LESIONI DA CAUSE TERMICHE

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1 LEZIONE: MEDICINA LEGALE II PROF. DOMENICO GIELLA

2 Indice 1 LESIONI DA CAUSE TERMICHE LE USTIONI TIPI DI USTIONI LE USTIONI POSSONO ESSERE: TERAPIA SHOCK DA USTIONE LESIONI DA FREDDO CAUSE ELETTRICHE LESIONI LOCALI LESIONI DA ENERGIA BARICA ASFISSIE SOFFOCAZIONE ANNEGAMENTO SOMMERSIONE INTERNA IMPICCAMENTO STRANGOLAMENTO STROZZAMENTO ALTRI ESEMPI DI ASFISSIA di 37

3 1 Lesioni da cause termiche I traumi termici comprendono una vasta gamma di lesioni e condizioni patologiche. Da soli costituiscono la quarta causa di morte nei pazienti traumatizzati (dopo gli incidenti stradali, le ferite penetranti e le cadute). Per esigenze di schematizzazione vengono divise in due grandi categorie: Lesioni da alte temperature (da caldo) Lesioni da basse temperature (da freddo) Ciascun gruppo può essere diviso in: Lesioni localizzate o cutanee (ustioni, congelamento) Lesioni generalizzate o sistemiche (iper-ipotermia) L energia termica quindi può essere dannosa all organismo umano tanto per eccesso quanto per difetto; gli effetti delle alte temperature si manifestano in alterazioni locali,dette ustioni, (che producono però fenomeni secondari generali) ed in effetti generali, che cioè si irradiano su tutto l organismo, come nel colpo di sole e nel colpo di calore. A livello cellulare, ciò che il meccanismo lesivo provoca sono semplici lesioni cutanee o, nei casi più gravi, anche la morte delle cellule cutanee stesse, a causa dell'alterazione di tutte le strutture della cellula. A livello del tessuto, invece, si verificano, dapprima una dilatazione dei capillari, poi l'aumento della permeabilità, l'accumulo di plasma sotto l'epidermide e, infine, l'edema. 3 di 37

4 2 Le ustioni Si definisce ustione la conseguenza dell applicazione di una temperatura elevata su una superficie circoscritta del corpo, maggiore è il caldo applicato più gravi sono i danni che ne conseguono. La gravità della ustione si stabilisce dalla profondità degli strati cutanei, dall estensione sulla superficie corporea e dalle lesioni associate. In base alla profondità distinguiamo: Ustione di primo grado, è una lesione superficiale che interessa solo il primo strato della cute (epidermide) abbiamo rossore, gonfiore, dolore molto intenso perché si irritano le terminazioni nervose. Ustione di secondo grado superficiale, interessa l epidermide ed il derma nella sua parte più superficiale. La cute si presenta arrossata, violacea, con bolle di colorito giallo-marrone poco dolenti. Le bolle si formano in seguito al calore che fa distaccare gli strati superficiali da quelli profondi. Ustione secondo grado profondo,la lesione ha colore rosso-grigiastro ha un fondo irregolare, dolente alla pressione e secernente liquido sieroso. Ustione di terzo grado, in queste la cute assume l aspetto di una foglia raggrinzita di colorito marrone con linee scure che corrispondono ai vasi sanguigni coagulati; è poco dolente perché le terminazioni nervose sono state distrutte dal calore. In base all estensione due sono i sistemi conosciuti per stabilire l estensione dell ustione; il primo è quello detto la regola del nove secondo il quale si divide il corpo in aree di superficie pari al 9% o al 18% della superficie corporea totale; il secondo è il sistema di Lund - Browder che tiene conto dell età del paziente e di conseguenza attribuisce valori diversi di superficie per testa coscia e gamba. Le lesioni associate sono quelle concomitanti che troviamo nel luogo dell accaduto. 4 di 37

5 1. inalazioni di fumo che si sprigionano dopo combustione di legna o di prodotti sintetici. In questi casi si può avere un quadro sovrapponibile all edema polmonare, oppure quadri di asfissia. 2. ossido di carbonio con intossicazione. 3. lesioni da esplosione, in questi casi si liberano gas, le vittime possono essere proiettate a distanza e quindi oltre ai danni dell ustione possono riportare traumi. Le ustioni e le scottature di 1 e 2 grado, quando non sopravvengono complicanze e quando per la loro estensione non producano la morte, guariscono senza lasciare cicatrici. Le ustioni e le scottature di 3 e 4 grado, invece, quando guariscono, sono causa di cicatrici di notevole spessore, fortemente retratte e coperte di epidermide sottile e rosa, che facilmente è soggetta ad abrasione con tendenza a formare ragadi dolorose. Le ustioni si accompagnano generalmente a disturbi funzionali di varia natura, locali e generali. 5 di 37

6 3 Tipi di ustioni Le ustioni possono essere: 1. termiche, 2. chimiche, 3. elettriche. TERMICHE: sono quelle provocate da calore, tramite solidi, liquidi o gas. Il calore, oltre a ledere la cute per il contatto, se inalato per esempio tramite fiamma può provocare danni alle prime vie aeree dove si determina edema e di conseguenza asfissia. In questi casi occorre allontanare la vittima dalla fonte di calore, spegnere le fiamme,rimuovere indumenti in preda alla combustione. Le fiamme addosso alla vittima si possono spegnere con acqua, con estintori o per soffocamento mediante coperte. Sulle zone ustionate si pone del ghiaccio per lenire il dolore,non si applicano pomate o unguenti,si lavano con soluzione sterile o acqua semplice, non si rompono le bolle, ne si toccano le zone lese con le mani sporche. Per quanto riguarda le condizioni generali si deve evitare di fare scioccare il paziente quindi si incannula una vena, si monitorano le funzioni vitali e se è necessario si fa la rianimazione. CHIMICHE: sono quelle che si determinano a contatto con sostante caustiche, quali acidi(cloridrico, solforico, nitrico) basi (soda, potassa ecc.) sali, essenze. La gravità delle lesioni dipende dal tipo di caustico, dalla sua concentrazione, dal tempo di contatto e dall estensione della zona interessata.in questi casi bisogna rimuovere l agente, lavare abbondantemente la zona interessata usare una sostanza neutralizzante. Nel caso della soda o della calce non bisogna usare l acqua perchè si fa più danno, ma allontanare a secco la sostanza. ELETTRICHE: sono dovute al passaggio di corrente elettrica che per vincere la resistenza opposta dal corpo determina l ustione nel punto di ingresso ed anche all interno del corpo; sono pertanto imputabili al 6 di 37

7 calore prodotto dall'elettricità, che può raggiungere i 5000 C (9032 F). Poiché gran parte della resistenza alle correnti elettriche si concentra nel punto in cui il conduttore viene a contatto con la cute, osserveremo la maggior parte delle ustioni a livello della cute e dei tessuti sottostanti; tali lesioni possono essere di qualsiasi dimensione e profondità.la necrosi e le escare sono spesso più ampie e più profonde di quanto si possa rilevare a una prima osservazione delle lesioni. Il danno da elettricità, soprattutto se dovuto a correnti alternate, può provocare paralisi respiratoria immediata, fibrillazione ventricolare o entrambe queste condizioni.per quanto riguarda il trattamento bisogna innanzitutto adottare le misure di protezione e sostenere le funzioni vitali.ne PARLEREMO DOPO Complicanze Le complicanze a livello sistemico (come lo shock ipovolemico e le infezioni) e i danni al tratto ventilatorio rappresentano un rischio di gran lunga maggiore rispetto agli effetti locali. Le infezioni, anche in presenza di ustioni di piccole dimensioni, costituiscono la causa principale di morte e la più importante causa di impotenza funzionale e di danno estetico, in particolare a livello delle mani e del viso. La vasocostrizione, provocando un'ipoperfusione periferica, specialmente nelle aree colpite dall'ustione, determina un abbassamento delle difese locali dell'ospite e favorisce l'invasione batterica. La presenza di tessuto necrotico, il calore, l'ipoperfusione periferica e l'umidità creano le condizioni ideali per la proliferazione batterica. Streptococchi e stafilococchi sono i germi che più spesso si riscontrano in prima istanza nelle ustioni, mentre i batteri gram - divengono prevalenti dopo 5-7 gg; inoltre, è sempre presente una flora batterica mista. L'esatta dinamica degli eventi nel corso dell'incidente, inclusi i materiali utilizzati per domare le fiamme, fornisce indizi importanti riguardanti l'estensione della contaminazione batterica e la probabilità di sviluppo di un'infezione a livello dell'ustione. Il danno termico a carico delle basse vie respiratorie è causato comunemente dalla sola inalazione di vapori nei soggetti vigili ma, se lo stato di veglia è ridotto, può essere provocato anche dall'inalazione di gas a elevate temperature, che determinano un'immediata ostruzione delle vie aeree superiori. L'edema bronchiale può provocare un'ostruzione delle vie aeree superiori a insorgenza più lenta; il danno di natura chimica sui capillari alveolari delle piccole vie aeree, può portare a insufficienza respiratoria progressiva ritardata. L'inalazione di prodotti tossici (p. es., cianuro, aldeidi tossiche, monossido di carbonio) derivati dai materiali incendiati (p. es., legno, plastica) può provocare danni termici a livello del faringe e delle vie aeree superiori e, allo stesso 7 di 37

8 modo, al tratto ventilatorio. Inoltre, il monossido di carbonio inalato si lega all'hb, riducendo notevolmente il trasporto di O2. La maggior parte delle aritmie cardiache negli ustionati viene provocata da ipovolemia, ipossia, acidosi o iperkaliemia, quindi prima di somministrare farmaci cardioattivi bisognerà correggere tali alterazioni metaboliche. Tachicardia e fibrillazione ventricolari rappresentano eccezioni che andranno trattate immediatamente, valutando nel contempo le eventuali anomalie metaboliche che possono averle causate. Per individuare tali anomalie andranno monitorati il ritmo cardiaco, la PA, la temperatura, l'ecg, l'emogasanalisi e l'htc, in particolare negli anziani. 8 di 37

9 4 Terapia Come indicazioni generali, si deve detergere accuratamente la ferita, asportando i detriti estranei e provvedere a una terapia antibiotica locale e/ o sistemica, in rapporto alla gravità dell'ustione. Può inoltre essere necessario immobilizzare e posizionare correttamente gli arti interessati dalla lesione, così come provvedere a un'adeguata terapia riabilitativa. Viene quindi stabilita una terapia domiciliare e il successivo follow-up ambulatoriale. In caso di ustioni di lieve entità, si può indurre l'analgesia con l'uso di narcotici orali (p. es., codeina), associando o meno un FANS o aspirina. Gli antibatterici per uso topico vengono utilizzati per mantenere la normale omeostasi e per prevenire la successiva colonizzazione batterica della ferita. Nel caso di ustioni gravi, è necessario di solito ricorrere alla somministrazione di narcotici EV (p. es., morfina). Una dose di richiamo di anatossina tetanica, 0,5-1,0 ml SC o IM, verrà somministrata agli individui vaccinati negli ultimi 4-5 anni, mentre a tutti gli altri si somministreranno immunoglobuline antitetaniche 250 UI IM avviando anche il protocollo di vaccinazione antitetanica attiva. In presenza di lesioni termiche molto importanti, il trattamento prevede la somministrazione di O2 supplementare, per innalzarne la percentuale nel sangue e per spiazzare le molecole di monossido di carbonio dal loro legame con l'hb. Una ventilazione inadeguata viene trattata con l'intubazione (di preferenza per via nasotracheale) e con la ventilazione meccanica. Nelle ustioni gravi è vitale un intervento terapeutico immediato, la pronta reintegrazione dei liquidi previene la vasocostrizione e l'ipoperfusione periferica, mantenendo efficaci le difese locali dell'ospite. Prima di iniziare il trattamento medico, si può somministrare una soluzione colloidale, p. es., plasma fresco congelato (che contiene sostanze ad azione antibatterica, compresi gli anticorpi), che impedisce a livello dell'ustione l'invasione da parte di microrganismi contaminanti. 9 di 37

10 5 Shock da ustione Una lesione termica che interessa una percentuale di superficie corporea maggiore del 25-30% nell adulto e del 12% nel bambino cessa di essere una patologia localizzata per divenire generalizzata, determinando, attraverso una serie di eventi fisiopatologici, una risposta sistemica dell organismo che coinvolge i principali organi e apparati. Lo shock da ustione può essere definito come uno shock ipovolemico non emorragico, infatti si ha una perdita del liquido maggiore rispetto agli elementi corpuscolati. Il decorso clinico dell ustione può essere diviso in 6 fasi: 1) Fase dello shock nervoso Dura poche ore, è caratterizzato da: eccitazione psichica, dolore vivissimo, sete intensa, sudorazione, polipnea (frequenza respiro superiore alla norma), insonnia(talvolta delirio e convulsioni), diuresi scarsa o assente, atonia gastrointestinale, sbalzi di pressione. 2) Fase dello shock ipovolemico È caratterizzato da: polso piccolo e frequente, pressione bassa(specie la sistolica), cianosi periferica, sudore freddo, temperatura bassa (36-35 C) respiro superficiale e frequente, iperecitabilità nervosa alternata a periodi di depressione con sonnolenza, apatia, adinamia; necessità continua di mingere con emissione di poche gocce o anuria, alvo chiuso a feci e gas, crisi emodinamica che dura da poche ore a 3-4 giorni. Il paziente può morire per scompenso cardiocircolatorio 3) Fase catabolica È caratterizzata da: 1. diminuita reattività generale dell organismo 2. bilancio dell azoto negativo 3. decadimento delle capacita difensive 4. Se in questa fase sopraggiunge lo shock settico si instaura una insufficienza renale che porta alla morte. 5. Fase della tossicosi (shock autotossico) 10 di 37

11 Compare dopo 3-4 giorni. Il riassorbimento del trasudato e degli essudati dalle aree ustionate mette in circolo sostanze tossiche. Esse determinano, dopo un periodo di apparente benessere (caratterizzato da normalizzazione di polso, pressione e temperatura), nuovi sintomi quali: febbre elevata(39-40 C), cefalea, nausea e ulcere emorragiche. Questa fase può durare dai 15 ai 20 giorni. 5) Fase della sepsi È dovuta ad infezione delle aree ustionate facilitata dalla immunosopressione. La temperatura riprende a salire con febbre continua e remittente preceduta o accompagnata da brividi, cefalea, nausea. Il polso è frequente e la pressione si abbassa. Si ha virulenza dei germi saprofiti cutanei che nel periodo della sepsi inquinano la superficie del tessuto di granulazione (sono gramnegativi: Pseudomonas, Serratia, Klebisiella, Candida, ecc.) 6) Fase della distrofia sincrasica o fase della convalescenza (Distrofia = disturbi della nutrizione di un organo o dell organismo ) Si ha il graduale recupero del tono circolatorio, scompare la febbre, la diuresi e l alvo ritornano alla normalità. L ustionato è ancora pallido (anemia), magro (perdita di proteine) con ipotrofia muscolare. Se le aree di necrosi sono giunte in profondità, si potranno mantenere per settimane o mesi delle aree non riepitelizzate con tessuto di granulazione esuberante. Se in corso di shock da ustione compare una insufficienza respiratoria la prognosi già riservata diviene molto spesso infausta. Colpo di sole Una sensazione di malessere generale, associata a stanchezza ingiustificata e nausea sono generalmente i sintomi del classico colpo di sole, più grave se con dolori addominali. Le cause non sono solamente la prolungata esposizione alle radiazioni solari, possibili sia al mare come in campagna, ma anche uno sforzo in clima caldo e umido associato a vestiario che impedisce la traspirazione. In montagna ciò può verificarsi anche in giornate estive buie e nuvolose, soltanto a causa della minore filtrazione dei raggi ultravioletti e dell'azione del vento. Nel caso si verificasse, bisogna trasportare l'infortunato all'ombra, con il capo rialzato a busto eretto e fare raffreddare lentamente tutto il corpo. 11 di 37

12 Sono consigliate delle spugnature di acqua fredda all'inguine e alle ascelle, e se l'infortunato è cosciente somministrare bevande a temperatura ambiente (acqua zuccherata, succhi di frutta). E possibile, come conseguenza, dei sintomi da febbre, in questo caso si tratta di una vera e propria insolazione. Colpo di calore È dovuto ad aumento della temperatura corporea (febbre!) per la diminuita capacità dell'organismo di disperdere il calore. Il venir meno della sudorazione per la concomitanza dell'aumento della temperatura ambientale, dell'umidità e della diminuzione della ventilazione, fa sì che aumenti la temperatura dell'organismo con comparsa di edema cerebrale. Si manifesta con: la diminuzione o scomparsa della sudorazione; la cute è calda, arrossata e asciutta; mal di testa; nausea e vomito; vertigini; prima agitazione, poi confusione mentale fino a perdita di conoscenza; la temperatura corporea oltre 40 c; È necessario nel primo soccorso: trasportare il paziente in luogo fresco/ventilato; liberarlo dai vestiti; raffreddarlo con impacchi d'acqua fredda, oltre a impacchi di ghiaccio al capo, collo, inguini e ascelle; se cosciente, idratarlo con soluzioni idro saline; Crampi da calore Patologia minore tra le patologie da ipertermia ambientale dovuta ad intensa attività muscolare in ambiente caldo, umido e poco ventilato. L'aumento della sudorazione causa perdita di sali minerali; l'eccessiva perdita soprattutto di sodio, è la causa della comparsa dei crampi muscolari stessi.per il primo soccorso è utile l idratazione con acqua arricchita di sali minerali (es. un litro di acqua + un cucchiaino di sale da cucina + zucchero + limone). 12 di 37

13 6 Lesioni da freddo La gravità delle lesioni da freddo dipende dalla temperatura,dalla durata dell esposizione e dalle condizioni ambientali. Le temperature più basse, l immobilizzazione, l esposizione prolungata, l umidità, la presenza di danni vascolari periferici e la presenza di ferite aperte, possono tutti aumentare la gravità del danno. Nel paziente traumatizzato sono presenti tre tipi di lesione da freddo: 1.GELONI sono dovuti al congelamento dei tessuti in seguito alla formazione di cristalli intracellulari ed ad occlusioni microvascolari. I geloni sono classificati similmente alle ustioni termiche in primo, secondo, terzo e quarto grado a seconda della profondità del coinvolgimento. Primo grado iperemia, edema senza necrosi cutanea. Secondo grado la formazione di vescicole accompagna l iperemia e l edema con necrosi parziale della cute. Terzo grado si verifica una necrosi a tutto spessore della pelle, con la necrosi di alcuni tessuti sottocutanei. Quarto grado necrosi a tutto spessore che include anche muscoli e ossa con cancrena. 2.LESIONI non da congelamento dovute a danno microvascolare endoteliale, stasi e occlusione vascolare. Con temperature ambientali superiori al congelamento esposizioni prolungate conducono a forme di apparente congelamento molto grave, in realtà, per quanto l intero piede possa apparire nero, la distruzione profonda dei tessuti non è presente. I Pernioni, molto frequenti negli scalatori, conseguono all esposizione a temperature asciutte, appena al di sopra dei punti di congelamento e sono caratterizzati da ulcere cutanee superficiali alle estremità. 3.IPOTERMIA è lo stato in cui la temperatura corporea scende al di sotto dei 35 gradi centigradi. La profondità della lesione e l estensione del danno tissutale non è normalmente curata finchè non si evidenzia la demarcazione. Questo richiede spesso diverse settimane di osservazione. 13 di 37

14 Il trattamento delle lesioni da congelamento e delle lesioni da freddo dovrebbe essere immediato per diminuire la durata del congelamento tessutale. Il vestiario, soprattutto se aderente, dovrebbe essere sostituito da calde coperte e al paziente dovrebbero essere date bevande calde per bocca se è in grado di bere. Immergere la parte lesionata in acqua corrente a 40 gradi centigradi finché il colore rosa e la per fusione non ritorni (normalmente in minuti). Evitare il calore asciutto. Questa manovra è estremamente dolorosa e può richiedere analgesia. L obiettivo nella cura delle ferite da congelamento è di evitare ai tessuti danneggiati l insorgenza di infezioni e di evitare l apertura di vescicole non infette e di impedire l ampliamento dell area lesionata che è rimasta aperta all aria, Sono necessari narcotici analgesici. La profilassi al tetano dipenderà dallo stato di immunizzazione al tetano del paziente. Gli antibiotici sono da somministrare se un infezione è chiaramente presente. Solo raramente si verifica una perdita di fluidi massiva da richiedere una rianimazione con fluidi intravenosi. Segni di ipotermia Oltre al segno della diminuita temperatura corporea, l alterazione dello stato di coscienza è il segno più comune in caso di ipotermia. Il paziente è freddo al tatto e appare grigio e cianotico. I segni vitali, compresi la frequenza del polso, le frequenza respiratoria e la pressione arteriosa, sono tutti variabili e l assenza di attività respiratoria o cardiaca non è infrequente nei pazienti che vengono eventualmente ricoverati. A causa della grave depressione del respiro e del battito i segni dell attività cardiaca e respiratoria non sono facilmente rilevabili se non in seguito ad una attenta valutazione. In questi casi occorre acquisire un accesso venoso, prevenire le perdite di calore rimovendo il paziente dall ambiente freddo e sostituendo i vestiti freddi e umidi con coperte calde. Somministrare al più presto ossigeno. Il paziente dovrebbe essere trattato, non appena possibile, in una unità di terapia intensiva.: deve essere praticata un accurata ricerca delle patologie associate, come diabete,sepsi,assunzione di alcool e droghe. Il riscaldamento del paziente avviene attraverso l infusione di liquidi riscaldati, e l applicazione di presidi elettromedicali specifici tipo POLAAIR, importante la monitorizzazione della temperatura corporea. 14 di 37

15 La derminazione di morte può essere molto difficile nel paziente ipotermico, la dichiarazione della morte deve essere rimandata fino a che non sia stata compiuta la procedura di riscaldamento corporeo (un paziente non è morto finchè non è caldo e morto). In sintesi occorre fare: Valutazione delle possibili lesioni da inalazione e conseguente intubazione endotracheale. Accesso venoso periferico e instaurazione di adeguata terapia reidratante. Rimozione dei vestiti. Identificazione dell estensione e della profondità delle lesioni Monitorizzazione dei parametri vitali CONGELAMENTO È provocato dall'azione della bassa temperatura su parti circoscritte del corpo, generalmente le più esposte (arti, mani, piedi, orecchi, naso) e comunque quelle parti che già in condizioni normali ricevono meno sangue rispetto agli organi centrali. Il freddo provoca un restringimento dei vasi sanguigni, con una notevole diminuzione di sangue, che può avere come conseguenza uno stato di sofferenza dei tessuti che può arrivare sino alla loro morte (necrosi). Tra i fattori scatenanti già descritti nel capitolo dedicato all'assideramento, aggiungiamo solamente che indumenti stretti e soprattutto scarpe strette possono contribuire al fenomeno. Si distinguono comunemente, come per le ustioni, di versi gradi di gravità del congelamento: 1. di primo grado, o erimatoso, caratterizzato da arrossamento e dolori più o meno vivi; 2. di secondo grado, o bolloso, caratterizzato da intensa cianosi della cute, che appare inoltre lucente, tesa e tumefatta, nonché coperta da bolle a contenuto sieroso ed emorragico; 3. di terzo grado, o necrotico, in cui avviene la necrosi e la cancrena della pelle e dei tessuti sottostanti (muscoli, vasi, nervi e, talora, le stesse ossa). 15 di 37

16 Come intervento si consiglia di: Non massaggiare la parte colpita. Non applicare polveri o pomate (sono inutili). Non far camminare se il congelamento interessa gli arti inferiori (l'atto del camminare richiama sangue agli arti che sono impediti dal restringimento dei vasi aggravando le lesioni). Eliminare gli indumenti umidi o stretti che costringano la parte congelata. Riscaldare lentamente la parte congelata, preferibilmente con impacchi caldi a temperatura crescente (da 38 a 42 ). Se vi sono vesciche o piaghe coprire con compresse e fasciare senza stringere (necessario in questo caso un intervento specialistico). L ASSIDERAMENTO L assideramento è dovuto ad un azione generale del freddo su tutto l organismo, quale effetto della diminuzione della temperatura dell ambiente al disotto dei limiti di adattabilità compatibili con i poteri di autoregolamentazione termica. Fattori determinanti che favoriscono l'assideramento sono: Il vento e la bassa temperatura. L'umidità. La stanchezza fisica. La scarsa alimentazione. L'abuso di bevande alcoliche (vasodilatazione). In questi casi occorre: Non somministrare bevande alcoliche. Non massaggiare o sfregare la pelle. Isolare l'infortunato. 16 di 37

17 Riscaldare lentamente il corpo, in primo luogo il petto, preferibilmente con impacchi caldi a temperatura crescente e comunque con qualsiasi mezzo disponibile.se l'infortunato è cosciente si possono somministrare bevande calde non alcoliche. Per quanto possibile trasportare rapidamente l'infortunato in ambiente riscaldato.nel caso di arresto del respiro e del battito cardiaco effettuare la rianimazione attraverso la respirazione bocca-bocca e/o massaggio cardiaco. Nonostante sia necessario un termometro particolare, ricordiamo che se la temperatura scende al di sotto dei 26 C risulta praticamente impossibile far riprendere il soggetto (ipotermia).è utile comunque conoscere questo tipo di primo intervento in caso di soccorso ai travolti da valanghe non colpiti da asfissia. 17 di 37

18 7 Cause elettriche Gli effetti lesivi dell elettricità sull organismo umano cono legati all azione della cd. elettricità meteorica (ossia del fulmine) o della corrente elettrica. L'organismo umano è un conduttore di tipo ionico, non vi è cioè una migrazione elettronica (metalli), ma gli ioni positivi e negativi si spostano verso l'elettrodo di segno contrario dando luogo a correnti di secondo ordine. La resistenza alle correnti elettriche del corpo umano risiede principalmente nella cute, perchè le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive conduttrici. In base allo spessore dello strato corneo la resistenza cutanea varia.la cute sudata o bagnata perde la maggior parte della resistenza. Il corpo immerso nell'acqua raggiunge valori sovrapponibili a quelli della resistenza interna. Il corpo può provocare un corto circuito tra un conduttore e la terra (contatto unipolare), oppure tra due conduttori (contatto bipolare). Se il punto di contatto ha piccola superficie maggiore risulta la produzione di calore e le linee di attraversamento del corpo condizionano conseguenze lesive a seconda degli organi incontrati durante il percorso: linea testa-arti > coinvolgimento dei centri nervosi cardiorespiratori; braccio-braccio > attraversamento del cuore; arto superiore-arto inferiore controlaterale > attraversamento del cuore; arto superiore-arto inferiore omolaterale e gamba-gamba > solo lesioni locali. L investimento da corrente elettrica ha luogo, per lo più, mediante contatto del corpo umano con conduttori sotto tensione o loro supporti non isolati, e gli effetti lesivi sono sostanzialmente dovuti all attraversamento del corpo stesso da parte della corrente. L elettricità può provocare contrazioni disordinate (fibrillazioni) del cuore o essere responsabile di un arresto cardiaco che porterà ad un arresto respiratorio. L infortunato può presentare gravi ustioni nei punti di entrata e di uscita della corrente. La gravità delle ustioni è direttamente proporzionale all intensità della corrente. 18 di 37

19 Gli apparecchi a bassa tensione e i fili elettrici possono provocare lesioni a causa di fili scoperti, cattivo funzionamento degli apparecchi, interruttori difettosi. Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare l infortunato con le mani nude fino a che non si è sicuri di essere fuori pericolo e che l infortunato non sia più in contatto con la sorgente di elettricità. Le lesioni da folgorazione sono prodotte dall elettricità atmosferica che si scarica fra una nuvola e la terra, con una differenza di potenziale e con una intensità di corrente elevatissime e determinano una grossa elevazione termica causa di incendi e di uno spostamento d'aria come di un'esplosione. L investimento da corrente elettrica è di solito dovuto a fatto accidentale, tranne che, per qualche caso, a condotta suicidarla o, più raramente, omicidiaria; quello da fulmine, detto comunemente folgorazione, è, naturalmente, soltanto accidentale. 19 di 37

20 8 Lesioni locali. Ustioni elettriche. a) ustioni comuni, sono causate dall'incendio delle vesti o dell'ambiente secondario alla scarica elettrica; b) ustioni da conduttore elettrico reso rovente dal corto circuito, sono lesioni a stampo senza caratteristiche proprie della elettricità. c) ustioni da arco voltaico, colpiscono i segmenti corporei più esposti (arti e capo), producono perdite di sostanza estese e profonde, carbonizzazione completa dei tessuti, fusione dell'osso in perle di fosfato di calcio e talora mutilazione di intere parti di corpo. d) ustioni da corrente elettrica, causate dall'effetto Joule nei tessuti cutanei attraversati dalla corrente, pur corrispondendo ai 4 gradi delle ustioni comuni, sono caratterizzate da necrosi massiva da coagulazione e disidratazione della cute, e non da carbonizzazione, con formazione di un'escara di tessuti mummificati. Nelle lesioni da corrente continua le escare corrispondenti al catodo sono molli e grigiastre, quelle corrispondenti all'anodo sono secche e scure. e) ustioni da fulmine, possono andare dalla semplice bruciacchiatura dei peli all'eritema a chiazze, alla necrosi termica, alla carbonizzazione ed all'incenerimento. Tipiche sono le figure arborizzate nelle ustioni eritematose superficiali che sembrano riprodurre la forma della scarica. Si accompagnano sovente ad ustioni comuni. Il marchio elettrico è una lesione cutanea elementare localizzata al punto di contatto tra la pelle ed il conduttore di cui spesso riproduce la forma. Distinguiamo: a) m. e. senza perdita di sostanza cutanea: è costituito da un rilievo rotondo, lineare o ellittico, leggermente depresso al centro, di colorito giallo pallido e di consistenza dura, simile a gocce di cera depositate sulla cute. È determinato dallo scollamento degli strati epidermici profondi in seguito alla formazione di bolle gassose per evaporazione di liquidi cellulari ed interstiziali, con integrità del rivestimento corneo. 20 di 37

21 b) m. e. con perdita di sostanza cutanea: può andare da una semplice disepitelizzazione ad una erosione crateriforme, a stampo con margini sottominati e con fondo giallastro bruno per incartapecorimento del derma, o rosso bruno per piccole emorragie puntiformi. I marchi più tipici si osservano in seguito al contatto di conduttori a bassa tensione (corrente domestica), talvolta la cute bagnata determina una resistenza così scarsa da mancare ogni traccia anche dopo una scarica mortale. Notevole valore diagnostico ha il deposito di particelle metalliche del conduttore sulla cute del marchio (metallizzazione) dimostrabili con appropriati reagenti o con metodi spettroscopici. Anche nei cadaveri si ottengono marchi elettrici simili a quelli osservati nel vivente. Il contatto con la corrente elettrica può determinare: 1) sensazione di corrente: per le scosse elettriche più lievi, 0,9-1,2 ma compare un formicolio alle mani; 2) contratture muscolari: inizialmente nonostante i crampi dolorosi il soggetto è ancora in grado di controllare i movimenti e di abbandonare la presa del conduttore, oltre i 15 ma questo non è più possibile, ma non comporta ingenti danni all'organismo. Tra i 25 e gli 80 ma può comparire una tetanizzazione prolungata dei muscoli respiratori con asfissia acuta; 3) fibrillazione ventricolare, determinata da correnti di 80 ma-3 A che attraversano il cuore durante la fase vulnerabile del ciclo; 4) siderazione nervosa: correnti di 3-8 A possono determinare la paralisi dei centri bulbari, con arresto cardio-respiratorio immediato; 5) shock primario: gli elettrotraumi ad elevate tensioni, dopo una vasocostrizione massiccia, determinano una imponente vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio; 6) shock secondario: il tetano elettrico protratto determina lesioni muscolari diffuse con liberazione di chinine e di eccessive quantità di mioglobina, con blocco renale e shock secondario. Qualunque sia la causa della lesione non bisogna mai toccare l infortunato con le mani nude fino a che non si è sicuri di essere fuori pericolo e che l infortunato non sia più in contatto con la sorgente di elettricità. In caso di incidente dovuto ad alta tensione non bisogna mai avvicinarsi al ferito fino a quando tecnici specializzati non assicurino che non ci sono rischi. 21 di 37

22 Iniziare subito la respirazione artificiale ed eventualmente il massaggio cardiaco se l'infortunato non respira e non presenta attività cardiaca. Non rimuovere i vestiti bruciati e non rompere le vesciche. Non applicare disinfettanti, pomate, oli o grassi sull ustione. Ricoprire la parte ustionata con garza sterile, asciutta. Trattare in tal modo eventuali ustioni nel punto di uscita della corrente Chiamate l ambulanza per il ricovero urgente dell infortunato 22 di 37

23 9 Lesioni da energia barica Oltre che alla pressione atmosferica a livello del mare (760 mm Hg) un organismo può essere sottoposto a basse pressioni (aumento dell'altitudine, aereo, ecc.) o ad alte pressioni (immersioni, sottomarini, ecc.). Tali variazioni pressorie non determinano dei danni fisici diretti sull'organismo e sulle sue cellule perchè la loro parte liquida, praticamente incomprimibile, varia la pressione interna senza significative variazioni di volume e pertanto bilancia la pressione esterna evitando il collasso del corpo o, viceversa, la sua esplosione, per un ampio range pressorio. Ipobaropatie. Sono rappresentate essenzialmente dalle patologie delle altitudini ed a determinarle concorrono l'abbassamento della temperatura ed il maggior irraggiamento solare. L'ipossia può instaurarsi in modo acuto (aerei), subacuto (automobili) o cronico (ascensioni degli alpinisti). Fra 0 e m l'ipossia non determina modificazioni nè a riposo nè da sforzo (zona indifferente); fra e m aumenta la frequenza di ventilazione, compare tachicardia e si presenta una certa euforia con incapacità decisionale soprattutto da sforzo (zona di compensazione completa); fra e m compaiono disturbi neuropsichici già a riposo con errori di calcolo ed orientamento (zona di compensazione incompleta); oltre i m inizia la zona critica in cui vi è solo una riserva di tempo oltre il quale il soggetto può subire danni irreversibili fino alla morte. I meccanismi di compenso sono: a) immediati: increzione di catecolamine con broncodilatazione, tachipnea e tachicardia; l'aumento della ventilazione produce alcalosi respiratoria per riduzione della PCO2, l'aumento di portata cardiaca assicura un maggior rifornimento di ossigeno ai tessuti, mentre l'ipocapnia favorisce lo spostamento a destra della curva di dissociazione dell'emoglobina con maggior cessione di O2 a parità di pressione parziale; b) a distanza di ore: il rene elimina bicarbonati e porta il ph a valori normali, ma si riduce la capacità tampone del soggetto con sviluppo di acidosi metabolica ed aumento della sensibilità dell'area chemiosensitiva centrale alla PCO2 (la PO2 non stimola i glomi carotidei finchè non scende sotto i mm Hg); 23 di 37

24 c) a distanza di giorni: poliglobulia con aumento dell'emoglobina e dell'ossigeno trasportato per unità di sangue. Male di montagna. Il rapido passaggio dal livello del mare all'alta montagna con il treno, l'automobile, le funivie comporta a riposo i sintomi di moderata anossia quale mal di testa, dolori addominali con marcato meteorismo, stordimento, mancanza di respiro e, con l'attività fisica, astenia, nausea, sudorazione, palpitazioni, offuscamenti visivi, ipoacusia, insonnia e dispnea. I sintomi scompaiono in alcuni giorni o settimane, a seconda dell'altitudine, mediante i meccanismi di compenso (acclimatazione). Mal di montagna cronico. Il soggiorno protratto ad altitudini superiori a m, può provocare, anche in soggetti già completamente acclimatati, degli episodi ricorrenti di perdita dell'appetito, astenia, cefalea, vasodilatazione cutanea, turbe digestive, torpore mentale, sonnolenza, apatia. Questi fenomeni di solito scompaiono spontaneamente, ma si ripresentano sempre più ravvicinati ed intensi, accompagnati da complicanze quali poliglobulia marcata, splenomegalia, dita ippocratiche, emorragie, trombosi polmonari e broncopolmoniti. Si attenuano o scompaiono del tutto con la somministrazione di ossigeno o il trasferimento in pianura. Male degli aviatori. La rapida ascesa dal livello del mare a m in abitacoli non pressurizzati determina disturbi legati all'aeroembolismo, analogamente alle rapide decompressione dei subacquei. I sintomi più comuni sono articolari, cutanei e nervosi: artralgie (ginocchia, spalle, gomiti e dita); eruzioni orticarioidi e parestesie; nevralgie tipo sciatica, afasia, deficit motori e turbe dell'equilibrio. L'embolia dei vasi polmonari provocano un violento dolore retrosternale con dispnea, cianosi e collasso spesso mortale. I disturbi oculari da embolia retinica consistono in scotomi, emianopsie ed emicranie oftalmiche. L'evoluzione dei fenomeni embolici è rapida sia verso la morte che verso la guarigione. 24 di 37

25 La brusca dilatazione dei gas delle cavità naturali del corpo, oltre alle coliche addominali da meteorismo, provoca congestione del timpano fino a rottura della membrana, emorragie e lacerazioni della mucosa dei seni paranasali. La rapida discesa può comportare disturbi psichici, cardiocircolatori riflessi, sonnolenza e perdita di conoscenza. Iperbaropatie. Sono stati morbosi dovuti all'eccesso di pressione di ossigeno, azoto, anidride carbonica, ossido di carbonio e gas inerti in rapporto con l'ambiente del volo atmosferico e spaziale e con quello sottomarino, unitamente all'ossigenoterapia. Ossigeno. Ad elevata pressione parziale l'ossigeno, gas vitale, diventa tossico dopo un periodo di latenza che è inversamente proporzionale alla pressione parziale dell'ossigeno. Il meccanismo è legato ad una interferenza con le reazioni ossidative delle cellule e l'inibizione delle deidrogenasi. La tossicità dell'ossigeno non dipende dalla percentuale, ma dalla PO2 alveolare. La respirazione in ossigeno puro produce invece degli effetti fisici legati all'assenza del gas inerte; se non c'è azoto le cavità tendono ad assorbire completamente l'ossigeno con obliterazione completa delle stesse, distorsioni delle pareti, essudazioni, questo avviene nell'orecchio medio, nei seni paranasali ed a livello polmonare dove può manifestarsi diffusa atelettasia alveolare. La tossicità dell'ossigeno tende a rilevarsi in varie forme: 1) irritazione chimica delle grandi vie respiratorie; 2) convulsioni generalizzate di tipo epilettico; 3) lesioni della retina nei prematuri trattati con O2. 1) Azione sulle vie respiratorie. A livello del mare l'ossigeno al 100% può essere somministrato continuamente anche per periodi di 12 ore, oltre tale termine è opportuno interrompere periodicamente per breve tempo (15-30 m' ogni 3 ore) la somministrazione di ossigeno. Le conseguenze polmonari sono rappresentate da tosse persistente e violenta, perdita della 25 di 37

26 sostanza tensioattiva, edema polmonare, essudati ematici alveolari, atelettasia diffusa, broncopolmoniti ed essudati pleurici, ritenzione di CO2, acidosi e morte ipossica. Aumentando la pressione parziale a 2 atmosfere la tossicità si manifesta dopo 6-9 ore, a 4 atmosfere dopo 3-4 ore. 2) Azione sul sistema nervoso centrale. Gli effetti tossici dell'ossigeno sul sistema nervoso si manifestano soltanto per pressioni superiori a 2 atm, tale situazione si realizza nella terapia iperbarica con O2, nel nuoto subacqueo con respirazione in ossigeno puro e nella decompressione dopo immersione. I sintomi iniziali comprendono tremori dei piccoli muscoli, labbra, palpebre, mani, acufeni, parestesie, vertigini e nausea; le convulsioni possono comparire all'improvviso o svilupparsi successivamente ad un'attività mioclonica progressiva. L'ossigenazione iperbarica è estremamente efficace nel trattamento dell'intossicazione da ossido di carbonio, della malattia dei cassoni o dell'embolia gassosa poichè il miglioramento dell'ossigenazione si combina con la compressione della bolla di gas. La produzione di tossine da parte dei clostridi è inibita dall'ossigeno, tuttavia l'ossigeno non può raggiungere i tessuti ormai privi di circolazione. L'uso di bombole ad ossigeno puro per immersione è limitato alla profondità di 10 metri (2 atm), la discesa a 33 m (4 atm) provoca violente convulsioni generalizzate in pochi minuti, soprattutto se concomita un lavoro pesante. 3) Azione sull'occhio. Nell'adulto l'ossigeno produce una vasocostrizione reversibile dei vasi retinici con restringimento del campo visivo e perdita della visione periferica. Nel prematuro alla vasocostrizione segue l'obliterazione dei vasi retinici, seguita da disorganizzata proliferazione vascolare, essudati, emorragie, distacchi retinici fino al quadro della fibroplasia retrolenticolare. Anidride carbonica. I limiti normali della PCO2 nell'organismo sono molto ridotti: sotto i 25 mm Hg diminuisce l'efficienza mentale e può comparire tetania, sopra i 50 mm Hg si realizza una depressione corticale ed una stimolazione dei centri sottocorticali fino a scatenare crisi convulsive con apnea. Gli effetti tossici dipendono sia dall'aumentata CO2 molecolare che può interferire con alcune reazioni metaboliche, sia dall'acidosi respiratoria scompensata. L'anidride carbonica nell'ambiente esterno ha provocato la morte di operai di fabbriche di birra o ghiaccio secco, in minatori impegnati in gallerie insufficientemente ventilate, in sommozzatori e marinai di sottomarini. L'accumulo da ritenzione di quella prodotta dall'organismo 26 di 37

27 si verifica dopo l'assunzione di dosi eccessive di farmaci depressori, in anestesia generale o per malattie polmonari. Nelle attività aerospaziali la bassa pressione atmosferica permette di tollerare alte percentuali di anidride carbonica, che manifestano la loro tossicità al rientro in atmosfera. Ossido di carbonio. Il gas si forma in seguito alla combustione incompleta del carbone; può svilupparsi da una stufa a tiraggio insufficiente o da un bracere a carbonella, oppure dal tubo di scappamento del motore a scoppio. Il fumo di sigaretta produce sufficiente ossido di carbonio da combinarsi con il 4-7% dell'emoglobina. La sua tossicità è dovuta alla affinità per l'emoglobina, oltre 200 volte quella dell'o2, per cui aumenta la carbossiemoglobina a scapito dell'ossiemoglobina. I suoi effetti letali sono quindi dovuti ad azione indiretta sui tessuti, infatti per deprimere gli enzimi citocromici sarebbe necessaria una PCO volte maggiore di quella necessaria per il blocco dell'emoglobina. Il grado di intossicazione oltre che dalla concentrazione di CO dell'aria inspirata è influenzato dalla durata dell'esposizione e dalla ventilazione alveolare (esercizio fisico). I sintomi sono gli stessi dell'ipossia, quali cefalea pulsante, nausea, diminuzione delle capacità mentali. Manca la dispnea perchè la respirazione non è stimolata dai recettori dei glomi carotidei ed aortici, sensibili all'o2 disciolto nel sangue e quindi alla PO2, ma non all'o2 complessivamente trasportato dal sangue (anossia isotonica), non si manifesta inoltre cianosi perchè il pigmento rosso ciliegia della carbossiemoglobina colora di rosa brillante i letti ungueali e le mucose. La combinazione del CO con l'emoglobina è reversibile aumentando la ventilazione alveolare associata alla tecnica dell'ossigenazione iperbarica. Se l'intossicazione è stata lieve il recupero sarà completo, altrimenti possono persistere danni cardiaci e lesioni del sistema nervoso centrale che rendono i pazienti degli invalidi permanenti. Gas inerti. Si chiamano gas inerti quelli che non reagiscono chimicamente con le sostanze cellulari, sono l'idrogeno, l'elio, il neon, l'azoto, l'argon, il cripton, lo xenon ed il radon. Nell'atmosfera l'azoto rappresenta quasi l'80% dell'aria mentre gli altri gas inerti sono presenti solo in tracce. Per tutti si è dimostrato un effetto narcotico proporzionale al peso molecolare del gas, in alternativa all'aria possono essere usate durante la permanenza in profondità miscele di ossigeno con idrogeno, elio, argon ed azoto. 27 di 37

28 Disbaropatie Tutti i gas dell'atmosfera sono sciolti nei liquidi per una quantità che dipende dalla pressione con cui il gas insiste sulla superficie (legge di Henry e Dalton). Così, allo stato di equilibrio, sono sature le acque della superficie terrestre, i liquidi dei tessuti vegetali, animali e del corpo umano. riducendo la pressione una parte dei gas sciolti si libera dal liquido verso l'atmosfera, aumentando la pressione si verifica l'opposto. Se la pressione si riduce troppo rapidamente i gas formano delle bolle nei liquidi organici. L'ossigeno e l'anidride carbonica vengono rapidamente assorbiti e metabolizzati mentre l'azoto provoca l'aeroembolismo disbarico. Un aviatore che salga dal livello del mare a m è sottoposto allo stesso grado di decompressione (da 1 a 0,25 atm) del subacqueo che venga alla superficie da una profondità di 30 m ( da 4 ad 1 atm). 1. Malattia dei cassoni. Nei lavori subacquei (fondazioni di piloni e ponti, moli, dighe ecc.) vengono utilizzati dei cassoni in ferro o cemento armato, il cui interno è mantenuto libero dall'acqua con aria compressa. Gli operai che vi lavorano sono naturalmente sottoposti alla pressione interna, che dipende dalla profondità, e nei loro liquidi si sciolgono in quantità proporzionali O2, CO2 ed N2. I sintomi della compressione sono modesti, interessano operai non abituati e consistono in acufeni, ipoacusia, vertigini, bradicardia e bradipnea. I sintomi da decompressione compaiono all'uscita dell'operaio dal cassone, quando la decompressione nell'apposita camera non avvenga in modo lento e graduale; dipendono dalla localizzazione e dalle dimensioni delle bolle stesse. a) dolori intensissimi alle articolazioni, di solito spalle, gomiti e ginocchia per formazione di bolle negli strati periarticolari. b) prurito ed eruzione orticarioide od erpetiforme per compromissione dei nervi periferici. c) paresi o plegie da embolia del midollo spinale. d) nausea, vomito, vertigini, emiplegie, afasie, amaurosi, convulsioni e coma per embolia endocranica. e) dispnea progressivamente crescente per embolia nei capillari polmonari. Talvolta la formazione di bolle nel midollo osseo giallo può provocare embolia polmonare. 28 di 37

29 f) la formazione di bolle di gas sia endo che extra vascolari è rara e dovuta ad una decompressione rapidissima, comporta una grave dispnea, cianosi, insufficienza cardiorespiratoria, dilatazione acuta del cuore, coma e morte. g) la rapida risalita di un subacqueo trattenendo il respiro (bastano 5-10 m) o la perdita esplosiva di pressurizzazione di un aereo, una nave spaziale o una tuta aereospaziale provocano un'espansione dell'aria alveolare che lacera il tessuto polmonare ed entra nel circolo refluo con embolia d'aria. 2. Malattia dei palombari. I palombari subiscono delle pressioni più elevate (4-9 atm), per cui sono più frequenti i sintomi da compressione, a questi si aggiungono gli effetti tossici dell'ossigeno e dell'anidride carbonica, oltre all'ebrezza delle grandi profondità da azoto, che prelude alla narcosi con obnubilamento e perdita di coscienza. Anche i sintomi da decompressione sono più temibili per gravità; frequenti sono i fenomeni da sovradistensione gastro-intestinale e le oto-sinusopatie barotraumatiche. Tipico è il "colpo di ventosa", caratterizzato da suggellazione del volto per improvvisa decompressione dello scafandro. 29 di 37

30 10 Asfissie L asfissiologia ha per oggetto lo studio dell insufficienza respiratoria acuta causata dall arresto della ventilazione polmonare in seguito ad azioni che agiscono direttamente sull apparato respiratorio impedendo la penetrazione di aria nei polmoni. Il fattore asfittico non è secondario né accessorio, bensì è determinante ed essenziale, perciò queste asfissie hanno la caratteristica di essere primitive, meccaniche e violente. L asfissia è primitiva, riguardo alla sede, in quanto la causa agisce inizialmente e direttamente sull apparato respiratorio. L asfissia è meccanica, riguardo al mezzo, perché l ostacolo alla dinamica respiratoria è rappresentato da un azione fisica di natura ostruttiva o compressiva, esercitata sulle vie aeree in modo da impedire la ventilazione polmonare. Per questo motivo non fa parte delle asfissie meccaniche quella dovuta alla paralisi della muscolatura respiratoria causata da lesioni nervose o da avvelenamenti. L asfissia è violenta, riguardo alla causa, perché questa proviene dall esterno ed agisce in modo rapido determinando l insufficienza respiratoria acuta o acutissima. Infatti l asfissia lenta da spazio confinato non rientra in questo raggruppamento perché manca la concentrazione cronologica dell azione. Le asfissie di interesse medico-legale sono numerose Soffocazione È una forma di asfissia meccanica violenta causata dalla occlusione delle aperture aeree (bocca e narici). Può essere effettuata mediante l applicazione ad esse di una mano o di oggetti volti ad impedire il passaggio dell aria. Spesso è omicidiaria, talvolta non criminosa (soffocazione del neonato fra le coltri). Possono essere presenti nel cadavere i cosiddetti segni generici dell asfissia, come l abbondanza di sangue fluido e piceo, la congestione dei visceri, eccettuata la milza, e talora anche le ecchimosi puntiformi sotto la congiuntiva e sotto la pleura. I segni della violenza possono avere il significato di un tentativo di immobilizzazione della vittima, ma i segni specifici sono 30 di 37