M. ABOUMERHI 1, G. ZANARDI 2, D.M. CARLUCCI 2, M. GUANDALINI 1, I. KHALIL 1, G. VARACCA 2, D. FERRARI 1, V. COIRO 2

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1 EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3) Valutazione con il metodo doppler degli effetti della crenoterapia con acqua solfato-bicarbonato-magnesiaca delle terme della Salvarola (Mo) in pazienti affetti da insufficienza venosa cronica M. ABOUMERHI 1, G. ZANARDI 2, D.M. CARLUCCI 2, M. GUANDALINI 1, I. KHALIL 1, G. VARACCA 2, D. FERRARI 1, V. COIRO 2 Introduzione La patologia vascolare degli arti inferiori è molto diffusa. In questo ambito la flebopatologia è il settore nosologico che conta il maggior numero di pazienti ed è oggetto di continuo aumento di interesse. Infatti le incidenze di carattere flebopatico rappresentano i tre quinti della patologia angiologica 1. In età superiore ai 45 anni i portatori di patologia flebectasica (macro e micro-varici) sono 3 volte più frequenti nel sesso femminile che in quello maschile. Considerando poi sia le varici in forma iniziale, sia quelle in forma evoluta o complicata si può contare che circa il 41% della popolazione ne è interessata. Assai frequenti sono anche le sindromi distrofiche-evolutive (sindromi flebitiche e post-flebitiche), le forme ulcerose con dermatite e dermatosclerosi o le evenienze allergiche di vario tipo (eczema varicoso, eczema flebodistrofico). In base a queste osservazioni risulta evidente l importanza, oltre che medica, anche economico-sociale di questa patologia, che sottrae un notevole numero di lavoratori alla vita attiva e produttiva. Tutto ciò sottolinea l importanza di un corretto approccio al paziente angiopatico, che si avvalga di tutte le possibili risorse terapeutiche e tra queste soprattutto di quella termale allo scopo di arginare il progredire di tali affezioni e prevenire le complicanze 2-4. Le flebopatie comprendono sia le forme flogistiche (flebiti) che quelle di tipo degenerativo. Le flebiti 1 possono essere classificate in due grandi categorie: le flebiti infettive e quelle non infettive. Le flebiti infettive sono divisibili in forme specifiche (in cui si riconosce l agente etiologico), quali ad esempio quelle in corso di tubercolosi, lue, lebbra e actinomicosi, ed in forme aspecifiche (ad es. la tromboendoflebite purulenta aspecifica). Le tromboflebiti non infettive sono di accompagnamento a patologie organiche a diversa etiologia (generalmente autoimmune). Tra di esse ricordiamo le seguenti: la tromboflebiti migrante, l endoflebite epatica obliterante, l endoflebite obliterante di Mondor e le flebiti di accompagnamento in corso di: periarterite nodosa, arterite temporale di Horton, granulomatosis di Wegener, angioite da ipersensibilità di Zeek, tromboangioite obliterante di Winiwarter, malattia di Takayasu, collagenosi, malattie reumatiche, eritema nodoso, eritema indurato 1,5. Di interesse idrologico sono le forme croniche torbide o comunque gli esiti di pregressa patologia acuta, sia essa stata organica generale o localizzata ad un unico sistema venoso. Le flebopatie rappresentano comunque l espressione di malattie dirette delle vene, che costituiscono anche un enorme deposito di sangue, per esempio quelle del muscolo soleo e gastrocnemio. Le vene degli arti, specialmente quelle degli arti inferiori per svariate cause sono soggette a flebopatie, in particolare nel sesso femminile, sia per cause fisiologiche (gravidanza), sia per una certa debolezza costituzionale alla 1 Terme della Salvarola (MO) (Dir. Sanitario M. Aboumerhi); 2 Scuola di Specializzazione in Idrologia Medica, Università degli Studi di Parma, Parma quale vanno associate abitudini, usi, e vestiti poco adatti. Il ritorno venoso del sangue è garantito da valvole nella parete interna, e si basa non solo sul flusso sanguigno, di per sé lento (in quanto la pressione fornita dal cuore sinistro di spinta vis a tergo non oltrepassa i 10/15 mmhg), ma anche su una buona contrazione muscolare che si attua attraverso il movimento. Con il passare degli anni le valvole nella parete venosa si sfiancano, perdono la loro elasticità ed inoltre l attività motoria generalmente diminuisce; perciò, la circolazione è nel complesso rallentata e fa affidamento principalmente sulla vis a tergo. Il ritorno venoso è influenzato da stimoli centrali che agiscono principalmente attraverso la respirazione e in qualche misura pure attraverso l azione cardiaca. Durante l inspirazione, aumentando il diametro antero-posteriore della cassa toracica si ha un aspirazione di sangue dalle parti superiori del corpo, e aumentando la pressione endoaddominale, cessa l afflusso di sangue dalle estremità inferiori. Durante l espirazione il fenomeno si presenta invertito. Altri elementi che favoriscono il reflusso del sangue sono il tono venoso, l elasticità delle pareti, il continuo passaggio dalla forma ellittica a quella circolare e la plasticità delle pareti. Per comprendere la patogenesi delle vasculopatie, è necessario un cenno alla disposizione anatomica delle vene dell arto inferiore che consistono essenzialmente nella vena femorale, nella grande safena e posteriormente nella poplitea e nella piccola safena (vene del sistema superficiale). Invece, al sistema sottofasciale profondo appartengono la femorale profonda e la poplitea, dalla quale si dipartono le vene del muscolo gastrocnemio e quelle del soleo. I due sistemi, separati dalle fasce dell arto inferiore (fascia lata, fascia crurale, fascia del piede), risultano funzionalmente uniti grazie alle numerose comunicazioni venose trans-fasciali che sono le vene perforanti. Si deve ancora accennare allo scambio transcapillare, cioè allo scambio di sostanze attraverso i capillari che si realizza con un processo di diffusione ed un processo di filtrazione-assorbimento. La diffusione avviene attraverso i pori ad acqua, ove molecole piccole quali acqua e cloruro di sodio diffondono facilmente, mentre incontrano una certa difficoltà le molecole più grandi, quali ad esempio il glucosio. In quest ultimo caso, secondo Starling, gli scambi avvengono seguendo il rapporto tra pressione colloido-osmotica ed idrostatica. Sintetizzando: sul versante arterioso la pressione col- Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

2 ABOUMERHI VALUTAZIONE CON IL METODO DOPPLER DEGLI EFFETTI DELLA CRENOTERAPIA CON ACQUA SOLFATO-BICARBONATO-MAGNESIACA.. Figura 1. Figura 2. loido-osmotica è pari a 25 mmhg; sul versante venoso esse scende a 15 mm Hg. Se per qualche motivo scende ulteriormente si formano degli edemi che possono essere favoriti dalla stasi. In condizioni di alterata funzionalità cardiaca ed epatica, oltre alla stasi si verifica una diminuzione della pressione oncotica per ritenzione di acqua e di sodio, che genera gli edemi. Va segnalata anche l esistenza degli edemi linfatici, per l importanza che ha il sistema linfatico annesso a quello venoso e degli edemi infiammatori-allergici dovuti a una combinazione di aumentata permeabilità capillare e di ostacolo deflusso verso il sistema venoso o linfatico. Va infine segnalata l esistenza di edemi ischemici dovuti a insufficienza arteriosa a carico dei distretti del polpaccio e del piede. In condizioni normali, nella membrana dei capillari esiste uno stato di quasi equilibrio, grazie al quale la quantità di liquido che fuoriesce dall estremità arteriosa del capillare verso gli spazi interstiziali è quasi esattamente uguale alla quantità di liquido che viene riassorbito attraverso l estremità venosa del capillare stesso. Il leggero equilibrio che si verifica giustifica la quantità di liquido che viene rinviato al circolo attraverso la rete linfatica. In condizioni patologiche, si produce uno squilibrio delle forze, che provoca una fuoriuscita del liquido negli spazi interstiziali superiore al riassorbimento. Se la quantità di liquido è eccessiva per poter essere smaltita dai vasi linfatici, il liquido inizia ad accumularsi negli spazi interstiziali e si instaura uno stato di edema. Molto spesso l edema interessa inizialmente la superficie dorsale del piede, e in genere non interessa l alluce. Inizia nella zona retromalleolare e progressivamente si estende alla gamba. È morbido, bianco e mantiene il segno degli indumenti stretti (scarpe o calze). L edema aumenta alla fine della giornata, soprattutto quando si è rimasti in piedi immobili per tempi prolungati (a causa di viaggi, o mantenimento della postura eretta), si modifica con le stagioni (il caldo gioca un ruolo precipitante) durante certi periodi del ciclo mestruale (nella seconda parte del ciclo nel periodo premestruale). Insufficienza venosa (IV) Venendo finalmente a trattare dell insufficienza venosa quale causa primaria delle vasculopatie periferiche 6, essa si riferisce a condizioni di ostacolato deflusso venoso specie durante la stazione eretta e la marcia. L IV può essere acuta (dipendente in genere da trombosi acuta delle vene profonde) o cronica (dipendente da alterazioni post-trombotiche delle vene, come incompleta ricanalizzazione, modificazioni sclero-cicatriziali della parete venosa o da lesioni valvolari). In caso di insufficienza venosa cronica primitiva, le cause delle alterazioni del circolo venoso refluo vanno ricercate in una debolezza primitiva della parete venosa con diminuzione del modulo di elasticità; quest ultima ha come conseguenza una dilatazione della parete venosa, con trauma da stiramento. La traumatizzazione della parete causa la liberazione di enzimi lisosomiali. Avvenuto il danneggiamento delle valvole delle vene superficiali, si instaura un circolo locale pendolare che a sua volta può interessare grosse quantità di sangue e che con il tempo determina una dilatazione delle vene superficiali e profonde, ma soprattutto delle anastomosi transfasciali tra vene cutanee e vene muscolari dell arto interessato. In tal modo l insufficienza vasale interessa anche le perforanti, con conseguenze gravi per tutto il circolo ematico. Oltre a ciò, la dinamica venosa risulta alterata da insufficienti prestazioni muscolari (insufficienza della pompa muscolare del polpaccio) provocata a sua volta da riduzione della marcia, specie nelle persone anziane. La muscolatura non è più in grado né di contrarsi efficacemente né di rilassarsi. Tale deficit induce conseguentemente una stasi venosa e dopo un tempo sufficiente, conduce alla trombosi con formazione di trombi bianchi (composti quasi esclusivamente da leucociti), o rossi (coaguli di emazie). Riassumendo, ogni modificazione dello stato di salute che provochi rallentamento del flusso sanguigno negli arti diviene causa di insufficienza venosa, e quindi delle varie forme di flebiti. Una delle cause, oltre alla debolezza della muscolatura cui si è già fatto cenno, è rappresentata dalle cattive abitudini alimentari. Un alimentazione scorretta, con conseguente aumento del colesterolo e dei trigliceridi nel sangue (prescindendo da quello autoprodotto), influisce negativamente non solo sulla funzionalità del sistema arterioso, ma anche di quello venulare. È utile la Velocimetria Doppler, che permette di valutare il fluire del sangue in un vaso mediante un fascio di ultrasuoni che viene emesso da una sonda fatta scorrere sulla superficie cutanea soprastante la vena da esplorare. Le particelle ematiche riflettono il fascio di ultrasuoni verso la sonda esploratrice. La frequenza degli ultrasuoni stessi varia in relazione alla velocità di scorrimento delle particelle riflettenti; ne consegue che se la velocità è diminuita, o comunque variata, si può riconoscere la situazione e anche risalire alla causa di tale fenomeno (un ostio occluso ad esempio). In condizioni fisiologiche il flusso venoso è in rapporto con gli atti respiratori. Oltre alla valutazione dell effetto Doppler la diagnosi di Trombosi Venosa Profonda si attua con la Pletismografia, che misura la variazione di volume di un arto in cui si determina un ostacolo al deflusso venoso. La metodica, pur dando dei buoni risultati (circa l 80-90% di attendibilità nei tratti prossimali) è abbastanza indaginosa, ma sembra essere più precisa nei segmenti distali di un arto di quanto non lo sia il Doppler precedentemente descritto. 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

3 VALUTAZIONE CON IL METODO DOPPLER DEGLI EFFETTI DELLA CRENOTERAPIA CON ACQUA SOLFATO-BICARBONATO-MAGNESIACA... ABOUMERHI Figura 3. Figura 4. Sintomi e complicanze dell insufficienza venosa cronica (IVC) I sintomi più comuni nei pazienti affetti da insufficienza venosa cronica sono il dolore alle gambe, il senso di pesantezza, la sensazione di bruciore, i crampi notturni, lo stimolo a muovere le gambe e il gonfiore. La sintomatologia si aggrava con il caldo e durante la permanenza in stazione eretta. Nelle fasi più avanzate della malattia, i processi infiammatori cronici a livello del microcircolo conducono a disturbi trofici come l iperpigmentazione, l eczema, l atrofia bianca e le ulcere della gamba. Classicamente le ulcere venose della gamba si sviluppano nell area al di sopra del malleolo mediale. Generalmente si forma una sola ulcera di ampiezza variabile 5 e margini leggermente incavati e arrotondati. La parte più profonda dell ulcera generalmente è interessata dallo sviluppo di tessuto di granulazione. È frequente lo sviluppo di sovrainfezioni (specialmente da Proteus o da Pseudomonas). All esame clinico è possibile riscontrare la presenza di piccole venule dilatate, denominate teleangectasie. Possono essere interessate anche vene di calibro maggiore come la vena safena lunga, la vena safena breve o qualunque altra vena superficiale. Se le varicosità sono localizzate più profondamente, l esame clinico non è in grado di identificare alcuna vena varicosa visibile. Si rendono allora necessarie ulteriori indagini come l esame Doppler. Per le sue caratteristiche fisiche, lo studio ultrasonografico Doppler deve comunque essere considerato come il primo gradino nello studio della patologia del sistema venoso; l esame si basa soprattutto sull individuazione e la valutazione dei reflussi nelle vene, cioè sull inversione del flusso rispetto alla direzione fisiologica in seguito a manovre di compressione manuale. Figura 5. Finalità dello studio La crenoterapia nel trattamento dell insufficienza venosa degli arti inferiori è stata oggetto di numerosi studi clinico-osservazionali basati su valutazioni soggettive ed oggettive 3,6-8, che hanno mostrato l efficacia del mezzo termale nel migliorare la patologia di base e le sue complicanze. Pur riconoscendo l importanza di questi criteri, in questa ricerca abbiamo valutato l efficacia della crenoterapia sull insufficienza venosa con un metodo strumentale in grado di misurare un parametro biologico, quale la pressione venosa degli arti inferiori, che rappresenta un indice di gravità dell insufficienza stessa e misura numericamente l entità della variazione determinata dalla crenoterapia. A tal fine ci siamo avvalsi di un metodo non invasivo per la misura della pressione venosa degli arti inferiori di soggetti affetti da insufficienza venosa cronica 9-13 trattati con crenoterapia presso le Terme della Salvarola (MO). Il Metodo Doppler è stato ampiamente sperimentato e standardizzato 11,12 ed è già stato utilizzato nella valutazione di varie malattie flebologiche 10. A questo parametro principale abbiamo aggiunto anche valutazioni dell edema con misurazioni circonferenziali della gamba e di parametri clinici soggettivi ed oggettivi. Materiali e metodi Lo studio è stato condotto in modo controllato, randomizzato ed in doppio cieco, secondo gli adempimenti previsti dall articolo 2 del D.M ed in ottemperanza alle disposizioni del Ministero della Sanità sul Termalismo. Hanno partecipato allo studio soggetti di entrambi i sessi portatori di insufficienza venosa cronica degli arti inferiori (IVC) di età compresa tra 50 e 66 anni. Per quantizzare la gravità dell insufficienza venosa, un iniziale popolazione di soggetti afferenti alle Terme della Salvarola perché affetti da IVC è stata suddivisa in 3 gruppi: 1) sintomatici con capacità di condurre una vita normale senza compressione o con una modesta compressione venosa degli arti inferiori (45-50 mmhg). 2) sintomatici con capacità di condurre una vita normale con una compressione >50 mmhg. 3) sintomatici senza capacità di condurre una vita normale anche con elevata compressione. Sono stati selezionati per partecipare allo studio solo soggetti del 2 gruppo in numero totale di 40, che sono stati suddivisi in modo randomizzato in 2 gruppi di 25 (gruppo sperimentale) e 15 (gruppo di controllo). Sono stati esclusi dalla parteci- Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3

4 ABOUMERHI VALUTAZIONE CON IL METODO DOPPLER DEGLI EFFETTI DELLA CRENOTERAPIA CON ACQUA SOLFATO-BICARBONATO-MAGNESIACA.. pazione allo studio pazienti affetti da malattie sistemiche, tumorali, endocrino-metaboliche o cardiovascolari. La presenza di tali affezioni è stata esclusa mediante accurate visite sanitarie, controlli radiografici ed elettrocardiografici. Tutti i pazienti selezionati hanno fornito il proprio consenso informato alla partecipazione allo studio e hanno ricevuto il trattamento (termale o placebo) a titolo gratuito. I pazienti e i medici che hanno valutato i risultati dello studio erano all oscuro del tipo di trattamento (sperimentale o di controllo) in atto per ciascun soggetto. Per motivi deontologici, alla fine dello studio è stato concesso un trattamento aggiuntivo con acqua termale ai soggetti del gruppo di controllo. Tutti i soggetti del gruppo sperimentale sono stati sottoposti ad un ciclo di 12 sedute di balneoterapia con vasche di idromassaggio con acqua solfato-bicarbonato-magnesiaca (acqua mediominerali con residuo fisso a 180 C = 900 mg/l; ph = 7,4; conducibilità a 20 C = 1434; bicarbonati = 622 mg/l; magnesio = 58,1 mg/l; solfati = 88,1 mg/l; cloruri = 162,3 mg/l ) della durata di 20 minuti + camminamento continuativo per 20 minuti in due vasche di deambulazione alimentate con acqua termale solfato-bicarbonato-magnesiaca mantenuta a 2 differenti temperature (30 C e 20 C). al termine del trattamento i pazienti hanno osservato un periodo di riposo di 30 minuti su lettini leggermente inclinati, tali da mantenere gli arti sollevati (fase di reazione). Durante tutta la durata dello studio, i pazienti sono stati invitati ad un comportamento che rispecchiasse il più possibile le proprie necessità di ortostatismo e non è stata loro somministrata alcuna terapia. A metà cura è stato effettuato 1 giorno di riposo per ovviare alla crisi termale. I soggetti del gruppo di controllo sono stati sottoposti ad uguale trattamento dei soggetti del gruppo sperimentale, tranne che per l uso di un acqua placebo (acqua dell acquedotto) invece dell acqua termale. All apparenza il placebo presentava lo stesso aspetto dell acqua minerale. I soggetti erano all oscuro della natura non termale dell acqua. L applicazione crenoterapica è stata eseguita con le stesse metodiche utilizzate nello studio sperimentale. Metodi di valutazione I seguenti parametri sono stati presi in considerazione all inizio e alla fine del trattamento: 1) la sintomatologia clinico-funzionale (come dolore, senso di pesantezza, formicolio agli arti inferiori) è stata misurata con una scala di valutazione numerica NRS (numeric rating scale: è stato chiesto a ciascun paziente di quantizzare la gravità dei sintomi secondo una scala soggettiva di valori da 0 a 10). La presenza di ulcere, di capillari venosi e di eczema a livello di aree cutanee distrofiche è stata determinata e seguita nell evoluzione mediante la semplice osservazione e valutazione di medici all oscuro del gruppo di appartenenza dei soggetti; 2) la presenza di edema a carico degli arti inferiori (espressione del grado di IVC) è stata valutata mediante misura della circonferenza a livello delle caviglie (terzo inferiore) e a livello del terzo medio, punto di massimo diametro della gamba; 3) la pressione venosa orto-dinamica è stata misurata con idonea metodologia descritta da Bortolo et al ed espressa in mmhg. Tale metodologia consiste nella misurazione della pressione venosa mediante doppler applicato alla vena safena interna o ad altre vene dell arto inferiore. La metodica della rilevazione della pressione venosa con il Doppler consiste nell apporre un manicotto, a pressione lievemente superiore a quella venosa ipotizzabile, al di sopra del segmento venoso che si vuole esplorare e su cui si applica la sonda ad ultrasuoni. Per reperire le vene profonde basta ricordare che esse decorrono in contiguità con l arteria omonima; ad esempio, la vena tibiale posteriore è subito al di dietro dell arteria. Decomprimendo il manicotto che aveva bloccato la circolazione venosa, si udirà ad un certo momento un rumore soffiante. Basterà osservare la pressione segnata in quel momento dallo sfigmomanometro per stabilire il valore presso rio attuale. Tuttavia, la reale pressione venosa verrà stabilita solo dopo sottrazione della componente arteriosa mediante contemporanea valutazione doppler, con separazione del segnale arterioso da quello venoso. In questo studio abbiamo misurato la pressione della vena safena interna in ortostatismo, registrando il segnale doppler con un apparecchio Parks 806 direzionale, che trasmette con frequenze selezionabili da 8,5 a 11 MHz e da noi utilizzato a 9,5 MHz. Questo apparecchio dispone di filtri per la separazione del rumore arterioso da quello venoso (livello di uscita regolabile fisso in posizione 2). Sia la valutazione dell edema che la misura della pressione venosa orto-dinamica sono state calcolate per ciascun soggetto su osservazioni eseguite nei due arti inferiori: destro (DX) e sinistro (SX). la circonferenza della gamba è stata misurata a livello del III medio (massima circonferenza) e del III inferiore (malleolo). Il valore medio ± Standard d Errore (SE) (Media ± SE) è stato calcolato per ciascun parametro di ciascun soggetto al momento delle osservazioni (prima e dopo il ciclo di 12 giorni di trattamento sperimentale o di controllo). Il possibile errore insito nel metodo doppler è stato corretto in accordo con i criteri descritti da Bartolo et al. 9. Tutte le valutazioni eseguite prima e dopo trattamento termale o placebo sono state eseguite in doppio cieco, non essendo i pazienti ed i medici esaminatori al corrente del gruppo di appartenenza dei soggetti esaminati. I risultati sono stati paragonati tra i due gruppi sia all inizio che alla fine del trattamento, e all interno di ciascun gruppo tra prima e dopo il trattamento, mediante t test di Student per dati appaiati e non appaiati, come appropriato. Sono stati considerati statisticamente significativi valori di P<0,05. Risultati L età media e la Body Mass Index (BMI) sono risultati simili nei due gruppi: rispettivamente 57,52±0,77 e 29,6±1,0 nel gruppo sperimentale e 55,0±1,3 e 28,06±0,84 nel gruppo di controllo. Il paragone statistico tra i dati basali di tutti i parametri esaminati non ha evidenziato differenze statistiche tra il gruppo sperimentale e quello di controllo prima del trattamento. Dopo il trattamento invece tutti i valori hanno dimostrato una differenza significativa tra il gruppo sperimentale e quello di controllo, infatti tutti i valori sono risultati significativamente più bassi nel gruppo sperimentale che nel gruppo di controllo. Per quanto riguarda la sintomatologia clinico-funzionale, al termine delle singole sedute si è osservata nel gruppo trattato con terapia termale, ma non nel gruppo di controllo, una sensazione di sollievo immediata e duratura nelle ore successive. Al termine del ciclo completo di terapia è stato evidenziato nel gruppo sperimentale, ma non nel gruppo controllo, un generale miglioramento dei sintomi, comprendente la diminuzione del dolore, del senso di pesantezza e del formicolio agli arti inferiori (Tab.). Inoltre, nella maggior parte dei portatori d ulcera si è osservatala la completa guarigione delle lesioni; nei rimanenti casi il processo di riparazione è giunto ad uno stadio molto avanzato e comunque tale da non lasciare dubbi su una completa riparazione entro breve tempo (osservazione clinica). Discussione I risultati della cura termale con l acqua solfato-bicarbonatomagnesiaca delle Terme della Salvarola dimostrano un significativo miglioramento non solo della sintomatologia clinica soggettiva, ma anche dei parametri di misurazione dell edema e dei valori pressori venosi ortodinamici in soggetti flebopatici affetti da insufficienza venosa cronica. Invece, nei soggetti di controllo trattati con acqua non termale la variazione dei parametri soggettivi ed oggettivi tra 4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

5 VALUTAZIONE CON IL METODO DOPPLER DEGLI EFFETTI DELLA CRENOTERAPIA CON ACQUA SOLFATO-BICARBONATO-MAGNESIACA... ABOUMERHI prima e dopo il trattamento non è risultata significativa. Al termine dei trattamenti (sperimentale o di controllo) tutti i parametri esaminati sono risultati significativamente migliori nel gruppo trattato con l acqua termale rispetto al gruppo trattato con placebo. Dai dati di questo studio si evidenzia che la terapia termale offre possibilità terapeutiche e riabilitative dei pazienti affetti da flebopatie agli arti inferiori. Sin da tempi remoti, il termalismo per le cure angiologiche ha trovato diffusione in Francia, Germania e nei Paesi dell Est Europa. In Italia invece, nei confronti di tale problema ha fatto riscontro una scarsa considerazione per un ingiustificato ed aprioristico disinteresse. Fortunatamente negli ultimi tempi, grazie all iniziativa di vari Idrologi, questa tendenza ha cominciato a regredire. Il riconoscimento dell efficacia delle cure termali sulla patologia venosa è molto importante, visto l alto numero di pazienti con flebopatie degli arti inferiori ed il loro alto costo sociale. Il trattamento presso le stazioni termali offre vari vantaggi, sia perché la crenoterapia esercita contemporaneamente effetti locali sulla circolazione venosa degli arti inferiori e generali sul sistema circolatorio, sia perché durante il periodo di cura termale il paziente segue regolarmente le prescrizioni balneoterapeutiche e rispetta più facilmente le regole igieniche più idonee al proprio stato di salute. Bisogna comunque fare una considerazione di carattere generale riguardo al termalismo. Infatti, affinché le possibilità preventive e terapeutiche vengano impiegate al meglio, sarebbe opportuna una specializzazione o differenziazione delle varie stazioni termali in base alle caratteristiche delle acque, al clima, alle strutture già presenti o di possibile installazione. Questo porterebbe il termalismo a giocare un ruolo più incisivo nel Sistema Sanitario Nazionale e a superare definitivamente quel clima di scetticismo e scarso interesse che certi settori del mondo medico ancora mantengono nei confronti delle cure termali. Dai risultati del nostro studio, risulta particolarmente adatta alle cure flebologiche l acqua solfato-bicarbonato-magnesiaca delle Terme della Salvarola, che è stata in grado di ridurre significativamente l edema degli arti inferiori e la pressione venosa ortostatica in pazienti affetti da insufficienza venosa cronica. Questi parametri oggettivi e misurabili concordano con quelli soggettivi del paziente sui sintomi e con le valutazioni clinico-osservazionali dei medici sui segni della patologia vascolare. Bibliografia 1. Fisher FH, Haid H. Malattie delle vene. Il pensiero Scientifico Editore Roma Antonucci A, Ferrari G. Considerazioni sulla terapia termale delle malattie cardiache e vascolari. La Clinica Termale 1965;18: Nappi G. Medicina clinica e Termale II edizione, Selecta Medica, Pavia Gualtierotti R. Indicazioni climatiche e crenoterapiche in flebologia. Cascina Terme Editrice Pisa Amicano GC, Amicano MF. Flebologia, da ieri il domani. L insufficienza venosa ed una sua complicanza: l ulcera. In Clinica Venosa ; Edizione Minerva Medica, Agus GB. Insufficienza venosa e linfatica cronica. Prospettive terapeutico-riabilitative. Bi & Gi Editore, Milano Nappi G, Buffoni A, Barbieri P, De Luca S. La crenoterapia nel trattamento dell insufficienza venosa degli arti inferiori. Medicina Clinica e Termale, 2003;52: Pasqui G, Monti A, Rosmini M. Flebopatie periferiche in ambiente termale. La Clinica Termale 1982;35: Bartolo M, Antignani PL, Di Folca A, Pittorino L. On some experimental conditions possbly influencing the correct measurement of venous pressare by Doppler method. G. Ital: Cardiol. 1982;12: Bartolo M, Nosia P.M, Antignani PL, Raffi S, Ricci S, Marchetti M, Pittorino L. Noninvasive venous pressare measurements in different venous diseases. A new case collection. Angiology 1983;34: Bartolo M, Antignani PL, Di Folca A, Pittorino L, Todini A.R. Measuring venous pressare with the Doppler technic: standardization of the method. Phlebologie 1984;37: Bartolo M, Antignani PL, Nicosia P.M, Raffi S, Ricci S, Pittorino L, Marchetti M. Measuring venous pressare with the doppler technic statistical data. Phlebologie 37: , Bartolo M, Antignani PL, Pittorino L, Todini AR, Di Folca A. Instrumental evaluation of the venous circulation in the arteriopathic subjects. Angiology 1985:36, Vol Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 5