Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81

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1 CPS Piemonte Srl Corso per Datore di Lavoro che assume il ruolo di RSPP

2 Rischio Chimico Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81

3 Rischio Chimico Sostanza un elemento chimico e i suoi composti, allo stato naturale od ottenuti per mezzo di un procedimento di fabbricazione, compresi gli additivi necessari a mantenerne la stabilità e le impurità derivanti dal procedimento utilizzato, ma esclusi i solventi che possono essere separati senza compromettere la stabilità della sostanza o modificarne la composizione. 3

4 Rischio Chimico Esempio: Acido citrico nel limone Sale da cucina (cloruro di sodio) 4

5 Rischio Chimico Articolo un oggetto a cui sono dati durante la produzione una forma, una superficie o un disegno particolari che ne determinano la funzione in misura maggiore della sua composizione chimica. Esempio: Sono articoli, quindi, le penne biro e le gomme profumate per cancellare. 5

6 Rischio Chimico 6

7 Particelle Particelle Le particelle con diametro superiore ai 5 micron non giungono ai polmoni,ma vengono ricondotte verso l esterno dall azione dei peli e delle ciglia vibratili presenti nel naso e nella trachea. Le particelle di diametro pari od inferiore ai 5 micron, i gas e i vapori raggiungono i polmoni dove vengono assorbiti. 7

8 Particelle Particelle La quantità di tossico che viene assorbita per via inalatoria dipende principalmente dalla concentrazione di questo in aria e dal volume di aria respirata nell unità di tempo (ventilazione polmonare). 8

9 Effetti 9

10 Infortunio Il danno si manifesta subito dopo il contatto con l agente chimico. Ad esempio schizzi di acido possono causare ustioni sulla pelle. In particolare si parla di infortunio sul lavoro quando l infortunio avviene in occasione di lavoro. 10

11 Malattia Professionale L agente chimico provoca una malattia, che si manifesta dopo un certo periodo di tempo dall esposizione (periodo di latenza), che può essere anche di molti anni nel caso dei tumori. Se la causa è riconducibile in modo dimostrato ad un esposizione sul luogo di lavoro si parla di malattia professionale. 11

12 Presenza Agenti Chimici Normalmente - Evaporazione - Dispersione - Deposito Accidentalmente - Sversamento o rilascio non voluti - Incendio o esplosione - Reazioni anomale - Perdite o anomalie degli impianti o dei reattori 12

13 Valutazione del rischio 13

14 Agenti Chimici Rischio misurato. Si effettuano misure di agenti chimici aerodispersi ed i valori ottenuti si confrontano con i valori imposti dal Dlgs 81/2008 all XXXVIII oppure con i valori proposti dalla ACGIH americana Rischio stimato. Si utilizza un software approvato dalla Regione Piemonte che si basa su questi concetti: PERICOLO = proprietà o qualità intrinseca di una determinata entità avente il potenziale di causare danni RISCHIO = probabilità che sia raggiunto il livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego e/o di esposizione e dalle dimensioni possibili del danno stesso. 14

15 Agenti Chimici Il software utilizza tre contatori che rappresentano: Gravità (o qualità negativa) intrinseca potenziale dell agente chimico (frasi di rischio della classificazione CE). Valori da 1 a 5. Durata dell effettiva esposizione all agente chimico ( esposizione alla mansione misurata ). Valori da 0.5 a 4. Livello di esposizione sia qualitativa sia quantitativa, ricavabile da rapporto tra valori misurati e valori limite (ambientali e biologici). Valori da 0.5 a 5. Il prodotto dei tre contatori dà il livello di rischio in una scala da 1 a

16 Agenti Chimici Tabella classi di rischio CLASSI DI RISCHIO MISURE SPECIFICHE DI PROTEZIONE E PREVENZIONE 1 10 BASSO Non necessarie * MODESTO Opportune a medio termine MEDIO Opportune a breve termine/necessarie a medio termine ALTO Indispensabili a breve termine MOLTO ALTO Urgenti 16

17 Rischi Sicurezza Rischio Basso per la Sicurezza: È associato alla salvaguardia dell integrità fisica del lavoratore da effetti acuti e immediati, quali un infortunio o le conseguenze di una breve esposizione. Rischio Irrilevante per la Salute: È associato a condizioni di lavoro nelle quali il livello di esposizione medio è dello stesso ordine di grandezza di quello medio della popolazione generale. 17

18 TLV-TWA Ceiling TLV-TWA Valore massimo di esposizione di un lavoratore ad una sostanza chimica aerodispersa mediato sulle 8 ore. Tabelle D.Lgs. 81/2008 Allegato XXXVIII Tabelle emesse annualmente da ACGIH, MAK ecc. Ceiling Valore massimo di esposizione di un lavoratore ad una sostanza chimica aerodispersa che non può essere mai superato, nemmeno per brevi istanti. 18

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21 DPC Si intendono i sistemi che intervenendo direttamente sulla fonte inquinante riducono o eliminano il rischio di esposizione del lavoratore e la contaminazione dell ambiente di lavoro. 21

22 DPI Quando il rischio non sia eliminabile e possa compromettere la salute e sicurezza dei lavoratori è necessario ricorrere all uso dei Dispositivi di Protezione Individuali (DPI). 22

23 Che tipo di classificazione? Sostanza persistente,bioaccumulabile o tossica (PBT) Molto persistente e molto bioaccumulabile (vpvb) Cancerogene, mutagene e tossiche per il sistema riproduttivo (CMR) 23

24 Dove trovo le informazioni? Le informazioni sono trasmesse attraverso la Scheda Dati di Sicurezza 24

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26 Regolamento CLP Il Regolamento CE n. 1272/2008 del 16 dicembre 2008, denominato Regolamento CLP (Classification, Labelling and Packaging) è entrato in vigore nell Unione Europea il 20 gennaio 2009 ed ha introdotto un nuovo sistema di classificazione, etichettatura ed imballaggio delle sostanze e delle miscele. Esso abrogherà le precedenti 5 Direttive Europee a partire dal 1 giugno 2015, al termine di un periodo di transizione durante il quale sono applicabili sia il vecchio sistema che il nuovo. 26

27 Cosa cambia? Frasi H sostituiscono le frasi R Frasi P sostituiscono le frasi S I nuovi simboli (pittogrammi )sostituiscono i vecchi 27

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37 Esempio 37

38 Tabella di conversione 38

39 Tabella di conversione 39

40 Tabella di conversione 40

41 Tabella di conversione 41

42 Agenti Chimici Riferimenti: D.Lgs. 81/2008 Titolo IX Sono da considerare sostanze chimiche potenzialmente pericolose: Prodotti per pulizia (detersivi e tensioattivi) Lubrificanti Solventi e vernici Colle ed adesivi 42

43 Agenti Chimici Riferimenti: D.Lgs. 81/2008 Titolo IX Ogni sostanza deve avere una scheda di sicurezza secondo norma 91/155/CE. La scheda ha 16 punti (se non è così non è conforme al 91/155/CE). Sulla scheda è presente una sezione che identifica i componenti del prodotto ed un altra che ne identifica i pericoli, una che riguarda la protezione dei lavoratori che la utilizzano ed una che da le informazioni tossicologiche ai sanitari che devono intervenire. 43

44 Prodotti per le Pulizie Candeggina (Ipoclorito di Sodio) R 31: A contatto con un acido sviluppa gas tossico R 34: Provoca ustioni R 50: Altamente tossico per gli organismi acquatici Ammonica (Idrossido di Ammonio) R 36: Irritante per gli occhi R 37: Irritante per le vie respiratorie R 38: Irritante per la pelle Viakal (Anticalcare) R 22: Nocivo in caso di ingestione. R 41: Rischio di lesioni oculari gravi. R 35: Provoca gravi ustioni. 44

45 RISCHIO BIOLOGICO Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81

46 Agenti Biologici Batteri Parassiti Virus Funghi e muffe 46

47 Microbiologia Microbiologia branca della biologia che si occupa di quegli organismi che non è possibile rilevare ad occhio nudo ma solo con l ausilio di apposite apparecchiature chiamate microscopi. organismi unicellulari organismi pluricellulari (esempio: l uomo) Batteri principale causa delle contaminazioni microbiologiche, sono molto subdoli proprio perché non visibili e non sempre la loro presenza è segnalata da alterazioni alimentari 47

48 Batteri I batteri sono microrganismi presenti nel terreno, nell acqua, nell aria ed albergano sul e nel corpo degli essere viventi senza provocare malattie (non patogeni, es. flora intestinale) altri possono essere causa di malattie (patogeni). 48

49 Batteri Sono diffusi ovunque nell ambiente Hanno un alta capacità riproduttiva Possono trasformarsi in spore termoresistenti 49

50 Batteri distinti secondo la forma Cocchi (sferici): Diplococchi a coppia Streptococchi a catenella Stafilococchi a grappolo Provocano: tonsilliti, meningite, endocarditi, polmoniti, ecc. Bacilli (bastoncelli) Provocano: lebbra, tetano, difterite, tifo, tubercolosi, ecc. 50

51 Batteri distinti secondo la forma Spirilli (a spirale) Provocano: sifilide, meningite, framboesia, ecc. Le dimensioni dei batteri sono mediamente comprese tra 0,25 e 1,5µm e 1 e 10µm. Alcuni batteri in situazioni particolari possono generare spore che resistono all essiccamento ed alla temperatura di 100 C. 51

52 La crescita batterica I microrganismi vivono e si moltiplicano in modo variabile Temperatura Tempo Fattori che influenzano la crescita sono: Nutrimento Ossigeno Umidità Acidità 52

53 La temperatura I vari tipi di microrganismi gradiscono temperature diverse per il proprio habitat naturale prediligono: Psicrofili Mesofili Termofili il freddo temperatura intermedia il caldo intervallo di crescita: 0-25 C C C temperatura ottimale: 10 C C C 53

54 Il tempo 69 miliardi Ore Moltiplicazione dei batteri in condizioni favorevoli. (da M. Jacob) mila 17 milioni 1 miliardo Num mero batteri 54

55 Comportamento dei batteri con l ossigeno I batteri normalmente si riproducono velocemente in condizioni ideali di temperatura, umidità e nutrimento (es. in un ora un batterio può svilupparsi volte). Aerobi obbligati: vivono in presenza di ossigeno Anaerobi obbligati: vivono in assenza di ossigeno Anaerobi facoltativi: l ossigeno non è discriminante per la sopravvivenza 55

56 Le tossine I Batteri Patogeni producono sostanze tossiche per l uomo dette tossine e sono distinte in esotossine ed endotossine. ESOTOSSINE sono fortemente tossiche (botulismo, tetano, difterite, ecc.) dovuti ai Clostridium ed agli streptococchi del gruppo A, stafilococchi. Le ESOTOSSINE (struttura proteica) sono facilmente distrutte dal calore e dagli enzimi proteolitici, perdendo il potere tossico. Fa eccezione la tossina botulinica. 56

57 Le tossine Le ENDOTOSSINE sono costituenti dei batteri patogeni che sono liberate quando vanno in disfacimento (es. Salmonella, Escherichia Coli, ecc.). Le ENDOTOSSINE hanno una tossicità generica con effetto pirogeno (aumento della temperatura corporea) e con processi di necrosi a carico di alcuni organi. Le ENDOTOSSINE hanno una struttura glico-lipoproteica; l immunizzazione per mezzo di ENDOTOSSINE porta alla formazione di anticorpi con effetti antibatterici 57

58 I Virus I Virus sono organismi subcellulari con dimensioni di alcuni nanometri (1 nm= 10 3 µm) ed osservabili solo al microscopio elettronico. Non vivono autonomamente, ma necessitano dell apparato enzimatico e metabolico della cellula; per vivere e moltiplicarsi devono infettare un organismo superiore (definiti anche endoparassiti obbligati) Sono conosciuti ca Virus. 58

59 I Virus La particella virale si chiama virione ed è costituita dal Genoma o Core (parte centrale acido nucleico, RNA o DNA) e la loro classificazione avviene sul tipo di genoma; dalla Capside (involucro proteico che dà la forma al virus. Core + Capside = Nucleocapside Pericapside (struttura facoltativa che riveste il Capside) 59

60 La Replica dei Virus Attacco del VIRUS alla superficie della cellula da infettare Penetrazione nella cellula Esposizione dell acido nucleico (fase eclissi) Sintesi delle proteine virali Assemblaggio delle nuove componenti virali (nuovo virione) Fuoriuscita dalla cellula di nuove particelle virali 60

61 Funghi e Miceti I FUNGHI o MICETI sono organismi eucarioti (organismi unicellulari più grandi e complessi) con dimensioni volte quelle delle cellule batteriche. I MICETI presentano una parete rigida composta da chitina e secondo la morfologia della cellula (tallo) si distinguono: Miceti filamentosi o muffe, pluricellulari Funghi dimorfi, possono avere aspetto di muffa o di lievito in base alle caratteristiche ambientali Lieviti, unicellulari 61

62 Funghi I FUNGHI possono essere causa di patologie sull uomo: Micosi superficiali che interessano la cute, gli annessi e le mucose; normalmente di modesta identità e non rappresentano mai un pericolo per la vita. Micosi profonde sono infezioni localizzate a vari organi profondi oppure infezioni disseminate; si manifestano in soggetti con grave depressione delle difese immunitarie con quadri clinici gravi e potenzialmente fatali. 62

63 I Parassiti I PARASSITI possono essere un microrganismo, un vegetale od un animale, appartenente a gruppi sistemi inferiori: batteri, funghi, protozoi. I PARASSITI sono distinti in: Ectoparassiti : vivono aderendo alla superficie esterna del corpo del loro ospite Endoparassiti vivono nelle cavità del corpo del loro ospite 63

64 Analisi epidemiologica degli infortuni 64

65 Analisi epidemiologica degli infortuni Pericolosità degli agenti biologici Patogenicità riferibile alla capacità di produrre malattia a seguito di infezione; l infettività intesa come capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell ospite; la trasmissibilità intesa come la capacità di un microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un soggetto suscettibile la neutralizzabilità intesa come la disponibilità di efficaci misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura 65

66 Classificazione degli Agenti Biologici Agente biologico del gruppo 1 è un agente che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani Es.: Saccharomyces cerevisiae, Streptococcus thermophylus, Lactobacillus casei, Staphylococcus xylosus 66

67 Classificazione degli Agenti Biologici Agente biologico del gruppo 2 è un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi alla comunità. Sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche Es.: Klebsiella pneumonie (infezioni a carico dell apparato urinario e del tratto respiratorio), Legionella pneumophila (polmonite), Enterobacter aerogenes (infezione dell apparato urinario), 67

68 Classificazione degli Agenti Biologici Agente biologico del gruppo 3 è un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori. L agente biologico può propagarsi alla comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche Es:Yersinia pestis (trasmessa da animali all uomo attraverso le pulci), Brucella abortis (infezione da latte e latticini), Bacillus anthracis (si contrae per contatto con carni di animali infetti) 68

69 Classificazione degli Agenti Biologici Agente biologico del gruppo 4 è un agente che può provocare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori. Può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità: non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche e terapeutiche Es:Virus ebola (colpisce i reni, il fegato, la milza, sedi di emorragie interne), Virus Lassa (contatto con il cibo o oggetto contaminati dagli escreti di alcuni roditori. Può essere trasmessa per inalazione 69

70 Soglia di Infettività Dose minima infettante (MDI): dose sotto la quale il contagio non produce infezione, ovvero comparsa di malattia. A fini preventivi, nell esposizione ad agenti biologici, viene adottata una ipotesi conservativa secondo la quale si ritiene che per molti microrganismi non esista una soglia di infettività. Basta la contaminazione con un solo microrganismo per produrre l infezione. 70

71 Settori lavorativi con potenziale esposizione ad agenti biologici Industria alimentare Agricolutara Zootecnia Macellazione carni Piscicoltura Servizi veterinari Industria di trasformazione di derivati animali (cuoio, pelle, lana ecc.) 71

72 Settori lavorativi con potenziale esposizione ad agenti biologici Servizi sanitari (ospedali, ambulatori, studi dentistici, servizi di assistenza) Servizi mortuari e cimiteriali Servizi di raccolta, trattamento, smaltimento dei rifiuti Impianti industriali di sterilizzazione, disinfezione e lavaggio di materiali potenzialmente infetti Impianti depurazione acque di scarico Manutenzione impianti fognari 72

73 Servizi Sanitari Infezioni per il personale sanitario: Epatite virale B, C HIV tbc polmonare rosolia pertosse stafilococco salmonella Batterio della tubercolosi al microscopio elettronico 73

74 Legionella Nel caso sia identificabile anche solo una potenziale esposizione all agente Legionella, essendo questo classificato nell Allegato XI del DLgs 626 / 94 al gruppo 2 tra i patogeni,(sia come Legionella spp che come Legionella pneumophila,) si devono attuare tutte le misure di sicurezza necessarie. La legionellosi è una infezione causata da un batterio del genere legionella. La malattia si presenta in due forme: 1) malattia dei legionari (forma più grave di polmonite). 2) febbre di Pontiac (forma leggera di infezione) L agente legionella generalmente si annida nelle tubazioni dell impianto poco interessate dal flusso dell acqua corrente. 74

75 Valutazione del Rischio Epidemiologia frequenza e distribuzione dei casi fattori di rischio vie di trasmissione VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO Identificazione del pericolo Caratterizzazione del pericolo Valutazione dell esposizione Stima del rischio Microbiologia patogenicità fattori di virulenza resistenza Monitoraggio ambientale Diffusione e distribuzione di microrganismi patogeni o indicatori Contesto procedure, percorsi, materiali 75

76 Stima del rischio Biologico rischio di contrarre l infezione efficacia di trasmissione dell agente a seguito di una singola esposizione R = P x E x T prevalenza dell agente infettante nel ambiente frequenza di esposizione efficace al pericolo 76

77 Veicoli di Trasmissione delle Malattie I principali VEICOLI delle forme di malattie infettive: ARIA SUOLO ACQUA ALIMENTI L aria è fonte di veicolo tra un soggetto malato ed uno sano. Il suolo può diffondere i microrganismi in modo: diretto: Alcuni agenti causali (es. tetano, carbonchio, ecc.) contaminano il suolo rimanendo in vita (spore) anche per lunghi periodi tempo, pronti ad infettare l uomo e/o gli animali. 77

78 Veicoli di Trasmissione delle Malattie mediato: Sistema che permette la contaminazione delle acque profonde da parte di agenti di patologie infettive intestinali. L acqua è il più importante veicolo di trasmissione delle infezioni rappresentate dalle malattie di origine oro-fecale. La sua importanza è da attribuire alla particolare gravità delle malattie che può diffondere ed all entità delle epidemie che può originare. La contaminazione che si verifica più frequentemente è riferita alle acque superficiali (corsi d acqua e laghi). 78

79 Veicoli di Trasmissione delle Malattie Gli alimenti possono diventare una forma di diffusione di alcune infezioni. latte e derivati in assenza di idonei procedimenti di bonifica trasmettono: brucellosi, tubercolosi bovina, infezioni tifo paratifiche, dissenteria, colera, scarlattina, difterite, ecc. Carne e uova sono i principali responsabili della salmonellosi. frutti di mare coinvolti nella trasmissione delle infezioni tifo paratifiche e nell epatite virale di tipo A. 79

80 Nozioni generali di prevenzione delle malattie infettive PREVENZIONE PRIMARIA: impedire l insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persona sane agendo sulle cause e sui fattori di rischio delle malattie stesse: Inattivazione o rimozione dell agente causale. Risanamento e protezione ambientale. Aumento delle difese individuali e adozione di uno stile di vita favorevole al mantenimento della salute. 80

81 Nozioni generali di prevenzione delle malattie infettive PREVENZIONE SECONDARIA: identificazione precoce dei primi stadi della malattia affinché l infezione non evolva in malattia conclamata. PREVENZIONE TERZIARIA: (riabilitazione) si prefigge di impedire l invalidità, o la progressione della stessa, in ammalati cronici. La PREVENZIONE può essere attuata mediante: Vaccinazioni, prevenzione con sieri immuni od immunoglobuline, impiego di farmaci Ricerca dei portatori con accertamenti diagnostici, misure contumaciali Sterilizzazione, disinfezione, disinfestazione 81

82 Misure preventive per il rischio biologico PRECAUZIONI UNIVERSALI: trattamento di ogni paziente come potenzialmente infetto. Lavaggio e disinfezione delle mani. Uso dei D.P.I.: camici, guanti, occhiali, mascherine. Corrette procedure di smaltimento di aghi, taglienti, liquidi biologici. Immunizzazione attiva (influenza, HBV, ecc.). Isolamento del paziente. 82

83 Come lavarsi le mani UTILIZZANDO L APPOSITO LAVABO prolungato lavaggio con sapone risciacquatura completa con acqua calda asciugatura con carta monouso E da evitare il ricorso a pompe o doccette per lavare mani e avambracci, nonché l immersione di mani e avambracci in vasche piene d acqua 83

84 Misure igieniche In tutte le attività nelle quali la valutazione di cui all'articolo 271 evidenzia rischi per la salute dei lavoratori, il datore di lavoro assicura che: a) i lavoratori dispongano dei servizi sanitari adeguati provvisti di docce con acqua calda e fredda, nonché, se del caso, di lavaggi oculari e antisettici per la pelle; b) i lavoratori abbiano in dotazione indumenti protettivi od altri indumenti idonei, da riporre in posti separati dagli abiti civili; 84

85 Precauzione per il personale Si ribadisce di prestare particolare attenzione all utilizzo e allo smaltimento di siringhe e altri taglienti in quanto possono essere oggetto di contaminazione. Per lo smaltimento devono essere utilizzati appositi contenitori rigidi dotati di fessura per l introduzione dei rifiuti taglienti al fine evitare qualsiasi successivo contatto anche accidentale con l operatore. Inoltre, indossare sempre idonei dispositivi di protezione individuale. 85

86 Protocollo post-esposizione PER LESIONI PERCUTANEE (punture/oggetti taglienti): Far sanguinare la ferita per qualche istante; Lavare abbondantemente con acqua e sapone per 10 minuti e con disinfettante/antisettico (es. soluzione al 10 % di iodio o composti del cloro); Rimuovere eventuali corpi estranei presenti nella sede della ferita. 86

87 Sorveglianza sanitaria 1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria. 2. Il datore di lavoro, con parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente; b) l'allontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dell'articolo

88 Sorveglianza sanitaria 3. Ove gli accertamenti sanitari abbiano evidenziato, nei lavoratori esposti in modo analogo ad uno stesso agente, l'esistenza di anomalia imputabile a tale esposizione, il medico competente ne informa il datore di lavoro. 4. Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell'attività che comporta rischio di esposizione a particolari agenti biologici individuati nell'allegato XLVI nonché sui vantaggi ed inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione. 88

89 Vaccinazione antitubercolare Il DPR 465 del 7/11/2001 ha stabilito che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo: operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici. 89

90 GRAZIE DELL ATTENZIONE 90