16.1. Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Vol. 16 n. 1 gennaio marzo 2015

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1 Trimestrale Poste Italiane SpA Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma Aut. GIPA/C/RM/26/2013 del 28/06/2013 ISSN Un fascicolo 25 euro Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Vol. 16 n. 1 gennaio marzo WES e disturbi dello spettro autistico / Disturbi Specifici Apprendimento e pediatra di famiglia / Alimentazione complementare lattante, indicazioni SIGENP/SIAIP Emilia-Romagna / Sindrome metabolica: ripensare i criteri diagnostici? / Osteomielite acuta in età pediatrica

2 Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Notizie amministrative Abbonamento L abbonamento decorre dal gennaio al dicembre. Le richieste ed i versamenti devono essere effettuati a: Il Pensiero Scientifico Editore Ufficio Abbonamenti via San Giovanni Valdarno, Roma tel fax Per l Italia Privati 70,00 Istituti, Enti, Biblioteche, 120,00 Ospedali, ASL Fascicolo singolo 25,00 Articolo singolo in pdf 20,00 Per l Estero 180,00 La quota di abbonamento può essere pagata a mezzo assegno circolare, assegno di conto corrente, vaglia postale, o versamento sul c/c postale n Per addebito su carta di credito si prega inviare richiesta con firma autorizzata, numero della carta (16 cifre) e data di scadenza della stessa. Tramite bonifico bancario: IT 28 U Unicredit. Gli Enti, Istituti, Biblioteche, Ospedali, ASL che desiderino la fattura dovranno farne richiesta al momento dell ordine di abbonamento. Questo sarà attivato dopo il saldo della fattura. L IVA è compresa nel prezzo di abbonamento (art. 74/C DPR 633/72). Garanzia di riservatezza per gli abbonati L Editore garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati e la possibilità di richiederne gratuitamente la rettifica o cancellazione scrivendo a: Il Pensiero Scientifico Editore Ufficio Promozione via San Giovanni Valdarno, Roma Le informazioni custodite nell archivio elettronico de Il Pensiero Scientifico Editore verranno utilizzate al solo scopo di inviare agli abbonati vantaggiose proposte commerciali (D.Lgs. 196/2003 tutela dati personali). Inserzioni pubblicitarie, supplementi ed estratti Le richieste vanno indirizzate a: Il Pensiero Scientifico Editore via San Giovanni Valdarno, Roma tel fax Tiziana Tucci (tel. diretto ) Livia Costa (tel. diretto ) Copyright Copyright 2013 Il Pensiero Scientifico Editore. Tutti i diritti riservati. Il materiale pubblicato non può essere riprodotto in alcuna forma, né in parte né per intero, senza previa autorizzazione da parte dell Editore. L Editore non risponde delle opinioni, dei dati e del contenuto in generale degli articoli pubblicati, i quali esprimono unicamente il parere degli autori. Copie. Si autorizzano singole copie di singoli articoli per uso personale, non commerciale senza previa autorizzazione da parte dell Editore. Per qualsiasi altro uso, siano esse copie multiple o sistematiche o copie per fini pubblicitari, promozionali o di vendita è richiesta l autorizzazione da parte dell Editore e il pagamento della relativa royalty per la riproduzione del materiale.

3 In copertina Enfant avec echarpe rouge Édouard Vuillard, 1891, olio su cartone National gallery of Art, Washington DC All interno Clarissa, 7 anni (pag. 6) Mamma in mongolfiera (a san Valentino) collage e pennarelli su carta 24x28 cm (pag. 10) Papà (part.) pastelli su carta, 21x30; (pag. 31) La mucca Milonga (part.) pastelli su carta, 19x10 cm (pag. 37) I colori della pelle, pastelli su carta, 18x10 cm Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Vol. 16 n. 1 gennaio marzo 2015 [ Editoriale ] Alimentazione & Nutrizione Luciana Indinnimeo Tra i più importanti temi sull alimentazione, alcuni dovranno essere seguiti con molta attenzione da noi pediatri: gli alimenti geneticamente modificati (OGM), la nutrigenomica e i functional food > 5 [ Tutto su ] Whole Exome Sequencing (WES) nei disturbi dello spettro autistico Caterina D Ardia, Marina Digilio, Gabriel Levi L identificazione delle vie patogenetiche alle quali appartengono i geni implicati potrà avere implicazioni diagnostiche e terapeutiche > 7 [ evidenze ] Indicazioni congiunte SIGENP/ SIAIP Emilia-Romagna sull alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine Patrizia Alvisi, Sandra Brusa, Stefano Alboresi, Sergio Amarri, Paolo Bottau, Giovanni Cavagni, Barbara Corradini, Linda Landi, Leonardo Loroni, Miris Marani, Maria Irene Osti, Carlotta Povesi Dascola, Luca Valeriani, Carlo Agostoni Alcuni suggerimenti sulle modalità di divezzamento, cercando di demedicalizzare questo passaggio naturale della vita del bambino > 18 [ come si fa / 2 ] La sindrome metabolica in età pediatrica: è tempo di ripensare i criteri diagnostici? Claudia Della Corte, Chiara Castellano, Federica Prono, Antonella Mosca, Valerio Nobili Alla luce dell ampliamento osservato nello scenario clinico della sindrome metabolica, appare necessario procedere ad una rivalutazione degli attuali criteri diagnostici > 31 [ come si fa / 3 ] Osteomielite acuta in età pediatrica Anna Fedi, Sandra Trapani, Donatella Lasagni, Tommaso Bondi, Massimo Resti La prognosi dell OA è oggi molto buona: mortalità inferiore all 1% nei Paesi sviluppati e complicanze piuttosto rare, pur con il rischio di disabilità a lungo termine > 37 [ come si fa / 1 ] Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Roberta Maggio, Francesca Cucinotta, Davide Vecchio, Giovanni Moceri, Massimo Ciuffo, Marco Lamberti, Eva Germanò, Antonella Gagliano, Giovanni Corsello, Dante Ferrara Gli strumenti di identificazione dei soggetti con DSA, i principali fattori di rischio e i segni critici, gli strumenti utili per una precoce identificazione > 10 [ Quiz ] Test di autovalutazione > 45 Édouard Vuillard nacque nel 1868 a Saône-et-Loire, figlio di un ufficiale coloniale in pensione, ma si trasferì presto con la famiglia a Parigi, dove crebbe in condizioni economiche modeste. Nel 1885 lasciò il liceo per frequentare con il suo più caro amico Ker-Xavier Roussel lo studio del pittore Diogène Maillart, dove apprese i primi rudimenti della pittura. Dopo aver deciso di intraprendere la carriera artistica e non quella militare che suo padre si attendeva da lui, nel giugno del 1887 al terzo tentativo fu ammesso all École des Beaux-Arts. Nel 1889 Maurice Denis lo convinse ad unirsi ad un piccolo gruppo dissidente dell Académie Julian, che realizzava delle opere improntate al simbolismo e alla spiritualità, i Nabis : con lui i pittori Félix Vallotton, Pierre Bonnard, Paul Sérusier, Henri-Gabriel Ibels, Paul Ranson, Aristide Maillol, Jan Verkade, il poeta Cazalis e il musicista Pierre Hermant. La prima mostra di sue opere al Salon des Indépendants arrivò nel Nel corso della sua carriera, Vuillard dipinse centinaia di scene di vita parigina. Amava ripetere: Io non dipingo ritratti. Dipingo persone negli ambienti che le circondano e infatti la sua abilità sta nel trasformare banali scene quotidiane in tableaux di grande intensità emotiva. Nel 1940 Vuillard fu costretto a lasciare Parigi per l invasione nazista, ma durante la fuga morì presso La Baule, in Bretagna, mentre attendeva un imbarco. È sepolto nel Cimitero dei Batignolles, a Parigi.

4 Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Direttore Scientifico Luciana Indinnimeo Professore Aggregato di Pediatria Dipartimento di Pediatria e NPI Università di Roma Sapienza Comitato Editoriale Sandra Brusa Maria Elisabetta Di Cosimo Dante Ferrara Pietro Ferrara Luciana Indinnimeo Rocco Russo Annamaria Staiano Pier Angelo Tovo Renato Vitiello Ufficio Editoriale David Frati Il Pensiero Scientifico Editore via S. Giovanni Valdarno, Roma Direttore Responsabile Luca De Fiore ISSN Autorizzazione del Tribunale di Milano n. 311 del 5 maggio 2000 Progetto grafico e impaginazione Chiara Caproni immagini&immagine - Roma Società Italiana di Pediatria via Libero Temolo, Milano tel , fax cell Presidente Giovanni Corsello Vice Presidenti Luigi Greco Alberto Villani Tesoriere Rino Agostiniani Consiglieri Fabio Cardinale Antonio Correra Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Consiglieri junior Massimo Barbagallo Elvira Verduci Delegato Sezioni Regionali SIP Valerio Flacco Delegato Consulta Nazionale Costantino Romagnoli Delegato Conferenza Gruppi di Studio Gian Paolo Salvioli Stampa Arti Grafiche Tris via delle Case Rosse, Roma Finito di stampare nel mese di febbraio 2015

5 di Luciana Indinnimeo [ l editoriale ] Alimentazione & nutrizione asciate che il vostro cibo Lsia la vostra medicina. Così Ippocrate, il padre della Medicina, descriveva il suo pensiero sul rapporto tra ciò che mangiamo e la salute. Ritengo che ancora oggi queste parole siano le più adatte quando parliamo di alimentazione e nutrizione. Alimentazione è sinonimo di fornitura all organismo di fonti di energia necessarie alla sua sopravvivenza nonché di tutte quelle sostanze, macro e micromolecole, indispensabili per il mantenimento e lo sviluppo delle strutture vitali. Il concetto di nutrizione è strettamente biologico: indica il complesso di processi e funzioni che consentono la digestione e l assimilazione degli alimenti, ma anche gli scambi materiali ed energetici a livello dell organismo in generale e a livello di singole cellule. Oggi e- sistono studi e informazioni approfondite su molti aspetti della nutrizione, ma il vero problema è quello delle abitudini alimentari dannose, difficili da modificare nonostante se ne conoscano le conseguenze. È stato dimostrato che ogni giorno prendiamo circa 200 decisioni che riguardano il cibo, sulla base di stimoli interni ma soprattutto di segnali esterni. Ciò sta a significare che per quanto riguarda l alimentazione potenzialmente siamo influenzabili almeno 200 volte al giorno. Non a caso la pubblicità degli alimenti è così presente nei media e quello alimentare è il settore commerciale che investe di più nella promozione dei propri prodotti. Tra i più importanti temi sull alimentazione, alcuni dovranno essere seguiti con molta attenzione da noi pediatri: gli alimenti geneticamente modificati (OGM), la nutrigenomica e i functional food, vale a dire i cibi che assumono lo status di quasi-farmaco. Gli OGM hanno enormi potenzialità, ma la ricerca deve fare ancora passi avanti perché possano essere utilizzati su vasta scala senza più dubbi né preoccupazioni per la salute umana e per l ambiente. La tecnica dell ingegneria transgenica è nuova e abbastanza diversa dalle colture convenzionali, perché trasferisce solo pochi geni alla volta e tra specie poco o per niente simili. La nutrigenomica è lo studio dell interazione tra ciò che mangiamo e il nostro patrimonio genetico. È oggi possibile valutare quali influenze, positive o negative possono avere alcuni nutrienti sul DNA delle nostre cellule, basta pensare agli studi in atto sulle relazioni tra diete eccessivamente ricche in grassi e il rischio di alcuni tumori. Gli alimenti funzionali o functional food sono modificati in modo tale da aggiungervi un fattore favorevole alla salute, per esempio l acido folico nelle donne in gravidanza che riduce il rischio di difetti del tubo neurale nel nascituro. Particolarmente interessanti i probiotici, microrganismi vivi ingeriti come parte di alimenti o con integratori (caso classico: lo yogurt) che promuovono la crescita di batteri già presenti nell intestino o assunti in contemporanea. Siamo di fronte a prospettive molto importanti per la nostra professione. I progressi possono essere e- normi ma anche rischiosi, potremmo pagare le conseguenze di incidenti o errori di valutazione in modi che non possiamo nemmeno immaginare. Ma l errore più grave sarebbe rifiutare o accettare ciecamente queste nuove tecnologie, da valutare invece con attenzione e con saggezza, senza pregiudiziali ideologiche. AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

6 AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo Caso clinico Titolo articolo anche lungo

7 [ tutto su ] Whole Exome Sequencing (WES) nei Disturbi dello Spettro Autistico L identificazione delle vie patogenetiche alle quali appartengono i geni implicati potrà avere implicazioni diagnostiche e terapeutiche. Introduzione I Disturbi dello Spettro Autistico (Autism Spectrum Disorders, ASD) sono definiti dalla presenza di deficit nell interazione sociale e nella comunicazione sociale, insieme alla presenza di pattern di comportamento, interessi o attività ristretti e ripetitivi. Il quadro sintomatologico è variabile a seconda del livello di sviluppo e dell età. La prevalenza è di circa 60/10000 (0,6%, rapporto maschi:femmine di 3:1) 1. L eziologia degli ASD è prevalentemente non nota, ma numerose evidenze sono indicative per una patologia multifattoriale con una forte base di predisposizione genetica 2,3. L identificazione di nuovi geni-malattia si è rivoluzionata grazie alla disponibilità di tecniche molecolari di ultima generazione che consentono il sequenziamento dell intero genoma (WGS, Whole Genome Sequencing ). Il sequenziamento dell esoma (WES, Whole Exome Sequencing ) studia invece le sole porzioni codificanti del genoma e costituisce un approccio più semplice rispetto al sequenziamento dell intero genoma, in quanto le regioni codificanti rappresentano l 1% del genoma umano 4 e contengono circa l 85% delle mutazioni patologiche note. Cos è il Whole Exome Sequencing (WES)? Il metodo si basa sul sequenziamento delle porzioni codificanti del genoma in uno o più soggetti affetti dalla patologia. 4 Nella Tabella 1 è schematizzata la procedura metodologica della tecnica utilizzata per l identificazione di geni-malattia. Il sequenziamento dell esoma con le moderne metodiche permette di ottener circa il 95% delle sequenze codificanti di un individuo e di rilevare con elevata accuratezza migliaia di variazioni di basi nucleotidiche. Tali variazioni vengono denominate polimorfismi a singolo nucleotide (SNP, Caterina D Ardia Marina Digilio Gabriel Levi Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Sapienza Università di Roma single nucleotide polymorphism) quando si verificano con una certa frequenza all interno di una popolazione e varianti a singolo nucleotide (SNV, single nucleotide variant) quando sono identificate sporadicamente. Al fine di restringere il numero di variazioni tra le quali può essere inclusa quella patogenetica, si utilizzano opportuni filtri. L operazione di filtro è basata sul confronto delle variazioni riscontrate nello studio con quelle riportate nei database dbsnp, progetto HapMap, 1000 Genome project disponibili online e con risultati ottenuti nelle casistiche di individui sani analizzati mediante la stessa tecnica. Nel momento in cui sono identificate in soggetti affetti dalla patologia in studio specifiche varianti ritenute potenzialmente patogenetiche perché in interessanti specifici geni candidati, queste vengono successivamente ricercate su altri soggetti affetti dalla stessa malattia appartenenti ad altre famiglie. Mediante studi funzionali viene tentata a questo punto la validazione patogenetica delle mutazioni diagnosticate. Dal lato pratico è da considerare che in alcuni casi può essere difficile giungere a conclusioni dopo aver effettuato un solo WES, per cui possono venire utilizzati in modo Tabella 1. Metodologia per l identificazione di geni-malattia con Whole-Exome-Sequencing (WES) 1. Reclutamento di pazienti affetti dalla patologia in oggetto 2. Esecuzione di prelievo ematico e estrazione del DNA 3. Sequenziamento dell esoma 4. Identificazione di varianti codificanti 5. Analisi bioinformatica, confronto delle variazioni riscontrate con quelle riportate nei databases 6. Esclusioni delle varianti comuni non patogenetiche 7. Selezione di geni candidati 8. Validazione funzionale delle mutazioni diagnosticate AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

8 Tutto su Whole Exome Sequencing (WES) nei Disturbi dello Spettro Autistico Tabella 2. Revisione degli studi di WES effettuati in pazienti con DSA e geni nei quali sono state identificate mutazioni Autori (voce bibliografica) Numero pazienti studiati Geni candidati O Roak et al., 2011 (5) 20 FOXP1, GRIN2B, SCN1A, LAMC3, CNTNAP2 Sanders et al., 2012 (6) 238 SCN2A, CHD8 e NTNG1 Neale et al., 2012 (8) 175 CHD8, KATNL2 Iossifov et al., 2012 (9) 343 CTTNBP2, AUTS1, RIMS1, DYRK1A, ZFYVE26, DST, ANK2, FMRP-associated genes Bi et al., 2012 (10) 20 ANK3 Charour et al., 2012 (11) 16 UBE3B, CTCK1, NCKAP5L, ZNF18 AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo integrato i metodi classici di mappatura (la mappatura per omozigosità e l analisi di linkage). WES, autismo e primi studi Il WES viene applicato per la prima volta allo studio delle cause genetiche dell autismo nel 2011, dal gruppo di O Roak et al 5, seguito da numerosi altri studi 6 11 (vedi Tabella 2). O Roak et al 5 hanno utilizzato la tecnica di WES al fine di identificare e verificare mutazioni de novo (ovvero insorte nelle linee germinali parentali o nell embrione) che conferiscano un aumentato rischio di sviluppare un ASD. Sono state individuate varianti de novo all interno di porzioni del genoma codificanti per quattro diversi geni (FOXP1, GRIN2B, SCN1A e LAMC3): tali geni sono coinvolti nello sviluppo di ritardo mentale isolato e ritardo mentale con presenza di tratti autistici ed epilessia, dato che supporta l ipotesi dell esistenza di un architettura genetica comune tra le diverse patologie del neurosviluppo. Sanders et al 6 hanno mostrato un aumentata incidenza del tasso delle SNV de novo negli individui con autismo rispetto ai loro fratelli non affetti e mutazioni de novo in geni che svolgono il loro ruolo a livello cerebrale. In particolare, il gene SCN2A già descritto in passato come eziologicamente correlato ad alcune forme di epilessia è risultato essere un gene di suscettibilità anche per gli ASD, così come altri due geni candidati (CHD8 e NTNG1). O Roak et al 7 hanno inoltre evidenziato che le mutazioni de novo in geni candidati per gli ASD originano nella maggior parte dei casi dalla linea germinale paterna e risultano correlate positivamente all età paterna. Neale et al 8, sempre attraverso la tecnica del WES, hanno rilevato che il tasso di mutazione nelle famiglie con ASD è lievemente più alto rispetto a quello previsto. Tuttavia, data la penetranza incompleta, una mutazione da sola può costituire un fattore di rischio ma può non essere sufficiente a causare la patologia. Anche Iossifov et al 9 hanno effettuato il sequenziamento esomico, proponendosi di comprendere meglio se le diverse mutazioni de novo abbiano incidenza diversa negli affetti rispetto ai non affetti. Il sequenziamento esomico ha infine permesso loro di affermare, relativamente ai risultati, che le mutazioni de novo missense (codificanti per differenti aminoacidi) non sembrano apparire in maggior numero negli affetti rispetto ai non affetti, e quindi non sembrano contribuire in maniera significativa allo sviluppo di autismo. Le mutazioni gene-disrupting (mutazioni di stop o che determinino perdita o acquisto di funzione o interessino un sito di splicing), invece, appaiono essere due volte più frequenti negli affetti rispetto ai non affetti. Lo studio di Bi et al 10 ha identificato una nuova mutazione de novo missense in ANK3, gene codificante per una proteina appartenente alla famiglia delle anchirine e quindi mediatrice dell interazione tra proteine integrali di membrana e citoscheletro. ANK3 è maggiormente presente a livello del sistema nervoso centrale ed è stato L esistenza di una predisposizione genetica ai Disturbi dello Spettro Autistico è stata ormai dimostrata, così come la presenza di una ricca eterogeneità dal punto di vista dell eziologia genetica.

9 Tutto su Whole Exome Sequencing (WES) nei Disturbi dello Spettro Autistico Attraverso l adozione del WES sono stati identificati alcuni geni eziologicamente correlati con l autismo e in futuro questa tecnica potrà contribuire alla caratterizzazione delle complesse basi genetiche degli ASD. inoltre associato ad altri disturbi come il disturbo bipolare e la schizofrenia 11. Gli autori propongono un suo ruolo nel determinare un aumentata suscettibilità nei confronti dell autismo. Charour et al 12 utilizzano il WES al fine di individuare la presenza di mutazioni recessive in omozigosi candidate a svolgere un ruolo nel determinare lo sviluppo dell autismo. Essi individuano la presenza di mutazioni recessive in omozigosi coinvolgenti quattro geni candidati (UBE3B, CTCK1, NCKAP5L e ZNF18). Molto recentemente O Roak et al 13 hanno considerato che il WES ha consentito l identificazione di numerose mutazioni geniche de novo, ma in realtà sono pochi i geni ricorrenti mutati nei pazienti con ASD. Dallo studio è emerso che mutazioni ricorrenti in 6 geni (CHD8, DYR- K1A, GRIN2B, TBR1, PTEN, e TBL1XR1) possono essere eziologicamente correlate con l 1% circa degli ASD di tipo sporadico. Bibliografia 1. Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatr Res 2009;65: Geschwind DH. Genetics of autism spectrum disorders. Trends Cogn Sci 2011;15: Hallmayer J, Cleveland S, Torres A et al. Genetic heritability and shared environmental factors among twin pairs with autism. Arch Gen Psychiatry 2011;68: Ng SB, Buckingham KJ, Lee C et al. Exome sequencing identifies the cause of a mendelian disorder. Nat Genet 2010;42: O Roak BJ, Deriziotis P, Lee C et al. Exome sequencing in sporadic autism spectrum disorders identifies severe de novo mutations. Nat Genet 2011;43: Sanders SJ, Murtha MT, Gupta AR et al. De novo mutations revealed by whole-exome sequencing are strongly associated with autism. Nature 2012;485: O Roak BJ, Vives L, Girirajan S et al. Sporadic autism exomes reveal a highly interconnected protein network of de novo mutations. Nature 2012;85: Neale BM, Kou Y, Liu L et al. Patterns and rates of exonic de novo mutations in autism spectrum disorders. Nature 2012;485: Iossifov I, Ronemus M, Levy D et al. De novo gene disruptions in children on the autistic spectrum. Neuron 2012;74: Bi C, Wu J, Jiang T et al. Mutations of ANK3 identified by exome sequencing are associated with autism susceptibility. Hum Mutat 2012;33: Chahrour MH, Yu TW, Lim ET et al. Whole-exome sequencing and homozygosity analysis implicate depolarization-regulated neuronal genes in autism. PLoS Genet 2012;8:e O Dushlaine C, Kenny E, Heron E et al. Molecular pathways involved in neuronal cell adhesion and membrane scaffolding contribute to schizophrenia and bipolar disorder susceptibility. Mol Psychiatry 2011;16: O Roack BJ, Vives L, Fu W et al. Multiplex Targeted Sequencing Identifies Recurrently Mutated Genes in Autism Spectrum Disorders. Science 2012;338: Conclusioni In conclusione, gli studi finora effettuati hanno identificato probabilmente solo alcuni dei geni implicati negli ASD (FOXP1, GRIN2B, SCN1A, LAMC3, CNTNAP2, SCN2A, NTNG1, CHD8, KATNL2, ANK3, UBE3B, CTCK1, NCKAP5L, ZNF18, DYRK1A, TBR1, PTEN, TBL1XR1). La disponibilità di database più esaustivi e completi rispetto a quelli disponibili oggi renderà questo approccio più rapido e più idoneo ad identificare geni-malattia. L identificazione delle. vie patogenetiche alle quali appartengono i geni implicati potrà avere implicazioni diagnostiche e terapeutiche Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di interesse. AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

10 [ Come si fa ] Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Gli strumenti di identificazione dei soggetti con DSA, i principali fattori di rischio e i segni critici, gli strumenti utili per una precoce identificazione. AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo Introduzione Si parla di Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA) quando sono presenti delle difficoltà isolate e circoscritte nella lettura (Dislessia) e/o nella scrittura (Disortografia) e/o nel calcolo (Discalculia) nonostante la presenza di adeguate capacità cognitive e opportunità scolastiche. Tali difficoltà hanno carattere evolutivo e persistente, presentandosi con diversa espressività clinica nelle varie fasi dello sviluppo. La prevalenza mondiale del disturbo si attesta tra il 5 e il 15% (DSM 5, 2013). L incidenza è maggiore nei maschi, con un rapporto M/F stimato intorno a 2:1, 3:1 (DSM 5, 2013). In Italia la stima di prevalenza dei DSA fra i bambini in età scolare oscilla fra il 3 e il 5% (Cornoldi, 2007). Roberta Maggio 1 Francesca Cucinotta 1 Davide Vecchio 2 Giovanni Moceri 2 Massimo Ciuffo 1 Marco Lamberti 1 Eva Germanò 1 Antonella Gagliano 1 Giovanni Corsello 2 Dante Ferrara 2 1 UC Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Scienze pediatriche, ginecologiche, microbiologiche e biomediche, Università degli Studi di Messina 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salute e Materno-Infantile, Università degli Studi di Palermo

11 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Basi neurobiologiche ad oggi condivisa l origine neurobiologica del È disturbo, che presenta un importante componente ereditaria. Diversi loci sono stati implicati nella dislessia, in particolare sui cromosomi 6, 15 e 18 (Meng et al, 2011), seppure nessuna mutazione funzionale sia stata ancora identificata. Le principali ipotesi eziologiche possono essere ricondotte all ipotesi linguistica che riguarda un deficit della processazione fonologica (Ramus, 2003), all ipotesi del deficit dei meccanismi sensoriali non linguistici (Stein e Walsh, 1997) e all ipotesi di un deficit cerebellare dell automatizzazione (Nicolson et al, 2001). Il DSA è dunque un carattere ereditabile che determina nel soggetto condizioni che ostacolano l acquisizione e lo sviluppo di alcune abilità. Non dipende quindi da problemi psicologici, da pigrizia o poca motivazione. Il disturbo tende a persistere nel tempo, anche se la compromissione funzionale dei vari sottosistemi ha andamenti diversi: in età adulta può essere compensato o addirittura recuperato. I DSA hanno infine un importante impatto sia a livello individuale (frequente abbassamento del livello curriculare conseguito e/o prematuro abbandono scolastico), sia a livello sociale (riduzione della realizzazione delle potenzialità sociali e lavorative dell individuo). La precocità e la tempestività degli interventi appaiono sempre più spesso in letteratura tra i fattori prognostici positivi. Il pediatra di famiglia rappresenta dunque una figura centrale e determinate nel riconoscimento precoce delle difficoltà scolastiche e nell attivazione di un percorso diagnostico e di recupero. Caso clinico Maria giungeva alla nostra osservazione all età di 6 anni e mezzo, su segnalazione del pediatra di famiglia per la presenza di difficoltà scolastiche. Dall anamnesi non emergevano problemi significativi pre-perinatali e lo sviluppo psicomotorio era regolare. All ingresso nella scuola materna aveva mostrato buone capacità di apprendimento e di socializzazione. Tuttavia aveva presentato, sin dall inizio della scolarizzazione, difficoltà nell apprendimento delle lettere dell alfabeto, nel riconoscimento dei suoni che compongono le parole e nella letto-scrittura. Al momento dell osservazione, aveva concluso la frequenza della prima classe elementare con un profitto modesto. Si mostrava all osservazione serena e collaborante. Dal colloquio con i genitori emergeva una tendenza a manifestare ansia e disagio prima di recarsi a scuola e faticabilità e lentezza nel portare a termine le attività scolastiche di lettura e grafiche. Il livello cognitivo, le funzioni esecutive, attentive e visuo-spaziali risultavano nella norma. La bambina mostrava di possedere un linguaggio strutturato ed un bagaglio lessicale espanso tanto nella produzione che nella comprensione; si apprezzavano tuttavia lievi imperfezioni fono-articolatorie e una lentezza nel recupero lessicale. Si notava infine un lieve impaccio motorio (difficoltà a saltare, stare in equilibrio, usare le forbici, allacciare le stringhe delle scarpe, etc.). Riguardo alle abilità scolastiche, si registrava lentezza nella lettura (tempi di lettura al di sotto della seconda deviazione standard). La scrittura era caratterizzata da tratto impreciso e irregolare e disortografia. Commetteva errori di sostituzione, omissione e aggiunta di lettere (fonologici) e di trasformazione di parole per anticipazione (non fonologici). Conclusioni diagnostiche: significativo ritardo dell apprendimento della lettura e della scrittura in soggetto con funzionamento cognitivo adeguato e lieve ritardo nello sviluppo della coordinazione motoria generale e nel consolidamento delle abilità linguistiche. Veniva indicato training di potenziamento bisettimanale con attenzione all incremento della velocità di lettura e all acquisizione delle competenze metafonologiche e fonologiche in produzione scritta. Torna all osservazione all età di 8 anni, in terza elementare. Pur presentando ancora significative difficoltà nella transcodifica, la bambina ha migliorato la produzione scritta e la velocità di lettura. Rimane ancora sotto la media in relazione alla classe frequentata per velocità e correttezza di lettura e scrittura. Non mostra problemi nel comprendere il significato dei testi che legge. Al di sotto della media appaiono anche le abilità di enumerazione anterograda, di recupero di fatti numerici, di calcolo a mente e scritto. Diagnosi e relativi codici ICD 10: disturbo specifico dell apprendimento (dislessia-disortografia discalculia) F Si indica un training di potenziamento delle strategie di apprendimento, che la avvii anche all uso degli strumenti compensativi. Si raccomanda alla scuola di fare riferimento alla legge n 170 dell che tutela i soggetti con DSA, e di informare l insegnante referente per la Dislessia. Si richiede inoltre alla scuola di procedere alla stesura di un PDP (Piano Didattico Personalizzato). AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

12 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Tabella 1. Tabella di refertazione DDE-2 Classificazione e descrizione dei DSA Il DSM IV, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (APA, 1994), a seconda del dominio dell apprendimento interessato, distingueva: F81.0 Disturbo della Lettura [315.00] F81.2 Disturbo del Calcolo [315.1] F81.8 Disturbo dell Espressione Scritta [315.2] F81.9 Disturbo dell Apprendimento Non Altrimenti Specificato [315.9] Il DSM 5 (APA 2013) al contrario non individua diversi specifici disturbi all interno di un unico cluster, ma sottolinea l unicità del disturbo nonostante la diversa compromissione funzionale dei vari sottosistemi. Invariati rimangono quindi i criteri diagnostici di significativa e specifica compromissione funzionale, discrepanza con il livello cognitivo e con l età del paziente, e persistenza di tali difficoltà nel corso dello sviluppo non attribuibili ad altre patologie o condizioni sociali. È possibile porre diagnosi di disturbi della letto-scrittura sin dal completamento del 2 anno della scuola primaria, dal momento che questa età coincide con la conclusione del ciclo dell istruzione formale del codice scritto. Per quanto riguarda il disturbo del calcolo, l età minima per la diagnosi coincide invece con il completamento della 3a elementare. Clinicamente, il bambino con Dislessia Evolutiva mostra difficoltà a riconoscere le lettere, a fissare le corrispondenze fra i segni grafici e i suoni ed automatizzarle; la lettura ad alta voce appare lenta e faticosa, con frequenti sostituzioni di lettere simili o omofone (d-b, f-v). Se sono presenti Disgrafia o Disortografia si presenterà per la prima un tracciato difforme rispetto alle convenzioni della scrittura, con spazio insufficiente tra le parole, irregolarità nei collegamenti, forma e dimensione delle lettere variabile e irregolare, etc.; per la seconda invece si individueranno errori fonologici (sostituzione, omissione, aggiunta di grafema) e inesatta rappresentazione ortografica delle omofone non omografe (lama/l ama, anno/hanno). Infine, nel caso della Discalculia, sarà possibile rilevare difficoltà nell automatizzazione delle procedure del conteggio, di transcodifica numerica, recupero dei fatti aritmetici e nell esecuzione di calcoli. AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre

13 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Frequentemente il profilo neuropsicologico evidenzia la coesistenza di altre condizioni disfunzionali, con un una prevalenza che si attesta intorno al 58,3% dei DSA. Comorbilità e outcome DSA presentano un alto tasso di comorbilità I con altre disabilità neuropsicologiche e/o psico-comportamentali. Frequentemente, infatti, il profilo neuropsicologico evidenzia la coesistenza di altre condizioni disfunzionali con un una prevalenza che si attesta intorno al 58,3% dei DSA (DSM 5, 2013). Le più frequenti sono il Disturbo Specifico del Linguaggio, il Disturbo da Deficit d Attenzione e Iperattività e il Disturbo di Coordinazione Motoria (Gagliano et al, 2007; Stella et al, 2009). Se non precocemente identificati, i DSA possono rappresentare un disturbo altamente invalidante poiché il quadro si complica di sovente con la presenza di condizioni psicopatologiche associate, come disturbi d ansia, dell umore e fobia scolare (Willcutt & Pennington, 2000). L insorgenza di disturbi psicologici è solitamente di tipo secondario, legata cioè a un mancato riconoscimento del disturbo o a un riconoscimento tardivo. Tipici in tal senso sono i problemi emotivi, la demoralizzazione, le difficoltà di relazione con i coetanei e la bassa autostima. Talora il percorso accademico ed esistenziale si aggrava con sentimenti di disistima di sé ed helplessness (incapacità di fronteggiare le difficoltà, ridotto senso di autoefficacia) al punto da favorire l abbandono scolastico, l insorgenza di un disturbo della condotta e difficoltà in età adulta nel lavoro o nell adattamento sociale. La precocità e la tempestività degli interventi vengono identificati tra i fattori prognostici positivi (Consensus Conference 2010). Diversi autori hanno sottolineato l efficacia degli interventi riabilitativi in età precoce nella riduzione dell entità del disturbo e dei rischi psicopatologici secondari, agendo sull outcome complessivo (psichiatrico e sociale) a lungo termine. In tale ottica si colloca l intervento del pediatra che, in quanto osservatore privilegiato, può cogliere gli indicatori di rischio alla luce dei dati anamnestici, ed individuare i segnali di difficoltà riportati dalla famiglia, indirizzando il paziente agli approfondimenti specialistici di cui ha bisogno (Consensus Conference 2010). Segni clinici precoci Le ricerche degli ultimi anni hanno sottolineato due principali fattori di rischio prescolare specifici per lo sviluppo di DSA: la familiarità e la presenza di un ritardo o di un deficit del linguaggio (Lyytinen et al, 2004; Snowling et al, 2000). Altri indicatori predittivi per il disturbo dell apprendimento sono le difficoltà nelle competenze motorio-prassiche (impaccio motorio e disprassia) e visuo-spaziali (destra-sinistra; sopra-sotto; ieri-domani; orologio). Nel bambino tra i 3 5 anni è possibile riconoscere vari indici predittivi, come i deficit della consapevolezza fonologica e del linguaggio orale (difficoltà nel riconoscere i suoni che compongono una parola) e le iniziali difficoltà di transcodifica (Stella & Apolito, 2004). In Italia è stato stimato che il 30 40% dei bambini con disturbo del linguaggio ricevono in seguito una diagnosi di Dislessia (Snowling et al, 2005). Altri segni clinici tipici delle difficoltà dell apprendimento che si presentano precocemente sono: difficoltà ad apprendere l alfabeto, a ricordare il nome degli oggetti, nell analisi e sintesi sillabica, nel riconoscere i suoni che compongono una parola, a ricordare gli elenchi in sequenza, lentezza nell ampliamento del vocabolario, scarsa fluenza verbale. Esistono inoltre fattori di rischio aspecifici che bisogna tenere presente quali il basso peso alla nascita e/o la prematurità, l esposizione al fumo materno in gravidanza. Iter diagnostico possibile porre diagnosi di DSA attraverso È l attivazione di pratiche cliniche condivise con l utilizzo di protocolli di valutazione basati su prove standardizzate a livello nazionale. L adozione di criteri diagnostici evidence based può contribuire a distinguere i DSA dalle altre difficoltà curriculari aspecifiche, connesse di solito a fattori relativi al contesto familiare, ambientale e culturale dello studente. La diagnosi nosografica deve essere effettuata all interno di un equipe multidisciplinare costituita da neuropsichiatra infantile, psicologo e logopedista ed eventualmente integrata da altri professionisti AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre

14 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo sanitari e modulabile in base alle fasce di età. Sarà successivamente compito dello specialista NPI valutare gli aspetti eziologici e la presenza di eventuali comorbilità. Il protocollo diagnostico prevede: 1. visita specialistica: raccolta anamnesi mirata a valutare la presenza di fattori di rischio specifici o aspecifici (cambiamento di comportamento nel periodo scolastico rispetto alle vacanze, disturbi fisici collegati alla frequenza scolastica); esame somatico obiettivo; esame neurologico; 2. valutazione clinica multidisciplinare: valutazione cognitiva attraverso test specifici (scala Wechsler- WISC-IV; Matrici Progressive di Raven), mentre per bambini e ragazzi di madrelingua non italiana o per bambini con disturbi del linguaggio, si utilizzano test monocomponenziali (Leiter R); valutazione delle abilità logico-matematiche: calcolo, elaborazione numerica e competenze aritmetiche (ABCA test per le abilità di calcolo a- ritmetico; BDE Batteria per la valutazione della discalculia evolutiva); valutazione delle abilità di lettura e scrittura: la diagnosi è basata sulla misurazione di rapidità e correttezza della decodifica. I principali test u- tilizzati in Italia sono le Prove MT, usate anche come test di screening, la DDE-2 Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia evolutiva-2 e la Batteria per la valutazione della scrittura di Tressoldi & Cornoldi. Sono state prodotte di recente delle tabelle cartacee di refertazione della DDE-2 (Tabella 1) capaci di assicurare esattezza delle procedure e di trasformare i dati numerici in curve grafiche, diminuendo il rischio di commettere errori e il tempo che l operatore impiega per la refertazione. Queste tabelle rappresentano uno strumento semplice ma efficace a rendere più rapida e corretta la refertazione della batteria (Ciuffo et al, 2013). Oltre al processo diagnostico, per rendere più agevole e precoce l identificazione dei Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) risulta indispensabile disporre di mezzi utili a porre in risalto specifici fattori di rischio e segni critici. Una prassi utile al raggiungimento di un ampio numero di soggetti è quella dello screening. Screening precoce DSA La Consensus Conference sui DSA (2010) afferma l importanza di effettuare screening sui DSA come ricerca-azione, condotti dagli insegnanti e dai professionisti della salute. I test di screening permettono di valutare, tramite prove strutturate, le specifiche abilità di lettura, scrittura e calcolo ma anche gli aspetti disfunzionali neuropsicologici come indicatori della presenza del disturbo. Infatti, misurare soltanto le abilità di letto-scrittura dell alunno può condurre facilmente a falsi positivi (ansia da prestazione, carenze didattiche o culturali, etc.) oppure, soprattutto nelle forme lievi o in soggetti che hanno ben compensato il disturbo, ad avere dei falsi negativi. Per essere efficace un test di screening deve essere semplice, rapido da somministrare e poco costoso. Queste caratteristiche rendono facile la sua impiegabilità e replicabilità nel corso degli anni. I test che prevedono molte prove ed una somministrazione individuale hanno un grado di validità estremamente elevato, ma molto spesso vengono proposti solo una tantum poiché l investimento di risorse umane è molto dispendioso. I risultati si avvicinano molto a quelli ottenuti con il test diagnostico, mentre, nel caso del test singolo di screening, il risultato è sempre l indicazione di un livello di rischio. Gli screening possono effettuarsi o utilizzando prove strutturate che indagano specifiche abilità, oppure mediante la somministrazione di questionari osservativi. Nel primo caso, le prove vanno somministrate e valutate da personale esperto e vengono indagate le abilità di lettura, scrittura e calcolo e le competenze a queste correlate. Tuttavia non è sempre possibile utilizzare tale procedura, sia per limiti pratici che deontologici. In alternativa può risultare utile Per essere efficace un test di screening deve essere semplice, rapido da somministrare e poco costoso, impiegabile e replicabile nel corso degli anni.

15 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia nella pratica clinica utilizzare questionari che esplorano gli atteggiamenti e le performance del soggetto e forniscono una descrizione delle sue difficoltà. Tabella 2. Versione informatica del questionario osservativo per la rilevazione di difficoltà e disturbi Questionari osservativi Sono costituiti da liste di domande sul comportamento rivolte agli adulti di riferimento (genitori, insegnanti) per identificare particolari problematiche. I questionari risultano essere meno specifici, rispetto a prove strutturate, ma hanno il vantaggio di raccogliere informazioni più globali. Nella pratica clinica consentono di raccogliere informazioni sui bambini in modo rapido ed efficace e di rendere quanto più possibile obiettiva ed uniforme la valutazione di comportamenti e sintomi disfunzionali. Tali prove rappresentano uno strumento di primo screening più agile ed economico rispetto a prove strutturate somministrate direttamente agli alunni. La figura di riferimento per attivare il percorso diagnostico e l attività di recupero è quella del pediatra di famiglia che può raccogliere i segnali d allarme inviati dai genitori e/o dalla scuola ed effettuare un primo screening sulle abilità di base utile a decidere se inviare o meno il bambino alla valutazione specialistica. Negli ultimi anni, grazie a una campagna di informazione sulle caratteristiche dei DSA, c è una crescente richiesta tanto da parte degli insegnanti che dei pediatri di strumenti attendibili che rilevino, con un buon grado di affidabilità, la presenza di indicatori di rischio di DSA. Tra questi abbiamo: IPDA (Terreni et al, 2003): si avvale, per la prima fase di screening, di un questionario osservativo composto da 43 item suddivisi in due sessioni, a- bilità generali (aspetti comportamentali, motricità, metacognizione etc.) e abilità specifiche (pre-alfabetizzazione, pre-matematica); compilato dagli insegnanti dell ultimo anno della scuola materna. RSR-DSA (Cappa et al, 2013) questionario osservativo per la rilevazione di difficoltà e disturbi. Organizzato sotto forma di 2 diverse check-list (per genitori e insegnanti), per rilevare situazioni a rischio di DSA, si avvale di domande dirette a AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

16 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo identificare indicatori comportamentali predittivi di DSA. Il questionario RSR-DSA consta di circa 53 domande, raggruppate in 9 diverse aree di competenza, in modo da descrivere le capacità scolastiche del soggetto con particolare riferimento alle abilità di lettura, scrittura e calcolo e da fornire alcune informazioni sulle abilità neuropsicologiche di base (aree di linguaggio, attentivo-mnestica, motorio-prassica, visuo-percettiva), sul comportamento e sull esperienza affettiva correlata all apprendimento. Il questionario è diversificato per 4 fasce di scolari: primo ciclo della scuola primaria (classi 1 e e 2 e ), secondo ciclo della scuola primaria (classi 3 e, 4 e e 5 e ), scuola secondaria di primo grado e scuola secondaria di secondo grado. Nella versione informatica il punteggio complessivo viene scomposto in nove sub-punteggi (Tabella 2) che descrivono le diverse aree di competenza. Il questionario RSR-DSA è uno strumento in grado di ottenere informazioni da fonti multiple (insegnanti e genitori) utili al clinico come supporto o completamento dell indagine diagnostica. Inoltre consente di avere una rappresentazione grafica immediata delle aree di forza e di quelle di debolezza, che può essere di aiuto al clinico nel definire la batteria di test da proporre al bambino. Gli elementi dell osservazione, evidenziati dai grafici, permetteranno anche ai servizi specialistici di individuare le aree critiche meritevoli di attenzione e per le quali può essere utile fornire indicazioni per il recupero. Il questionario non può e non vuole avere valenza diagnostica e può essere utile agli insegnanti per sottolineare eventuali carenze da colmare con interventi didattici di recupero e potenziamento e per mettere a punto strategie adeguate alle caratteristiche di ogni allievo. Occorre però precisare che il rilievo di un punteggio di rischio non necessariamente è legato alla presenza di un vero e proprio disturbo destinato a persistere nel tempo. Come in tutti gli screening, è piuttosto un indicatore della presenza di una prestazione atipica, che merita attenzione e può suggerire l opportunità di avviare un lavoro di potenziamento mirato al superamento della difficoltà. Prove strutturate Per vagliare le abilità scolastiche di base tramite strumenti che esplorino le competenze di lettura, scrittura e calcolo, ritroviamo strumenti di facile e rapida applicabilità come: BIN (Molin et al, 2007): fornisce un quadro dei primi apprendimenti matematici in bambini di 4 6 anni. AC-MT 6-11 e (Cornoldi et al, 2002; Cornoldi e Cazzola, 2003): constano di una parte collettiva con una valutazione generale delle abilità di calcolo e di una parte individuale con un analisi più approfondita delle specifiche componenti (calcolo a mente, scritto, enumerazione e recupero di fatti numerici). Usati anche in fase diagnostica. Discalculia Test (Lucangeli et al, 2009): mirato a identificare i soggetti a rischio con dei programmi che si avvalgono di prove computerizzate per la valutazione delle abilità di calcolo in ragazzi dalla terza elementare alla terza media, con prove specifiche riguardanti senso del numero, fatti numerici, dettato di numeri, calcolo a mente. S.P.I.L.L.O. (Stella et al, 2011): è un software che consente di verificare in un solo minuto le abilità di lettura dei bambini della scuola primaria di primo grado (dalla 1a alla 5a). Quando questo programma restituisce, per un determinato alunno, un codice di richiesta di intervento immediato si consiglia un approfondimento specialistico. Se invece restituisce la prestazione dell alunno in termini di richiesta di attenzione l insegnante assegnerà attività suppletive di lettura ai genitori e verificherà in seguito nuovamente il livello di abilità, inviando l alunno all approfondimento specialistico qualora venga confermato il giudizio di richiesta di attenzione. I punti di forza di S.P.I.L.L.O. sono la facilità d uso, la rapidità di somministrazione e l accuratezza della valutazione. Prove PRCR-2 (Cornoldi et al, 2009): utilizzate per l identificazione precoce ci permettono di indagare gli specifici precursori cognitivi dell abilità di lettura e scrittura, relativa sia agli aspetti visivi sia quelli legati all elaborazione fonologica delle parole. La somministrazione può essere sia individuale che collettiva. SPEED (Savelli et al, 2013) tale strumento per l individuazione precoce consente di valutare nei bambini dell ultimo anno della scuola dell infanzia lo sviluppo della conoscenza delle lettere (prove di riconoscimento, denominazione e scrittura di lettere), che è considerato tra i migliori predittori del successivo apprendimento della letto-scrittura.

17 Come si fa Dottore, mio figlio non impara a leggere. I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia Applicazione pratica nell ambulatorio del pediatra Per valutare la presenza di difficoltà nell ambito dei bilanci di salute in età scolare, il pediatra di famiglia dovrebbe chiedere ai genitori come sta procedendo l acquisizione degli apprendimenti scolastici e, qualora gli venissero esposte delle difficoltà, dovrebbe procedere ad un approfondimento delle possibili ragioni che li sostengono. Quando sono presenti elementi suggestivi di una scarsa performance scolastica e/o di un vissuto molto negativo della scuola, gli strumenti di screening di più rapidi ed efficaci attualmente disponibili sono: S.P.I.L.L.O. (Stella et al, 2011): con una semplice lettura del brano, il software permette l identificazione dei pazienti a rischio che necessitano di un approfondimento diagnostico. RSR-DSA (Cappa et al, 2013): questionario osservativo che fornisce rapidamente diverse informa- zioni utili sulle abilità neuropsicologiche di base (aree di linguaggio, attentivo-mnestica, motorioprassica, visuo-percettiva). Questi strumenti, avendo caratteristiche diverse, sono da considerarsi complementari. Il primo è una prova di lettura che coinvolge direttamente il bambino. Ha pertanto ha il pregio di essere rapido, diretto, altamente sensibile e specifico nell identificare i soggetti a rischio per disturbo di lettura. Il secondo, essendo un questionario da somministrare a insegnanti e genitori, non coinvolge direttamente il pediatra per l applicazione; è meno specifico per il disturbo di lettura ma ha il vantaggio di esplorare contemporaneamente diverse competenze. Conclusioni In Italia non è ancora garantita un appropriata individuazione dei DSA. Dai rilievi della letteratura appare evidente come un precoce riconoscimento di tali disturbi migliori l outcome globale del paziente e ne renda più efficace il trattamento, evitando ricadute negative sul percorso scolastico, sulla strutturazione della personalità e sui rapporti sociali. Per poter individuare tempestivamente tali problematiche appare indispensabile il ruolo del pediatra di famiglia. Nel corso dei periodici bilanci di salute infatti, direttamente o su segnalazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti, potrà indagare su probabili problematiche scolastiche permettendo l attivazione di un percorso diagnostico e di recupero precoce. Questo può avvenire facilmente grazie all utilizzo di questionari e strumenti di screening, che, nella pratica clinica, consentono di raccogliere informazioni sui bambini in modo. rapido ed efficace, e rendere il più possibile obbiettiva la valutazione di comportamenti e sintomi disfunzionali Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di interesse. Bibliografia Cornoldi C. Difficoltà e disturbi dell apprendimento. Bologna: Il Mulino, Cornoldi C, Cazzola C. Test AC-MT di valutazione dell abilità di calcolo e problem solving. Trento: Erickson, Cornoldi C, Lucangeli D, Bellina M. Test AC-MT 6-11 di valutazione dell abilità di calcolo. Trento: Erickson, Gagliano A, Germanò E, Calarese T, Magazù A, Grosso R, Siracusano RM, Cedro C. La comorbidità nella dislessia: studio di un campione di soggetti in età evolutiva con disturbo di lettura. Dislessia 2007;4(1): Lucangeli D, Tressoldi PE, Molin A, Poli S, Zorzi M. Discalculia Test. Trento: Erickson, Lyytinen H, Aro M et al. The development of children at familial risk for dyslexia: Birth to early school age. Annals of Dyslexia 2004;54(2): Meng H, Powers NR, Tang L, Cope NA, Zhang PX, Fuleihan R, Gibson C, Page GP, Gruen JR. A dyslexia-associated variant in DCDC2 changes gene expression. Behav Gen 2011;41(1): Molin A, Poli S, Lucangeli D. BIN Batteria per la valutazione dell intelligenza numerica in bambini dai 4 ai 6 anni. Trento: Erickson, Nicolson RI, Fawcett AJ, Dean P. Developmental dyslexia: the cerebellar deficit hypothesis. Trends Neurosci 2001;24: Ramus F. Developmental dyslexia: specific phonological deficit or general sensorimotor dysfunction? Cur Opin Neurobiol 2003;13: Savelli E, Franceschi S, Fioravanti B. SPEED Screening Precolare Età Evolutiva- Test per l identificazione precoce delle difficoltà di apprendimento della letto-scrittura nella scuola dell infanzia. Trento: Erickson, Snowling M, Bishop DVM, Stothard SE. Is pre-school language impairment a risk factor for dyslexia in adolescent? J Child Psychol Psychiatry 2000;41(5): Stein J, Walsh V. To see but not to read: the magnocellular theory of dyslexia. Trends Neurosci 1997;20: Stella G et al. SPILLO Strumento Per Identificazione Lentezza Lettura Orale. Bologna: Anastasis e Giunti OS, Stella G, Franceschi S, Savelli E. Disturbi associati nella dislessia evolutiva. Uno studio preliminare. Dislessia 2009;6(1): Stella G, Apolito A. Lo screening precoce nella scuola elementare. Dislessia 2004;1(1): Terreni A, Tretti ML, Corcella PR, Cornoldi C, Tressoldi P. IPDA, Questionario osservativo per l identificazione precoce delle difficoltà di apprendimento. Trento: Erickson, Willcutt EG, Pennington BF. Psychiatric comorbidity in children and adolescents with reading disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;41(8): AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

18 AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo Il divezzamento o introduzione dell alimentazione complementare è una fase della crescita particolare ed importante sia per la famiglia che per il lattante, che può avere un ruolo significativo sulla salute futura del bambino. È esperienza comune rilevare una disomogeneità nelle modalità di divezzamento. In particolare, alquanto differenti paiono essere il timing di inizio e di introduzione degli alimenti, la tipologia degli alimenti proposti, le modalità di preparazione degli stessi e così via. Si passa infatti da chi propone l assaggio di qualsivoglia alimento in qualsiasi momento a chi segue un rigido (e antico) calendario di introduzione. D altro canto è importante sottolineare che l introduzione di cibi solidi è una naturale attitudine del lattante, forse troppo medicalizzata negli anni passati. Questo documento, scritto congiuntamente da esponenti di Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP) e Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP) dell Emilia-Romagna, operanti sia in ospedale che nel territorio, con il supporto di esperti di nutrizione appartenenti alla Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE) ed alla European Society for Pediatric Gastroente- [ evidenze ] Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine Alcuni suggerimenti sulle modalità di divezzamento, cercando di demedicalizzare questo passaggio naturale della vita del bambino.

19 Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine Patrizia Alvisi 1 Sandra Brusa 2 Stefano Alboresi 3 Sergio Amarri 4 Paolo Bottau 2 Giovanni Cavagni 5 Barbara Corradini 6 Linda Landi 2 Leonardo Loroni 7 Miris Marani 8 Maria Irene Osti 2 Carlotta Povesi Dascola 9 Luca Valeriani 6 Carlo Agostoni 10 1 UOC Pediatria Ospedale Maggiore, Azienda USL Bologna 2 UOC Pediatria e Neonatologia Ospedale di Imola, Azienda USL Imola 3 Pediatra di famiglia, Azienda USL Bologna 4 UOC Pediatria Arcispedale S. Maria Nuova, Azienda USL-IRCCS- Reggio Emilia 5 Responsabile Centro Allergologico Europeo Centro Diagnostico Europeo Dalla Rosa Prati, Parma 6 UOC Dietologia e nutrizione clinica Ospedale Maggiore-Bellaria, Azienda USL Bologna 7 Pediatra Ospedale privato Accreditato S. Francesco, Ravenna 8 Pediatra libera professionista, Cesena 9 Clinica Pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma 10 Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità Fondazione IRCCS Cà Grande Ospedale Maggiore, Milano Hanno collaborato: Baldi F., Bellini F., Belluzzi A., Bendandi B., Bergamini M., Biserna L., Borghi A., Caffarelli C., Calamelli E., Calzone L., Capra L., Dal Pozzo D., Dondi A., Giovannini L., Iaia M., Lambertini A., Malaventura C., Mainetti M., Marastoni E., Pecorari L., Pecorari R., Preti P., Ricci G., Timoncini G., Venturoli V., Vieni G. rology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), si propone a partire dai dati della letteratura di fornire alcuni suggerimenti sulle modalità di divezzamento, cercando di demedicalizzare questo passaggio naturale della vita del bambino. Il divezzamento è il periodo in cui il lattante introduce nella dieta alimenti diversi dal latte con concomitante graduale riduzione dell assunzione di latte (sia materno che formulato) per arrivare alla progressiva acquisizione del modello dietetico caratteristico della famiglia di appartenenza. Questa definizione si basa su quella proposta dall European Food Safety Authority (EFSA) 1 e dall European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) 2. L inizio ed il progressivo completamento del divezzamento sono il risultato di un ben orchestrato numero di fattori che consentono al lattante di alimentarsi in modo sempre più autonomo e completo 3 : acquisizione di fondamentali tappe dello sviluppo neuromotorio; sviluppo del senso del gusto e delle inclinazioni personali; maturazione della funzionalità renale e gastrointestinale 4,5 implementazione qualitativa e quantitativa dell apporto nutrizionale; interazione di fattori culturali e socioeconomici con tradizioni locali e familiari 1. In un recente studio multicentrico europeo (coinvolti cinque Paesi: Belgio, Germania, Italia, Polonia, Spagna) effettuato per valutare la relazione tra l intake proteico e la crescita, è stata considerata anche l età media di divezzamento fotografando, in parte, le abitudini del nostro continente 6,7. I dati mostrano come, complessivamente, circa un quarto dei bambini cominci il divezzamento entro il quarto mese di vita e a 6 mesi almeno il 90% ha già assunto alimenti solidi. Lo studio evidenzia anche come l età media del divezzamento sia più precoce nei bambini con allattamento artificiale rispetto a quelli allattati al seno. In particolare, al quarto mese di vita ha cominciato il divezzamento il 37,2% dei bambini allattati artificialmente contro il 17,2% dei bambini allattati al seno; a 6 mesi il 96,2% contro l 87,1%. L epoca di introduzione di cibi solidi, secondo le indicazioni della letteratura internazionale 1,2 si attesta fra la diciassettesima e la ventiseiesima settimana (4 6 mese compiuto) di vita. La scelta del momento in cui iniziare il divezzamento dovrà essere dettata, non solo da esigenze nutrizionali, ma anche dalla maturità neurologica e dall interesse che il bambino mostrerà nei confronti del cibo 1,2. Per ciò che riguarda il bambino allattato esclusivamente al seno, l EFSA sostiene che: ( ) il latte materno è nutrizionalmente adeguato fino a 6 mesi nella maggioranza dei casi, ma talvolta è necessaria l introduzione di cibi solidi prima dei 6 mesi in supporto al latte materno per garantire un adeguato sviluppo ed un adeguata crescita. In questo documento verrà discusso il ruolo che l introduzione di alimenti diversi dal latte possono avere in rapporto alle malattie allergiche (parte I), al diabete mellito tipo 1, alla celiachia ed alla sindrome metabolica (parte II) e si forniranno indicazioni circa i fabbisogni del lattante ed alcuni suggerimenti di carattere pratico (parte III). In appendice verrà affrontato e discusso anche il tema dell autodivezzamento. AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo

20 Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine I dati della letteratura sul ruolo dell introduzione dei cibi solidi tra la diciassettesima e la ventiseiesima settimana di vita nel favorire lo sviluppo della tolleranza sono contrastanti. AreaPediatrica Vol. 16 n. 1 gennaio marzo parte i Alimentazione complementare ed allergia Il progressivo aumento della frequenza delle malattie allergiche, specialmente tra i bambini del mondo occidentale, è un dato ormai universalmente riconosciuto 8,9. L allergia alimentare attualmente interessa il 2 10% della popolazione generale 10, il 3 8% in età pediatrica 11. Le cause di questo fenomeno sono ancora oggi poco chiare; è probabile che questo dato sia il risultato di una combinazione tra predisposizione genetica, fattori ambientali, cambiamenti nello stile di vita e abitudini alimentari 8. In particolare è possibile che la dieta nei primi mesi di vita possa essere un fattore importante nello sviluppo delle malattie allergiche 12. Sulla base di queste valutazioni e di alcuni studi pubblicati negli anni 90 13,14,15,16, alcune Società scientifiche hanno formulato raccomandazioni sul divezzamento: l American Academy of Pediatrics (AAP) dava indicazione, nei bambini a rischio di allergia, di iniziare il divezzamento dopo il sesto mese di vita, di introdurre il latte dopo l anno, l uovo dopo i due anni, le arachidi, la frutta a guscio e il pesce dopo i tre anni1 7,18. Queste indicazioni sono state ribadite anche in un Position paper dell American College of A- sthma Allergy and Immunology 19. Nel 2004 anche l European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) forniva raccomandazioni simili 20. Queste indicazioni si basavano su una presunta immaturità dell immunità mucosale gastrointestinale dei lattanti, che favorirebbe la sensibilizzazione verso allergeni alimentari, entrati troppo precocemente a contatto con la mucosa Recenti acquisizioni su modelli animali hanno ipotizzato come la tolleranza agli alimenti possa essere regolata/guidata da una precoce e regolare esposizione a queste specifiche proteine durante una finestra critica che pare aprirsi verso quattro mesi di vita per chiudersi a sei 16. Sono state pubblicate in letteratura numerose ricerche che evidenziano come l introduzione tardiva degli alimenti, non riduca la frequenza delle malattie e della sensibilizzazione allergica e possa, al contrario, aumentare il rischio di atopia Uno studio di coorte finlandese pubblicato nel conferma questi dati mostrando come l introduzione di cereali entro i cinque mesi e mezzo, di pesce entro i nove mesi e di uovo entro gli undici mesi rispetto ad introduzioni più tardive riduca il rischio di asma, rinite allergica e sensibilizzazione atopica a cinque anni di vita. Se da una parte questi dati suggeriscono che l inserimento tardivo (dopo i 6 mesi) degli alimenti nella dieta del lattante non sia utile per prevenire le allergie, d altra parte l introduzione precoce (prima dei quattro mesi) rimane controversa e non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per promuovere, nella pratica quotidiana, una deliberata esposizione precoce ai più comuni alimenti allergizzanti 11,17. Questo dato è confermato da un recente studio prospettico inglese che conferma come l introduzione dei cibi solidi dopo le 17 settimane di vita sia associato ad un minor rischio di allergia alimentare 30. Pare importante sottolineare che i dati attualmente disponibili in letteratura indicano che iniziare il divezzamento contemporaneamente all assunzione di latte materno possa favorire l acquisizione della tolleranza alimentare, riducendo l insorgenza di allergie 3,17, 29,30,31. Concludendo, le più recenti indicazioni di AAP, SP-EAACI, E- SPGHAN ed EFSA sulla relazione tra divezzamento ed allergia confermano che non esistono evidenze scientifiche che possano giustificare la ritardata introduzione degli a- limenti solidi anche di quelli riconosciuti come maggiormente allergizzanti al fine di prevenire le malattie allergiche.

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