(città) (CAP) (provincia) ( indirizzo)

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1 Avvertenza La prevede il pagamento dell'imposta di bollo per euro 16,00. Il pagamento è possibile con due diverse modalità: on line con carta di credito prepagata da eseguirsi al termine della compilazione del modulo; bonifico da eseguire prima di avviare la, avendo cura di allegare il pdf della ricevuta di avvenuto pagamento nell'apposito spazio. Alla Provincia di Verona Oggetto: Istanza di ammissione per la formazione dell elenco delle imprese da invitare, nell anno 2015, alle procedure ristrette semplificate (art. 123 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163) Per l'impresa recapito operativa partita IVA/codice fiscale (denominazione impresa) (città) (CAP) ( (telefono: (fax: (indirizzo di posta elettronica certificata PEC) (indirizzo di posta elettronica ) prefisso/numero) prefisso/numero)) (città) (CAP) ( (partita IVA) (codice fiscale) iscritta alla C.C.I.A.A. 1 di in data al numero INPS matricola azienda INAIL codice azienda Cassa edile codice azienda INPS competente PAT INAIL Cassa edile codice cassa (numero di iscrizione al registro delle imprese) Sede competente Agenzia delle Entrate C.C.N.L. applicato edile industria edile piccola media impresa (barrare l'ipotesi che interessa) (barrare l'ipotesi che interessa) il sottoscritto nato residenza edile cooperazione altro (specificare) edile artigianato dimensione aziendale da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 (data di nascita) (luogo di nascita) ( (codice fiscale) (città) (CAP) ( 1 Per le ditte con in uno Stato straniero, indicare i dati d'iscrizione in un registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza

2 in qualità di rappresentante procuratore della stessa impresa; CHIEDE che l Impresa sia ammessa alla formazione dell elenco di imprese da invitare alle gare indette dalla Provincia di Verona, mediante ristretta semplificata 2, per l'anno 2015: (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione dell'impresa concorrente) come Impresa singola In raggruppamento con le seguenti imprese (indicare denominazione e di ciascuna impresa 3 ) - impresa capogruppo - imprese mandanti (denominazione impresa capogruppo) (denominazione impresa mandante 1) (denominazione impresa mandante 2) Non utilizzabile per perfezionare la 2 Ai sensi dell'articolo 123 del D.lgs n. 163/ E' fatto divieto di chiedere l'iscrizione in un dato elenco sia in forma individuale che in forma di componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio, ovvero come componente di più di un raggruppamento temporaneo o più di un consorzio, ovvero come componente sia di un raggruppamento temporaneo che di un consorzio (art. 123 comma 6 d.lgs. n. 163/2006).

3 (denominazione impresa mandante 3) (denominazione impresa mandante 4) consorzio di cui all'articolo 34, comma 1 lettere b), c) ed e) del D.lgs. n. 163/2006 per la/le seguente/i categoria/e di opere OG 1 OS 12-B A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell articolo 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, DICHIARA 4 OS che i legali rappresentanti e ogni altra persona fisica munita di potere di rappresentanza nonché i direttori tecnici o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (NB: in caso di due soci al 50, è necessario indicare entrambi), attualmente in carica, sono: 5 : 4 Dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 76 del DPR n. 445/ N.B. L'onere di dichiarazione dei menzionati riferimenti è relativo alle seguenti figure: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzi Vanno, comunque, indicati tutti gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza (per ogni ulteriore indicazione vedere la determinazione n. 1/2012 dell'autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici e, per i procuratori speciali, Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato sentenza 16 ottobre 2013, n. 23).

4 Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Carica ricoperta (leggere nota 5) Rappresen tante Direttore tecnico Socio unico o di maggiora nza specificare la 2. che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso di cui alla presente, sono cessati dalla carica i signori 6 : Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita carica/qualifica (leggere nota n. 5) Fino alla data del 3. che nei confronti dell'impresa, del sottoscritto e di ciascuno dei soggetti di cui ai precedenti punti 1 e 2 non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l'affidamento di appalti pubblici di cui all'articolo 38 del D.lgs. n. 163/2006, né alcuna altra causa di esclusione derivante da legge o provvedimento amministrativo o giudiziario che comporti l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, in particolare; 6 Vedi nota 4. La dichiarazione è resa anche ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000.

5 4 (barrare l ipotesi che interessa e completare) 5 che nei propri confronti e nei confronti di ciascuno dei soggetti di cui ai punti 1 e 2, non è mai stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di penale; ovvero che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.c.p. per i seguenti reati 7 : Soggetto Sentenza/ decreto in data Reato (max 500 caratteri) Pena applicata (max 300 caratteri) e che, con riferimento ai soggetti cessati dalla carica di cui al punto 2, in caso di condanne: (barrare l ipotesi che interessa e completare) vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata 8, così

6 dimostrata: oppure l impresa non ha adottato alcuna misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, in quanto: 6 che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all art. 6 e all art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; 7 che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); 8 con riferimento alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999, che disciplina il diritto al lavoro dei disabili, dichiara di essere in regola con la normativa suddetta. 9 di essere in possesso dell'attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, prevista dall'articolo 40, comma 4, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, nonché dai Titoli II e III del DPR 207/2010, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi: - identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione: (denominazione della Società Organismo di Attestazione) rilasciata in data data di scadenza quinquennale dell'attestazione di qualificazione SOA 7 L'operatore economico ha l onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso, compresi i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione (articolo 38, comma 2, D.Lgs. n. 163/2006) salvo le sole condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna dal giudice dell'esecuzione ex art. 676 c.p.p. ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Il giudizio sulla rilevanza delle condanne in relazione all incidenza sulla affidabilità morale e professionale è rimesso alla Commissione di gara. N.B. In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione di non aver subito condanne, punibile in caso di falso. Affinché ricorra una delle ipotesi di esenzione dalla dichiarazione occorre l'effettiva adozione dell'atto del giudice competente. 8 Gli elementi di dissociazione debbono essere effettivi TAR Lazio Roma sez. III ter 17/7/2007 n

7 - categoria di qualificazione e relative classifiche di importo (barrare le caselle che interessano e completare): OG 1 classifica OS 12-B classifica OS 21 classifica e di confermare che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l utilizzo della suddetta certificazione; 10 l'avvenuto adempimento, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 11 di impegnarsi a comunicare, nel corso dell'anno 2015, qualsiasi variazione concernente la propria impresa rispetto alla presente domanda di partecipazione quali, a titolo solo esemplificativo: nuova attestazione SOA, modifica classifica o categoria SOA, sopravvenuta scadenza dell'attestazione SOA, sopravvenuta scadenza della certificazione di qualità, fusione, incorporazione o cessione di ramo d'azienda o cambiamento di, numero di fax, numero di telefono, o indirizzo, consapevole che, in caso di mancata comunicazione, nessuna responsabilità inerente alla di invio degli inviti potrà essere attribuita alla Provincia di Verona; 12 non ha presentato domanda in numero superiore a quanto previsto dall articolo 123, commi 4 e 5, del D.lgs. n. 163/2006; 13 all'indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) o al numero di fax già indicati nell'anagrafica dell'impresa, potrà essere inviata ogni comunicazione, con pieno effetto di legge. 9 Bollo assolto in modo virtuale con autorizzazione numero 72565/2008 del 15/09/2008 Agenzia Entrate Ufficio di Verona 2 Ulteriore documentazione (se del caso precisarne il contenuto): Avvrtenze In caso di raggruppamenti di imprese e di consorzi ordinari, nonché di GEIE, il modulo istanza dovrà essere compilato e sottoscritto in forma cartacea (allegato C mandanti ) da ciascuna delle singole imprese che costituiscono/costituiranno il raggruppamento, il consorzio ordinario o il GEIE; la capogruppo allegherà i singoli moduli all'istanza presentata on line. In caso di altri consorzi, il modulo istanza dovrà essere compilato e prodotto dal consorzio solo on line. Il trattamento dei dati forniti dalle ditte concorrenti avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali. 9 In caso di raggruppamenti temporanei di imprese e di consorzi, si considera pienamente efficace il fax o la PEC indicati rispettivamente dalla capogruppo o dal consorzio.