FACSIMILE Spett.le AGECONTROL S.p.A. Via Palestro, ROMA. SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 (Rischi vari)

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1 ALLEGATO OFFERTA ECONOMICA FACSIMILE Spett.le AGECONTROL S.p.A. Via Palestro, 8 85 ROMA SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO (Rischi vari) GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA La, con sede in, Via, tel., codice fiscale, partita IVA n., in persona del e legale rappresentante dott., (in caso di R.T.I. o consorzio di concorrenti di cui all art. 34, comma, lett.e) del D.Lgs. 63/26 indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, consorziate o consorziande) (di seguito Impresa, Raggruppamento o Consorzio ) DICHIARA la propria disponibilità ad assumere la copertura assicurativa di cui al Lotto suindicato alle seguenti condizioni economiche mentre per le condizioni normative si rimanda ai CSP del Lotto di interesse Totale annuale lordo Offerto (in cifre) Totale triennale lordo Offerto (in cifre) Percentuale di ribasso (in cifre) % Totale premio triennale comprese imposte (in lettere) Tot premio triennale comprese imposte (in lettere) euro euro NB: in caso di discordanza tra l importo indicato in cifre e quello indicato in percentuale, viene considerato quest ultimo Il totale del premio offerto in relazione a ciascun ambito è il seguente:

2 Ambit o annuo a base d asta 8.42,.65, 9.4, 42.5, annuale lordo offerto triennale lordo offerto % Ribasso % % % % 8, % TOTAL I 35.4, % In particolare, per ciascun ambito il dettaglio del premio offerto nei valori annuali è calcolato nel seguente modo:. - Infortuni Cumulativa a capitali fissi Rischio assicurato: Morte e Infortuni rischi Professionali ed Extraprofessionali Assicurati n. Garanzie Soma Assicurata Tasso annuo finito Morte 65., I.P. 78., Morte 625., I.P. 75., Morte 5., I.P. 62., Morte 545., I.P. 654., Morte 5., n. 9 Dirigenti I.P. 62., Morte 5., I.P. 62., Morte.3., I.P..56., Morte 56., I.P. 672., Morte 52., I.P. 624., Quadri / Ispettori 76 Morte , Annuo Offerto 2

3 I.P ,29 Impiegati Amministrativi 62 Morte 3.29,37 I.P ,22 Fattorini, Autisti, Portavalori 6 Morte ,6 I.P ,9 Presidente CdA Consiglio di Amm.ne Collegio Sindacale 7 Morte 5., I.P. 5., Totale annuale a BASE D ASTA 8.42, Totale annuale lordo Offerto.2 - Responsabilità civile terzi e prestatori d opera n. dipendenti Annuo lordo per persona OFFERTO 25 Totale annuale a BASE D ASTA.65, Totale annuo lordo Offerto.3 - Incendio e altri danni ai beni Per la Partita Ricorso Terzi il massimale è di 3.., per sinistro/anno e complessivamente per tutte le ubicazioni (con il limite di.., per ubicazione). Partite Somme Assicurate Tasso annuo lordo Offerto annuo Lordo Offerto Fabbricato 3..5, INCENDIO Contenuto.386., Ricorso Terzi 3.., FURTO Contenuto 28., Totale annuale a BASE D ASTA 9.4, Totale annuo lordo Offerto 3

4 DETTAGLIO somme assicurate per singola sede SEDE INCENDIO FURTO E RAPINA Fabbricato Contenuto contenuto Roma Via Palestro, Termoli (CB) Via Martiri della Resistenza, Salerno Via Lucio Petrone, / Bari Viale Japigia, Palermo Piazza Principe di Campo Reale, Perugia Ponte San Giovanni Via Manzoni, Lecce Via Nazario Sauro, Catania Via S.G. La Rena, 32/a Forlì - Palazzo SM Via Punta di Ferro, 2a Bologna Via Paolo Canali, Bolzano Via Macello, Latina Via Carrara, 2a Milano Via Lombroso, Verona Via Somma Campagna 63 d-n Ragusa Via Pirato Fosso Tantillo snc Reggio Calabria Via Cavour, Cuneo Via Roma, Palmanova (UD) Contrada Villa Chiara, Savona Via Banchina Nord - Portovado Cosenza Via Savoia, Genova Via del Campo, Giudonia Monte Celio (Rm) c/o Cargogest Cagliari Via Pessagno, Livorno Via A. Lampredi, Padova Corso Stati Uniti, Ferrara - Chiesuol del Fosso Via Bologna, Pescara - Cepagatti - Fraz. Villanova Via Nazionale, Nuoro Macomer Località Tossillo 29 Roma Via Salandra, Ribera (AG) Via Quasimodo, snc

5 .4 - Kasco dipendenti in missione n. Kilometri Offerto per kilometro 2.5. Totale annuale a BASE D ASTA 42.5, Totale annuo lordo Offerto * * * * * La dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara e dichiara altresì: a) che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 8 (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; b) che detta offerta non vincolerà in alcun modo la AGECONTROL S.p.A.; c) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo; d) di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell articolo 467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo; e) di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la AGECONTROL S.p.A.; f) che gli oneri per la sicurezza propri, ossia derivanti dalla sicurezza ordinaria afferenti l esercizio dell attività svolta dall impresa e imputabili al rispetto delle normative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, diversi dagli oneri per c.d. rischi interferenziali, sono pari a Euro zero. g) di prendere atto che i termini stabiliti nello Schema di Capitolato Speciale di Polizza relativi ai tempi di esecuzione dei servizi oggetto di gara sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 457 cod. civ.., lì Timbro e Firma 5

6 .5 Responsabilità civile derivante dalla circolazione dei veicoli a motore (rca) e garanzie accessorie (ard) Targa classe di merito attuale Modello Aliment azione Anno a imm.ne Gancio traino Cilindrata KW (F.2)Peso a pieno carico Peso a pieno carico (F.2) Valore commerciale 23 CX432RC 4 Fiat Panda 2 Serie.3 M Autocarro per trasporto cose Gasolio /25 no Totale annuale a BASE D ASTA 8, Totale annuo lordo Offerto * * * * * La dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara e dichiara altresì: α) che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 8 (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; β) che detta offerta non vincolerà in alcun modo la AGECONTROL S.p.A.; χ) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo; δ) di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell articolo 467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo; ε) di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la AGECONTROL S.p.A.; φ) che gli oneri per la sicurezza propri, ossia derivanti dalla sicurezza ordinaria afferenti l esercizio dell attività svolta dall impresa e imputabili al rispetto delle normative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, diversi dagli oneri per c.d. rischi interferenziali, sono pari a Euro zero. γ) di prendere atto che i termini stabiliti nello Schema di Capitolato Speciale di Polizza relativi ai tempi di esecuzione dei servizi oggetto di gara sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 457 cod. civ.., lì Timbro e Firma 6

7 FACSIMILE Spett.le AGECONTROL S.p.A. Via Palestro, 8 85 ROMA SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 2 (Temporanea caso morte e Invalidità permanente dirigenti e quadri) GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA La, con sede in, Via, tel., codice fiscale, partita IVA n., in persona del e legale rappresentante dott., (in caso di R.T.I. o consorzio di concorrenti di cui all art. 34, comma, lett.e) del D.Lgs. 63/26 indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, consorziate o consorziande) (di seguito Impresa, Raggruppamento o Consorzio ) DICHIARA la propria disponibilità ad assumere la copertura assicurativa di cui al Lotto suindicato alle seguenti condizioni economiche mentre per le condizioni normative si rimanda al CSP del Lotto di interesse Totale annuale lordo Offerto (in cifre) Totale triennale lordo Offerto (in cifre) Percentuale di ribasso (in cifre) % Totale premio triennale comprese imposte (in lettere) Tot premio triennale comprese imposte (in lettere) uro euro e NB: in caso di discordanza tra l importo indicato in cifre e quello indicato in percentuale, viene considerato quest ultimo l totale del premio offerto in relazione a ciascun ambito è il seguente: 2. annuo a base d asta 4.5, triennale lordo offerto % Ribass o % 7

8 2.2 TOTALI.34, 25.84, % % In particolare, per ciascun ambito il dettaglio del premio offerto nei valori annuali è calcolato nel seguente modo: 2. DIRIGENTI Tabella tassi di premio (da compilare) con riferimento al sesso, all età assicurativa raggiunta e all importo del capitale assicurato: tassi tassi caso di morte o invalidità caso di morte o invalidità età femmine maschi età femmine maschi

9 DATA DI NASC ITA 2/2/ /4/ 957 5/7/ 964 /8/ 957 9// 97 4/8/ // 962 2// 953 3/7/ 955 S E S S O CAPITA LE M 22., CAPITA LE IN ECCESS O 8.34,5 M 22., 8.34,5 M 22., 8.34,5 M 22., 8.34,5 F 22., M 22., F 22., M 22., 8.34,5 8.34,5 8.34,5 M 22., 8.34,5 Annuo Offerto anno Annuo Offerto 2 anno Totale annuale a BASE D ASTA 4.5, Annuo Offerto 3 anno Totale annuo lordo Offerto 2.2 QUADRI Annuo Offerto anno Annuo Offerto 2 anno Annuo Offerto 3 anno annuo lordo Procapite Offerto Totale annuale a BASE D ASTA.34, Totale annuo lordo Totale Offerto n. 2 assicurati * * * * * 9

10 La dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara e dichiara altresì: a) che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 8 (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; b) che detta offerta non vincolerà in alcun modo la AGECONTROL S.p.A.; c) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo; d) di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell articolo 467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo; e) di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la AGECONTROL S.p.A.; f) che gli oneri per la sicurezza propri, ossia derivanti dalla sicurezza ordinaria afferenti l esercizio dell attività svolta dall impresa e imputabili al rispetto delle normative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, diversi dagli oneri per c.d. rischi interferenziali, sono pari a Euro zero; g) di prendere atto che i termini stabiliti nello Schema di Capitolato Speciale di Polizza relativi ai tempi di esecuzione dei servizi oggetto di gara sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 457 cod. civ.., lì Timbro e Firma FACSIMILE Spett.le AGECONTROL S.p.A. Via Palestro, 8 85 ROMA SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 (Piano sanitario) GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA La, con sede in, Via, tel., codice fiscale, partita IVA n., in persona del e legale rappresentante dott., (in caso di R.T.I. o consorzio di concorrenti di cui all art. 34, comma, lett.e) del D.Lgs. 63/26 indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, consorziate o consorziande) (di seguito Impresa, Raggruppamento o Consorzio ) DICHIARA la propria disponibilità ad assumere la copertura assicurativa di cui al Lotto suindicato alle seguenti condizioni economiche mentre per le condizioni normative si rimanda al CSP del Lotto di interesse Totale annuale lordo Offerto (in cifre)

11 Totale triennale lordo Offerto (in cifre) Percentuale di ribasso (in cifre) % Totale premio triennale comprese imposte (in lettere) Tot premio triennale comprese imposte (in lettere) uro euro e NB: in caso di discordanza tra l importo indicato in cifre e quello indicato in percentuale, viene considerato quest ultimo Il totale del premio offerto in relazione è così composto: Categorie Assicurate n. assicurati* Contributo Annuo per Categoria BASE D ASTA Contributo Annuo per nucleo/persona OFFERTO Contributo Annuo Totale per Categoria OFFERTO Impiegati Single (per persona) , Impiegati con nucleo (per nucleo) 7.4, Dirigenti (integrativa Fasi per nucleo) 9.66, Totale annuale a BASE D ASTA 7.68, Totale annuo lordo Offerto % DI RIBASSO % *si precisa che il numero rappresenta gli attuali assicurati. Eventuali variazioni saranno comunicate entro il * * * * * La dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara e dichiara altresì: α) che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 8 (centottantesimo) giorno successivo

12 alla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; β) che detta offerta non vincolerà in alcun modo la AGECONTROL S.p.A.; χ) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo; δ) di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell articolo 467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo; ε) di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la AGECONTROL S.p.A.; φ) che gli oneri per la sicurezza propri, ossia derivanti dalla sicurezza ordinaria afferenti l esercizio dell attività svolta dall impresa e imputabili al rispetto delle normative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, diversi dagli oneri per c.d. rischi interferenziali, sono pari a Euro zero; γ) di prendere atto che i termini stabiliti nello Schema di Capitolato Speciale di Polizza relativi ai tempi di esecuzione dei servizi oggetto di gara sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 457 cod. civ.; η) la disponibilità, per l intera durata contrattuale, dell Ente Assistenziale che ha finalità assistenziali, è abilitato a norma di legge a ricevere i contributi in riferimento alle attività e alle prestazioni oggetto del Piano di Assistenza Sanitaria ed è idoneo ad assumerne la contraenza, ai fini degli aspetti fiscali e contributivi di cui all art. 5 del D.P.R. n. 97/986 e s.m.i.. ι) L Ente Assistenziale è in possesso dell attestato di iscrizione/rinnovo all Anagrafe dei fondi sanitari istituita dal D.M. 27//29 in attuazione del D.M. 3 marzo 28 gestiti dal Ministero della Salute, con l abilitazione alla ricezione di contributi ed all assunzione della contraenza del Piano sanitario oggetto dell appalto. ϕ) di dare disponibilità di poter usufruire di una rete di strutture sanitarie convenzionate, alla data della presentazione dell offerta, sul territorio nazionale con almeno:. 2 Strutture sanitarie convenzionate per ricovero/intervento chirurgico, presenti nel territorio di Roma e Provincia di Roma, abilitate al pernottamento (case di cura, ospedali, istituti di cura a carattere scientifico) presso le quali sia attivo il servizio per la prenotazione diretta delle prestazioni e per il pagamento diretto delle spese; 2. 5 Centri medici convenzionati per visite specialistiche e prestazioni diagnostiche/terapeutiche (poliambulatori, day hospital, centri diagnostici, centri fisioterapici), presenti nel territorio di Roma e Provincia di Roma, non abilitati al pernottamento, presso i quali sia attivo il servizio per la prenotazione diretta delle prestazioni e per il pagamento diretto delle spese; 3. 5 dentisti convenzionati, presenti nel territorio di Roma e Provincia di Roma, presso i quali sia attivo il servizio per la prenotazione diretta delle prestazioni e per il pagamento diretto delle spese; 4. 5 Strutture convenzionate per ricovero/intervento chirurgico abilitate al ricovero notturno e diurno (case di cura, ospedali, istituti di cura a carattere scientifico), 5 Centri convenzionati per visite specialistiche e diagnostiche/terapeutiche (poliambulatori, day hospital, centri diagnostici, centri fisioterapici), 5 dentisti convenzionati, presenti sul territorio nazionale, ad eccezione di quelle già indicate per soddisfare i requisiti di cui ai precedenti punti., 2., e 3., presso i quali sia attivo il servizio per la prenotazione diretta delle prestazioni e per il pagamento diretto delle spese;, lì Timbro e Firma 2

13 FACSIMILE Spett.le AGECONTROL S.p.A. Via Palestro, 8 85 ROMA SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 4 (Tutela Legale) GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA La, con sede in, Via, tel., codice fiscale, partita IVA n., in persona del e legale rappresentante dott., (in caso di R.T.I. o consorzio di concorrenti di cui all art. 34, comma, lett.e) del D.Lgs. 63/26 indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, consorziate o consorziande) (di seguito Impresa, Raggruppamento o Consorzio ) DICHIARA la propria disponibilità ad assumere la copertura assicurativa di cui al Lotto suindicato alle seguenti condizioni economiche mentre per le condizioni normative si rimanda al CSP del Lotto di interesse Totale annuale lordo Offerto (in cifre) Totale triennale lordo Offerto (in cifre) Percentuale di ribasso (in cifre) % Totale premio triennale comprese imposte (in lettere) Tot premio triennale comprese imposte (in lettere) uro euro e NB: in caso di discordanza tra l importo indicato in cifre e quello indicato in percentuale, viene considerato quest ultimo l totale del premio offerto in relazione a ciascun ambito è il seguente: annuo a base d asta triennale Offerto triennale lordo offerto % Ribass o 4. 2., % , % 3

14 TOTALI 23.23, % In particolare, per ciascun ambito il dettaglio del premio offerto nei valori annuali è calcolato nel seguente modo: 4. TUTELA LEGALE ENTE annuo finito Base d asta 2., annuo finito Offerto % DI RIBASSO % 4.2 TUTELA LEGALE CIRCOLAZIONE VEICOLI n. veicoli assicurati n. 7 (da definire in fase di attivazione copertura) annuo finito per veicolo Base d asta annuo finito per veicolo Offerto 9, annuo alla firma Offerto Totale annuale a BASE D ASTA 3.23, Totale annuo lordo Offerto % DI RIBASSO % * * * * * La dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara e dichiara altresì: α) che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 8 (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; β) che detta offerta non vincolerà in alcun modo la AGECONTROL S.p.A.; χ) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo; δ) di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell articolo 467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo; ε) di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la AGECONTROL S.p.A.; φ) che gli oneri per la sicurezza propri, ossia derivanti dalla sicurezza ordinaria afferenti l esercizio dell attività svolta dall impresa e imputabili al rispetto delle normative in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, diversi dagli oneri per c.d. rischi interferenziali, sono pari a Euro zero; 4

15 γ) di prendere atto che i termini stabiliti nello Schema di Capitolato Speciale di Polizza relativi ai tempi di esecuzione dei servizi oggetto di gara sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 457 cod. civ.., lì Timbro e Firma 5