Dipartimento della Prevenzione. Unità Funzionale Medicina dello Sport Responsabile : Dott. Carlo Giammattei

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1 Dipartimento della Prevenzione Unità Funzionale Medicina dello Sport Responsabile : Dott. Carlo Giammattei Ospedale Campo di Marte Lucca Tel Fax medsport@usl2.toscana.it Ospedale San Francesco Barga Tel Fax barga.medsport@usl2.toscana.it E.S.W.T. (Extracorporeal shockwave therapy) Cosa sono le onde d'urto e come agiscono. I principali campi di utilizzo della terapia e quali risultati si ottengono. Una metodica innovativa in campo ortopedico-fisiatrico, non invasiva ed estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico delle ossa e dei tessuti molli (muscoli, tendini e legamenti ) Cosa sono le onde d'urto Trattasi di onde acustiche, ovvero di impulsi sonori, caratterizzati da una particolare forma d onda (rapido picco di pressione positiva, seguito da un altrettanto rapida, ma minore, fase di pressione negativa), in grado di produrre una stimolazione meccanica diretta. Generate in un mezzo acquoso e convogliate su un punto definito, detto "fuoco" (o bersaglio), esse trasmettono una quantità di energia dosabile, in grado di sortire precisi effetti terapeutici. L'utilizzo delle onde d'urto in medicina (litotripsia) nacque originariamente per applicazioni in Urologia, dove questa metodica, non invasiva ma con effetti paragonabili a quelli di un intervento chirurgico, viene impiegata tuttora per la frantumazione dei calcoli renali. Da più di un decennio inoltre, l'impiego delle onde d'urto nella pratica clinica quotidiana si è ampiamente diffusa anche in ambito ortopedico - fisiatrico, seppur con azione ed effetti terapeutici completamente diversi da quelli sui calcoli renali. A seguito infatti di alcuni riscontri occasionali, su pazienti che venivano sottoposti a litotripsia per calcolosi renale, alcuni studiosi si accorsero che la stessa stimolazione con onde d urto era in grado inoltre di promuovere una più rapida riparazione in caso di concomitante frattura; da lì a poco furono descritti anche i ben noti effetti positivi sui tendini e strutture affini. Come agiscono Il meccanismo d azione delle onde d urto sui tessuti viventi (osso, muscolo, tendini, legamenti) è profondamente diverso da quello esercitato su strutture non vitali ed inerti, come i calcoli renali. I calcoli renali sono infatti concrezioni calcifiche, molto dure, che, investite dalla forza meccanica dell onda d urto (per opportune energie), letteralmente, si frantumano ed a poco a poco si sgretolano, per essere poi, nella maggior parte dei casi, espulsi come frammenti. I tessuti viventi, invece, quando vengono attraversati dall onda d urto (anche in questo caso, utilizzando livelli di energia adeguati per sede di trattamento ed effetto terapeutico desiderato), non si frantumano come i

2 calcoli renali, né subiscono lesioni, bensì una sorta di benefico micro-idromassaggio, in grado di promuovere una serie di reazioni biochimiche e cellulari, responsabili, in ultima analisi, dell effetto terapeutico. E le stesse formazioni calcifiche, che spesso si riscontrano in sede di tendini e legamenti infiammati, non sono paragonabili per consistenza e composizione, ai calcoli renali; anche nel caso delle calcificazioni tendinee, il meccanismo che può portare alla loro scomparsa, dopo trattamento con onde d urto (comunque non nella totalità dei casi trattati), non è legato ad un azione meccanica diretta (di rottura ), bensì ad un loro scioglimento, per attivazione di processi biochimici locali. Gli studi clinici e sperimentali degli ultimi anni sono stati rivolti a capire il meccanismo sorprendente per cui da una stimolazione puramente meccanica (onda d urto) si possano ottenere effetti biologici. Tali effetti biologici (antinfiammatorio, antidolorifico, antiedemigeno, e di incremento della vascolarizzazione locale, così come dei processi di riparazione tissutale), sarebbero legati all attivazione di specifiche catene enzimatiche, nonché alla produzione di specifici mediatori e fattori di crescita, responsabili, in ultima analisi, degli effetti terapeutici. Ottimi risultati I risultati di questa terapia, ampiamente documentati dalla letteratura scientifica internazionale, oltre che dalla pratica clinica quotidiana, hanno contribuito alla sua diffusione ormai in tutto il mondo. Questa metodica si rivela infatti estremamente efficace, soprattutto per quei pazienti che non hanno ottenuto successo con altre terapie conservative (mediche, farmacologiche e/o fisioterapiche), o addirittura con intervento chirurgico. L'evoluzione delle tecnologie ha messo a disposizione macchinari (i litotritori) sempre più sofisticati, in grado di colpire come un bersaglio l'area interessata, con un fuoco estremamente preciso. Questo consente di lavorare con estrema selettività anche su aree molto piccole ed in prossimità di strutture anatomiche importanti (quali vasi e nervi). Un macchinario di ultima generazione Nel corso degli ultimi anni, anche in Italia, come nel resto d Europa e del mondo, si è diffuso l utilizzo di questa terapia su vasta scala. Nell'industria, sono tre i metodi applicati nella generazione di onde d'urto focalizzate: il principio elettroidraulico il principio elettromagnetico il principio piezoelettrico L apparecchiatura utilizzata nel nostro reparto è di tipo elettromagnetico a bobina cilindrica: Vantaggi : - La potenza generata è sufficiente per avere ottimi effetti terapeutici - Bassa rumorosità e ottima riproducibilità dell onda presso ria - La zona dello spazio in cui sono "focalizzate", cioè concentrate le onde d'urto è clinicamente idonea. - Possibilità di avere il puntamento ecografico e radiologico in-line senza alcun tipo di limitazione - Ampia superficie di contatto ed ampio angolo di entrata che riducono al minimo il dolore per il paziente L apparecchiatura utilizzata nel nostro reparto

3 Ma come funziona esattamente? La scelta del bersaglio può essere eseguita, o tramite controllo ecografico o radiologico in-line, Con questo tipo di litotritore, i trattamenti sono generalmente ben tollerati: relativamente alle terapie per i tessuti molli (tendini e legamenti), della durata media di minuti, in alcuni casi è avvertibile eventualmente un leggero fastidio ; per alcuni tipi di patologie si applicano energie maggiori e per una durata di tempo maggiore, in questo caso è possibile alleviare l eventuale disturbo sull area di applicazione con somministrazione di analgesici, così come con protocolli terapeutici che prevedono un aumento progressivo, ma graduale, dell energia erogata, in modo da consentire al paziente di adattarsi senza troppa difficoltà. Non sono richieste né sedazione, né nessun tipo di anestesia. Sono trattamenti praticabili in regime ambulatoriale, relativamente rapidi e ben tollerati, con frequenza settimanale oppure ogni due settimane, in funzione della gravità della lesione. I principali campi di utilizzo della terapia con onde d'urto Affezioni infiammatorie e genenerative dei tendini, a vari livelli: in particolare: la cuffia dei rotatori a livello della spalla (con o senza calcificazioni); il tendine rotuleo nel ginocchio; il tendine di Achille a livello del piede; sempre nel piede: l infiammazione all inserzione della fascia plantare (la cosiddetta spina calcaneare dolorosa ); al gomito: epicondilite ed epitrocleite ( gomito del tennista e del golfista rispettivamente), etc. Pseudoartrosi / mancato consolidamento delle fratture Fratture da stress Miositi ossificanti Calcificazioni eterotopiche Osteonecrosi in stadi precoci Osteocondrite dissecante in stadi precoci dopo la maturità scheletrica Distrofie ossee simpaticoriflesse Possono essere trattate con successo sia patologie in fase acuta (quindi anche molto dolenti), sia in fase cronica (cioè presenti da più lungo tempo). In alcuni pazienti (specie se in fase acuta), i benefici possono essere apprezzati anche abbastanza precocemente; per questo motivo, tale terapia trova valido campo di utilizzo anche fra gli sportivi (professionisti e non), per la possibilità di una più rapida guarigione e ritorno alle attività agonistiche. In taluni casi, la terapia ad onde d urto può essere considerata un sostituto alla terapia chirurgica, laddove ovviamente non vi siano lesioni vere e proprie del tendine, che, per guarire, necessitino di un ripristino dell integrità anatomica. In taluni altri casi, la terapia ad onde d urto può anche essere utilizzata come valido complemento alla terapia chirurgica, per debellare eventualmente uno stato di infiammazione residua (laddove per esempio vi siano dolori persistenti). Controindicazioni e criteri di esclusione Infezione acuta dei tessuti molli/ossa malattie primarie perniciose nuclei di accrescimento nel punto focale se si utilizzano energie elevate malattie della coagulazione del sangue gravidanza pazienti con pacemaker tessuto polmonare nel punto focale encefalo, midollo spinale, grandi nervi nel punto locale (neurocranio, colonna vertebrale, costole). Onde d urto radiali

4 Oltre alla distinzione delle onde d'urto in base al principio fisico utilizzato per la loro generazione è necessario richiamare l attenzione su un'altra tipologia di "onde d'urto", di recente diffusione: le onde d'urto radiali (o balistiche). Alla fine degli anni 90 è stato introdotto un tipo di generatore balistico di onde pressorie radiali proposto come alternativa a costi notevolmente inferiori alle onde d urto focalizzate nel trattamento di patologie muscolo-scheletriche. Per ragioni di marketing le onde di pressione radiali sono state definite onde d urto radiali (radial shock waves) ed è stato introdotto il termine radial shock wave therapy (RSWT) in aggiunta ad Extracorporeal shock wave therapy (ESWT). Nei paesi anglosassoni si parla di extracorporeal pulse activation therapy (EPAT) per differenziare le onde radiali dalle onde d urto, ed i loro differenti effetti biologici. Nei sistemi ad onde d'urto balistiche l onda d urto viene generata mediante uno speciale manipolo a forma di pistola la cui canna è chiusa all estremità da un tappo metallico contro il quale viene lanciato, mediante aria compressa a 4-5 bar di pressione, un proiettile d acciaio. Dalla collisione si genera un onda d urto che, attraverso il tappo metallico, si diffonde espandendosi radialmente nella cute e nel primo strato sottostante di tessuto. Con i generatori radiali il punto di applicazione può essere localizzato solo clinicamente individuando l area di maggior dolore indicata dal paziente, un metodo chiaramente molto approssimativo ed impreciso. Rispetto ai principi fisici "classici" utilizzati per la generazione delle onde d urto (elettroidraulico, elettromagnetico e piezoelettrico), quello balistico non genera onde d urto focalizzate e pertanto l energia, non può essere concentrata alla profondità desiderata durante il trattamento, e si disperde radialmente attraverso la cute. Al momento dell impatto con il corpo l energia è trasferita sul punto di contatto e da qui si propaga in maniera divergente nella forma di un onda di pressione radiale. Con le onde d'urto focalizzate è possibile quindi regolare esattamente la profondità di penetrazione e focalizzare l'energia direttamente sull'area patologica da trattare. Questo è impossibile con le onde d'urto radiali che dovrebbero essere utilizzate solo per patologie molto superficiali. Con le apparecchiature radiali nonostante si richieda un numero maggiore di onde d'urto e di trattamenti spesso non si ottiene una risoluzione della patologia trattata. Gli impulsi pressori applicati ai tessuti sono più lunghi di un fattore 1000 rispetto a quelli delle shock waves. I tipici picchi di pressione delle onde radiali circa 0,1-1 MPa, quindi più bassi di un fattore di conversione 100 rispetto alle shock waves. I sistemi balistici possono essere utilizzati da operatore non Medico (fisioterapisti) e vengono utilizzati soprattutto per la terapia del dolore. Le vere onde d'urto, quelle focalizzate sono invece di assoluta pertinenza medica e possono essere applicate solo da personale medico specializzato. Nel merito la Società Scientifica Internazionale (International Society for Medical Shockwave Therapy, ISMST) alla quale la Società Italiana è affiliata, regolamenta la condotta terapeutica riguardo alla somministrazione della terapia con onde d urto focalizzate definendo il ruolo dell operatore ad essa preposto nella figura del medico esperto che opererà nel rispetto di quei principi di diligenza, perizia e prudenza sopra citati. Ribadiamo, quindi, e specifichiamo, in accordo con la ISMST, che per la Terapia con onde d urto

5 focalizzate debba essere eseguita da un laureato in Medicina e Chirurgia, specialista o competente nella cura delle patologie che si appresta a trattare e che sappia quindi porre indicazione tra le diverse opzioni terapeutiche per quella determinata patologia. A tal proposito si rimanda alla seguente sentenza del Tribunale di Genova (del ) che: punisce ai sensi degli artt.113 e 590 la condotta di chi, in cooperazione con altri, in assenza delle necessarie prescrizioni mediche sui parametri da impostare (frequenza, intensità, numero di colpi), esegua, senza averne la competenza, una terapia c.d. a onde d urto cagionando lesioni personali.