Conoscere, prevenire e curare LA MALATTIA VARICOSA DEGLI ARTI INFERIORI

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1 Conoscere, prevenire e curare LA MALATTIA VARICOSA DEGLI ARTI INFERIORI

2 PREFAZIONE Nell evoluzione della specie, l aver conquistato, per l homo erectus, la posizione su due gambe, lo ha messo nella condizione di doversi confrontare con la legge di gravità, che opponendosi al ritorno venoso del sangue al cuore favorisce la comparsa delle varici agli arti inferiori. Secondo la leggenda, la stessa Eva fu condannata a partorire nel dolore e a soffrire di vene varicose. La raffigurazione delle vene varicose su stele votive, come ringraziamento agli dei da parte di un fedele guarito, risale all antica Grecia e fin dal III sec. a.c. la scuola di Ippocrate interveniva con successo sulla patologia varicosa. Nel corso dei secoli la gestione terapeutica delle varici ha subito diversi cambiamenti, passando dalla semplice legatura dei gavoccioli venosi all iniezione di sostanze sclerosanti (scleroterapia), con tecniche differenti a seconda delle scuole, per giungere fino alla rimozione con uncini (flebectomie sec. Muller), alla safenectomia per stripping e, in tempi più recenti, alle tecniche di chirurgia mininvasiva con il LASER e la Radiofrequenza. Tuttavia, va detto che solo negli ultimi anni è stato conferito alle varici un giusto riconoscimento come entità nosologiche in quanto, nei tempi passati, la patologia vascolare le aveva relegate al ruolo di semplice inestetismo cutaneo, ovvero una testimonianza del tempo che passa. Attualmente i medici hanno modificato questa mentalità considerando la componente estetica e quella funzionale con equilibrio e obiettività, al fine di soddisfare quel benessere fisico e psicologico del paziente, che rispecchia i canoni della medicina moderna. Le diverse soluzioni terapeutiche che si hanno oggi a disposizione sono tutte molto valide e danno risultati soddisfacenti, purché attuate con rigoroso rispetto delle indicazioni. Alla domanda: dottore è meglio fare il laser o la safenectomia? La risposta corretta è: l importante è curare le varici. Il tipo d intervento è scelto in relazione alle caratteristiche funzionali e anatomiche del caso in esame. Non tutte le varici possono essere trattate con la stessa procedura, quel che conta è il risultato. Si ricordi infine che le varici col tempo possono ricomparire (varici recidive), qualunque sia il trattamento adottato, questo è in relazione alla predisposizione naturale ad ammalare di varici e alla persistenza dei fattori favorenti. Va da sé dunque che un adeguata preparazione ed informazione del paziente siano uno strumento indispensabile, al fine di prevenire le recidive varicose, ed è proprio su queste premesse che nasce questo semplice opuscolo informativo, destinato a tutti i pazienti con problemi di varici ma anche a coloro che desiderano avere qualche informazione sulla profilassi di una patologia largamente diffusa nella popolazione. Dott. Guglielmo Emanuelli Specialista in Chirurgia Generale, Angiologia e Chirurgia Vascolare Responsabile Unità Funzionale di Chirurgia Vascolare Istituti Clinici Zucchi, Monza

3 CONOSCERE Cos è la malattia varicosa? 1 Le malattia varicosa degli arti inferiori è parte di un quadro clinico multiforme noto come insufficienza venosa cronica degli arti inferiori (IVC). La manifestazione delle varici rappresenta una delle espressioni più evidenti dell IVC, sia per quanto riguarda la componente anatomo-funzionale che estetica. Essa colpisce mediamente il 30% della popolazione generale ed il sesso femminile viene più frequentemente coinvolto rispetto al maschile, con un rapporto di 2:1. La definizione universalmente riconosciuta descrive le varici come una dilatazione permanente e tortuosa delle vene. Le vene varicose tendono ad allungarsi e a dilatarsi ovvero la parete della vena si lascia distendere come un elastico sotto la spinta di diversi fattori, il principale dei quali è la predisposizione familiare. È scorretto parlare di malattia ereditaria per le varici in quanto un vero e proprio fattore genetico ereditario non è stato scoperto. Tuttavia, si è riscontrato che le varici hanno carattere di familiarità, ossia più membri della stessa famiglia ne sono affetti. Lo stare in piedi per lungo tempo, ad esempio, può causare la comparsa di varici agli arti inferiori; va detto però che non tutte le persone che stanno in piedi per molte ore hanno le varici. Le varici degli arti inferiori interessano il sistema venoso safenico, principale sistema venoso superficiale che drena il sangue dalle gambe verso il cuore. Esso è composto dalla grande safena che decorre anteriormente lungo tutta la gamba dalla caviglia all inguine e dalla piccola safena che invece è localizzata posteriormente, fra i muscoli del polpaccio, ha un decorso longitudinale dalla caviglia al cavo popliteo (dietro il ginocchio). E quindi quali sono le cause predisponenti l insorgenza di varici? Certamente il reflusso venoso cronico rappresenta una spinta significativa per la dilatazione venosa e rappresenta il segno più importante dell IVC. Per capire questo concetto si consideri che la funzione principale delle vene, diversamente dalle arterie, è di raccogliere il sangue venoso (ricco di anidride carbonica e povero di ossigeno) dalla periferia per portarlo ai polmoni e al cuore, per essere ossigenato e distribuito.

4 1 Quindi il sangue venoso deve vincere la forza di gravità per salire dai piedi ai polmoni e questo è possibile grazie all intervento di numerosi fattori che si possono schematizzare in modo molto semplice come segue: 1. Fattore valvolare Le valvole venose impediscono al sangue di ricadere verso il basso. 2. Fattore muscolare La contrazione dei muscoli del polpaccio esercita una sorta di spremitura delle vene. 3. Suola venosa plantare Spugna venosa della pianta del piede che viene massaggiata durante il cammino. 4. Vis a tergo Forza aspirante del cuore. 5. Vis a fronte Gradiente pressorio toraco-addominale. 6. Vis a latere Compressione legata alla pulsazione arteriosa. L alterazione di questi fattori determina un ostacolo al ritorno venoso di sangue al cuore ovvero un reflusso, un flusso che va dall alto verso il basso, che produce un aumento di pressione nelle vene (ipertensione venosa) che spinge sulla parete venosa, dilatandola. Inoltre Obesità Gravidanza Stare in piedi per molte ore Calzature non appropriate Sono tutti fattori che ostacolano il ritorno venoso e quindi predispongono all insorgenza delle varici. Infine si ricordi che Gli alcoolici e le terapie ormonali (pillola anticoncezionale e terapie ormonali sostitutive) riducono il tono della parete venosa che, anche a causa dell ipertensione venosa, si dilata.

5 Dall ipertensione venosa alle varici il passo è breve Dal punto di vista clinico esistono alcuni sintomi e segni tipici della malattia varicosa che consentono di far diagnosi con una certa semplicità. SENSO DI PESO È quasi sempre presente, peggiora con la stazione eretta e nelle ore serali, si giova della deambulazione e del sollevamento degli arti. DOLORE Si chiama flebodinia il dolore causato dalla distensione venosa. È molto variabile per frequenza, durata ed intensità, è localizzato a livello delle vene varicose e si accentua alla stazione eretta, nel periodo pre-mestruale, in gravidanza. Anche in questo caso il sollevamento dei piedi (arti in scarico) porta ad un sollievo del dolore. Nelle forme più avanzate, con presenza di macchie della pelle (dermo-ipodermite) o ulcere, il dolore può essere continuo e urente nella sede delle lesioni. EDEMA Il paziente si lamenta per il gonfiore localizzato all estremità distale della gamba e alla caviglia con interessamento più spesso unilaterale. Se il gonfiore è riferito come bilaterale e senza variazioni al cambio di posizione, è più logico pensare ad un linfedema o lipedema, in ogni caso è bene escludere una causa di altra natura. CRAMPI L edema, soprattutto se imponente, può causare alterazioni metaboliche che giustificano l insorgenza di dolore crampiforme. Anche le varici specie se voluminose e molto tese possono essere causa di crampi dopo prolungata stazione eretta. PRURITO Sintomo frequente nella malattia varicosa e sovente complicata da alterazioni dermatologiche quali eczema e/o dermo-ipodermite. TUMEFAZIONI MOLLI DI COLORE BLUASTRO ALLE GAMBE Si rendono particolarmente evidenti quando si sta in piedi sono, il dato obiettivo tipico delle varici. Tuttavia in alcuni soggetti robusti le varici possono anche non essere evidenti, a causa del tessuto adiposo che le nasconde, quindi far diagnosi può non essere così semplice.

6 1 Complicanze delle varici Eczema da stasi VaricoTromboflebite o Trombosi Venosa Superficiale (VTF o TVS) Ulcera varicosa Trombosi Venosa Profonda (TVP) Quindi, cosa fare? Recarsi dal medico. Una visita angiologica (l angiologo è il medico specialista che cura i disturbi causati da un alterata circolazione del sangue) è senz altro fondamentale per far diagnosi di malattia varicosa ed inoltre, per pianificare le cure siano esse medico-farmacologiche o chirurgiche, eseguire un esame eco-color-doppler venoso degli arti inferiori. L eco-color-doppler è l esame più usato nella diagnostica strumentale per lo studio della malattia varicosa degli arti inferiori. Esso non serve per far diagnosi di varici, poiché la clinica è sufficiente, ma rappresenta uno strumento ormai imprescindibile nella programmazione del trattamento e nel controllo dopo un intervento chirurgico.

7 PREVENIRE Non vi è dubbio sul fatto che la predisposizione familiare sia un fattore favorente non modificabile. Tuttavia, un adeguato stile di vita e la correzione dei quei fattori che nel tempo possono rappresentare la causa scatenante per le varici, soprattutto in soggetti predisposti, costituiscono un semplice ed utile strumento preventivo. Non si dimentichi inoltre che le varici fanno parte dell insufficienza venosa cronica, ciò significa che anche dopo un intervento chirurgico di asportazione della safena (safenectomia) o di obliterazione della safena, se si attuano tecniche di chirurgia mininvasiva (vedi oltre), le varici vengono curate ma la malattia resta, ovvero la predisposizione ad ammalare nuovamente di varici rimane. Ed ecco quindi che la prevenzione va attuata sempre e comunque, sia prima che compaiano le varici (prevenzione primaria), sia dopo l intervento chirurgico, per evitare le recidive varicose (prevenzione secondaria). 2 Adeguato stile di vita e norme comportamentali per attuare un corretto programma preventivo Basterebbe anche solo il buon senso per interpretare correttamente questo consiglio eppure, sovente ci si sente chiedere dal paziente: Cosa posso fare per evitare che mi vengano le varici? Posso prendere il sole? Se metto i tacchi a spillo è un problema? L alimentazione è importante? E il peso? E via discorrendo. Di seguito si riportano una serie di punti salienti che soddisfano la maggior parte dei quesiti ai quali quotidianamente si è sottoposti: Non stare in piedi fermi per molto tempo o in posizione seduta Eseguire un moderato esercizio fisico (es. mezz ora di cyclette al giorno o camminare per un ora a passo sostenuto) Evitare di esporsi al sole nelle ore di punta e di soggiornare in climi caldo-umidi Moderare il consumo di alcolici Evitare cibi piccanti poiché innescano e/o aumentano il prurito Controllare il peso corporeo e contrastare l obesità Evitare i tacchi troppo alti o troppo bassi: il mezzo tacco è l ideale per attivare la suola venosa plantare Non indossare pantaloni troppo stretti, cinture strette, busti, guaine o giarrettiere che possono agire come un laccio ed ostacolare il ritorno venoso Durante la stagione invernale evitare fonti di calore direttamente sulle gambe (riscaldamento ad aria, termosifone ecc.) Correggere eventuali alterazioni osteo-articolari del piede consultando un ortopedico Non assumere estroprogestinici (pillola anticoncezionale) se non in caso di patologia e comunque sempre e solo su consiglio dello specialista ginecologo

8 3 NON SCAPPARE CURATI La cura delle varici prevede una corretta diagnosi al fine di stabilire il trattamento più idoneo che può essere: Conservativo Farmacologico Chirurgico. Si è visto come la visita angiologica associata all eco-color-doppler siano due momenti diagnostici fondamentali per un appropriato inquadramento terapeutico. Tuttavia va detto, al fine di evitare inutili e pericolosi allarmismi, che non tutte le varici sono da curare e ancor meno da operare; ossia solo quando vi sono evidenti segni di scompenso e un reale rischio trombotico può essere preso in considerazione il trattamento chirurgico. In tutti gli altri casi un approccio conservativo, talvolta anche farmacologico, può essere sufficiente. Terapia medica conservativa La terapia dell insufficienza venosa cronica degli arti inferiori è la calza elastica. L elastocompressione graduata, infatti, fornisce un sostegno al sistema venoso dell arto e potenzia la pompa muscolare favorendo in ultimo il ritorno venoso verso il cuore. La calza elastica dunque, opportunamente indicata (giusta misura, struttura tollerabile dal paziente in quanto alcune calze sono in caucciù altre in microfibra), rappresenta il cardine della terapia medica conservativa. Tuttavia, non sempre viene accettata dal paziente con disinvoltura anzi spesso viene rifiutata. In questi casi il lavoro psicologico del medico è fondamentale poiché la calza elastica può essere tollerata da tutti, è sufficiente porre la giusta indicazione ed istruire adeguatamente il paziente. Quando indossare la calza elastica. La calza elastica va indossata quando si sta in piedi, quindi durante il giorno e deve avere il giusto grado di compressione, in base all entità della patologia e alla tollerabilità del paziente. La calza elastica unitamente all esercizio fisico rappresenta il trattamento di scelta dell IVC, soprattutto in presenza di varici modeste o in pazienti anziani che, per la presenza di patologie concomitanti, non possono o non vogliono essere sottoposti all intervento chirurgico. La calza elastica infatti fornisce un sostegno al sistema venoso tramitela compressione della muscolatura del polpaccio, favorendo il ritorno di sangue al cuore. Affinché una terapia elastocompressiva sia efficace è necessario che sia graduata, ossia la pressione esercitata deve essere decrescente dalla caviglia verso l alto e che tale pressione sia adeguata alle diverse esigenze terapeutiche. La calza elastica va applicata sempre al mattino a gamba sgonfia e rimossa alla sera.

9 Terapia farmacologica I farmaci vengono ampiamente utilizzati nella pratica clinica, sotto varie formulazioni commerciali: compresse, capsule, iniezioni intramuscolari, creme e gel. I farmaci flebotonici vanno utilizzati in associazione agli altri presidi terapeutici, quali l elastocompressione, le corrette abitudini di vita e l intervento chirurgico, qualora ve ne sia l indicazione. Un primo gruppo di sostanze è costituito dai Bioflavonoidi, quali: Diosmina, Esperidina, Tribenoside, Betaidrossietilrutoside ed Antacianoside del Mirtillo, che agiscono sostanzialmente attraverso un potenziamento del sistema venoso. Mentre un secondo gruppo rappresentato dall Escina, dal Meliloto e dalla Centella Asiatica, ha un azione esclusivamente sulla modulazione del metabolismo connettivale perivenoso. Merita una menzione più dettagliata il Melilotus Officinalis (Meliloto: mei = miele, lotos = trifoglio), pianta frequente ai margini del bosco e dei prati. Essa appartiene alla famiglia delle Leguminose ed ha piccoli fiori gialli con un profumo gradevolmente dolce che ricorda il miele. Durante l essiccazione la pianta, analogamente all Asperula e al Paleino odoroso (Anthoxanthum odoratum), sviluppa il tipico aroma di cumarina, che è il componente principale dei fiori di fieno. È diffusa in tutta l Europa a clima temperato, nei luoghi incolti e semiassolati. La parte usata in fitoterapia sono le foglie e le sommità fiorite. Dal punto di vista della composizione chimica, contiene soprattutto cumarine, flavonoidi e tannini. Tra le cumarine quella maggiormente rappresentata è il melilotoside il quale, idrolizzandosi facilmente, conduce per lattonizzazione alla cumarina, il cui effetto principale è quello sul drenaggio linfatico. Inoltre la cumarina riduce significativamente il catabolismo delle catecolamine, in particolare l adrenalina, a livello vasale, con conseguente miglioramento della capacità contrattile dei vasi e con riduzione dell edema e del dolore. La riduzione degli edemi può essere ottenuta somministrando questo fitoterapico sia per os che per via topica. Interessante è poi il meccanismo d azione di un gel crioflebotonico che unisce all azione di potenziamento della parete venosa, indotto dalla Centella Asiatica (effetto antisfiancamento), all effetto crioterapico, ossia di raffreddamento. Il raffreddamento infatti induce due azioni congiunte e sinergiche: Intervento sull endotelio venoso con riduzione dei diametri degli interstizi epiteliali e conseguente riduzione dell edema; Aumento del tono della muscolatura venosa, creando una maggiore spremitura delle vene.

10 3 Terapia chirurgica La soluzione chirurgica resta ancora oggi il cardine terapeutico per le varici caratterizzate da importante reflusso o sintomatiche. I punti di reflusso che aggravano un insufficienza venosa sono a livello inguinale (crosse safeno-femorale) e dietro il ginocchio, nel cavo popliteo (crosse safeno-poplitea). L intervento chirurgico tradizionale o mininvasivo ha come obiettivo principale l eliminazione di tale reflusso. Diverse sono le metodiche a disposizione, alcune ormai di vecchia data, come la safenectomia, altre di più recente acquisizione, come il LASER e la Radiofrequenza. Safenectomia per stripping: è l intervento più utilizzato nel campo della malattia varicosa e anche quello che permette di offrire maggiori garanzie di risultato, non tanto perché più efficace rispetto agli altri ma poiché attuato da tutti i chirurghi vascolari per diversi decenni; se ne conoscono maggiormente i risultati a lungo termine. La safenectomia per stripping della grande safena prevede tre tempi: la fase inguinale nella quale si pratica un incisione all inguine per isolare, legare e sezionare la grande safena e tutti i collaterali affluenti alla crosse safeno-femorale (crossectomia), la fase distale, che può essere al malleolo per lo stripping lungo oppure al terzo superiore di gamba per lo stripping corto, in cui si isola la safena, la si seziona dopo legatura e la fase dello stripping, ovvero, previo inserimento di una sonda metallica (stripper) dall inguine o dal basso, si estrae la sonda insieme alla vena. Per lo stripping della piccola safena, i tempi sono gli stessi ma le incisioni sono effettuate al cavo popliteo, ossia dietro il ginocchio e al malleolo lateralmente per lo stripping lungo, a metà polpaccio per lo stripping corto. Al trattamento chirurgico tradizionale sopra descritto, si è aggiunto, negli ultimi anni un approccio innovativo, che si basa su un concetto nuovo, la conservazione del patrimonio venoso: è il metodo ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale). Nato storicamente dalla ricerca e dal lavoro di un chirurgo vascolare francese, Paul Pittaluga, questo approccio selettivo elimina solo le vene varicose patologiche, preservando la principale vena superficiale, la vena safena. Permette così di salvaguardare il patrimonio venoso, lasciando le vene sane e/o recuperabili. Il metodo ASVAL, da attuarsi obbligatoriamente in anestesia locale, si prefigge l eliminazione delle sole vene collaterali varicose, responsabili dell origine della malattia e che sono la causa dei disturbi funzionali ed estetici. Interessante è il riscontro che la vena safena preservata, anche in presenza di un insufficienza conclamata, spesso recupera pienamente la propria funzione, per il solo fatto di asportare le vene collaterali malate.

11 In entrambi gli interventi chirurgici sopra citati (stripping ed ASVAL), l asportazione dei rami varicosi collaterali, viene eseguita con la seguente tecnica: Flebectomie sec. Muller ovvero un numero variabile di microincisioni cutanee e la rimozione delle varici con l utilizzo di un uncino, in corrispondenza delle varici precedentemente disegnate con una penna dermografica. Fra le procedure mininvasive certamente il LASER detto EVLT (Endo Venous Laser Treatment) e la Radiofrequenza (VNUS) hanno ottenuto negli ultimi anni una posizione di tutto rispetto nell ambito della chirurgia vascolare, sia per la loro diffusione che per risultati finora ottenuti. Entrambe le tecniche producono un obliterazione della safena per surriscaldamento, ma mentre il laser sfrutta la presenza dell emoglobina dei globuli rossi per ottenere una vaporizzazione del contenuto (sangue) e del contenitore (parete venosa), la radiofrequenza surriscalda il rivestimento interno della parete venosa (endotelio) fino a 85, 90 C, previo svuotamento della vena stessa. Il risultato finale di entrambi i trattamenti è rappresentato dalla trasformazione della vena in un cordone fibroso, che quindi rimane nella propria sede anatomica ma viene esclusa dal circolo e dal punto di vista emodinamico è come se venisse rimossa. Quali sono le eventuali complicanze post-operatorie? Negli interventi chirurgici tradizionali: ematomi ed ecchimosi sono quasi sempre presenti ma di entità variabile. Le infezioni delle ferite chirurgiche sono rare. Vi possono invece essere complicanze nervose, quali anestesie e disestesie nel territorio dei nervi che decorrono a ridosso o molto vicino alle vene safene (nervo safeno e surale). Infine sintomi quali gonfiori (edemi), dolore, senso di tensione e prurito, se presenti, sono variabili nell intensità e sono legati al traumatismo locale dell intervento chirurgico: tendono comunque a regredire gradualmente fino a scomparire nel giro di un mese circa. Nelle procedure endovascolari, l infiammazione del tessuto sottocutaneo/perivenoso lungo il territorio safenico trattato col laser, può essere la manifestazione post-operatoria più fastidiosa ed evidente. Tuttavia, al fine di evitare inutili allarmismi, si consideri che questa è l evoluzione naturale della procedura che per meccanismo d azione genera una vera e propria flogosi della safena e del tessuto circostante. Tale reattività è generalmente più importante nella tecnica LASER rispetto alla radiofrequenza inoltre, ogni individuo reagisce in modo differente e con diversa intensità in base alle caratteristiche anatomiche e reattive individuali.

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