1. Conoscenza della storia anamnestica del paziente;

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1 Introduzione Il presente lavoro, nato dall inaspettata scoperta dell affascinante e attuale mondo della neuropsicologia, si è inserito nella ricerca attualmente in atto in collaborazione tra la Dottoressa M. Zettin e la Fondazione Carlo Molo e in modo particolare col Dottor A. Giachero. La Fondazione Carlo Molo di Torino si occupa di studiare e attuare un intervento che contribuisca al miglioramento della qualità di vita di soggetti con deficit cognitivi acquisiti, soprattutto afasici. Elemento centrale che tale Fondazione affronta con la ricerca è il cambiamento, subentrato in seguito a patologie vascolari (ictus, emorragie cerebrali, trauma cranico, etc.); cambiamento cognitivo, esistenziale, familiare, relazionale e sociale, che non permette più di vivere come prima e richiede quindi un adattamento alla nuova condizione verificatasi. Elemento fondamentale è quello di programmare un intervento terapeutico che tenga conto della specificità individuale di ogni soggetto afasico: in che fase della malattia si trova (acuta o cronica), come incide il cambiamento cognitivo nella storia personale e familiare, quali sono le aspettative e i desideri del soggetto e quali sono le risorse a disposizione. Tale intervento terapeutico si basa su adeguati strumenti psicologici, diagnostici e di osservazione ed è concordato, con i soggetti e i familiari, è adatto sia alla situazione clinica e neuropsicologica, sia agli obiettivi esistenziali del soggetto. La Dott.ssa Zettin si occupa di tutti i possibili deficit presenti in pazienti in seguito a trauma cranico e i diversi approcci riabilitativi che è possibile attuare. La ricerca che fa da base al seguente lavoro ha come obiettivo la riabilitazione di un gruppo di paziente cerebrolesi e afasici seguendo quella che è l ottica pragmaticofunzionale della riabilitazione ed ha seguito le seguenti fasi: 1. Conoscenza della storia anamnestica del paziente; 2. Assessment multidimensionale con somministrazione di test: AAT, LAIACONA, CAPPA, BECK S, V.A.S.E.S. e WHOQOL. 3. Training riabilitativo: addestramento prima in coppia (situazione PACE) poi in gruppo con l aiuto di due facilitatori (Cooperative Group Learning); II

2 4. Risomministrazione dei test BASELINE e valutazione degli obiettivi raggiunti con eventuale reinserimento sociale-lavorativo del paziente. Il seguente lavoro ha lo scopo di descrivere il programma riabilitativo in ambito pragmatico funzionale e il processo di assessment cioè quel sistema di valutazione delle capacità cognitive (legate al linguaggio, comunicazione ), dello stile di vita, dell autostima e del livello di depressione di un gruppo di pazienti con danno cerebrale in questo caso specifico con Trauma Cranico Encefalico e con la presenza di afasie (deficit del linguaggio soprattutto degli elementi pragmatici di esso); quindi verranno descritti i vari test che in tale fase vengono somministrati. Il lavoro si snoderà partendo dapprima con una descrizione dettagliata del trauma cranico e dei deficit conseguenti ad esso in modo particolare con la descrizione di quelli che sono i deficit di linguaggio (Capitolo 1). Si passerà in seguito, nel capitolo 2, alla descrizione del possibile percorso riabilitativo dei pazienti traumatizzati descrivendo in modo particolare l ottica pragmatico-funzionale base teorica di tale ricerca. Nel capitolo 3 si procederà con la dettagliata descrizione dell assessment, degli obiettivi che si propone, dell importanza che esso ha in un processo riabilitativo e di come viene attuato presentando i test che sono stati somministrati nell ambito di questa ricerca. Benché tale lavoro non possa certo ritenersi esaustivo nello spiegare quello che è il completo processo riabilitativo si è cercato di stilare una trattazione che possa chiarire in termini il più possibile semplici ma nello stesso tempo scientifici il problema della riabilitazione sottolineando, per chi non sia esperto in tale ambito, l importanza e l attualità della riabilitazione neuropsicologica in materia di trauma cranico e di afasia. III

3 Capitolo 1: Il trauma cranico e l afasia 1. Il Trauma Cranico Il Trauma Cranio-Encefalico (TCE) è una condizione patologica nella quale l urto o l azione di forze violente sul cranio producono lesioni ai tessuti ossei dello stesso e al cervello. Si parla di Trauma Cranio-Encefalico quando sono presenti sintomi di sospetto interessamento cerebrale perdita di conoscenza, amnesia posttraumatica o segni neurologici di insulto cerebrale. Il Trauma Cranio-Encefalico è tra le più frequenti malattie disabilitanti dovute a danno del sistema nervoso ed è anche uno dei maggiori problemi sanitari; la sua incidenza è superiore a quella dell'emorragia cerebrale; i traumi cranici rappresentano oggi una delle principali cause di mortalità tra la popolazione di età compresa tra i quindici e quarant anni per lo più di sesso maschile come. In Italia c è un incidenza tra le più alte dei Paesi industrializzati; circa persone per abitanti, con mortalità di 10 casi su abitanti per anno. Infatti come dimostrano i dati ISTAT del 1997 nel Nord-Est italiano su giovani maschi 69 hanno perso la vita a seguito di un trauma. Oggi il numero delle persone che soppravvivono a un grave evento traumatico sono in aumento grazie ai progressi della medicina d urgenza, della chirurgia, della neuropsicologia, della neurochirurgia e della riabilitazione. Per molti la disabilità residua non sarà costituita in maniera esclusiva da danni di tipo motorio o sensoriale, ma prevalentemente da deficit della sfera cognitiva e comportamentale tali da impedire, spesso per lunghi periodi, una adeguata ripresa funzionale, familiare, sociale e lavorativa. Le principali cause di trauma cranico risultano essere: Incidenti stradali; Cadute accidentali ed incidenti domestici; Attività sportive; Incidenti sul lavoro; Aggressioni. 1

4 Le cadute costituiscono la causa principale di trauma nelle persone anziane, mentre nella popolazione giovane la causa principale sono gli incidenti stradali. In Italia vi è una alta incidenza di morti bianche, ovvero di incidenti mortali sul luogo del lavoro: più di mille vittime ogni anno, pari a 3-4 persone ogni giorno. Oltre alle modalità dell evento traumatico vanno poi considerate una serie di fattori predisponesti di varia natura sia estrinseci, che intrinseci. Fra i primi si possono elencare sesso, età, tipo di attività lavorativa o sportiva svolta, condizioni socio-economiche, uso di alcool o di sostanze stupefacenti. Fra i secondi possiamo trovare lo stile di vita, alcuni tratti della personalità, la stanchezza o l inadeguatezza psicofisica, turbe psichiatriche, un eventuale patologia neurologica minore pregressa o sconosciuta insomma tutte quelle variabili umane. L'alta incidenza dei traumatismi come causa di decesso o di danni fisici, cognitivi e comportamentali permanenti costituisce un grave problema per la società ed un pesante onere economico, psicologico e sociale che coinvolge le vittime, i familiari, il sistema sanitario nazionale. 2. Il trauma cranico: possibile classificazione Da un punto di vista schematico il cranio può essere considerato come un recipiente relativamente elastico, contenente al suo interno un organo piuttosto fragile, l encefalo, costituito da cervello, cervelletto e bulbo. All interno della scatola cranica il cervello è sospeso nel liquor, un liquido che ha anche il compito di proteggerlo dagli eventi traumatici, così come fa il liquido amniotico nei riguardi del feto. Tuttavia, in caso di urti violenti, l encefalo può compiere spostamenti troppo bruschi rispetto al suo contenitore, la pressione endocranica può aumentare e si può verificare la frattura del cranio. Il Trauma Cranico Encefalico può essere chiuso, quando le lesioni riportate dall encefalo e dalla scatola cranica non sono accompagnate dalla frattura di quest ultima, o aperto, nel caso opposto. I danni a carico dell encefalo possono essere focali, ovvero circoscritti all area interessata dall urto, o diffusi, ovvero interessare anche strutture cerebrali lontane dalla zona d urto, come conseguenza del brusco movimento inerziale del cervello. Sede, estensione e modalità del trauma cranico sono le principali variabili che condizionano il processo di recupero dopo gravi traumatismi cranio-encefalici. 2

5 Nei Traumi cranici chiusi il danno primario è dovuto da forze applicate all esterno della scatola cranica, che si trasmettono per inerzia alla massa encefalica interna. Il danno si riconduce a due meccanismi: 1. fenomeni di contatto osso-encefalo: conseguenze sono focolai contusivi corticali, dei poli frontali e temporali, o sedi di impatto e contraccolpo 2. forze inerziali dove parti dell encefalo si strappano o rompono. È per questo importante fare le opportune classificazioni del trauma cranico: 1. In base al meccanismo d impatto: 1.1. contro superficie piana; 1.2. contro superficie aguzza; 1.3. compressione. 2. Dal punto di vista cinetico: 2.1. da decelerazione se nell impatto rallenta la velocità sino a fermarsi; 2.2. da accelerazione se la velocità aumenta. 3. In base alla presenza o meno di comunicazione tra ambiente intracranico e ambiente esterno: 3.1. aperto (con la possibile presenza di complicanze settiche) opposto a quello chiuso; 3.2. chiuso quando le lesioni riportate dall encefalo e dalla scatola cranica non sono accompagnate dalla frattura di quest ultima. La distinzione più ampiamente accettata in merito alle lesioni conseguenti un trauma cranico riguarda il danno primario e secondario. Il danno primario occorre nell'istante del trauma, mentre il danno secondario ha luogo nelle ore e nei giorni successivi. In presenza di un danno primario si possono avere le seguenti lesioni: La frattura del cranio che ha luogo in caso di rottura dell'ossatura del cranio. La frattura può esercitare una pressione sul cervello. Le contusioni che hanno generalmente luogo nell'area cerebrale direttamente coinvolta nell'impatto. Interessano frequentemente i lobi fronto-temporali. Ematomi o coaguli di sangue che hanno luogo in quanto i capillari si rompono a causa del trauma. Gli ematomi occorrono fra il cranio ed il cervello (ematoma 3

6 epidurale o subdurale), o all'interno del cervello stesso (ematoma intracerebrale). Lacerazioni causate dal movimento e dalla rotazione della massa cerebrale all'interno del cranio. Il danno assonale diffuso (DAD) che è la conseguenza osservabile più immediata, anche senza impatto diretto del capo con l ostacolo. A livello microscopico si possono osservare assoni interrotti e rigonfi e cicatrici microgliali, microscopicamente si nota atrofia cerebrale diffusa. Nei traumi più gravi il danno è di zone sottocorticali, che causano istantanea perdita di coscienza (coma) o morte. Nei gravi traumi cranici encefalici sono presenti varie combinazioni di molteplici eventi. A seguito di una ferita chiusa del cervello, lo spostamento e la rotazione della massa cerebrale possono provocare il danneggiamento diffuso delle fibre assonali di collegamento. Il danno assonale diffuso ha luogo sia al momento dell'impatto che nelle ore successive. Un tempestivo trattamento specifico potrebbe dunque limitarne la portata, sebbene attualmente non vi siano a tal proposito cure specifiche. Il danno secondario ha luogo dal momento della lesione ad alcuni giorni dopo l'evento traumatico. Il trauma provoca un significativo cambiamento dello stato anatomico, fisiologico, vascolare e biochimico del cervello. Se il trauma ha causato lesioni multiple, che interessano non soltanto il cranio ma altre parti del corpo, le lesioni sistematiche secondarie possono essere causate da deficit extracranici, come ad esempio a seguito di problemi cardiovascolari o respiratori. Tali squilibri fisiologici possono causare gravi danni al tessuto cerebrale e comprometterne in maniera anche permanente le funzionalità. Il danno causato dalle lesioni secondarie risulta essere spesso molto significativo, e risulta pertanto indispensabile un tempestivo ed efficace trattamento per limitarne la portata ed interrompere il più velocemente possibile il processo di necrosi in atto. Danni diffusi del sistema vascolare costituiscono una componente importante del danno secondario e la risposta vascolare sembra essere bifase. A seconda della severità del trauma, i primi cambiamenti includono un aumento iniziale nella pressione sanguigna, una perdita iniziale della regolazione automatica dei vasi sanguigni cerebrali ed una ripartizione transitoria della barriera emato-encefalica. 4

7 Tali cambiamenti hanno luogo nelle prime sei-otto ore dal trauma, ma possono durare fino ad una settimana. Il trauma cranico, oltre a produrre immediatamente dei danni, innesca una serie di circostanze patogene che possono aggravare di molto lo stato di salute del sistema nervoso centrale. La ricerca e la pratica clinica si focalizzano su questi aspetti per minimizzare e contenere i danni e per aumentare le possibilità di sopravvivenza e di recupero anatomo-fisiologico e funzionale del cervello. Gran parte del danno può essere causato non dalla ferita in se ma da un ciclo vizioso incontrollato degli eventi biochimici innescati dal trauma. Altri danni intracranici secondari includono l'ematoma (epidurale, subdurale, intracerebrale), l'edema cerebrale, l'aumento di pressione intracranica, spasmi vascolari, infezioni, epilessia. 3. La ripresa del trauma cranico: lo schema di Alexander Nel tempo la ripresa delle funzioni neurologiche può seguire uno schema relativamente costante, dal coma immediato, al risveglio, allo stato confusionale, a un periodo prolungato di riorganizzazione. La descrizione completa è quella schematizzata da Alexander (1982) che prevede le seguenti fasi: Fase 1 Coma: definito come assenza di risposta motoria volontaria, di linguaggio comprensibile a prescindere dallo stimolo applicato. La gravità del coma viene valutata mediante la Glasgow Coma Scale scala sviluppata dai neurochirurghi per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma e misurarne la gravità: essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che varia da 3 (assenza di tutte le risposte) a 15 (presenza delle risposte ad ogni stimolo. In base alla durata si parla di coma breve (meno di 30 minuti), medio (fino a 6 ore), lungo (fino a 24 ore) e prolungato (oltre 24 ore). 5