FORMULARIO SUSSIDIO PER BICILETTA ELETTRICA O SCOOTER ELETTRICO

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1 6855 Stabio, 4 settembre 2014 FORMULARIO SUSSIDIO PER BICILETTA ELETTRICA O SCOOTER ELETTRICO 1. RICHIEDENTE (È richiesto il domicilio a STABIO) Cognome e nome: oppure nome dell ente/ditta/istituzione: Telefono: 2. IMPORTO SUSSIDIO Prezzo pagato per la bicicletta elettrica o lo scooter elettrico oppure costo complessivo della bicicletta madre/padre bambino CHF (IVA compresa) Importo del sussidio richiesto: CHF (Il sussidio ammonta al 20% del costo totale della bicicletta (IVA compresa) per un massimo di CHF ) 3. PUNTO D ACQUISTO (È possibile acquistare la bicicletta presso qualsiasi rivenditore in Svizzera) Denominazione del negoziante: Telefono

2 4. DESCRIZIONE DELLA BICICLETTA O DELLO SCOOTER ELETTRICO 4A bicicletta o scooter Marchio: Nome / n. del modello: Anno di produzione: Punto d assistenza del marchio nel Cantone Ticino - obbligatorio: 4B, altre caratteristiche della bicicletta Bici uomo ruote del 28 (pollici) con cestino aiuto fino a 25 km/ora Bici donna ruote del 26 (pollici) senza cestino aiuto fino a 50 km/ora 4C, altre caratteristiche dello Scooter 1 posto 2 posti accessori. potenza Kw velocità max 5. ACQUISTO BICICLETTA MADRE/PADRE BAMBINO (paragrafo 2 cpv. B dell ordinanza) Dati della bicicletta del BAMBINO Marchio: Nome / n. del modello: Anno di produzione:

3 Punto d assistenza del marchio nel Cantone Ticino obbligatorio: 5A, altre caratteristiche della bicicletta Bici bambino Bici bambina ruote del (pollici) accessori: 6. CONDIZIONI È la prima volta che chiedo questo sussidio. (Si può beneficiare del sussidio una volta ogni 3 anni). Ho già beneficiato di questo sussidio in data: Ho preso nota dei termini di rimborso del sussidio in caso di vendita o di donazione (se venduta/donata entro il primo anno si restituisce 100% del sussidio, dopo un anno si restituisce 2/3 del sussidio, dopo 2 anni si restituisce 1/3 del sussidio, dopo tre anni è possibile vendere/donare la bicicletta elettrica o lo scooter elettrico senza restrizioni). la bicicletta elettrica o lo scooter elettrico sono stati valutati dal Centro di competenze per la mobilità sostenibile infovel e inseriti nel catalogo ebike Ticino online ( (obbligatorio) la bicicletta elettrica o lo scooter elettrico sono coperti da una garanzia di almeno 2 anni. (obbligatorio) Dichiaro di essere in regola con i pagamenti nei confronti dell amministrazione comunale (tasse, tributi pubblici, multe,...). (obbligatorio) 7. USO Intendo usare la bicicletta elettrica o lo scooter elettrico per (indicare lo scopo principale: lavoro, scuola, svago, sport,. )

4 8. ALLEGATI Fattura originale (obbligatorio) Ricevuta dell avvenuto pagamento (obbligatorio) Polizza di versamento o n di conto IBAN (obbligatorio per versamento sussidio comunale) Descrizione caso particolare Altro (specificare) 9. DA CONSIDERARE La presente domanda non dà alcun diritto al sussidio; una conferma sarà data dopo esame della domanda. A condizioni adempiute, il versamento del sussidio avverrà in un termine di 30 giorni direttamente sul conto corrente postale o bancario comunicato dal richiedente. Formulari inoltrati incompleti o inviati oltre la scadenza fissata non saranno presi in considerazione. Il richiedente conferma il suo accordo per partecipare a un sondaggio sull uso della bicicletta. L erogazione del sussidio da parte del comune termina l 11 aprile 2017, data ultima d inoltro delle domande. Consultare l ordinanza municipale concernente l attribuzione di un sussidio per l acquisto di una bicicletta elettrica o di uno scooter elettrico (in vigore dall'11 aprile 2011). Luogo/data: Firma :

5 Riservato all Amministrazione comunale per verifica: La bici dispone di 2 anni di garanzia: SI / NO La bici è stata valutata dal Centro di competenze per la mobilità sostenibile infovel: SI / NO Il richiedente è in regola con i propri pagamenti nei confronti dell amministrazione comunale: SI / NO Tutti gli allegati obbligatori sono presenti : SI / NO Per il punto 6 della presente richiesta: il figlio/a frequenta la scuola elementare di Stabio Note:.. Data della verifica:. Cognome e visto del funzionario:...