ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DOMICILIARITA' E AIUTO ALLA PERSONA PROCEDURA APERTA- RDO CAT SARDEGNA CIG: E.

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1 Al Comune di Morgongiori Via Rinascita Morgongiori (OR) modello A) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DOMICILIARITA' E AIUTO ALLA PERSONA PROCEDURA APERTA- RDO CAT SARDEGNA CIG: E. Il sottoscritto nato il.. a. C.F... in qualità di della ditta/società. con sede in...telefono... Fax PEC... codice fiscale n..... partita IVA n... CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla procedura di gara per l affidamento dei SERVIZI DI DOMICILIARITA' E AIUTO ALLA PERSONA Periodo 1 aprile giugno 2019 e a tal fine DICHIARA 1) Forma di partecipazione: come impresa singola ovvero in forma di costituita/costituenda A.T.I./GEIE /Consorzio (ordinario ex art cod. civ., stabile, tra cooperative di produzione e lavoro, tra imprese artigiane) 2) Dati identificativi: TITOLARE DI IMPRESA INDIVIDUALE nascita, qualifica: SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO Per tutti i soci: SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE Per tutti i soci accomandatari: ALTRO TIPO DI SOCIETA Per tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici, nonché del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza: 1

2 3) Elezione di domicilio per tutte le informazioni inerenti la procedura: indirizzo di posta elettronica: Tel indirizzo PEC: numero di fax: 3) Dichiarazione dell operatore sul possesso dei requisiti di idoneità professionale: (barrare le caselle di interesse) Di essere iscritta: presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, competente per territorio, con numero e data ; in albi e registri equivalenti, come disciplinati dalla normativa di riferimento (per quelli appartenenti agli Stati membri della Unione Europea). all Albo Regionale delle Cooperative sociali della Regione sezione al n. dal ; in analogo registro della Regione di appartenenza o dello stato di appartenenza aderente all Unione Europea; Ovvero per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti: indicazione iscrizione Albo delle Società Cooperative con numero 2) Requisiti di Capacità economica e finanziaria Dichiara che il fatturato d impresa, specifico nella gestione di servizi di Assistenza Domiciliare in favore di anziani e/o portatori di handicap, negli ultimi tre anni di esercizio finanziario ( ), è pari ad I.V.A. esclusa, da intendersi quale cifra complessiva nel periodo, come di seguito indicato: Anno finanziario Destinatario Tipologia servizio Fatturato specifico 3) Dichiarazione sulla capacità tecnica e professionale: Di aver svolto servizi nel settore oggetto della gara nell ultimo triennio come di seguito indicato: Periodo destinatario Tipologia di servizio 5) Disponibilità di personale per l esecuzione del Servizio Di avere la disponibilità delle figure professionali in possesso della qualifica ed esperienza lavorativa richieste per l espletamento del servizio, art.8 del capitolato speciale di gara, A tal fine si riporta l elenco delle prestazioni eseguite con l'indicazione delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi o forniture stessi e elenco esperienza operatori: OPERATORE( INDICARE QUALIFICA) ESPERIENZA (INDICARE PERIODO DA/A E SERVIZIO- ENTE) 2

3 9) Insussistenza in capo all operatore economico delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 L operatore a tal fine dichiara: [N.B. La dichiarazione di cui al presente punto va resa da:(allegato A1) titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia statacompleta ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.] che nei propri confronti non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attivita delle associazioni previste dallo stesso articolo,nonche per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a); b)delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346- bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonche all articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma 1, lett. b); c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunita europee; (art. 80, comma 1, lett. c) d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalita di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attivita terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d); e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attivita criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80,comma 1, lett. e); f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f); g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacita di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g) (ovvero, se presenti condanne) indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali e intervenuta la riabilitazione o quando il reato e stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima Tipologia condanna Emessa da per il reato di ai sensi dell art. del C.P.P ; Anno ; Esito: ; che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica il titolare, il socio di societa in nome collettivo, i soci accomandatari, l amministratore munito dei poteri di rappresentanza, il direttore tecnico; ovvero che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti: Generalita Soggetto Luogo e data di nascita Ruolo Data di cessazione 3

4 che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, di cui all'art. 80, comma 3, del D. Lgs 50/2016 non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attivita delle associazioni previste dallo stesso articolo,nonche per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a); b)delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346- bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonche all articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma 1, lett. b); c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunita europee; (art. 80, comma 1, lett. c) d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalita di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attivita terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d); e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attivita criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80,comma 1, lett. e); f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f); g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacita di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g) (ovvero, se presenti condanne) che il Sig.,cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: Tipologia reato ai sensi dell art. del C.P.P ; Anno ; Esito: ; e di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indica quali) l'insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D. Lgs 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80, comma 2); di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui e stabilito l operatore economico; (art. 80, comma 4); Indicare l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio indirizzo CAP Citta Fax Tel. N P Iva di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonche agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3 del D. Lgs 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non e in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni(art. 80, comma 5, lett. b); (ovvero, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuita aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di con autorizzazione n. del ; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; (ovvero) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di n. del per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 4

5 di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrita o affidabilita; (art. 80, comma 5, lett. c) di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. d) di non aver partecipato alla preparazione della procedura d'appalto ovvero che la partecipazione alla preparazione della procedura di aggiudicazione dell'appalto non costituisce causa di alterazione della concorrenza; (art. 80, comma 5, lett. e) che nei propri confronti non e stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9,comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81; (art. 80, comma 5, lett. f) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione di qualificazione; (art. 80, comma 5, lett. g); di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che e trascorso almeno un anno dall ultima violazione accertata definitivamente e che questa e stata rimossa; (art. 80, comma 5, lett. h) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68; (art. 80, comma 5, lett. i) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 80, comma 5, lettera l, del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. l) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l offerta autonomamente; (art. 80, comma 5, lett. m) (Ovvero) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente (Ovvero) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Obblighi ex L. 68/99 che non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero che è assoggetto agli obblighi di cui all art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); A tal fine dichiara che il Centro per l impiego presso il quale la Stazione Appaltante può procedere alla verifica ai sensi della L. 68/1999 (assunzioni obbligatorie disabili) nei confronti del personale dipendente è il seguente: con sede in che non è stato destinatario dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 14 del D.Lgs n.81 (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti); Rispetto della normativa in materia di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e al D.L. 210/2002, convertito nella Legge 22 novembre 2002, n. 266 dichiara di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e al D.L. 210/02; ovvero dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell offerta; Trattamento dati: Autorizza, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i propri dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Inoltre: che il prezzo d'appalto è nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire l'offerta effettuata; 5

6 di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate nel capitolato che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto; che il servizio oggetto dell'appalto avverrà nel pieno rispetto del capitolato con la consapevolezza che l'inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt e ss. del c.c.; di aver preso integrale visione e di accettare senza riserve né condizioni tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare, nel Capitolato Speciale e nella normativa richiamata in tali atti. che la ditta si impegna alla stipula di apposite polizze assicurative come previste dal Capitolato speciale; Data Firma del legale rappresentante Nota: La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell impresa in alternativa alla sottoscrizione autenticata ai sensi di legge, e ad essa deve essere allegata la copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore. Si allegano: - Cauzione provvisoria pari al 2% dell importo a base d asta; - Copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore; - Modello G.A.P., debitamente compilato e corredato di timbro d'impresa e firma del legale rappresentante, esclusivamente per la parte relativa a impresa aggiudicataria. Per i soggetti di cui all'art. 34, comma 1, lett. d), e), f) e f-bis), del D. Lgs. 163/2006, lo stesso dovrà essere compilato e sottoscritto da tutti i legali rappresentanti delle imprese associate/consorziate incaricate dell'esecuzione della prestazione. 6