOLI CERMIGNANO OVINDOLI SANT'EUSANIO DEL SANGRO LETTOPALENA TOSSICIA CELANO PENNA SANT'ANDREA PALENA CASTEL FRENTANO FRISA BASCIANO VILLALAGO SAN BENEDETTO DEI MARSI ROCCA PIA COLLEDIMACINE GESSOPALENA PINETO ALTINO LANCIANO PIETRACAMELA GIOIA DEI MARSI TORRICELLA PELIGNA ROCCASCALEGNA MONTORIO AL VOMANO ORTONA BISEGNA SCANNO CANZANO ORTUCCHIO LECCE NEI MARSI TREGLIO NOTARESCO MORRO D'ORO L'AQUILA FANO ADRIANO MONTENERODOMO ARCHI SAN VITO CHIETINO PERANO MOZZAGROGNA SANTA MARIA IMBARO PESCOCOSTANZO ROSETO DEGLI ABRUZZI CASTELLALTO PENNADOMO ROCCA SAN GIOVANNI TERAMO BOMBA CROGNALETO MASSA D'ALBE TRASACCO MONTEBELLO SUL SANGRO RIVISONDOLI LUCOLI FOSSACESIA TORRICELLA SICURA

82 PIZZOFERRATO GAMBERALE AVEZZANO TORNARECCIO CIVITALUPARELLA MAGLIANO DE' MARSI ROCCARASO CORTINO MONTELAPIANO ATESSA PAGLIETA QUADRI TORNIMPARTE LUCO DEI MARSI COLLEDIMEZZO FALLO VILLAVALLELONGA COLLELONGO PIETRAFERRAZZANA BORRELLO VILLA SANTA MARIA SCURCOLA MARSICANA MOSCIANO SANT'ANGELO ATELETA BELLANTE TORINO DI SANGRO PIZZOLI PESCASSEROLI GIULIANOVA CAMPLI MONTEFERRANTE CAMPOTOSTO SCOPPITO CAPISTRELLO BARETE ROSELLO CASALANGUIDA ROCCA SANTA MARIA OPI ROIO DEL SANGRO VILLETTA BARREA CANISTRO VILLALFONSINA GUILMI MONTAZZOLI CIVITA D'ANTINO CIVITELLA ROVETO CIVITELLA ALFEDENA CAPITIGNANO SCERNI CASTEL DI SANGRO CARPINETO SINELLO CASALBORDINO SANT'OMERO CASTELLAFIUME BARREA POLLUTRI CIVITELLA DEL TRONTO TORTORETO SAN VINCENZO VALLE ROVETO TAGLIACOZZO MORINO CAGNANO AMITERNO BALSORANO GISSI ROCCASPINALVETI CAPPADOCIA SCONTRONE

83 NERETO MONTEREALE ALFEDENA VALLE CASTELLANA ALBA ADRIATICA SANTE MARIE CORROPOLI TORANO NUOVO FRAINE SANT'EGIDIO ALLA VIBRATA FURCI SAN BUONO CASTIGLIONE MESSER MARINO ANCARANO LISCIA CARUNCHIO MONTEODORISIO CONTROGUERRA COLONNELLA CUPELLO PALMOLI MARTINSICURO VASTO TORREBRUNA SCHIAVI DI ABRUZZO LENTELLA FRESAGRANDINARIA DOGLIOLA CARSOLI PERETO CELENZA SUL TRIGNO TUFILLO CASTELGUIDONE SAN GIOVANNI LIPIONI SAN SALVO ROCCA DI BOTTE ORICOLA Elenco dei comuni presenti nell'area analizzati per distanza dal capocentro STIME DI DENSITA' pos. codice km nome dei comuni osserv. attesi S.M.R. (o-a)/es rango osser. attesi OS/AT rango popolaz. tot. decessi PIETRANICO CORVARA PESCOSANSONESCO CUGNOLI TORRE DE' PASSERI CASTIGLIONE A CASAURIA ALANNO CIVITAQUANA BRITTOLI TOCCO DA CASAURIA VICOLI CARPINETO DELLA NORA SCAFA BOLOGNANO SAN VALENTINO IN ABRUZZO CITER CATIGNANO NOCCIANO TURRIVALIGNANI CIVITELLA CASANOVA BUSSI SUL TIRINO

84 ABBATEGGIO LETTOMANOPPELLO CAPESTRANO SALLE ROCCAMORICE ROSCIANO VILLA CELIERA COLLEPIETRO MANOPPELLO VILLA SANTA LUCIA DEGLI ABRUZZ POPOLI OFENA CARAMANICO TERME SERRAMONACESCA SAN BENEDETTO IN PERILLIS NAVELLI MONTEBELLO DI BERTONA CEPAGATTI ROCCACASALE PIANELLA CORFINIO CASTEL DEL MONTE ROCCAMONTEPIANO CALASCIO CASALINCONTRADA VITTORITO LORETO APRUTINO CASTELVECCHIO CALVISIO CARAPELLE CALVISIO SANT'EUFEMIA A MAIELLA FARINDOLA CAPORCIANO PRATOLA PELIGNA PRETORO PENNE MOLINA ATERNO MOSCUFO SAN PIO DELLE CAMERE RAIANO COLLECORVINO CASTELVECCHIO SUBEQUO BUCCHIANICO CASTEL DI IERI CHIETI FARA FILIORUM PETRI PICCIANO SANTO STEFANO DI SESSANIO SECINARO RAPINO TIONE DEGLI ABRUZZI GAGLIANO ATERNO CASACANDITELLA GORIANO SICOLI PRATA D'ANSIDONIA PREZZA SULMONA FONTECCHIO SAN MARTINO SULLA MARRUCINA PACENTRO CAPPELLE SUL TAVO VACRI BARISCIANO ARSITA PENNAPIEDIMONTE SPOLTORE ELICE GUARDIAGRELE SAN GIOVANNI TEATINO

85 VILLAMAGNA TORREVECCHIA TEATINA FAGNANO ALTO FILETTO RIPA TEATINA CASTIGLIONE MESSER RAIMONDO BUGNARA CASTILENTI CASTELLI ARI SAN DEMETRIO NE' VESTINI BISENTI COCULLO CITTA' SANT'ANGELO MONTEFINO INTRODACQUA GIULIANO TEATINO VILLA SANT'ANGELO POGGIO PICENZE PALOMBARO ORSOGNA CANSANO CAMPO DI GIOVE SANT'EUSANIO FORCONESE FARA SAN MARTINO ISOLA DEL GRAN SASSO D'ITALIA CANOSA SANNITA PESCARA ANVERSA DEGLI ABRUZZI MIGLIANICO ARIELLI CIVITELLA MESSER RAIMONDO ROCCA DI MEZZO MONTESILVANO COLLARMELE CASTEL CASTAGNA PETTORANO SUL GIZIO POGGIOFIORITO AIELLI ATRI TOLLO CRECCHIO ORTONA DEI MARSI CELLINO ATTANASIO LAMA DEI PELIGNI CERCHIO PESCINA FOSSA COLLEDARA ROCCA DI CAMBIO SILVI FRANCAVILLA AL MARE TARANTA PELIGNA OCRE CASOLI CERMIGNANO OVINDOLI SANT'EUSANIO DEL SANGRO LETTOPALENA TOSSICIA CELANO PENNA SANT'ANDREA PALENA CASTEL FRENTANO FRISA BASCIANO VILLALAGO SAN BENEDETTO DEI MARSI

86 ROCCA PIA COLLEDIMACINE GESSOPALENA PINETO ALTINO LANCIANO PIETRACAMELA GIOIA DEI MARSI TORRICELLA PELIGNA ROCCASCALEGNA MONTORIO AL VOMANO ORTONA BISEGNA SCANNO CANZANO ORTUCCHIO LECCE NEI MARSI TREGLIO NOTARESCO MORRO D'ORO L'AQUILA FANO ADRIANO MONTENERODOMO ARCHI SAN VITO CHIETINO PERANO MOZZAGROGNA SANTA MARIA IMBARO PESCOCOSTANZO ROSETO DEGLI ABRUZZI CASTELLALTO PENNADOMO ROCCA SAN GIOVANNI TERAMO BOMBA CROGNALETO MASSA D'ALBE TRASACCO MONTEBELLO SUL SANGRO RIVISONDOLI LUCOLI FOSSACESIA TORRICELLA SICURA PIZZOFERRATO GAMBERALE AVEZZANO TORNARECCIO CIVITALUPARELLA MAGLIANO DE' MARSI ROCCARASO CORTINO MONTELAPIANO ATESSA PAGLIETA QUADRI TORNIMPARTE LUCO DEI MARSI COLLEDIMEZZO FALLO VILLAVALLELONGA COLLELONGO PIETRAFERRAZZANA BORRELLO VILLA SANTA MARIA SCURCOLA MARSICANA MOSCIANO SANT'ANGELO ATELETA BELLANTE

87 TORINO DI SANGRO PIZZOLI PESCASSEROLI GIULIANOVA CAMPLI MONTEFERRANTE CAMPOTOSTO SCOPPITO CAPISTRELLO BARETE ROSELLO CASALANGUIDA ROCCA SANTA MARIA OPI ROIO DEL SANGRO VILLETTA BARREA CANISTRO VILLALFONSINA GUILMI MONTAZZOLI CIVITA D'ANTINO CIVITELLA ROVETO CIVITELLA ALFEDENA CAPITIGNANO SCERNI CASTEL DI SANGRO CARPINETO SINELLO CASALBORDINO SANT'OMERO CASTELLAFIUME BARREA POLLUTRI CIVITELLA DEL TRONTO TORTORETO SAN VINCENZO VALLE ROVETO TAGLIACOZZO MORINO CAGNANO AMITERNO BALSORANO GISSI ROCCASPINALVETI CAPPADOCIA SCONTRONE NERETO MONTEREALE ALFEDENA VALLE CASTELLANA ALBA ADRIATICA SANTE MARIE CORROPOLI TORANO NUOVO FRAINE SANT'EGIDIO ALLA VIBRATA FURCI SAN BUONO CASTIGLIONE MESSER MARINO ANCARANO LISCIA CARUNCHIO MONTEODORISIO CONTROGUERRA COLONNELLA CUPELLO PALMOLI MARTINSICURO VASTO TORREBRUNA SCHIAVI DI ABRUZZO

88 LENTELLA FRESAGRANDINARIA DOGLIOLA CARSOLI PERETO CELENZA SUL TRIGNO TUFILLO CASTELGUIDONE SAN GIOVANNI LIPIONI SAN SALVO ROCCA DI BOTTE ORICOLA Elenco dei comuni presenti nell'area analizzati per distanza dal capocentro STIME DI DENSITA' pos. codice km nome dei comuni osserv. attesi C.M.F. (o-a)/es rango osser. attesi OS/AT rango popolaz. tot. decessi PIETRANICO CORVARA PESCOSANSONESCO CUGNOLI TORRE DE' PASSERI CASTIGLIONE A CASAURIA ALANNO CIVITAQUANA BRITTOLI TOCCO DA CASAURIA VICOLI CARPINETO DELLA NORA SCAFA BOLOGNANO SAN VALENTINO IN ABRUZZO CITER CATIGNANO NOCCIANO TURRIVALIGNANI CIVITELLA CASANOVA BUSSI SUL TIRINO ABBATEGGIO LETTOMANOPPELLO CAPESTRANO SALLE ROCCAMORICE ROSCIANO VILLA CELIERA COLLEPIETRO MANOPPELLO VILLA SANTA LUCIA DEGLI ABRUZZ POPOLI OFENA CARAMANICO TERME

89 SERRAMONACESCA SAN BENEDETTO IN PERILLIS NAVELLI MONTEBELLO DI BERTONA CEPAGATTI ROCCACASALE PIANELLA CORFINIO CASTEL DEL MONTE ROCCAMONTEPIANO CALASCIO CASALINCONTRADA VITTORITO LORETO APRUTINO CASTELVECCHIO CALVISIO CARAPELLE CALVISIO SANT'EUFEMIA A MAIELLA FARINDOLA CAPORCIANO PRATOLA PELIGNA PRETORO PENNE MOLINA ATERNO MOSCUFO SAN PIO DELLE CAMERE RAIANO COLLECORVINO CASTELVECCHIO SUBEQUO BUCCHIANICO CASTEL DI IERI CHIETI FARA FILIORUM PETRI PICCIANO SANTO STEFANO DI SESSANIO SECINARO RAPINO TIONE DEGLI ABRUZZI GAGLIANO ATERNO CASACANDITELLA GORIANO SICOLI PRATA D'ANSIDONIA PREZZA SULMONA FONTECCHIO SAN MARTINO SULLA MARRUCINA PACENTRO CAPPELLE SUL TAVO VACRI BARISCIANO ARSITA PENNAPIEDIMONTE SPOLTORE ELICE GUARDIAGRELE SAN GIOVANNI TEATINO VILLAMAGNA TORREVECCHIA TEATINA FAGNANO ALTO FILETTO RIPA TEATINA CASTIGLIONE MESSER RAIMONDO BUGNARA CASTILENTI CASTELLI ARI SAN DEMETRIO NE' VESTINI BISENTI COCULLO

90 CITTA' SANT'ANGELO MONTEFINO INTRODACQUA GIULIANO TEATINO VILLA SANT'ANGELO POGGIO PICENZE PALOMBARO ORSOGNA CANSANO CAMPO DI GIOVE SANT'EUSANIO FORCONESE FARA SAN MARTINO ISOLA DEL GRAN SASSO D'ITALIA CANOSA SANNITA PESCARA ANVERSA DEGLI ABRUZZI MIGLIANICO ARIELLI CIVITELLA MESSER RAIMONDO ROCCA DI MEZZO MONTESILVANO COLLARMELE CASTEL CASTAGNA PETTORANO SUL GIZIO POGGIOFIORITO AIELLI ATRI TOLLO CRECCHIO ORTONA DEI MARSI CELLINO ATTANASIO LAMA DEI PELIGNI CERCHIO PESCINA FOSSA COLLEDARA ROCCA DI CAMBIO SILVI FRANCAVILLA AL MARE TARANTA PELIGNA OCRE CASOLI CERMIGNANO OVINDOLI SANT'EUSANIO DEL SANGRO LETTOPALENA TOSSICIA CELANO PENNA SANT'ANDREA PALENA CASTEL FRENTANO FRISA BASCIANO VILLALAGO SAN BENEDETTO DEI MARSI ROCCA PIA COLLEDIMACINE GESSOPALENA PINETO ALTINO LANCIANO PIETRACAMELA GIOIA DEI MARSI TORRICELLA PELIGNA ROCCASCALEGNA MONTORIO AL VOMANO ORTONA BISEGNA

91 SCANNO CANZANO ORTUCCHIO LECCE NEI MARSI TREGLIO NOTARESCO MORRO D'ORO L'AQUILA FANO ADRIANO MONTENERODOMO ARCHI SAN VITO CHIETINO PERANO MOZZAGROGNA SANTA MARIA IMBARO PESCOCOSTANZO ROSETO DEGLI ABRUZZI CASTELLALTO PENNADOMO ROCCA SAN GIOVANNI TERAMO BOMBA CROGNALETO MASSA D'ALBE TRASACCO MONTEBELLO SUL SANGRO RIVISONDOLI LUCOLI FOSSACESIA TORRICELLA SICURA PIZZOFERRATO GAMBERALE AVEZZANO TORNARECCIO CIVITALUPARELLA MAGLIANO DE' MARSI ROCCARASO CORTINO MONTELAPIANO ATESSA PAGLIETA QUADRI TORNIMPARTE LUCO DEI MARSI COLLEDIMEZZO FALLO VILLAVALLELONGA COLLELONGO PIETRAFERRAZZANA BORRELLO VILLA SANTA MARIA SCURCOLA MARSICANA MOSCIANO SANT'ANGELO ATELETA BELLANTE TORINO DI SANGRO PIZZOLI PESCASSEROLI GIULIANOVA CAMPLI MONTEFERRANTE CAMPOTOSTO SCOPPITO CAPISTRELLO BARETE ROSELLO CASALANGUIDA ROCCA SANTA MARIA

92 OPI ROIO DEL SANGRO VILLETTA BARREA CANISTRO VILLALFONSINA GUILMI MONTAZZOLI CIVITA D'ANTINO CIVITELLA ROVETO CIVITELLA ALFEDENA CAPITIGNANO SCERNI CASTEL DI SANGRO CARPINETO SINELLO CASALBORDINO SANT'OMERO CASTELLAFIUME BARREA POLLUTRI CIVITELLA DEL TRONTO TORTORETO SAN VINCENZO VALLE ROVETO TAGLIACOZZO MORINO CAGNANO AMITERNO BALSORANO GISSI ROCCASPINALVETI CAPPADOCIA SCONTRONE NERETO MONTEREALE ALFEDENA VALLE CASTELLANA ALBA ADRIATICA SANTE MARIE CORROPOLI TORANO NUOVO FRAINE SANT'EGIDIO ALLA VIBRATA FURCI SAN BUONO CASTIGLIONE MESSER MARINO ANCARANO LISCIA CARUNCHIO MONTEODORISIO CONTROGUERRA COLONNELLA CUPELLO PALMOLI MARTINSICURO VASTO TORREBRUNA SCHIAVI DI ABRUZZO LENTELLA FRESAGRANDINARIA DOGLIOLA CARSOLI PERETO CELENZA SUL TRIGNO TUFILLO CASTELGUIDONE SAN GIOVANNI LIPIONI SAN SALVO ROCCA DI BOTTE ORICOLA

93 Elenco dei comuni presenti nell'area analizzati per distanza dal capocentro STIME DI DENSITA' pos. codice km nome dei comuni osserv. attesi S.M.R. (o-a)/es rango osser. attesi OS/AT rango popolaz. tot. decessi PIETRANICO CORVARA PESCOSANSONESCO CUGNOLI TORRE DE' PASSERI CASTIGLIONE A CASAURIA ALANNO CIVITAQUANA BRITTOLI TOCCO DA CASAURIA VICOLI CARPINETO DELLA NORA SCAFA BOLOGNANO SAN VALENTINO IN ABRUZZO CITER CATIGNANO NOCCIANO TURRIVALIGNANI CIVITELLA CASANOVA BUSSI SUL TIRINO ABBATEGGIO LETTOMANOPPELLO CAPESTRANO SALLE ROCCAMORICE ROSCIANO VILLA CELIERA COLLEPIETRO MANOPPELLO VILLA SANTA LUCIA DEGLI ABRUZZ POPOLI OFENA CARAMANICO TERME SERRAMONACESCA SAN BENEDETTO IN PERILLIS NAVELLI MONTEBELLO DI BERTONA CEPAGATTI ROCCACASALE PIANELLA CORFINIO CASTEL DEL MONTE ROCCAMONTEPIANO CALASCIO CASALINCONTRADA VITTORITO LORETO APRUTINO CASTELVECCHIO CALVISIO CARAPELLE CALVISIO SANT'EUFEMIA A MAIELLA FARINDOLA CAPORCIANO PRATOLA PELIGNA PRETORO PENNE MOLINA ATERNO MOSCUFO SAN PIO DELLE CAMERE RAIANO COLLECORVINO CASTELVECCHIO SUBEQUO

94 BUCCHIANICO CASTEL DI IERI CHIETI FARA FILIORUM PETRI PICCIANO SANTO STEFANO DI SESSANIO SECINARO RAPINO TIONE DEGLI ABRUZZI GAGLIANO ATERNO CASACANDITELLA GORIANO SICOLI PRATA D'ANSIDONIA PREZZA SULMONA FONTECCHIO SAN MARTINO SULLA MARRUCINA PACENTRO CAPPELLE SUL TAVO VACRI BARISCIANO ARSITA PENNAPIEDIMONTE SPOLTORE ELICE GUARDIAGRELE SAN GIOVANNI TEATINO VILLAMAGNA TORREVECCHIA TEATINA FAGNANO ALTO FILETTO RIPA TEATINA CASTIGLIONE MESSER RAIMONDO BUGNARA CASTILENTI CASTELLI ARI SAN DEMETRIO NE' VESTINI BISENTI COCULLO CITTA' SANT'ANGELO MONTEFINO INTRODACQUA GIULIANO TEATINO VILLA SANT'ANGELO POGGIO PICENZE PALOMBARO ORSOGNA CANSANO CAMPO DI GIOVE SANT'EUSANIO FORCONESE FARA SAN MARTINO ISOLA DEL GRAN SASSO D'ITALIA CANOSA SANNITA PESCARA ANVERSA DEGLI ABRUZZI MIGLIANICO ARIELLI CIVITELLA MESSER RAIMONDO ROCCA DI MEZZO MONTESILVANO COLLARMELE CASTEL CASTAGNA PETTORANO SUL GIZIO POGGIOFIORITO AIELLI ATRI TOLLO

95 CRECCHIO ORTONA DEI MARSI CELLINO ATTANASIO LAMA DEI PELIGNI CERCHIO PESCINA FOSSA COLLEDARA ROCCA DI CAMBIO SILVI FRANCAVILLA AL MARE TARANTA PELIGNA OCRE CASOLI CERMIGNANO OVINDOLI SANT'EUSANIO DEL SANGRO LETTOPALENA TOSSICIA CELANO PENNA SANT'ANDREA PALENA CASTEL FRENTANO FRISA BASCIANO VILLALAGO SAN BENEDETTO DEI MARSI ROCCA PIA COLLEDIMACINE GESSOPALENA PINETO ALTINO LANCIANO PIETRACAMELA GIOIA DEI MARSI TORRICELLA PELIGNA ROCCASCALEGNA MONTORIO AL VOMANO ORTONA BISEGNA SCANNO CANZANO ORTUCCHIO LECCE NEI MARSI TREGLIO NOTARESCO MORRO D'ORO L'AQUILA FANO ADRIANO MONTENERODOMO ARCHI SAN VITO CHIETINO PERANO MOZZAGROGNA SANTA MARIA IMBARO PESCOCOSTANZO ROSETO DEGLI ABRUZZI CASTELLALTO PENNADOMO ROCCA SAN GIOVANNI TERAMO BOMBA CROGNALETO MASSA D'ALBE TRASACCO MONTEBELLO SUL SANGRO RIVISONDOLI LUCOLI

96 FOSSACESIA TORRICELLA SICURA PIZZOFERRATO GAMBERALE AVEZZANO TORNARECCIO CIVITALUPARELLA MAGLIANO DE' MARSI ROCCARASO CORTINO MONTELAPIANO ATESSA PAGLIETA QUADRI TORNIMPARTE LUCO DEI MARSI COLLEDIMEZZO FALLO VILLAVALLELONGA COLLELONGO PIETRAFERRAZZANA BORRELLO VILLA SANTA MARIA SCURCOLA MARSICANA MOSCIANO SANT'ANGELO ATELETA BELLANTE TORINO DI SANGRO PIZZOLI PESCASSEROLI GIULIANOVA CAMPLI MONTEFERRANTE CAMPOTOSTO SCOPPITO CAPISTRELLO BARETE ROSELLO CASALANGUIDA ROCCA SANTA MARIA OPI ROIO DEL SANGRO VILLETTA BARREA CANISTRO VILLALFONSINA GUILMI MONTAZZOLI CIVITA D'ANTINO CIVITELLA ROVETO CIVITELLA ALFEDENA CAPITIGNANO SCERNI CASTEL DI SANGRO CARPINETO SINELLO CASALBORDINO SANT'OMERO CASTELLAFIUME BARREA POLLUTRI CIVITELLA DEL TRONTO TORTORETO SAN VINCENZO VALLE ROVETO TAGLIACOZZO MORINO CAGNANO AMITERNO BALSORANO GISSI ROCCASPINALVETI

97 CAPPADOCIA SCONTRONE NERETO MONTEREALE ALFEDENA VALLE CASTELLANA ALBA ADRIATICA SANTE MARIE CORROPOLI TORANO NUOVO FRAINE SANT'EGIDIO ALLA VIBRATA FURCI SAN BUONO CASTIGLIONE MESSER MARINO ANCARANO LISCIA CARUNCHIO MONTEODORISIO CONTROGUERRA COLONNELLA CUPELLO PALMOLI MARTINSICURO VASTO TORREBRUNA SCHIAVI DI ABRUZZO LENTELLA FRESAGRANDINARIA DOGLIOLA CARSOLI PERETO CELENZA SUL TRIGNO TUFILLO CASTELGUIDONE SAN GIOVANNI LIPIONI SAN SALVO ROCCA DI BOTTE ORICOLA Elenco dei comuni presenti nell'area analizzati per distanza dal capocentro STIME DI DENSITA' pos. codice km nome dei comuni osserv. attesi S.M.R. (o-a)/es rango osser. attesi OS/AT rango popolaz. tot. decessi PIETRANICO CORVARA PESCOSANSONESCO CUGNOLI TORRE DE' PASSERI CASTIGLIONE A CASAURIA ALANNO CIVITAQUANA BRITTOLI TOCCO DA CASAURIA VICOLI CARPINETO DELLA NORA SCAFA BOLOGNANO SAN VALENTINO IN ABRUZZO CITER CATIGNANO NOCCIANO TURRIVALIGNANI CIVITELLA CASANOVA BUSSI SUL TIRINO ABBATEGGIO

98 LETTOMANOPPELLO CAPESTRANO SALLE ROCCAMORICE ROSCIANO VILLA CELIERA COLLEPIETRO MANOPPELLO VILLA SANTA LUCIA DEGLI ABRUZZ POPOLI OFENA CARAMANICO TERME SERRAMONACESCA SAN BENEDETTO IN PERILLIS NAVELLI MONTEBELLO DI BERTONA CEPAGATTI ROCCACASALE PIANELLA CORFINIO CASTEL DEL MONTE ROCCAMONTEPIANO CALASCIO CASALINCONTRADA VITTORITO LORETO APRUTINO CASTELVECCHIO CALVISIO CARAPELLE CALVISIO SANT'EUFEMIA A MAIELLA FARINDOLA CAPORCIANO PRATOLA PELIGNA PRETORO PENNE MOLINA ATERNO MOSCUFO SAN PIO DELLE CAMERE RAIANO COLLECORVINO CASTELVECCHIO SUBEQUO BUCCHIANICO CASTEL DI IERI CHIETI FARA FILIORUM PETRI PICCIANO SANTO STEFANO DI SESSANIO SECINARO RAPINO TIONE DEGLI ABRUZZI GAGLIANO ATERNO CASACANDITELLA GORIANO SICOLI PRATA D'ANSIDONIA PREZZA SULMONA FONTECCHIO SAN MARTINO SULLA MARRUCINA PACENTRO CAPPELLE SUL TAVO VACRI BARISCIANO ARSITA PENNAPIEDIMONTE SPOLTORE ELICE GUARDIAGRELE SAN GIOVANNI TEATINO VILLAMAGNA

99 TORREVECCHIA TEATINA FAGNANO ALTO FILETTO RIPA TEATINA CASTIGLIONE MESSER RAIMONDO BUGNARA CASTILENTI CASTELLI ARI SAN DEMETRIO NE' VESTINI BISENTI COCULLO CITTA' SANT'ANGELO MONTEFINO INTRODACQUA GIULIANO TEATINO VILLA SANT'ANGELO POGGIO PICENZE PALOMBARO ORSOGNA CANSANO CAMPO DI GIOVE SANT'EUSANIO FORCONESE FARA SAN MARTINO ISOLA DEL GRAN SASSO D'ITALIA CANOSA SANNITA PESCARA ANVERSA DEGLI ABRUZZI MIGLIANICO ARIELLI CIVITELLA MESSER RAIMONDO ROCCA DI MEZZO MONTESILVANO COLLARMELE CASTEL CASTAGNA PETTORANO SUL GIZIO POGGIOFIORITO AIELLI ATRI TOLLO CRECCHIO ORTONA DEI MARSI CELLINO ATTANASIO LAMA DEI PELIGNI CERCHIO PESCINA FOSSA COLLEDARA ROCCA DI CAMBIO SILVI FRANCAVILLA AL MARE TARANTA PELIGNA OCRE CASOLI CERMIGNANO OVINDOLI SANT'EUSANIO DEL SANGRO LETTOPALENA TOSSICIA CELANO PENNA SANT'ANDREA PALENA CASTEL FRENTANO FRISA BASCIANO VILLALAGO SAN BENEDETTO DEI MARSI ROCCA PIA

100 COLLEDIMACINE GESSOPALENA PINETO ALTINO LANCIANO PIETRACAMELA GIOIA DEI MARSI TORRICELLA PELIGNA ROCCASCALEGNA MONTORIO AL VOMANO ORTONA BISEGNA SCANNO CANZANO ORTUCCHIO LECCE NEI MARSI TREGLIO NOTARESCO MORRO D'ORO L'AQUILA FANO ADRIANO MONTENERODOMO ARCHI SAN VITO CHIETINO PERANO MOZZAGROGNA SANTA MARIA IMBARO PESCOCOSTANZO ROSETO DEGLI ABRUZZI CASTELLALTO PENNADOMO ROCCA SAN GIOVANNI TERAMO BOMBA CROGNALETO MASSA D'ALBE TRASACCO MONTEBELLO SUL SANGRO RIVISONDOLI LUCOLI FOSSACESIA TORRICELLA SICURA PIZZOFERRATO GAMBERALE AVEZZANO TORNARECCIO CIVITALUPARELLA MAGLIANO DE' MARSI ROCCARASO CORTINO MONTELAPIANO ATESSA PAGLIETA QUADRI TORNIMPARTE LUCO DEI MARSI COLLEDIMEZZO FALLO VILLAVALLELONGA COLLELONGO PIETRAFERRAZZANA BORRELLO VILLA SANTA MARIA SCURCOLA MARSICANA MOSCIANO SANT'ANGELO ATELETA BELLANTE TORINO DI SANGRO

101 PIZZOLI PESCASSEROLI GIULIANOVA CAMPLI MONTEFERRANTE CAMPOTOSTO SCOPPITO CAPISTRELLO BARETE ROSELLO CASALANGUIDA ROCCA SANTA MARIA OPI ROIO DEL SANGRO VILLETTA BARREA CANISTRO VILLALFONSINA GUILMI MONTAZZOLI CIVITA D'ANTINO CIVITELLA ROVETO CIVITELLA ALFEDENA CAPITIGNANO SCERNI CASTEL DI SANGRO CARPINETO SINELLO CASALBORDINO SANT'OMERO CASTELLAFIUME BARREA POLLUTRI CIVITELLA DEL TRONTO TORTORETO SAN VINCENZO VALLE ROVETO TAGLIACOZZO MORINO CAGNANO AMITERNO BALSORANO GISSI ROCCASPINALVETI CAPPADOCIA SCONTRONE NERETO MONTEREALE ALFEDENA VALLE CASTELLANA ALBA ADRIATICA SANTE MARIE CORROPOLI TORANO NUOVO FRAINE SANT'EGIDIO ALLA VIBRATA FURCI SAN BUONO CASTIGLIONE MESSER MARINO ANCARANO LISCIA CARUNCHIO MONTEODORISIO CONTROGUERRA COLONNELLA CUPELLO PALMOLI MARTINSICURO VASTO TORREBRUNA SCHIAVI DI ABRUZZO LENTELLA

102 FRESAGRANDINARIA DOGLIOLA CARSOLI PERETO CELENZA SUL TRIGNO TUFILLO CASTELGUIDONE SAN GIOVANNI LIPIONI SAN SALVO ROCCA DI BOTTE ORICOLA

103

104

105 ANALISI DELLA MORTALITA IN ABRUZZO SU BASE TERRITORIALE E PER CAUSA [Analisi condotta dall Università dell Aquila mediante il software GIS del Prof. C. Cislaghi su piattaforma SAS vers Elaborazioni a cura del Prof. M. Valenti e del Dr. F. Masedu] Tumori infantili e giovanili totali e del sistema emolinfopoietico

106

107 TUTTI I TUMORI (ICD ) Le popolazioni su cui sono state svolte le analisi hanno le seguenti caratteristiche: Età 19 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] Età < 30 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] TABELLA RIASSUNTIVA TUTTI I TUMORI (ICD ) [POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO ITALIA ] Età PERIODO DI TEMPO N. assoluto decessi /Pop. media annua Tasso grezzo (medio annuo) / Tasso std diretto (std Italia) / Tasso Italia / CMF CMF CMF 19 anni < 30 anni / / / /

108

109 TUMORI DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO (ICD ) Le popolazioni su cui sono state svolte le analisi hanno le seguenti caratteristiche: Età 19 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] Età < 30 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] TABELLA RIASSUNTIVA TUMORI SISTEMA EMOLINFOPOIETICO (ICD ) [POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO ITALIA ] Età PERIODO DI TEMPO N. assoluto decessi /Pop. media annua Tasso grezzo (medio annuo) / Tasso std diretto (std Italia) / Tasso Italia / CMF CMF CMF 19 anni < 30 anni / / / /

110

111 LEUCEMIE (ICD ) Le popolazioni su cui sono state svolte le analisi hanno le seguenti caratteristiche: Età 19 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] Età < 30 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] TABELLA RIASSUNTIVA LEUCEMIE (ICD ) [POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO ITALIA ] Età PERIODO DI TEMPO N. assoluto decessi /Pop. media annua Tasso grezzo (medio annuo) / Tasso std diretto (std Italia) / Tasso Italia / CMF CMF CMF 19 anni < 30 anni / / / /

112

113 LINFOMI, MIELOMI ED ALTRI TUMORI LINFOPROLIFERATIVI (ICD ) Le popolazioni su cui sono state svolte le analisi hanno le seguenti caratteristiche: Età 19 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] Età < 30 anni; Sesso = uomini + donne; Periodo temporale T 1 = [ ] T 2 = [ ] TABELLA RIASSUNTIVA LINFOMI, MIELOMI, ALTRI TUMORI LINFOPROLIFERATIVI (ICD ) [POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO ITALIA ] Età PERIODO DI TEMPO N. assoluto decessi /Pop. media annua Tasso grezzo (medio annuo) / Tasso std diretto (std Italia) / Tasso Italia / CMF CMF CMF 19 anni < 30 anni / / / /

114

115

116 Rapporto R.e.a.L.L. n. 3 Epidemiologia dei pazienti ospedalizzati con linfomi, leucemie e mieloma in Abruzzo: analisi dei database Grafici e Tabelle -

117

118 Flow-chart Totale SDO 2008 per icd x x : (ordinari : day : 1329) Totale SDO 2007 per icd x x : (ordinari: day: 1347 C.D Totale Pazienti con 1 o + ricoveri con icd x x : Deceduti in H 2008 con icd x x:237 C.D Totale Pazienti con 1 o + ricoveri con icd x x : Deceduti in H 2007 con icd x x:198 N.C.D Totale nuovi casi con icd x x : 762 N.C.D Totale nuovi casi con icd x x : 728

119 Totale SDO 2006 per icd x x : (ordinari: day: 1554) Totale SDO 2005 per icd x x : (ordinari: day: 1508) C.D Totale Pazienti con 1 o + ricoveri con icd x x : Deceduti in H 2006 con icd x x:197 C.D Totale Pazienti con 1 o + ricoveri con icd x x : Deceduti in H 2005 con icd x x:197 N.C.D Totale nuovi casi con icd x x : 800 N.C.D Totale nuovi casi con icd x x : 873

120 Totale SDO 2004 per icd x x : 3694 C.D Totale Pazienti con 1 o + ricoveri con icd x x : 1725 Deceduti in H 2004 con icd x x: 185 N.C.D Totale nuovi casi con icd x x : 756

121 Tab. 1a Tumori del sangue (ICD x x) Anni Casi di nuova diagnosi Popolazione al 31 dicembre di ogni anno Tassi grezzi Regione M F Popolazione maschile al 31 dicembre di ogni anno Popolazione femminile al 31 dicembre di ogni anno Tasso M Tasso F , ,6 49, , ,7 60, , ,6 55, , ,4 47, , ,6 53,8 Fig. 1.1a - Casi di nuova diagnosi - Tumori del sangue ICD9 da 200.0x a 208.0x Fig. 1.2a - Tassi casi di nuova diagnosi - Tumori del sangue ICD9 da 200.0x a 208.0x Casi di nuova diagnosi Anni Tassi grezzi x ab Anni Regione Tassi grezzi Regione Tasso M Tasso F

122 Tab. 1b - Leucemie (ICD9 da 204.0x a 208.0x) Anni Casi di nuova diagnosi NCD/Pescara Popolazione al 31 dicembre di ogni anno Tassi grezzi Regione M F Popolazione maschile al 31 dicembre di ogni anno Popolazione femminile al 31 dicembre di ogni anno Tasso M Tasso F , ,7 18, , ,0 24, , ,1 21, , ,3 17, , ,3 18,1 Fig. 1.1b - Casi di nuova diagnosi - Leucemie ICD9 da 204.0x a 208.0x Fig. 1.2b - Tassi casi di nuova diagnosi - Leucemie ICD9 da 204.0x a 208.0x Casi di nuova diagnosi Anni Tassi grezzi x a b Anni Regione Ospedale Pescara Tassi grezzi Regione Tasso M Tasso F

123 Tab. 1c- Linfomi non Hodgkin (ICD x & 202.0x) Anni Casi di nuova diagnosi NCD/Pescara Popolazione al 31 dicembre di ogni anno Tassi grezzi Regione M F Popolazione maschile al 31 dicembre di ogni anno Popolazione femminile al 31 dicembre di ogni anno Tasso M Tasso F , ,5 21, , ,2 25, , ,9 23, , ,0 20, , ,6 23,6 Fig. 1.1c - Casi di nuova diagnosi - Linfomi non Hodgkin ICD x & 202.0x Fig. 1.2c - Tassi casi di nuova diagnosi - Linfomi non Hodgkin ICD9 da 200.0x & 202.0x Casi di nuova diagnosi Anni Tassi grezzi x a b Anni Regione Ospedale Pescara Tassi grezzi Regione Tasso M Tasso F

124 Tab. 1d - Linfoma di Hodgkin codice (ICD x) Anni Casi di nuova diagnosi NCD/Pescara Popolazione al 31 dicembre di ogni anno Tassi grezzi Regione M F Popolazione maschile al 31 dicembre di ogni anno Popolazione femminile al 31 dicembre di ogni anno Tasso M Tasso F , ,8 6, , ,2 7, , ,5 6, , ,8 6, , ,5 6,0 Fig. 1.1d - Casi di nuova diagnosi - Linfoma di Hodgkin ICD x Fig. 1.2d - Tassi casi di nuova diagnosi - Linfoma di Hodgkin ICD x Casi di nuova diagnosi Anni 56 Tassi grezzi x a b Anni Regione Ospedale Pescara Tassi grezzi Regione Tasso M Tasso F

125 Tab. 1e - Mieloma (ICD x) Anni Casi di nuova diagnosi NCD/Pescara Popolazione al 31 dicembre di ogni anno Tassi grezzi Regione M F Popolazione maschile al 31 dicembre di ogni anno Popolazione femminile al 31 dicembre di ogni anno Tasso M Tasso F , ,6 10, , ,9 11, , ,7 11, , ,3 7, , ,3 13,1 Fig. 1.1e - Casi di nuova diagnosi - Mieloma ICD x Fig. 1.2e - Tassi casi di nuova diagnosi - Mieloma ICD x Casi di nuova diagnosi Anni Tassi grezzi x a b Anni Regione Ospedale Pescara Tassi grezzi Regione Tasso M Tasso F

126 Fig. 2a - Tassi x ab. - Leucemie (ICD x x) - Anni distribuzione per sesso e classi di età 220 Tassi x ab. - Leucemie ICD x x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età Tasso x ab Totale Classi d'età Maschi Femmine

127 Tab. 2a - Tassi x ab. Leucemie (ICD x 208.0x) Anni distribuzione per sesso e classi di età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,1% 2,1% , ,7% 3,8% , ,1% 5,0% , ,7% 6,7% , ,6% 7,2% , ,9% 8,1% , ,0% 9,2% , ,7% 9,8% , ,3% 12,1% , ,3% 14,4% , ,6% 19,0% , ,8% 24,8% , ,2% 32,0% , ,0% 42,0% , ,4% 57,4% , ,9% 74,2% , ,1% 88,3% , ,7% 100,0% ,6 Totale ,0% ,9

128 Tab. 2a - Tassi x ab. Leucemie (ICD x 208.0x) Anni distribuzione per sesso e classi di età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,5% 1,5% , ,6% 3,1% , ,6% 3,7% , ,5% 5,2% , ,6% 5,8% , ,6% 7,4% , ,0% 8,5% , ,2% 9,6% , ,4% 12,0% , ,7% 14,7% , ,3% 18,0% , ,3% 23,3% , ,5% 27,7% , ,2% 36,9% , ,5% 47,5% , ,3% 62,8% , ,4% 80,1% , ,9% 100,0% ,5 Totale ,0% ,1

129 Fig. 2b - Tassi x ab. - Linfomi non Hodgkin (ICD x & 202.0x) - Anni Distribuzione per sesso e classi d'età 140 Tassi x ab. - Linfoma Non Hodgkin ICD x & 202.0x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età 120 Tasso x ab Totale Classi d'età Maschi Femmine

130 Tab. 2b Tassi x ab. Linfomi non Hodgkin (ICD x & 202.x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,4% 0,4% , ,4% 0,9% , ,6% 1,4% , ,2% 2,7% , ,8% 3,4% , ,1% 5,5% , ,7% 8,2% , ,0% 11,2% , ,5% 14,7% , ,9% 20,6% , ,0% 27,6% , ,1% 35,7% , ,6% 44,3% , ,3% 55,7% , ,7% 68,4% , ,7% 85,1% , ,8% 95,9% , ,1% 100,0% ,7 Totale ,0% ,4

131 Tab. 2b Tassi x ab. Linfomi non Hodgkin (ICD x & 202.x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,6% 0,6% , ,4% 1,0% , ,6% 1,7% , ,3% 3,0% , ,4% 4,4% , ,5% 6,9% , ,1% 10,0% , ,1% 13,1% , ,1% 17,2% , ,9% 22,2% , ,2% 30,3% , ,8% 38,1% , ,9% 44,9% , ,9% 55,8% , ,6% 69,4% , ,0% 80,4% , ,0% 91,5% , ,5% 100,0% ,8 Totale ,0% ,0

132 Fig. 2c - Tassi x ab. - Linfoma di Hodgkin (ICD x) - Anni distribuzione per sesso e classi d'età 30 Tassi x ab. - Linfoma di Hodgkin ICD x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età 25 Tasso x ab Totale Classi d'età Maschi Femmine

133 Tab. 2c Tassi x ab. Linfoma di Hodgkin (ICD x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,7% 0,7% , ,0% 0,7% , ,5% 2,2% , ,5% 6,7% , ,6% 12,4% , ,1% 16,5% , ,9% 24,3% , ,5% 31,8% , ,6% 37,5% , ,0% 43,4% , ,5% 50,9% , ,1% 58,1% , ,0% 64,0% , ,0% 70,0% , ,4% 82,4% , ,2% 90,6% , ,0% 96,6% , ,4% 100,0% ,4 Totale ,0% ,4

134 Tab. 2c Tassi x ab. Linfoma di Hodgkin (ICD x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,0% 0,0% , ,4% 1,4% , ,7% 4,1% , ,5% 8,6% , ,2% 15,8% , ,0% 24,9% , ,9% 35,7% , ,3% 42,1% , ,1% 50,2% , ,0% 55,2% , ,7% 57,9% , ,5% 62,4% , ,2% 69,7% , ,5% 74,2% , ,0% 79,2% , ,0% 88,2% , ,3% 94,6% , ,4% 100,0% ,1 Totale ,0% ,6

135 Fig. 2d - Tassi x ab. - Mieloma (ICD x) - Anni Distribuzione per sesso e classi d'età 110 Tassi x ab. - Mieloma ICD x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età Tasso x ab Totale Classi d'età Maschi Femmine

136 Tab. 2d Tassi x ab. Mieloma (ICD x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,3% 0,3% , ,0% 0,3% , ,0% 0,3% , ,0% 0,3% , ,4% 1,6% , ,4% 3,0% , ,0% 6,0% , ,6% 10,6% , ,3% 17,9% , ,6% 25,5% , ,0% 38,5% , ,5% 50,9% , ,8% 67,8% , ,1% 84,8% , ,2% 100,0% ,5 Totale ,0% ,6

137 Tab. 2d Tassi x ab. Mieloma (ICD x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,0% 0,0% , ,3% 0,3% , ,0% 0,3% , ,1% 1,4% , ,6% 3,0% , ,0% 5,9% , ,1% 11,1% , ,4% 16,5% , ,0% 23,5% , ,3% 30,8% , ,9% 42,7% , ,0% 59,7% , ,3% 80,0% , ,0% 100,0% ,2 Totale ,0% ,0

138 Fig. 2e - Tassi x ab. - Tumori del sangue (ICD x x) - Anni Distribuzione per sesso e classi d'età 400 Tassi x ab. - Tumori del sangue ICD x x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età 350 Tasso x ab ,8 53, Classi d'età Totale Maschi Femmine

139 Tab. 2e Tassi x ab. Tumori del sangue (ICD x 208.0x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,0% 1,0% , ,9% 1,9% , ,8% 2,7% , ,5% 4,2% , ,2% 5,4% , ,5% 6,8% , ,3% 9,2% , ,5% 11,6% , ,7% 14,3% , ,0% 18,3% , ,6% 24,0% , ,9% 30,8% , ,4% 38,3% , ,8% 49,1% , ,3% 62,4% , ,0% 78,4% , ,7% 91,1% , ,9% 100,0% ,2 Totale ,0% ,8

140 Tab. 2e Tassi x ab. Tumori del sangue (ICD x 208.0x) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,8% 0,8% , ,8% 1,7% , ,7% 2,4% , ,4% 3,8% , ,4% 5,2% , ,1% 7,3% , ,6% 9,9% , ,2% 12,1% , ,2% 15,3% , ,9% 19,2% , ,4% 24,6% , ,4% 31,0% , ,0% 37,0% , ,1% 46,1% , ,6% 57,6% , ,9% 70,5% , ,1% 85,6% , ,4% 100,0% ,7 Totale ,0% ,7

141 Fig. 2f - Tassi x ab. - Totale Tumori (ICD x x escl ) - Anni Distribuzione per sesso e classi d'età 3600 Tassi x ab. - Totale Tumori ICD x x escl x - Anni distribuzione per sesso e classi d'età 3000 Tasso x ab ,4 502, Classi d'età Totale Maschi Femmine

142 Tab. 2f Tassi x ab. Totale Tumori (ICD x 208.0x escl ) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Maschi % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,3% 0,3% , ,2% 0,5% , ,2% 0,7% , ,4% 1,0% , ,5% 1,5% , ,7% 2,2% , ,0% 3,2% , ,3% 4,5% , ,8% 6,3% , ,6% 8,9% , ,2% 13,1% , ,3% 20,4% , ,7% 30,1% , ,1% 44,2% , ,0% 61,1% , ,1% 78,2% , ,0% 91,2% , ,8% 100,0% ,2 Totale ,0% ,4

143 Tab. 2f Tassi x ab. Totale Tumori (ICD x 208.0x escl ) Anni Distribuzione per sesso e classi d età classage Femmine % % cum Popolazione al 01/01/2006 Tasso x ab ,3% 0,3% , ,2% 0,5% , ,2% 0,6% , ,3% 1,0% , ,5% 1,5% , ,0% 2,5% , ,6% 4,1% , ,6% 6,6% , ,8% 11,5% , ,0% 17,4% , ,9% 24,3% , ,8% 32,1% , ,4% 40,5% , ,4% 50,9% , ,8% 62,7% , ,4% 76,1% , ,4% 88,5% , ,5% 100,0% ,5 Totale ,0% ,8

144 Tab. 3.1a - Tumori del sangue 200.0x 208.0x - Totale Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,01 54,68 0,91 0,88 0,94 CHIETI ,54 53,01 0,88 0,85 0,91 LANCIANO/VASTO ,66 57,46 0,96 0,92 0,99 L'AQUILA ,79 70,82 1,18 1,14 1,22 PESCARA ,88 65,04 1,08 1,05 1,12 TERAMO ,04 61,30 1,02 0,99 1, ,05 60,05 1,00 3.1b - Maschi Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Maschile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,27 61,36 0,92 0,88 0,96 CHIETI ,56 57,64 0,86 0,82 0,91 LANCIANO/VASTO ,15 65,05 0,97 0,93 1,02 L'AQUILA ,42 82,48 1,23 1,18 1,29 PESCARA ,55 72,96 1,09 1,04 1,14 TERAMO ,68 65,73 0,98 0,94 1, ,80 66,80 1,00 3.1c - Femmine Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Femminile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,04 48,52 0,90 0,86 0,95 CHIETI ,78 48,49 0,90 0,86 0,95 LANCIANO/VASTO ,60 50,03 0,93 0,89 0,98 L'AQUILA ,80 60,43 1,13 1,07 1,18 PESCARA ,73 57,80 1,08 1,03 1,13 TERAMO ,60 56,88 1,06 1,01 1, ,65 53,65 1,00

145 Fig. 3.1a - Tumori del sangue 200.0x 208.0x Totale Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Tumori del sangue ICDIX Tumori del sangue 200.0x x- Totale AS CH LV CHIETI AVEZZANO/SULMONA LANCIANO/VASTO REGIONE 53,0 54,7 57,5 60,1 AQ TERAM O 61,3 PE PESCARA 65,0 TE 0,5 1,0 1,5 L'AQUILA 70, Tassi std.

146 Fig. 3.1b - Tumori del sangue 200.0x 208.0x Maschi Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Tumori del sangue ICDIX Maschi Tumori del sangue 200.0x x- Maschi CH AS CHIETI AVEZZANO/SULM ONA 57,6 61,4 LV LANCIANO/VASTO 65,1 PE AQ TERAM O REGIONE PESCARA 65,7 66,8 73,0 TE L'AQUILA 82,5 0,5 1,0 1, Tassi std.

147 Fig. 3.1c - Tumori del sangue 200.0x 208.0x Femmine Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Tumori del sangue ICDIX Fem m ine Tumori del sangue 200.0x x- Femmine AS CHIETI 48,5 CH AVEZZANO/SULMONA 48,5 LV LANCIANO/VASTO 50,0 PE TE AQ REGIONE TERAM O PESCARA L'AQUILA 53,7 56,9 57,8 60,4 0,5 1,0 1, Tassi std.

148 Tab. 3.2a - Leucemie 204.0x 208.0x - Totale Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,03 18,48 0,77 0,73 0,82 CHIETI ,90 22,11 0,93 0,88 0,98 LANCIANO/VASTO ,60 26,42 1,11 1,05 1,17 L'AQUILA ,39 26,41 1,11 1,05 1,16 PESCARA ,46 25,03 1,05 0,99 1,11 TERAMO ,76 24,73 1,04 0,98 1,09 REGIONE ,87 23,87 3.2b - Maschi Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Maschile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,27 22,94 0,82 0,76 0,89 CHIETI ,47 24,54 0,88 0,82 0,95 LANCIANO/VASTO ,84 31,14 1,12 1,04 1,20 L'AQUILA ,02 31,60 1,13 1,06 1,21 PESCARA ,95 28,61 1,03 0,96 1,10 TERAMO ,80 28,72 1,03 0,96 1,11 REGIONE ,85 27,85 3.2c - Femmine Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Femminile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,99 14,39 0,72 0,65 0,79 CHIETI ,47 19,76 0,98 0,91 1,07 LANCIANO/VASTO ,63 21,78 1,08 1,00 1,17 L'AQUILA ,04 21,80 1,08 1,00 1,17 PESCARA ,20 21,74 1,08 1,00 1,17 TERAMO ,90 20,81 1,04 0,96 1, ,10 20,10

149 Fig. 3.2a - Leucemie 204.0x 208.0x Totale Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Leucemie ICDIX Leucemie 204.0x x- Totale AS AVEZZANO/SULMONA 18,5 CH CHIETI 22,1 LV AQ PE TE REGIONE TERAM O PESCARA L'AQUILA LANCIANO/VASTO 23,9 24,7 25,0 26,4 26,4 0,5 1,0 1, Tassi std.

150 Fig. 3.2b - Leucemie 204.0x 208.0x Maschi Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Leucemie ICDIX Maschi Leucemie 204.0x x- Maschi AS AVEZZANO/SULM ONA 22,9 CH CHIETI 24,5 PE TE LV AQ REGIONE PESCARA TERAM O LANCIANO/VASTO L'AQUILA 27,9 28,6 28,7 31,1 31,6 0,5 1,0 1, Tassi std.

151 Fig. 3.2c - Leucemie 204.0x 208.0x Femmine Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Leucemie ICDIX Femmine Leucemie 204.0x x- Femmine AS AVEZZANO/SULMONA 14,4 CH CHIETI 19,8 LV AQ PE TE REGIONE TERAM O PESCARA LANCIANO/VASTO L'AQUILA 20,1 20,8 21,7 21,8 21,8 0,5 1,0 1, Tassi std.

152 Tab. 3.3a - Linfomi non Hodgkin 200.0x 202.0x - Totale Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,52 24,11 0,94 0,89 0,99 CHIETI ,26 23,44 0,91 0,87 0,96 LANCIANO/VASTO ,32 22,55 0,88 0,83 0,93 L'AQUILA ,18 31,66 1,23 1,18 1,29 PESCARA ,78 29,19 1,14 1,08 1,20 TERAMO ,96 24,68 0,96 0,91 1, ,65 25,65 3.3b - Maschi Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Maschile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,93 25,69 0,90 0,84 0,97 CHIETI ,96 28,02 0,99 0,92 1,06 LANCIANO/VASTO ,30 26,07 0,92 0,85 0,99 L'AQUILA ,56 37,40 1,32 1,24 1,40 PESCARA ,30 31,75 1,12 1,04 1,19 TERAMO ,06 25,71 0,90 0,84 0, ,42 28,42 3.3c - Femmine Asl Casi Osservati Casi Attesi Popolazione Femminile al 01/01/2006 Tasso Grezzo Asl TSD x RT IC 95% - IC 95% + AVEZZANO/SULMONA ,17 22,66 0,98 0,91 1,06 CHIETI ,80 18,99 0,82 0,76 0,90 LANCIANO/VASTO ,56 19,10 0,83 0,76 0,90 L'AQUILA ,13 26,41 1,15 1,07 1,23 PESCARA ,43 26,82 1,17 1,08 1,25 TERAMO ,91 23,65 1,03 0,95 1, ,02 23,02

153 Fig. 3.3a - Linfomi non Hodgkin 200.0x 202.0x Totale Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Linfoma non Hodgkin ICDIX 200,202 AS CH LV LANCIANO/VASTO CHIETI AVEZZANO/SULMONA Linfoma Non Hodgkin 200.0x, 202.0x- Totale 22,6 23,4 24,1 AQ TERAM O 24,7 PE REGIONE PESCARA 25,7 29,2 TE L'AQUILA 31,7 0,5 1,0 1, Tassi std.

154 Fig. 3.3b Linfomi non Hodgkin 200.0x 202.0x Maschi Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Linfoma non Hodgkin ICDIX 200,202 - Maschi AS Linfoma Non Hodgkin 200.0x, 202.0x- Maschi CH AVEZZANO/SULMONA TERAM O 25,7 25,7 LV LANCIANO/VASTO 26,1 AQ CHIETI 28,0 PE REGIONE PESCARA 28,4 31,8 TE L'AQUILA 37,4 0,5 1,0 1, Tassi std.

155 Fig. 3.3c Linfomi non Hodgkin 200.0x 202.0x Femmine Tassi std. e Rapporti tassi std. con IC95% Linfoma non Hodgkin ICDIX 200,202 - Fem m ine AS Linfoma Non Hodgkin 200.0x, 202.0x- Femmine CH CHIETI LANCIANO/VASTO 19,0 19,1 LV AVEZZANO/SULM ONA 22,7 AQ PE REGIONE TERAM O L'AQUILA 23,0 23,7 26,4 TE PESCARA 26,8 0,5 1,0 1, Tassi std.

156 Fig. 3.4 Tumori del sangue Nuovi casi nel periodo SMR comunali (Rapporti standardizzati di morbosità - incidenza)