PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) NELL ATTUALE FASE EPIDEMIOLOGICA ITALIANA...4

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1 1 DOCUMENTI ELABORATI DAL GRUPPO PERMANENTE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO ED IL CONTROLLO DELLA SARS E DELLE EMERGENZE DI ORIGINE INFETTIVA, COSTITUITO PRESSO LA SEZIONE III DEL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA GIUGNO 2003

2 2 SOMMARIO PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) NELL ATTUALE FASE EPIDEMIOLOGICA ITALIANA...4 SARS: EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA...6 Introduzione...6 Modelli dinamici di diffusione delle infezioni...8 PROCEDURE PER FRONTEGGIARE LA SINDROME RESPIRATORIA ACUTA SEVERA (SARS) A BORDO DI AEROMOBILI E NEGLI AEROPORTI...14 I PROCEDURE PER IL CONTROLLO SANITARIO IN ARRIVO:...14 II- PROCEDURA PER LA GESTIONE DI CASO SOSPETTO A BORDO DI AEROMOBILE...22 III PROTEZIONE DEGLI OPERATORI AEROPORTUALI:...24 IV DISINFEZIONE DEGLI AEROMOBILI:...27 SORVEGLIANZA, PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA SARS NEL TERRITORIO...29 Sommario INTRODUZIONE DEFINIZIONE DI CASO PER LA SORVEGLIANZA DELLA SARS (W.H.O. REVISIONE 1 MAGGIO 2003) GESTIONE DEI SOPETTI AMMALATI DI SARS INDIVIDUATI AL MOMENTO DEL LORO INGRESSO IN ITALIA, IN QUANTO PROVENIENTI DA AREE AFFETTE GESTIONE DEI SOGGETTI CHE AMMALANO DI SOSPETTA SARS IN ITALIA, NEI 10 GIORNI SUCCESSIVI AL LORO ARRIVO DA ZONE AFFETTE O IN SEGUITO A CONTATTO CON AMMALATO DI SARS E CHE RISIEDONO PRESSO IL LORO DOMICILIO OD UNA RESIDENZA TEMPORANEA (ALBERGO, PARENTI, AMICI, ETC.) COMPORTAMENTO DEL MEDICO CHIAMATO A VISITARE A DOMICILIO UN POTENZIALE CASO DI SARS, FINALIZZATO A LIMITARE AL MINIMO IL RISCHIO DI ESPOSIZIONE GESTIONE DI CONTATTI DI CASI SOSPETTI O PROBABILI DI SARS INFORMAZIONE-EDUCAZIONE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE IN CONDOMINI COMPRENDENTI L APPARTAMENTO DI UN SOSPETTO AMMALATO DI SARS PRATICA DELLA DISINFEZIONE APPLICATA AL VIRUS DELLA SARS MISURE RIGUARDANTI LE MERCI PROVENIENTI DA AREE AFFETTE MISURE RIGUARDANTI MANIFESTAZIONI ASSEMBLEARI IN AMBIENTI CONFINATI (FIERE, CONGRESSI, ETC.) CUI È PREVEDIBILE LA PARTECIPAZIONE DI PERSONE PROVENIENTI DA VARIE PARTI DEL MONDO, COMPRESE LE ZONE AFFETTE INDICAZIONI PER I VIAGGIATORI CHE DEVONO RECARSI IN PAESI OVE LA SARS SI È TRASMESSA LOCALMENTE (ZONE AFFETTE) INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DELLA POPOLAZIONE...56 INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLA SARS IN AMBITO OSPEDALIERO MISURE DI PROTEZIONE E CONTROLLO DA APPLICARSI IN CASO DI PAZIENTI CON SOSPETTA SARS...57 POTENZIALE ESPOSIZIONE DEL PERSONALE ALL AGENTE BIOLOGICO RESPONSABILE DELLA SARS IN AMBIENTE OSPEDALIERO: MISURE DI PROTEZIONE...63 Introduzione...63

3 3 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLA SINDROME RESPIRATORIA ACUTA (SARS) Introduzione Generalità ed approccio alla diagnostica della SARS Saggi disponibili per la diagnosi di laboratorio della SARS Materiali biologici Biosicurezza Spedizione dei materiali...74 Riferimenti bibliografici e siti di consultazione Appendice: Protocolli tecnici...76 PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI E CLINICO-TERAPEUTICHE...84 Premessa...84 Indicazioni operative...86 EVOLUZIONE DELLA DIFFUSIONE DELLA SARS E POSSIBILI SCENARI EPIDEMIOLOGICI...90 Priorità per lo sviluppo di modelli relativi a scenari epidemiologici...90 Possibili previsioni di evoluzione...91

4 4 PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) NELL ATTUALE FASE EPIDEMIOLOGICA ITALIANA. Introduzione 1. Basi epidemiologiche Dalle informazioni riguardanti le aree in cui si è avuta diffusione della malattia, emergono alcuni punti molto significativi per la prevenzione e il controllo della SARS. I. La malattia è contagiosa, vale a dire si trasmette da uomo a uomo, solo in occasione di uno stretto contatto fra un ammalato sintomatico e un soggetto suscettibile. Contatti con lo stesso soggetto nei giorni precedenti l esordio della malattia non risultano costituire un rischio importante. II. Nelle zone in cui la malattia è diffusa localmente è stato, quasi sempre, possibile stabilire un legame fra il malato ed un altro malato con cui aveva avuto contatto nei giorni precedenti (oltre il 90% di link in Cina). III. Il periodo di incubazione della SARS è generalmente breve. Il periodo massimo di incubazione su cui attualmente basarsi ai fini contumaciali continua ad essere, secondo l OMS, di 10 giorni. IV. Il personale sanitario ed in particolare quello ospedaliero è risultato quello maggiormente coinvolto sia come numero di ammalati sia come causa di diffusione secondaria della malattia. V. La letalità della SARS, anche se assai variabile in rapporto all età e alle condizioni di salute dei soggetti ed al livello dell assistenza sanitaria, è mediamente elevata (in Canada 7,6%). 2. Obiettivi prioritari I. Individuare e isolare immediatamente i casi di SARS, sospetti o probabili, al momento del loro arrivo in Italia (filtro aeroportuale). II. Individuare e isolare immediatamente i casi di SARS, probabili o sospetti, che si manifestano in soggetti provenienti da aree affette nei 10 giorni successivi al loro arrivo in Italia. III. Porre sotto sorveglianza i contatti dei casi di SARS probali o sospetti. IV. Fornire indicazioni per la prevenzione e controllo della SARS in ambito ospedaliero.

5 5 3. Obiettivi da perseguire a breve-medio termine (a causa delle conoscenze ancora incomplete, della bassa fattibilità o dei tempi lunghi richiesti). I. Definire un algoritmo diagnostico e mettere a punto test di laboratorio specifici per il Coronavirus associato alla SARS, finalizzati sia all individuazione diretta del Coronavirus nei materiali biologici sia per evidenziare la comparsa, in convalescenza, di anticorpi specifici. II. Definire, sulla base dell esperienza internazionale, un protocollo terapeutico che consenta di ridurre il più possibile la letalità della SARS. III. Promuovere, riguardo alla SARS, la formazione delle categorie professionalmente più coinvolte nel problema (personale sanitario, delle linee aeree, etc.) ed una obiettiva e corretta informazione della popolazione. IV. Delineare gli scenari epidemiologici in cui ci si potrebbe trovare ad operare in futuro in conseguenza della progressiva diffusione del virus. V. Individuare i modelli più probabili di evoluzione della malattia su scala mondiale ed i tempi di eventuale ricaduta sul nostro Paese al fine di predisporre per tempo misure di prevenzione e controllo appropriate. Il gruppo ha ritenuto opportuno, in relazione agli obiettivi individuati, produrre una serie di documenti che alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e dell esperienza maturata in diversi Paesi, forniscano indicazioni su come affrontare i singoli problemi. Nei documenti sono riprese molte indicazioni fornite, in varie riprese, dalla Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute e da altri Enti (ISPEL, ISS, etc.) cercando di inserirle in un quadro complessivo ed aggiornato. La strutturazione in singoli documenti, rende più facile l aggiornamento delle diverse parti, richiesto dal progredire delle conoscenze. Nel complesso, l insieme dei documenti prodotti costituisce una documento organico che completa il programma di prevenzione e controllo della SARS in Italia, già anticipato alle Regioni nella riunione del 14 maggio 2003, e offre alcuni spunti sulla possibile evoluzione delle sintesi nonché sugli interventi che sembra comunque utile porre in atto prima dell inverno.

6 6 SARS: EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA Documento del Sottogruppo: Rezza G.(Coordinatore),Greco D., Icardi G., Ippolito G., Salmaso S. e Vellucci L. Introduzione Origine ed evoluzione dell epidemia La Sindrome Acuta Respiratoria Grave (SARS) è una nuova entità clinica di recente identificazione che pone una terribile sfida alla comunità internazionale. Il caso indice di SARS venne identificato ad Hanoi lo scorso 26 febbraio. Entro 4-7 giorni dal ricovero del paziente, che proveniva dalla Cina, 7 operatori sanitari che lo avevano assistito svilupparono la malattia. Nel frattempo, focolai ospedalieri facevano la loro comparsa a Hong Kong e Singapore, luoghi in cui veniva anche riportata la presenza di sacche di trasmissione locale dell infezione. Intorno alla metà di marzo, la comparsa di alcuni casi da importazione in Canada ed il trasferimento e successivo isolamento di un paziente cinese in un ospedale di Francoforte, dove il suo aereo faceva scalo, portava la SARS alla ribalta sul palcoscenico mondiale. In realtà, già negli ultimi mesi del 2002, le autorità cinesi avevano avuto il loro da fare per controllare un focolaio epidemico che aveva dato luogo ad oltre 300 casi di polmonite nella provincia meridionale di Guangdong. Gli ultimi dati sulla Sindrome Acuta Respiratoria Severa (SARS), che vengono puntualmente diffusi ogni giorno dall Organizzazione Mondiale della Sanità, ci informano che il numero cumulativo di casi sta progressivamente aumentando ed ha ormai superato quota La maggior parte dei casi è stata però sino ad ora riportata in aree dell estremo Oriente, e in particolare in Cina, Hong Kong, Taiwan, Singapore. Il focolaio epidemico di Hanoi, essenzialmente di natura nosocomiale, è stato circoscritto nel giro di alcune settimane. Per contro, il Canada rimane l unico paese occidentale in cui si sia verificata la comparsa di un numero consistente di casi di trasmissione locale, anche al di fuori dell ambito ospedaliero. Nell Unione Europea i dati aggiornati vengono diffusi anche dalla Direzione Generale SANCO via web e indicano che l identificazione dei pochi casi segnalati è sempre riconducibile a viaggi nelle aree a rischio. L agente eziologico Entro poche settimane dall allarme globale, i laboratori appartenenti alla rete internazionale dell OMS sono stati in grado di identificare al microscopio elettronico, isolare su colture cellulari e sequenziare un nuovo virus, appartenente alla famiglia dei Coronavirus. L evidenza del ruolo causale è derivato dalla forte associazione con la SARS (presenza di sequenze o isolamento di questo Coronavirus, o sieroconversione, nei malati, e negatività nei controlli sani o affetti da altre patologie a carico dell apparato respiratorio) e dalla

7 7 riproduzione della patologia in modelli animali. Tale Coronavirus (SARS-CoV) non appartiene ad alcuno dei 3 gruppi (che includono sia virus umani che animali) sinora conosciuti. L origine di tale virus nuovo non è per ora nota, ma è plausibile ipotizzare che, come avviene per altri virus, la promiscuità dell uomo con alcuni serbatoi animali, primi fra tutti quelli rappresentati da allevamenti misti di maiali e volatili, sia all origine dell epidemia. E presto però per avere una risposta definitiva su questo anche perché finora non è stato individuato alcun animale che possa essere il serbatoio naturale dell infezione umana. Definizione di caso e spettro clinico Sino ad ora, le conoscenze su questi aspetti clinico-epidemiologici sono limitate dalla mancata disponibilità di un saggio diagnostico affidabile. I segni e sintomi della infezione da SARS-CoV sembrano essere comuni a quelli di molte polmoniti, e solo nei casi più gravi, probabilmente un 20% circa del totale, si verifica un insufficienza respiratoria grave. Esiste quindi una variabilità della presentazione clinica che è però ancora del tutto da definire. Inoltre, la radiologia del torace non aiuta molto a definire il caso, in quanto i reperti possono variare sensibilmente da quelli di una polmonite interstiziale ad un interessamento alveolare importante. La disponibilità di un saggio etiologico potrebbe aiutare quindi a rispondere alle seguenti domande: i) qual è lo spettro clinico dell infezione da SARS-CoV? ii) esistono casi asintomatici di infezione? Un altro punto da chiarire, peraltro legato alla definizione dello spettro clinico, riguarda il tasso di letalità della SARS che varia, a seconda delle casistiche, dal 6% al 13%, e sembra dipendere dall età del paziente, dalla presenza di diabete o altre condizioni patologiche di base. La letalità potrebbe però essere sovra o sottostimata a seconda della fase dell epidemia osservata e dalla capacità di identificare correttamente ed esaustivamente i casi di malattia: infatti se fra i casi sospetti sono comprese polmoniti di altra natura, che non hanno nulla a che vedere con la SARS, si sottostima la letalità; invece, se esiste una variabilità clinica assai ampia, con estesa presenza di casi asintomatici o paucisintomatici (ad esempio afebbrili ) che non vengono quindi inclusi in quanto non rispondono agli attuali criteri di definizione di caso, i tassi di letalità vengono sovrastimati. Modalità di trasmissione Le esatte modalità di trasmissione della SARS non sono ancora del tutto note. La stragrande maggioranza dei casi ha avuto contatti diretti con persone già malate. Sebbene la resistenza del virus nell ambiente, in condizioni sperimentali, sembra essere elevata (la presenza del virus è stata rilevata su maniglie o water), si tende ad escludere la possibilità di trasmissione per via aerea a distanza. Evidentemente,

8 8 il virus è sensibile allo stress provocato dall essiccamento, e solo i droplet più grandi, ovverosia quelli appena emessi ad esempio con la tosse o gli starnuti, sono in grado di trasmettere l infezione. Ciò spiegherebbe come mai la quasi totalità dei casi abbia contratto l infezione in ambito ospedaliero o familiare, ovvero in situazioni che comportano uno stretto contatto con i malati. Ad Hong Kong, invece, per alcuni nuovi casi non è stato possibile ricostruire la catena di trasmissione e addirittura un intero palazzo è stato messo in isolamento. L incapacità di identificare l esposizione diretta a casi di SARS ha spinto gli epidemiologi a prendere in considerazione anche fattori ambientali (ad esempio, la trasmissione indiretta tramite fomites) o modalità di trasmissione che implichino il contatto con materiale di origine fecale. Ai fini del contenimento della diffusione dell infezione c è un consenso unanime sul considerare come contagiosi solo i pazienti con sintomi respiratori o febbre. I successivi paragrafi indicano il razionale epidemiologico su cui si sono stabilità le priorità degli interventi di contenimento. Modelli dinamici di diffusione delle infezioni Come è noto, le epidemie si instaurano quando le diffusioni si propagano in una popolazione suscettibile e ogni paziente contagioso trasmette l infezione a più persone. Il numero di casi di malattia va quindi progressivamente aumentando in proporzione al numero di casi secondari per ogni generazione di contagio. Il parametro chiave che descrive la trasmissione dell infezione è Ro, ossia il coefficiente di riproduzione di base, ovverosia il numero di infezioni secondarie prodotte all inizio dell epidemia da ciascun individuo infetto idealmente rispondente all equazione : R 0 = βcd). R 0 dipende dalla probabilità media (β) di infezione per contatto tra un soggetto contagioso ed uno suscettibile, moltiplicato per il numero di persone suscettibili che vengono esposte (c) ed alla durata media del periodo di contagiosità del caso iniziale (Figura 1). Dinamiche epidemiche Le epidemie rispondono idealmente ad un equazione del tipo: R o = C x β x D R o = Coefficiente di riproduzione di base (numero di infezioni secondarie prodotte da ciascun individuo infetto C = Tasso di acquisizione di nuovi contatti β = Probabilità di trasmissione durante un contatto D = Durata della contagiosità

9 9 Altre informazioni sono utili per la costruzione di modelli che permettano di predire l evolversi della situazione (che comprendano o meno diversi livelli di efficacia degli interventi), quali il tempo di incubazione, l intervallo di tempo che trascorre fra l inizio dei sintomi ed il ricovero ospedaliero, la presenza di portatori asintomatici, etc. Non tutti questi parametri, essenziali per la costruzione di un modello dinamico, sono noti per quanto riguarda la recente epidemia di SARS. Inoltre, bisogna considerare che alcune misure di prevenzione e controllo possono ampiamente modificare alcuni dei parametri sopra menzionati ed influenzare le stime. Infatti, l OMS, per la prima volta nella sua storia ha lanciato un allarme globale, con l intenzione di limitare l importazione di casi da aree affette attraverso la raccomandazione a limitare i viaggi internazionali verso e dalle aree affette. Inoltre, le autorità di Hong Kong e di Toronto, e in un secondo tempo quelle cinesi, hanno applicato misure quarantenarie piuttosto stringenti, al fine di ridurre la probabilità di trasmissione dell infezione e la comparsa di casi secondari e terziari. Sebbene vi siano ancora molti punti da chiarire è possibile fin da ora stimare l effetto di alcune azioni di prevenzione. Quali parametri sono noti per la SARS? i) Tempo di incubazione: breve, da 1 a 14 giorni (l OMS indica <10 giorni), con una mediana di 5 giorni ed una media di 6,4 giorni, a seconda degli studi; ii) Intervallo di tempo fra comparsa dei sintomi clinici al ricovero ospedaliero: 3-5 giorni; iii) Modalità di trasmissione: diretta, tramite droplet; indiretta (fomites)? fecale-orale? Manca evidenza di trasmissione via aerosol; iv) Periodo di contagiosità: dalla comparsa dei sintomi (o, al limite, da poche ore prima), attraverso l escrezione di virus nella saliva, sino alla tarda convalescenza, per la via fecale-orale. Recidive? Portatori sani o persone paucisintomatiche? v) Efficacia ed efficienza delle misure di prevenzione: l efficacia sembra essere elevata nelle prime fasi dell epidemia, quando è possibile circoscrivere il potenziale contagio rintracciando tutti gli esposti (contact tracing). Quale è il valore di R 0? Non esiste molto in letteratura che ci aiuti a comprendere quale è il valore di R 0 ed esistono opinioni contrastanti in proposito. Un analisi di Alan Zelicoff dei Sandia National Laboratories di Albuquerque (riportato su Science, 25 Aprile 2003) suggerisce che un paziente, in media, infetta da 2 a 4 persone. Questo pattern sembra consistente con una trasmissione dell infezione attraverso droplet più grandi che viaggiano solo pochi metri, a differenza di quanto avviene con le particelle più piccole e leggere che, come nel caso di influenza e morbillo, se emesse da una singola persona con la tosse possono infettare tutti quelli che si trovano in una

10 10 stanza, esclusi naturalmente coloro che sono già immuni (al contrario, la popolazione mondiale è del tutto vergine nei confronti del virus della SARS). Un altra analisi dei dati di Hong Kong, eseguita dal gruppo di Roy Anderson dell Imperial College di Londra (Lancet, 7 Maggio 2003), evidenzia invece come l epidemia si sia caratterizzata principalmente per la comparsa di cluster spazio-temporali in cui un individuo (in alcuni casi in un setting particolare quale un edificio residenziale o un ambito ospedaliero) ha prodotto diversi casi secondari o terziari. Naturalmente, se non si interviene subito la SARS potrebbe, almeno in linea teorica, dar vita ad una epidemia generalizzata e non necessariamente confinata a singoli cluster. Un punto in parte oscuro rimane quello relativo ad episodi di superspread dell infezione, in cui si è avuto un numero di casi eccezionalmente elevato a partire da singoli casi di infezione. Questi, per ora, non sono stati inclusi nell analisi di modelli epidemici (Riley S. et al., Lipsitch M et al., Dye and Gay, Science 23 May 2003). I dati di Hong Kong sono compatibili con l ipotesi di modalità di trasmissione non comuni ma efficaci, compatibili con un R 0 non particolarmente elevato, come indicato anche dall assenza di una seconda ondata di casi secondari ai cluster di casi osservati. Come regola generale tutte le azioni che portano ad una riduzione di Ro comportano una progressiva riduzione della trasmissione. Se la malattia fosse a sola trasmissione inter-umana (senza un serbatoio animale) e il valore di Ro fosse inferiore ad 1, l infezione si estinguerebbe.

11 11 Individuazione del modello di diffusione Le osservazioni sopra riportate coincidono abbastanza bene con alcuni modelli teorici studiati di recente, dove si ipotizza l'esistenza di due livelli di infettività, uno tipicamente ad infettività elevata entro un gruppo ristretto di persone "vicine", e un altro verso altre persone della comunità. In quest'ottica, diventa difficile caratterizzare con un numero unico (esempio, numero medio ) la probabilità di generazione di casi secondari, e il destino finale di un eventuale epidemia viene a dipendere in modo critico dal prodotto dei casi secondari vicini per la tendenza ad infettare persone "non vicine". Per rendersi conto dell'eventuale espansione dell'infezione diventa di uguale importanza seguire l'andamento del numero di "gruppi" in cui entra l'infezione e seguire il numero totale di persone coinvolte. Un iniziale crescita dei casi può quindi essere determinata dall ingresso dell'infezione in qualche nucleo grande, forse per caso, piuttosto che da una generale tendenza dell infezione a diffondersi nell intera comunità (Figura 2). Modello di diffusione della SARS H Ospedale II Albergo Comunità religiosa H Ospedale I Famiglia Palazzo E anche importante sottolineare come gli interventi di prevenzione (isolamento dei casi, abbreviazione dell intervallo di tempo fra comparsa dei sintomi e ricovero ospedaliero, contact tracing, isolamento in casa delle persone esposte) possano ridurre sensibilmente R 0 e portarlo al di sotto di 1. Ciò è stato già verificato da modelli che hanno mostrato come la SARS sia estremamente contagiosa (l efficienza della trasmissione in ambiti ristretti è elevata), ma sia contenibili con adeguati interventi di controllo (Riley S. et al., Lipsitch M et al., Dye and Gay, Science 23 May 2003). A proposito della ricerca dei contatti (cosiddetto contact tracing), può essere utile ricordare alcune riflessioni modellistiche fatte tempo fa' relativamente al controllo della diffusione della gonorrea, dove il contact tracing si e' rivelato particolarmente efficace. Fu allora fatto notare, attraverso vari calcoli in modelle dinamici come, a seconda della situazione, potesse essere più o meno utile suddividere le proprie risorse per trovare, a

12 12 partire da un caso indice, i possibili contatti infettati da questo oppure cercare di individuare chi avesse infettato il caso indice. E' chiaro che la seconda opzione e' quella che può permettere l individuazione di eventuali casi asintomatici ma infettivi (non ancora individuati nel caso della SARS) e dunque potenzialmente molto pericolosi. Effetto degli interventi possibili Sulla base delle considerazioni avanzate nei paragrafi precedenti, come già detto, si può assumere che il modello di diffusione della SARS sia assimilabile a quello di un infezione che si trasmette facilmente fra persone vicine (es. in un gruppo o insieme che può essere rappresentato da un ambito assistenziale, un nucleo familiare, un piano o un intero palazzo, una comunità religiosa chiusa). La probabilità che un caso secondario faccia da ponte verso un altro nucleo di persone vicine è estremamente sensibile agli interventi di prevenzione che possono essere attuati. Dato tale modello, le misure che possono essere raccomandate per ridurre R 0 sono essenzialmente le seguenti: i) rapido isolamento in ambiente ospedaliero: RIDUCE IL PARAMETRO C (tasso di acquisizione di nuovi contatti); attuazione di idonee procedure di controllo dell infezione (es. mascherine ed altri dispositivi protettivi): RIDUCE β (probabilità di trasmissione durante un contatto); Gli interventi devono tendere a favorire la riduzione del tempo fra comparsa dei sintomi e ricovero: RIDUCE C. ii) contact tracing delle persone esposte per una tempestiva identificazione di coloro sviluppano sintomi e quindi possono essere contagiosi; iii) riduzione dei contatti delle persone esposte. RIDUCE C Una precauzione generale, da attuare a livello di popolazione, dovrebbe consistere nel frequente lavaggio delle mani (RIDUCE β ). Ciò è riassunto nella Figura 3. Come ridurre R o Parametro: C β D Intervento: Isolamento pazienti e contatti Riduzione dell intervallo fra comparsa dei sintomi e ricovero ospedaliero Uso di maschere e di altri dispositivi protettivi (terapia?) (terapia?)

13 13 Stante l attuale situazione epidemiologica gli sforzi devono essere tesi innanzitutto alla rapida identificazione e isolamento delle persone provenienti da aree affette che presentino sintomi indicativi di sospetta SARS, all applicazione di procedure di controllo delle infezioni in ambito ospedaliero, alla ricerca e sorveglianza sanitaria dei contatti.

14 14 PROCEDURE PER FRONTEGGIARE LA SINDROME RESPIRATORIA ACUTA SEVERA (SARS) A BORDO DI AEROMOBILI E NEGLI AEROPORTI Documento del Sottogruppo: Ruocco G. (Coordinatore), Carosi G., Moroni M., Oleari F., Palmi S., Perrone Donnorso R., Spagnoli G. e Squarcione S. I PROCEDURE PER IL CONTROLLO SANITARIO IN ARRIVO: I.A - Con soggetto ammalato a bordo: 1) Per tutti i voli in arrivo è previsto, nel caso di presenza a bordo di passeggeri con sintomi riconducibili a malattia respiratoria acuta (tosse, febbre ecc.) e provenienti anche indirettamente da aree definite con trasmissione locale recente dall Organizzazione Mondiale della Sanità, la notifica di tale circostanza da parte del Comandante alla Torre di Controllo dell aeroporto di destinazione che, tramite l Ufficio Controllo Traffico Aereo della Direzione Aeroportuale, provvede ad allertare l Ufficio di Sanità Aerea (sulla base delle indicazioni fornite a suo tempo dagli USMA alle compagnie aeree). Durante il volo il soggetto viene gestito secondo quanto previsto dalla procedura apposita (II). 2) All arrivo, il medico di aeroporto si reca a bordo, prima dello sbarco dei passeggeri e dell acceso di ogni altro operatore che non faccia parte dell equipaggio, e valuta la situazione. Ove si verifichino le seguenti condizioni il soggetto sarà ritenuto caso sospetto di SARS: Persona con temperatura superiore a 38 C e uno o più sintomi respiratori comprendenti tosse, difficoltà di respiro e una più delle seguenti condizioni: contatto ravvicinato (inteso come coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate o con secrezioni respiratorie e/o fluidi corporei delle stesse), entro dieci giorni dall inizio dei sintomi, con un caso sospetto o probabile di SARS oppure storia recente di viaggio, entro dieci giorni dall inizio dei sintomi, o residenza in area con trasmissione locale recente di SARS (facendo riferimento all elenco OMS ed ai suoi aggiornamenti quotidiani presenti sui siti: o 3) Il caso sospetto verrà (se non si è già provveduto in tal senso da parte dell equipaggio durante il volo) isolato immediatamente dagli altri passeggeri e dall equipaggio, dovrà indossare, dal momento della sua identificazione e compatibilmente con le condizioni cliniche (presenza ed

15 15 entità della dispnea e/o delle difficoltà respiratorie), una mascherina chirurgica adeguatamente posizionata. In presenza di sintomi che non configurino completamente la definizione di caso sospetto, la situazione sarà valutata dai medici dell USMA. 4) Il personale che viene a contatto con il caso sospetto indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta ), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 5) Il paziente viene trasferito con un ambulanza il cui personale è dotato degli stessi DPI di cui al precedente punto 4, dapprima presso una idonea struttura assistenziale aeroportuale, che fornisca caratteristiche di isolamento, ove sarà temporaneamente assistito dai sanitari in servizio presso il pronto soccorso aeroportuale, dotato degli stessi DPI. 6) Successivamente, il paziente verrà inviato al centro medico per malati infettivi precedentemente identificato dagli USMA, con i quali viene preventivamente predisposta una procedura che prevede le modalità e le condizioni per il ricovero. Se necessario potrà essere disposto, con apposito provvedimento del Medico di Aeroporto, il ricovero per accertamenti ed eventuale trattamento sanitario obbligatorio. 7) Per il ricovero si fa ricorso al 118, con il quale sarà preventivamente stabilita una procedura di chiamata ed intervento, che preveda comunque la comunicazione, fin dal momento della chiamata, del tipo di patologia per la quale si richiede l intervento; l utilizzo di un ambulanza dedicata non si ritiene di norma necessario perché ogni squadra di intervento è stata idoneamente formata e dotata di dispositivi e procedure adeguate per la gestione di un caso sospetto sull intero territorio di competenza. 8) I passeggeri ed gli assistenti di volo vengono avviati alla zona dell aeroporto previamente designata per il controllo sanitario ove consegnano il modulo per la sorveglianza sanitaria al personale dell USMA, che ne accerta la completa compilazione. Il personale indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta ), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 9) I passeggeri vengono quindi sottoposti a colloquio, se del caso con l aiuto di un interprete fornito degli stessi DPI di cui al precedente punto 8, dal personale medico dell USMA, che accerta l assenza di sintomatologia riferibile a SARS (con domande circa le condizioni generali, l assenza di febbre, tosse od altra sintomatologia respiratoria e, in caso positivo e se il volo non proviene direttamente da zona con trasmissione locale recente, chiedendo anche notizie sui soggiorni e sui contatti avuti negli ultimi quattordici giorni); il personale sanitario procede alla misurazione della temperatura corporea, utilizzando preferibilmente

16 16 un termometro per la misurazione a distanza. 10) La sorveglianza sanitaria attiva (che prevede misurazione della temperatura almeno due volte al giorno) verrà richiesta, agli organi territoriali competenti, per i contatti stretti del caso sospetto, non appena esso verrà confermato dalla struttura sanitaria ove viene ricoverato. A tal fine i sanitari dell USMA si terranno in stretto contatto con l ospedale di riferimento. 11) Sono considerati contatti i familiari o ogni altra persona che viaggiava insieme al caso sospetto, gli occupanti le poltrone della stessa fila occupata dal soggetto, delle intere due file poste avanti e delle intere due file posteriori, oltre gli assistenti di volo e qualsiasi altro passeggero o membro di equipaggio che abbia assistito il caso sospetto o sia venuto a contatto con le sue secrezioni. 12) I moduli per la sorveglianza compilati vengono conservati per almeno quindici giorni successivi all arrivo, a cura dell USMA. Quelli relativi ai contatti di cui al punto precedente sono inviati via fax: a. agli assessorati regionali (e alle Ambasciate dei Paesi di nazionalità, per gli stranieri che risiederanno in Italia nei successivi 14 giorni) b. all Autorità sanitaria del Paese di destinazione per chi lascia l Italia prima del compimento del periodo di sorveglianza) con indicazione di sorveglianza attiva. 13) I restanti passeggeri ed i membri di equipaggio ricevono informazioni (anche attraverso materiale stampato in più lingue) sulla SARS, sulla procedura di sorveglianza sanitaria e sulla necessità di contattare l autorità sanitaria o il medico curante se insorge sintomatologia compatibile entro i 10 giorni successivi. 14) I contatti asintomatici e tutti gli altri passeggeri possono proseguire il viaggio. 15) Il Medico di Aeroporto dispone la disinfezione dell aeromobile e la successiva pulizia (vedere procedura IV). Si procederà preventivamente all assorbimento e recupero, con modalità idonee ad evitare la risospensione di particelle infettanti e contaminazioni secondarie, di materiali organici (vomito, feci, od altro) eventualmente dispersi sull aeromobile, nonché di ogni oggetto personale o d uso comune che possa essere stato manipolato o contaminato dal caso sospetto. Il Medico di aeroporto dispone altresì la disinfezione dei mezzi di trasporto utilizzati per i trasferimenti del caso sospetto all interno dell aeroporto e quella della struttura assistenziale aeroportuale dove il caso è stato isolato. La disinfezione sarà effettuata con un disinfettante idoneo per agenti virali, secondo le specifiche e le modalità previste nella documentazione tecnica del produttore e tenendo presenti le caratteristiche dei materiali da disinfettare e le indicazioni contenute nello specifico documento. 16) Ove nel corso della verifica sui restanti passeggeri e sull equipaggio si identificasse uno o più altri casi sospetti, si attiveranno ulteriormente le procedure di cui ai precedenti punti da 3 a 7 nonché

17 17 da 10 a 12. In tal caso saranno sottoposti a disinfezione anche gli automezzi interpista utilizzati per lo sbarco dei passeggeri e la zona dell aeroporto designata per il controllo sanitario, secondo le indicazioni di cui al precedente punto ) In ogni momento sono disponibili presso l USMA, per il personale sanitario e per il paziente, i DPI descritti in quantità sufficiente, oltre che i presidi di disinfezione ed altri presidi sanitari (termometri clinici, fonendoscopi, etc.) necessari per la visita. I presidi sanitari riutilizzabili, venuti a contatto con un caso sospetto, dovranno essere opportunamente disinfettati prima del loro riutilizzo, secondo le indicazioni di cui al precedente punto ) Qualora si rendesse necessario, nel corso delle procedure, il cambio dei guanti (ad esempio, dopo il contatto con materiali infetti) prima di indossare il nuovo paio si dovrà procedere al lavaggio delle mani con acqua e sapone o con detergenti appropriati, secondo le indicazioni dello specifico documento ministeriale. 19) I DPI usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari.

18 18 I.B - Voli provenienti da aree con trasmissione locale recente, senza soggetti ammalati a bordo: 1) All arrivo di tutti gli aeromobili provenienti da Paesi comprendenti aree considerate con trasmissione locale recente dall Organizzazione Mondiale della Sanità, prima dello sbarco dei passeggeri e dell equipaggio, il Medico dell Ufficio di Sanità Aerea si reca a bordo e, attraverso un colloquio con il Comandante dell Aeromobile o suo delegato, esclude la presenza evidente di casi sospetti di SARS. Inoltre egli raccoglie informazioni sullo stato di salute di tutti i membri dell equipaggio e ne accerta la rintracciabilità nei successivi quattordici giorni, anche attraverso il rappresentante della Compagnia aerea. Egli indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta ), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 2) Se nel corso della visita a bordo viene identificato un caso sospetto, secondo le definizioni di caso di cui al punto 2 della procedura I.A., si procede secondo quanto previsto dai punto 3 in avanti della medesima procedura I.A. 3) Negli altri casi i passeggeri vengono avviati - come previsto dall Ordinanza 10/4/2003 del Ministro della Salute - alla zona dell aeroporto previamente designata per il controllo sanitario, ove consegnano il modulo per la sorveglianza sanitaria, fornito alle compagnie aeree e compilato a bordo, al personale dell USMA, che ne accerta la completa compilazione. Il personale che viene a contatto con il caso sospetto indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 4) I passeggeri vengono quindi sottoposti a colloquio, se del caso con l aiuto di un interprete fornito degli stessi DPI di cui al precedente punto 3, dal personale medico dell USMA, che accerta l assenza di sintomatologia riferibile a SARS (con domande circa le condizioni generali, l assenza di febbre, tosse od altra sintomatologia respiratoria e circa i contatti avuti negli ultimi quattordici giorni); il personale sanitario procede alla misurazione della temperatura corporea, utilizzando preferibilmente un termometro per la misurazione a distanza. 5) I moduli compilati vengono conservati per almeno quindici giorni dall USMA. 6) I passeggeri ed i membri di equipaggio ricevono informazioni (anche attraverso materiale stampato in più lingue) sulla SARS, sulla procedura di sorveglianza sanitaria e sulla necessità di contattare l autorità sanitaria o il medico curante se insorge sintomatologia compatibile entro i 10 giorni successivi.

19 19 7) Le operazioni di pulizia a bordo dell aeromobile vengono iniziate dopo il completamento del controllo dei passeggeri. In assenza di casi sospetti l aeromobile viene sottoposto ad accurate pulizie, e l interpista utilizzato viene lavato con normali detergenti dopo ogni utilizzo per voli provenienti da aree con trasmissione locale recente. 8) Ove nel corso della verifica sui restanti passeggeri e sull equipaggio si identificasse un caso sospetto, si attiveranno le procedure di cui ai punti da 3 a 7, da 10 a 12 e 15 della procedura I.A. Verranno inoltre sottoposti a disinfezione gli automezzi interpista utilizzati per lo sbarco dei passeggeri. 9) In ogni momento sono disponibili presso l USMA, per il personale sanitario e per il paziente, i DPI idonei ed in quantità sufficiente oltre che i presidi di disinfezione ed altri presidi sanitari (termometri clinici, fonendoscopi, etc.) necessari per la visita medica. 10) Qualora si rendesse necessario, nel corso delle procedure, il cambio dei guanti (ad esempio, dopo il contatto con materiali infetti) prima di indossare il nuovo paio si dovrà procedere al lavaggio delle mani con acqua e sapone o con detergenti appropriati, secondo le indicazioni dello specifico documento ministeriale. 11) I DPI usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari ove si verifichi l eventualità prevista al punto 8.

20 20 I.C Passeggeri provenienti da aree affette attraverso voli indiretti: 1) All arrivo di tutti gli aeromobili sui quali sono segnalati passeggeri provenienti da paesi comprendenti aree considerate con trasmissione locale recente dall Organizzazione Mondiale della Sanità, questi vengono avviati, a cura della Compagnia aerea e/o del gestore aeroportuale, all area per il controllo sanitario designata dall Autorità sanitaria aeroportuale (USMA). 2) Ivi essi compilano e consegnano al personale dell USMA il modulo per la sorveglianza sanitaria, che ne accerta la completa compilazione. Il personale indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 3) I passeggeri vengono quindi sottoposti a colloquio, se del caso con l aiuto di un interprete fornito degli stessi DPI di cui al punto 2, dal personale medico dell USMA, che accerta l assenza di sintomatologia riferibile a SARS (con domande circa le condizioni generali, l assenza di febbre, tosse od altra sintomatologia respiratoria e circa i contatti avuti negli ultimi quattordici giorni); il personale sanitario procede alla misurazione della temperatura corporea, utilizzando preferibilmente un termometro per la misurazione a distanza. 4) I moduli compilati vengono conservati per almeno quindici giorni dall USMA; la modalità di raccolta e conservazione, fino alla distruzione, dovrà garantire la tutela della privacy. Nel contempo dovranno essere identificate modalità di archiviazione che consentano la rapida identificazione e consultazione di tutti i passeggeri, raggruppati per singolo volo. 5) I passeggeri ricevono informazioni (anche attraverso materiale stampato in più lingue) sulla SARS, sulla procedura di sorveglianza sanitaria e sulla necessità di contattare l autorità sanitaria o il medico curante se insorge sintomatologia compatibile entro i 10 giorni successivi. 6) Le operazioni di pulizia a bordo dell aeromobile vengono iniziate dopo il completamento del controllo dei predetti passeggeri. In assenza di casi sospetti l aeromobile viene sottoposto alle consuete pulizie, e l interpista utilizzato viene lavato con normali detergenti dopo ogni utilizzo per voli provenienti da aree con trasmissione locale recente. 7) Se nel corso della procedura di cui al punto 3 viene identificato un caso sospetto, come definito al punto 2 della procedura I.A, si procede secondo quanto previsto dal punto 3 al punto 7 ed al punto 15 della medesima procedura I.A Verranno inoltre sottoposti a disinfezione gli automezzi interpista utilizzati per lo sbarco dei passeggeri. 8) Attraverso l esame della lista passeggeri, con annunci diffusi in aeroporto e tramite i mezzi di informazione e per gli equipaggi attraverso le compagnie aeree, vengono ricercati, per

21 21 l attivazione della sorveglianza di cui ai punti 10 e 12 della procedura I.A, i soggetti che sono considerati contatti secondo le definizioni di cui al punto 11 della medesima procedura. 9) In ogni momento sono disponibili presso l USMA, per il personale sanitario e per il paziente, i DPI idonei ed in quantità sufficiente oltre che i presidi di disinfezione ed altri presidi sanitari (termometri clinici, fonendoscopi, etc.) necessari per la visita. 10) Qualora si rendesse necessario, nel corso delle procedure, il cambio dei guanti (ad esempio, dopo il contatto con materiali infetti) prima di indossare il nuovo paio si dovrà procedere al lavaggio delle mani con acqua e sapone o con detergenti appropriati, secondo le indicazioni dello specifico documento ministeriale. 11) I DPI usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari, ove si verifichi l eventualità prevista al punto 7.

22 22 II- PROCEDURA PER LA GESTIONE DI CASO SOSPETTO A BORDO DI AEROMOBILE 1) Ogni soggetto che presenti sintomi respiratori deve essere immediatamente valutato dal personale di cabina per identificare i casi sospetti di SARS garantendo, per quanto possibile, il rispetto della privacy del viaggiatore. Il personale di bordo deve essere adeguatamente informato e formato per gestire una tale evenienza. 2) Il soggetto sarà ritenuto caso sospetto di SARS ove si verifichino le seguenti condizioni: persona con temperatura superiore a 38 C e uno o più sintomi respiratori comprendenti tosse, difficoltà di respiro e una più delle seguenti condizioni: contatto ravvicinato (inteso come coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate o con secrezioni respiratorie e/o fluidi corporei delle stesse), entro dieci giorni dall inizio dei sintomi, con un caso sospetto o probabile di SARS oppure storia recente di viaggio, entro dieci giorni dall inizio dei sintomi, o residenza in area con trasmissione locale recente di SARS (facendo riferimento all elenco OMS ed ai suoi aggiornamenti quotidiani presenti sui siti: o ), condizione da verificare solo nel caso di aeromobile non proveniente direttamente da una di tali aree. 3) Il caso sospetto verrà isolato immediatamente, per quanto possibile, dagli altri passeggeri e dall equipaggio, ad esclusione di quanti provvedono alla sua assistenza. Egli sarà spostato, se possibile, nella zona posteriore dell aeromobile e dovrà indossare, dal momento della sua identificazione, una mascherina chirurgica adeguatamente posizionata. Gli sarà inoltre assegnata in uso esclusivo una toilette di bordo e fornito un contenitore per rifiuti sanitari. 4) Il personale e qualsiasi altro passeggero che assista il caso sospetto o possa venire a contatto con le sue secrezioni, dopo aver proceduto al lavaggio accurato delle mani che sarà ripetuto ad ogni cambio di guanti - indossa DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 5) Il comandante dell aeromobile avverte immediatamente la propria compagnia aerea e l aeroporto di destinazione, per consentire l approntamento delle misure all arrivo (procedura I.A). Ove necessario il volo viene dirottato, su disposizione delle autorità competenti sentita l autorità sanitaria aeroportuale, su altro aeroporto ove sia possibile garantire una tempestiva, completa ed efficace assistenza al caso sospetto ed agli altri passeggeri 6) I restanti passeggeri che possono aver avuto contato con il caso sospetto o con sue secrezioni sono invitati a procedere ad un accurato lavaggio delle mani. 7) Qualora si rendesse necessario, nel corso delle procedure, il cambio dei guanti (ad esempio, dopo il contatto con materiali infetti) prima di indossare il nuovo paio si dovrà procedere al lavaggio delle mani

23 23 con acqua e sapone o con detergenti appropriati, secondo le indicazioni dello specifico documento ministeriale. 8) I DPI usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari. 9) All arrivo si attiva la procedura I.A

24 24 III PROTEZIONE DEGLI OPERATORI AEROPORTUALI: Per i lavoratori si applicano, in ogni caso, le normative vigenti in materia di sicurezza ed igiene del lavoro e di tutela della salute dei lavoratori; la responsabilità per l adozione di idonee misure di tutela ricade pertanto sul datore di lavoro ed è conseguente ad una valutazione del rischio (nel caso di specie, biologico) che tenga conto delle specifiche attività lavorative svolte, effettuata con l ausilio del medico competente, cui compete la valutazione dello stato di salute dei lavoratori con particolare riferimento all utilizzo dei DPI. In via generale, si fornisce innanzitutto ai datori di lavoro l indicazione di mantenere elevato il livello igienico generale degli ambienti di lavoro (aeromobili, automezzi, locali, servizi igienici) attraverso interventi tecnici di manutenzione, pulizie e sanificazioni frequenti ed accurate degli stessi; peraltro, nel caso specifico (aerostazioni, servizi di ristorazione aeroportuale, aeromobili), l adozione di tali misure ha favorevoli riflessi anche nei confronti dei passeggeri. In particolare, per gli aeromobili, le Compagnie aeree debbono dare la massima attenzione allo stato dei filtri HEPA ad alta capacità, adottati in molti impianti di aerazione (oltre che al rispetto assoluto del calendario di sostituzione degli stessi), al fine di garantire l azione di abbattimento della carica microbica sulla quota di aria ricircolante. E opportuno prevedere, sempre al fine di elevare il livello igienico generale, l utilizzo di materiali e documenti, quali le carte per passeggeri in transito, monouso e non riutilizzabili. L autorità sanitaria aeroportuale e quella territoriale competente (ASL) verificano, operando in modo coordinato e con continuo scambio di informazioni, le misure messe in atto, per gli aspetti che riguardano rispettivamente la profilassi transfrontaliera e la tutela dei lavoratori. Tutti i lavoratori devono essere adeguatamente informati sulla SARS, eventualmente anche attraverso materiale illustrativo, e coloro che debbono far uso di DPI debbono essere formati relativamente alle condizioni ed alle modalità per il loro utilizzo. L informazione e la formazione deve essere disposta dal datore di lavoro, in collaborazione con il medico competente. Le ulteriori indicazioni di seguito fornite costituiscono una linea guida per l effettuazione della valutazione e per l adozione dei conseguenti provvedimenti di tutela: 1) Per la protezione del personale sanitario, sia dell USMA che degli altri servizi sanitari (pronto soccorso aeroportuale, 118), si fa riferimento alle procedure I.A, I.B e I.C. 2) Per i membri dell equipaggio, debbono essere resi disponibili a bordo DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice.

25 25 La dotazione di bordo di DPI deve esser sufficiente per i membri dell equipaggio che forniscono assistenza al caso sospetto, per eventuali altri soccorritori (medici presenti a bordo o simili) e per i passeggeri occupanti la stessa fila e le due file avanti e dietro a quella occupata dal caso sospetto, per l ipotesi che non si possa isolare il caso sospetto dagli altri viaggiatori. Inoltre è opportuno prevedere la destinazione di una toilette di bordo esclusivamente per il personale, almeno sui voli provenienti direttamente da Paesi comprendenti aree affette. 3) Per il viaggiatore ammalato devono essere disponibili mascherine chirurgiche. 4) Gli addetti alle navette interpista che operano su voli provenienti da Paesi con zone con trasmissione locale recente o che trasportano passeggeri provenienti da tali Paesi o da voli, di qualsiasi provenienza, sui quali siano stati segnalati casi sospetti, indossano DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta ), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 5) Gli addetti alle pulizie di bordo e al disallestimento del catering, in aggiunta ai DPI normalmente utilizzati (guanti), debbono indossare, nel caso in cui sia necessario l accesso a bordo di un aeromobile ove si sia configurato un caso sospetto prima che venga effettuata la disinfezione, DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. I guanti saranno comunque utilizzati in ogni fase dell attività, anche successivamente alla disinfezione. Le operazioni di pulizia devono essere attuate con modalità atte ad impedire la risospensione di particelle infettanti. 6) Il personale di ogni ente od amministrazione che assiste i passeggeri, avendo con gli stessi contatti ravvicinati e non fugaci, fino al completamento del controllo sanitario, indosserà DPI monouso appropriati per il rischio biologico: camice (o eventualmente tuta ), guanti e facciale filtrante. I suddetti DPI hanno i requisiti indicati in Appendice. 7) Il restante personale aeroportuale, tra cui quello addetto alla movimentazione dei bagagli, arrivi e transiti che opera a valle del controllo sanitario, è esposto ad un rischio pressoché paragonabile a quello presente in qualsiasi altro luogo del territorio; pertanto non è necessario l uso di DPI di III categoria certificati idonei per il rischio biologico. Il personale potrà mettere in atto tutte le misure di igiene generale quali: a. lavare frequentemente le mani con acqua e sapone o con salviette detergenti b. evitare di portare le mani alla bocca, agli occhi, al naso c. non usare salviette ed asciugamani di altre persone d. arieggiare, per quanto possibile, bene e spesso, i locali in cui si soggiorna e. utilizzare servizi igienici diversi da quelli dei passeggeri