Modena 28 ottobre 2016 LA VALUTAZIONE DELLA DISABILITA NEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA: DALLA CLINICA ALLA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE

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Basilio Calo
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1 Modena 28 ottobre 2016 LA VALUTAZIONE DELLA DISABILITA NEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA: DALLA CLINICA ALLA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE Dr.a giuliana giuliani Modena 28 ottobre 2016

2 LA NORMATIVA NAZIONALE DEFINISCE... MUTILATI e INVALIDI CIVILI i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali o funzionali, che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a 1/3 o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età art.2 Legge 10 marzo 1971, n.118

3 Ai fini della valutazione dell'invalidità i parametri di riferimento che la normativa prevede... Per i soggetti ultrasessantacinquenni il paramentro di riferimento è quello delle difficoltà persistenti a compiere gli atti e le funzioni proprie dell'età, in relazione ai soggetti di pari età ( DL 509/1988 e L. 124/98) distinguendo 3 livelli di gravità: Lieve (34-66%) Medio grave (67-99%) Grave (100%) Per il soggetto in età lavorativa (18-65) il criterio di riferimento è la capacità lavorativa generica (tabella approvata dal Decreto del Ministero della Sanità del ).

4 Ai fini della valutazione dell'invalidità, le tabelle tuttora di riferimento... Decreto Ministeriale 5 febbraio 1992 Applicazione della nuova tabella indicativa delle percentuali d'invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti...il danno funzionale permanente è riferito alla... capacità lavorativa generica con possibilità di variazioni in più del valore base, non superiori a 5% nel caso in cui vi sia anche incidenza sulle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto (c.d. semispecifica) e sulla capacità lavorativa specifica....

6 Grado di invalidità e benefici < al 34%: non invalido dal 34% assistenza protesica, assegnazione di ausili (finanziaria 1998 erogazione gratuita di alcune protesi) dal 46% iscrizione nelle liste per il collocamento mirato (L.68/1999) dal 51% 15gg./anno di permesso retribuito per cure riabilitative se prescritte da medico specialista e connesse almeno ad una delle patologie riconosciute. dal 60% se già assunto/a possibilità di rientrare nella quota d'obbligo. dal 67% esenzione ticket globale. dal 74% assegno mensile di invalidità (limiti di reddito stabiliti anno per anno, per sogg. in età lavorativa) 100% totale e permanente inabilità lavorativa pensione di inabilità (limiti di reddito stabiliti annualmente superiori a quelli previsti per l assegno, per sogg. in età lavorativa)

7 INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO ( indipendente da reddito ed età) (L.18/80 e 508/88) I parametri di riferimento sono: - l'incapacità a deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore; - la necessità di assistenza continua per l'incapacità a compiere gli atti quotidiani (incapacità all'autogestione)..

8 Nonostante l'auspicata semplificazione le norme non chiariscono ad es. - quali sono gli atti quotidiani della vita ; - non indicano quali sono gli strumenti da utilizzare nella valutazione delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell'età.

9 L'incertezza normativa... ha spinto alcune realtà territoriali a fornire linee di indirizzo per la valutazione dell'invalidità civile delle persone affette da demenza ad es.: - Delibera di Giunta Provinciale di Trento n. 2704/99, smi; - DGR Regione Marche, n.1959/2009,smi

10 D.G.P. di Trento n. 2704/99, smi ha individuato le scale di valutazione multidimensionale per la graduazione delle difficoltà persistenti nelle persone ultra 65enni, somministrate in sede di accertamento dal medico o dalla Commissione Medica: Indice di Barthel-mobilità (deambulazione, passaggi posturali e capacità di salire /scendere le scale) Indice di Barthel- ADL (alimentazione, vestizione, bagno, cura del corpo, continenza urinaria e fecale, utilizzo del WC) MMSE, CDR, GDS

11 D.G.P. di Trento n. 2704/99, smi Indice di Barthel-mobilità punteggio da 30 a 40: : persona autonoma nella deambulazione punteggio da 15 a 25: : persona assistita nella deambulazione punteggio da 0 a 10: : persona completamente dipendente Indice di Barthel- ADL punteggio da 50 a 80: : persona autonoma negli atti quotidiani punteggio da 15 a 45: : persona parzialmente dipendente punteggio da 0 a 10: : persona totalmente dipendente MMSE: non è previsto un cut-off; l impairment cognitivo è graduato utilizzando altri strumenti, la CDR o la GDS; ; la compromissione cognitiva di grado lieve e medio escludono il diritto a benefici economici.

12 D.G.R. Marche n. 1959/2009 Ha la finalità di tentare di standardizzare i giudizi valutativi attraverso la definizione di : - criteri diagnostici da applicare per le diagnosi di malattie associate a demenza - test/scale valutative: MMSE; Barthel ADL, Barthel mobilità, CDR, NPI - le situazioni in cui deve essere riconosciutà l indennità di accompagnamento

13 Casi in cui dovrà essere riconosciuta l indennità di accopagnamento - MMSE pari o inferiore a 17 considerato che in queste situazioni gli indici Barthel-ADL risultano gravemente compromessi per la riduzione o perdita della capacità di organizzazione e pianificazione dei compiti e azioni - presenza di almeno 4 item del NPI con un punteggio superiore o uguale a 6 tra: deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, apatia, disinibizione, attività motoria aberrante, disturbi del comprotamento notturno, disturbi del comportamento alimentare

14 - stadiazione della CDR nelle ultime 4 classi (moderata, severa, molto grave e terminale), anche quando I risultati del MMSE siano superiori a 17/30; - punteggio alla Barthel-mobilità tra 0-10 (impossibilità di deambulare senza l aiuto permanente di un accompagnatore); - punteggio alla Barthel-ADL tra 0-10 (impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita).

15 L orientamento nazionale Art. 20 della L. 3 agosto 2009, n.102 (c.d. decreto anticrisi) ) ha previsto l istituzione di una Commissione Ministeriale,, composta da esperti del Ministero della Salute, INPS, Ministero dell Economia e delle Finanze, Conferenza dei Presidenti delle Regioni, Società Italiana di Medicina Legale delle Assicurazioni (SIMLA) che dal maggio 2010 al novembre 2011, ha aggiornato le precedenti tabelle indicative della percentuali di invalidità civile.

16 Le Nuove Tabelle INPS: La valutazione deve essere effettuata secondo classi funzionali dedotte dai dati del CDR

17 L'art. 3 della L.104 definisce la condizione di Handicap secondo due livelli di gravità comma 1: 1 la persona presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. AGEVOLAZIONI FISCALI E TRIBUTARIE: detrazioni IRPEF e IVA agevolata per l'acquisto di sussidi tecnici e informatici, per lavori finalizzati al superamento di barriere architettoniche, esenzione bollo auto e IVA agevolata sull'acquisto di autovetture per i titolari di patente di guida speciale; per i titolari di invalidità sup. ai 2/3, priorità di scelta tra le sedi disponibili per i vincitori di concorso presso Ente pubblico, diritto di precedenza nei trasferimenti a domanda, ecc.

18 LA SITUAZIONE DI GRAVITA' Comma 3: quando la minorazione singola o plurima abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all'età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione. AGEVOLAZIONI FISCALI E TRIBUTARIE: Oltre alle precedenti: 3 giorni di permesso retribuito mensile per il portatore di handicap o per chi presta assistenza, diritto alla priorità di trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale, esonero dal lavoro notturno, congedo biennale non retribuito per gravi motivi familiari, congedo straordinario biennale retribuito per un massimo di 2 anni per assistere il portatore di handicap a condizione che la persona da assistere non sia ricoverata a tempo pieno, ecc.

19 GRAZIE DELL'ATTENZIONE

20 Caso Uomo di anni 69, pensionato EO: rallentamento ideo-motorio

21 Caso 1 Donna di anni 60, pensionata EO: eloquio scarsamente informativo per anomie con parafasie verbali; atteggiamento fatuo con tenzenza al riso; anosognosia

22 Caso 2 Donna di anni 75, pensionata Durante la visita somministrato SPSMQ: 8 errori su 10. EO: porta catetere vescicale, vigile, scarsamente collaborante, passaggi posturali e deambulazione non valutabile per mancata collaborazione

23 Caso 3 Donna di anni 78, pensionata Già riconosciuta invalida all 85% per Malattia dementigena tipo degenerativo con associata componente vascolare, decadimento cognitivo grado moderato; pregresso ictus fronto parietale dx., ipertensione, cardiopatia valvolare sottoposta a valuloplastica. EO: umore deflesso, tendenzialmente oppositiva, parzialmente orientata, non deficit motori.

24 Caso 4 Uomo di anni 63, pensionato Già riconosciuto invalido al 100% per Demenza fronto temporale con alterazioni comportamentali e segni di interssamento del primo motoneurone. EO (visita domiciliare): ospite di RSA, alimentato a mezzo PEG, non valutabile la motricità (da relazione del : non deficit motori), parzialmente disorientato.

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