INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA

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1 LE INFEZIONI IN RSA IL CORRETTO UTILIZZO DEI PRESIDI, L'OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE, L'ASSISTENZA COME STRUMENTI DI PREVENZIONE E CURA 18 novembre 2011 S. Angelo Lodigiano

2 INFEZIONE Infiltrazione e proliferazione di agenti patogeni nell organismo e conseguente reazione dell organismo stesso ICPA o ICA Infezioni correlate alle pratiche assistenziali che insorgono a seguito di cure medico-assistenziali e sono ad esse riconducibili. ELEMENTI che determinano l insorgenza: Sorgente di microrganismi Un mezzo di trasmissione Un ospite suscettibile PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO: 1. la suscettibilità intrinseca del paziente alle infezioni (età, ricettività, resistenza, immunità) 2. l esposizione a procedure invasive 3. l esposizione ad altri pazienti o personale sanitario colonizzato o infetto 4. la trasmissione di infezioni a partenza da serbatoi ambientali. LOCALIZZAZIONI più frequenti: tratto urinario, basse vie respiratorie, ferite chirurgiche, sito catetere vascolare INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA

3 SERBATOI Uomo: degenti,operatori (mani), visitatori, persone colonizzate o portatrici croniche di agenti infettivi Ambiente : attrezzature e dispositivi medici VIE ELIMINAZIONE VIE TRASMISSIONE Per contatto (diretto, indiretto) Per droplet Per via aerea VIE DI INGRESSO Cute lesa Membrane/mucose: Tratto gastro-intestinale Tratto genito-urinario Tratto respiratorio Congiuntivale OSPITE SUSCETTIBILE Sottoposto a manovre invasive Immunocompromesso Malattia cronica Età pediatrica Età avanzata LA CATENA EPIDEMIOLOGICA DELLE INFEZIONI

4 VIE DI ELIMINAZIONE AEREA (secreto naso-faringeo, saliva, espettorato). Con uno starnuto sono espulse goccioline di Pflugge: le goccioline più pesanti scendono contaminando tutte le superfici (letto, comodino, pavimento), le più piccole rimangono sospese (droplet nuclei). ORO-FECALE (feci/vomito). Ad esempio virus epatite A, dissenteria. GENITO-URINARIA (urine e secrezioni gastriche). Ad esempio agenti malattie veneree, bacilli cistopieliti. CUTANEA (cute). Ad esempio varicella, erisipela. EMATICA (sangue) il contagio può avvenire con l impiego di mezzi artificiali contaminati (siringhe, bisturi, trasfusione) VEICOLI DI INFEZIONE ACQUA, ARIA, SUOLO ALIMENTI PAVIMENTI (spostamento di polveri con presenza di microrganismi, spesso resistenti per l uso estensivo di soluzioni disinfettanti nella pulizia) MANIGLIE PORTE TELEFONI INTERRUTTORI LUCE CORRIMANO SCALE E CORRIDOI BIANCHERIA ED EFFETTI LETTERECCI RIFIUTI SOLIDI MATERIALE DI MEDICAZIONE LIQUIDI BIOLOGICI STRUMENTARIO SOLUZIONI INFUSIVE LA CATENA EPIDEMIOLOGICA DELLE INFEZIONI

5 PER CONTATTO CONTATTO DIRETTO: presuppone contatto fisico tra ospite suscettibile e persona infetta o colonizzata CONTATTO INDIRETTO: comporta contatto tra ospite suscettibile e oggetti o strumenti contaminati (es. manipolazione biancheria sporca, ferri chirurgici contaminati ). Esempi di infezioni che si trasmettono per contatto: scabbia, gastroenteriti da Clostridium difficile, infezioni da microrganismi multiresistenti (enterococchi resistenti ai glicopeptidi, stafilococchi meticillino resistenti) PER DROPLET Sono goccioline di diametro superiore ai 5 micron, non rimangono sospese nell aria, ma si depositano attorno alla sorgente fino a un diametro di circa cm. Con questo mezzo si trasmettono l influenza, meningite e polmonite da Meningococco e da Haemophilus influenzae, parotite, pertosse. PER VIA AEREA Le piccole particelle hanno il diametro inferiore ad un micron, per cui rimangono sospese nell aria per un lungo periodo e, attraverso la dispersione con le correnti di aria possono essere inalate dall ospite suscettibile entro la stessa stanza o a più lunga distanza. Esempi di infezioni che si trasmettono con questa modalità: tubercolosi polmonare aperta, varicella, morbillo LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI

6 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Misure igieniche di base (pulizia, disinfezione, sterilizzazione, eliminazione rifiuti, sicurezza alimenti) Igiene delle mani e precauzioni di isolamento funzionale Misure per infezioni associate a procedure invasive (cateterismo urinario a circuito chiuso, corretta gestione cateteri venosi ) Corretta formazione rivolta a preparare ed aggiornare il personale di assistenza; educazione sanitaria nei confronti di famigliari ed ospiti Politica dell uso di antibiotici Sorveglianza (identificazione tempestiva dei residenti infetti, sorveglianza continuativa, studi di prevalenza o incidenza per stimare la dimensione del problema) IL GOVERNO DELLE INFEZIONI

7 I CDC (Centers for Diseases Control) di Atlanta hanno elaborato nel 1996 ed aggiornato nel 2007, le linee guida che definiscono le precauzioni da adottare al fine di ridurre il rischio infettivo in ambito assistenziale. Tali precauzioni si distinguono in: Precauzioni standard: da applicare durante le manovre assistenziali che comportano contatto con sangue, liquidi corporei, escrezioni, secrezioni, cute non integra, mucose, a tutti gli utenti, indipendentemente dalla loro diagnosi o dal presunto stato di infezione, al fine di controllare le ICA e tutelare la salute degli operatori sanitari. Sono: 1. Igiene delle mani 2. Uso dei guanti 3. Utilizzo delle barriere protettive 4. Gestione delle attrezzature/strumentario/presidi utilizzati per l assistenza all utente 5. Igiene dell ambiente 6. Gestione della biancheria/stoviglie 7. Collocazione del degente 8. Educazione sanitaria 9. Formazione Precauzioni basate sulla via di trasmissione: si applicano in aggiunta alle standard, nell assistenza a utenti con accertata o sospetta infezione o colonizzazione da parte di microrganismi trasmissibili o epidemiologicamente rilevanti TIPI DI PRECAUZIONE

8 LA MANO PRENDE dal paziente dalla cute dalle ferite infette dal pus dalle secrezioni LA MANO PRENDE dal personale sanitario dal viso dal corpo dalle mani dai vestiti LA MANO TRASFERISCE dalle lenzuola dalla biancheria sporca dagli asciugamani umidi da bacinelle e lavandini dai bagni LA MANO CONTAMINA pazienti operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario LA MANO INFETTA le attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate LE MANI DEL PERSONALE SANITARIO SONO IL VEICOLO PIÙ FREQUENTEMENTE IMPLICATO NELLA TRASMISSIONE DI PATOGENI CORRELATA ALL ASSISTENZA PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

9 Nel 1847, Semmelweiss dimostrò che la non adeguata igiene delle mani era associata all insorgenza di sepsi puerperale e che l adozione di un antisettico per la decontaminazione delle mani da parte degli operatori si associava alla riduzione della mortalità materna. PRESUPPOSTI FONDAMENTALI 1) la presenza di microrganismi sulla cute del paziente o sulle superfici ambientali in prossimità di esso; 2) Il trasferimento di germi alle mani degli operatori durante attività assistenziali pulite (sollevare il paziente, misurare il battito del polso, misurare la pressione arteriosa o la temperatura orale, ecc.); 3) I germi sopravvivono sulle mani per periodi variabili (2-60 minuti) ed, in assenza di igiene delle mani, questa flora prolifera con aumento della carica batterica; 4) Se la procedura di igiene delle mani non è corretta, la mani rimangono contaminate; 5) Nell assistere un successivo paziente le mani contaminate possono trasmettere microrganismi al paziente stesso o alle superfici in prossimità di esso. Tale sequenza è stata documentata in molti eventi epidemici. Numerosi studi hanno dimostrato che, mediamente, meno del 50% degli operatori esegue l igiene delle mani nelle occasioni nelle quali questa sarebbe stata invece indicata. La recente introduzione di gel e soluzioni idroalcoliche per l igiene delle mani ha consentito di superare molti tra i problemi di non adesione, con particolare riguardo alla carenza di tempo in condizioni di elevato carico lavorativo. PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

10 I microrganismi presenti sulla cute delle mani si possono dividere in due gruppi: Flora residente, normalmente presente sulla cute, possiede basso potenziale patogeno, è difficile da rimuovere mediante frizione meccanica Flora transitoria (ad es. Escherichia Coli, Pseudomonas areuginosa ), acquisita durante il lavoro nel contatto con le persone assistite, gli oggetti e gli strumenti, è facilmente rimovibile con il lavaggio semplice delle mani ed è la causa della maggior parte delle ICA. Numerosi studi hanno dimostrato che sia l utilizzo di guanti sia la rimozione dei guanti utilizzati non proteggono completamente dalla contaminazione le mani degli operatori, per questo è necessaria l igiene delle mani anche dopo aver tolto i guanti. L uso di un agente antisettico senz acqua a base di alcool è indicato solo quando le mani non siano visibilmente sporche, nelle seguenti situazioni: Dopo la rimozione dei guanti Durante l assistenza del paziente, quando si passa da una parte contaminata ad una pulita Prima e dopo il contatto diretto con i pazienti Prima di utilizzare un dispositivo invasivo per l assistenza al paziente, indipendentemente dall uso o meno di guanti Dopo il contatto con fluidi o escrezioni corporee, mucose o cute non integra o medicazioni della ferita Dopo il contatto con oggetti inanimati (compresa l attrezzatura medica) nelle immediate vicinanze del paziente REGOLE D ORO 1. TENERE UNGHIE CORTE ED ARROTONDATE per evitare di lesionare i guanti 2. EVITARE L USO DELLO SMALTO perche possono proliferare i batteri che non sono eliminati mediante un lavaggio semplice delle mani 3. TOGLIERE ANELLI, BRACCIALETTI, OROLOGI DA POLSO, perché potrebbero diventare veicoli di infezione 4. USARE CAMICI CON MANICHE CORTE, per evitare che le mani siano contaminate dalla divisa PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

11 TIPOLOGIE DI LAVAGGIO DELLE MANI Si distinguono tre tipi di lavaggio che si differenziano in base alla sostanza utilizzata, al tempo di contatto e alla durata totale del lavaggio. 1. LAVAGGIO SOCIALE ELIMINA LO SPORCO VISIBILE E RIMUOVE LA FLORA TRANSITORIA. PROCEDURA prevede l energico sfregamento di tutte le superfici cutanee delle mani con un normale sapone, seguito da risciacquo sotto un getto d acqua e da asciugatura con salviette monouso. DURATA 30 secondi circa. IMPIEGO prima di eseguire attività assistenziali a basso rischio infettivo: INIZIO E TERMINE TURNO DI LAVORO PRIMA E DOPO L USO DEI SERVIZI IGIENICI DOPO ESSERSI SOFFIATI IL NASO DOPO AVER TOSSITO E STARNUTITO DOPO LA RIMOZIONE DEI GUANTI PRIMA DELLA DISTRIBUZIONE DEGLI ALIMENTI E DEI FARMACI DOPO OGNI ATTO ASSISTENZIALE PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

12 2. LAVAGGIO ANTISETTICO DISTRUGGE LA FLORA TRANSITORIA, RENDE INNOCUA LA FLORA RESIDENTE. PROCEDURA prevede l energico sfregamento di dorso, palmo, spazi interdigitali, zona periungueale delle mani, polsi con circa 5 ml di detergente antisettico in confezione dispenser o monodose (iodopovidone in soluzione saponosa al 7,5%, o clorexidina in soluzione al 4% associata a sostanze ad azione dermoprotettiva, o il triclosan al 0,5% in soluzione detergente), seguito da risciacquo sotto un getto d acqua e da asciugatura con salviette monouso. DURATA 60 secondi circa. IMPIEGO PRIMA E DOPO L EFFETTUAZIONE DI PROCEDURE INVASIVE PRIMA DI EROGARE PRESTAZIONI A PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI PRIMA E DOPO IL CONTATTO CON FERITE DOPO IL CONTATTO ACCIDENTALE CON MATERIALE BIOLOGICO IN OCCASIONE DI TECNICHE ASETTICHE CHE RICHIEDONO L UTILIZZO DI GUANTI STERILI PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

13 3. LAVAGGIO CHIRURGICO RIMOZIONE SPORCO E FLORA TRANSITORIA DA UNGHIE, MANI E AVAMBRACCI, RIDURRE AL MINIMO LA FLORA RESIDENTE E INIBIRE LA RAPIDA RICRESCITA DEI MICRORGANISMI PROCEDURA bagnare mani e braccia fino a qualche centimetro sopra la piega del gomito con acqua corrente Versare, azionando con il gomito l erogatore, circa 5 ml di detergente antisettico in confezione dispenser o monodose (iodopovidone in soluzione saponosa al 7,5%, o clorexidina in soluzione al 4% associata a sostanze ad azione dermoprotettiva, o il triclosan al 0,5% in soluzione detergente) lavare, frizionando per due minuti circa, con particolare attenzione a tutte le zone Sciacquare con acqua corrente, tenendo le mani sopra il livello dei gomiti. Prendere lo spazzolino sterile, bagnarlo con soluzione antisettica e spazzolare accuratamente le unghie (circa 30 secondi per mano). Risciacquare tenendo le mani sopra il livello dei gomiti Riprendere una dose di antisettico e lavare nuovamente le mani per circa due minuti Lavare ogni avambraccio con movimenti circolari per 30 secondi circa Risciacquare tenendo le mani sopra il livello dei gomiti Fare attenzione a non toccare con le mani il corpo. Asciugare accuratamente impiegando un telino sterile per ogni braccio, asciugare ciascun dito, poi la parte restante della mano, infine l avambraccio IMPIEGO PRIMA DI EFFETTUARE INTERVENTI CHIRURGICI PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

14 PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE MANI

15 I guanti sono efficaci nel prevenire la contaminazione delle mani degli operatori sanitari e contribuiscono a ridurre la trasmissione dei microrganismi patogeni. Il personale deve indossare i guanti: Di misura adeguata Idonei alla prestazione da effettuare (sterili o non sterili) L utilizzo del doppio guanto è considerata pratica appropriata in quelle procedure che comportano contatto con grandi quantità di sangue o altro materiale biologico I guanti devono essere: Rimossi prima di assistere un altro degente Sostituiti quando si verifica una puntura o una lacerazione Sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso utente in siti corporei diversi TIPI DI GUANTI GUANTI DI GOMMA: lo spessore è la caratteristica principale. Sono utilizzati per pulire superfici e ambienti, per il trasporto della biancheria sporca o contaminata e dei rifiuti GUANTI IN POLIETILENE: trasparenti e monouso, ambidestri, utilizzati per manovre in cui non è necessaria particolare sensibilità tattile GUANTI IN VINILE O LATTICE: consentono una buona sensibilità tattile, utilizzati per manovre in cui è richiesta precisione di intervento e alta protezione. Possono essere sterili o non sterili PRECAUZIONE STANDARD/USO DEI GUANTI

16 PROTEZIONI PER OCCHI E VISO MASCHERINE CHIRURGICHE MONOUSO OCCHIALI O VISIERE MONOUSO O RIUTILIZZABILI SCOPO: prevenire l esposizione a schizzi di fluidi biologici, potenziale causa di infezione per l operatore; proteggere gli utenti da raffreddore o tosse presentata dagli operatori MEMO Dopo l uso è importante che i dispositivi di protezione riutilizzabili siano adeguatamente disinfettati Le mascherine devono essere a triplo strato, per garantire il potere filtrante Quando lo strato interno della maschera, quello adeso alla bocca, è bagnato o rotto occorre sostituire la mascherina SOVRACAMICE e COPRICAPO L uso del copricapo è indicato per riparare l operatore da eventuali schizzi e per impedire che i capelli possano essere fonte di contaminazione per l utente durante manovre assistenziali asettiche. L uso del sovracamice e per prevenire la contaminazione degli abiti/divisa durante procedure invasive e pratiche assistenziali che possono provocare contatto con sangue, liquidi biologici, secrezioni o escrezioni ( CDC 2007). Indossare un sovracamice nel contatto diretto con il paziente, se questi ha secrezioni o escrezioni profuse (CDC 2007) Rimuovere il sovracamice ed effettuare l igiene delle mani prima di lasciare l ambiente in cui si trova il paziente L uso routinario di sovracamici non è raccomandato PRECAUZIONI STANDARD/UTILIZZO BARRIERE PROTETTIVE

17 Definire politiche e procedure per il contenimento,il trasporto e la manipolazione di attrezzature destinate all assistenza del paziente e strumenti / presidi potenzialmente contaminati con sangue o liquidi biologici Poiché residui di materiale proteico riducono l efficacia dei processi di disinfezione e di sterilizzazione, dopo l uso, gli strumenti critici e semicritici devono essere sottoposti ad un intervento di detersione, da effettuare con prodotti raccomandati, prima dei trattamenti di disinfezione ad alto livello o di sterilizzazione (CDC 2007) Quando si maneggiano strumenti e dispositivi visibilmente sporchi o che possano essere stati contaminati da sangue o liquidi biologici, indossare DPI adeguati al livello di contaminazione atteso. Gli aghi e gli altri taglienti, dopo essere stati utilizzati, devono essere maneggiati con cura per evitare lesioni durante lo smaltimento o il re-processing. I taglienti usati devono essere smaltiti negli appositi contenitori rigidi posizionati nelle aree dove questi strumenti sono utilizzati. PRECAUZIONI STANDARD/GESTIONE ATTREZZATURE

18 Il materiale riutilizzabile deve essere impiegato per l assistenza tra un utente e l altro solo dopo essere stato correttamente trattato attraverso le fasi di: DECONTAMINAZIONE: immersione in disinfettante chimico (polifenoli, cloroderivati) di riconosciuta efficacia sull HIV prima delle operazioni di smontaggio e pulizia (D.M. 28 settembre 1990). PULIZIA: è il processo di rimozione dello sporco visibile con acqua e detergenti, anche enzimatici. L operazione riduce la carica microbica, va eseguita sotto il getto d acqua la cui temperatura non deve superare i 45 C per evitare la coagulazione dei residui di materiale proteico. DISINFEZIONE: è un processo chimico o fisico che elimina i microrganismi patogeni o riduce la contaminazione microbica da superfici od oggetti inanimati. Esistono diversi livelli di attività: alto livello si eliminano tutti i microrganismi tranne le spore:glutaraldeide, acido peracetico, glutaraldeide+fenolo+fenato; livello intermedio si eliminano la maggior parte dei batteri, funghi e virus:polifenoli, cloroderivati basso livello si eliminano gran parte di batteri, virus e funghi, ma non i microrganismi resistenti: Sali d ammonio quaternario, derivati del cloro a concentrazione<100 ppm E importante rispettare la concentrazione del prodotto, il tempo di contatto, diluire al momento dell uso, non raboccare mai le soluzioni disinfettanti, segnare la data di apertura sul flacone. STERILIZZAZIONE ASCIUGATURA CONSERVAZIONE PRECAUZIONI STANDARD/GESTIONE PRESIDI

19 E importante pulire regolarmente le superfici ambientali, il letto, gli accessori del letto, le attrezzature poste nelle immediate vicinanze del degente e tutte le altre superfici frequentemente toccate. La pulizia delle stanze deve procedere dalle aree più pulite a quelle più sporche. Per i servizi igienici si dovrebbero prevedere almeno due interventi quotidiani di pulizia e disinfezione. PRECAUZIONI STANDARD/IGIENE AMBIENTALE

20 PER CORRETTA GESTIONE BIANCHERIA: Movimentare la biancheria senza creare areosol di polveri che possono contenere microrganismi (non agitarla o sbatterla) Evitare il contatto tra biancheria sporca e la divisa del personale durante le manovre di raccolta Inserire immediatamente la biancheria sporca negli appositi sacchi Coprimaterassi e materassi in schiuma di lattice/poliuretano contaminati da materiale biologico devono essere raccolti in sacchi impermeabili e inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione I materassini delle barelle in caso di imbrattamento devono essere lavati e disinfettati con cloro derivati Il materasso va sempre sostituito quando presenta segni di usura o è stato contaminato da materiale biologico La frequenza di sostituzione della biancheria del letto dipende dalla tipologia dell ospite: l obiettivo è quello di garantire le migliori condizioni di comfort e igiene. PRECAUZIONI STANDARD/GESTIONE BIANCHERIA

21 Quando si dispone di un numero limitato di stanze singole è bene occuparle dando la priorità a: Soggetti che presentano condizioni tali da facilitare la trasmissione di materiale infetto ad altri ospiti (ad es. ferite suppuranti, sindromi diarroiche) Soggetti più fragili, a maggior rischio di acquisizione di patologia infettiva e relative complicanze (immunodepressi, persone con ferite aperte ) Il cohorting è la pratica che prevede di raggruppare assieme soggetti colonizzati o infettati dallo stesso microrganismo. Se non è possibile isolare il soggetto o creare una coorte: Evitare di porre il soggetto in isolamento da contatto in stanza con ospiti che presentino condizioni che possono aumentare il rischio di outcome avverso o facilitino la trasmissione (ospiti immunodepressi, con ferite aperte ) Assicurare una distanza di almeno un metro tra il soggetto affetto e gli altri ospiti; porre una tenda per separarli, per diminuire le occasioni di contatto Cambiare i dispositivi di protezione individuale e praticare l igiene delle mani dopo il contatto con ciascun ospite presente nella stessa stanza, che sia o meno l ospite in isolamento (CDC Guideline for isolation precautions 2007) PRECAUZIONI STANDARD/COLLOCAZIONE DELL OSPITE

22 Coinvolgere gli utenti e i loro familiari/caregiver fornendo loro le adeguate informazioni relative alla corretta applicazione delle misure igienico-sanitarie nell ambiente assistenziale, con particolare riferimento all igiene delle mani. È importante educare i visitatori all utilizzo della mascherina in caso siano portatori di raffreddore o tosse per prevenire la trasmissione dei microrganismi agli ospiti della struttura. PRECAUZIONI STANDARD/EDUCAZIONE SANITARIA

23 FINALITA DELL INIZIATIVA FORMATIVA Migliorare l assistenza degli utenti ospiti delle strutture residenziali attraverso l aggiornamento e l approfondimento delle conoscenze in tema di infezioni complicanti l assistenza sanitaria e una rivisitazione critica della pratica quotidiana alla luce delle più recenti evidenze scientifiche in tema di misure di prevenzione e controllo PRECAUZIONI STANDARD/FORMAZIONE

24 Si adottano nel caso di ospiti la cui sintomatologia fa supporre la presenza di una specifica patologia infettiva trasmissibile per contatto e ovviamente nei casi in cui vi sia la diagnosi certa (AD ESEMPIO DIARREA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE, GASTROENTERITI, ERISIPELA, HERPES ZOOSTER, SCABBIA) Igiene delle mani e uso dei guanti: porre la massima attenzione al fine di evitare che le mani pulite tocchino superfici o articoli contaminati (o potenzialmente contaminati) presenti nella sala di degenza o nel bagno del paziente; indossare un paio di guanti puliti ogni volta che si entra nella stanza di degenza e rimuoverli prima di lasciare la stanza; i guanti utilizzati devono essere sostituiti subito dopo il contatto con materiale biologico (feci, cute non integra, ferite) o con dispositivi contaminati (materiale di medicazione, padelle ecc.); effettuare l igiene delle mani dopo aver rimosso i guanti e appena usciti dalla sala di degenza. Uso dei camici e dei copricapo: quando si prevede un importante contatto della divisa con l utente, con strumenti/presidi o superfici contaminati, indossare un camice di protezione; in particolare si sottolinea l importanza dell utilizzo del camice nell assistenza di degenti incontinenti, di portatori di ileo o colonstomia, in presenza di diarrea o di drenaggi/ferite non protetti da una medicazione; rimuovere il camice prima di lasciare la sala di degenza e procedere al suo smaltimento; il copricapo è utile per proteggere l operatore e per impedire che i capelli dell operatore stesso diventino fonte di contaminazione per l utente. PRECAUZIONI AGGIUNTIVE NELLA TRASMISSIONE PER CONTATTO

25 Gestione attrezzatura e strumentario: l assegnazione di dispositivi/strumenti non critici (termometro, fonendoscopio, sfigmomanometro, materiale per cure igieniche) a ogni singolo utente. In particolare, in caso di gastroenteriti, anche padelle e pappagalli devono essere assegnati a ogni singolo degente portatore dell infezione. Trattare con modalità di disinfezione appropriata il materiale a ogni utilizzo e al termine delle misure specifiche di prevenzione. Limitare gli spostamenti e il trasporto dell utente al di fuori della stanza di degenza solamente nei casi strettamente indispensabili e adottando i seguenti accorgimenti: informare il personale della struttura presso la quale l utente viene trasferito e/o l addetto al trasporto; assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni Igiene ambientale: particolare attenzione deve essere rivolta all igiene dei servizi igienici soprattutto in presenza di infezioni gastrointestinali PRECAUZIONI AGGIUNTIVE NELLA TRASMISSIONE PER CONTATTO

26 Gestione biancheria: la biancheria va raccolta negli appositi contenitori riducendo le manovre di contaminazione ambientale (ad es. gettarla sul pavimento). Usare sacchi idrosolubili. Educazione sanitaria:istruire l utente e/o i caregiver sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all ambiente (ad es.igiene delle mani dopo ogni contatto con materiale biologico); regolamentare l accesso dei visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente (non sedersi sul letto, lavaggio delle mani se contatto con utenti, uso del camice/guanti ecc.) e nella gestione dei suoi effetti personali (lavaggio separato della biancheria a domicilio ecc.). PRECAUZIONI AGGIUNTIVE NELLA TRASMISSIONE PER CONTATTO

27 Protezione respiratoria: indossare la mascherina chirurgica se si lavora a meno di un metro di distanza dal degente; Collocazione dell utente: Se non è disponibile la camera singola e non è possibile il raggruppamento di utenti con stessa patologia, è necessario mantenere una separazione spaziale di circa un metro tra il degente portatore dell infezione e gli altri degenti o visitatori; Trasporto dell utente: spostare l utente dalla sala di degenza solo se veramente indispensabile, far indossare al degente una mascherina chirurgica Educazione sanitaria: istruire l utente e/o caregiver sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all ambiente (ad es. coprirsi naso e bocca con salviette monouso durante gli accessi di tosse, eliminare le secrezioni respiratorie su teli/arcelle monouso); regolamentare l accesso dei visitatori (non più di uno/due per volta) e informarli sull uso della mascherina che copra naso e bocca e sul lavaggio delle mani prima di uscire dalla stanza. PRECAUZIONI AGGIUNTIVE NELLA TRASMISSIONE PER DROPLET

28 Collocazione dell utente: Se la camera singola non è disponibile, più utenti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza (eccetto nei casi di tubercolosi) Protezione respiratoria: per entrare nella stanza di degenza è necessario indossare una protezione respiratoria. In caso di tubercolosi polmonare aperta, la protezione respiratoria corretta è costituita dai facciali filtranti FFP2. In caso di degente con accertata o sospetta varicella o morbillo, gli operatori non immuni non dovrebbero entrare, se sono disponibili altri operatori immuni. Se gli operatori non immuni devono entrare nella stanza, devono indossare una mascherina chirurgica; per le persone immuni non sono necessarie protezioni respiratorie PRECAUZIONI AGGIUNTIVE NELLA TRASMISSIONE PER VIA AEREA

29 PREVENZIONE DI INFEZIONI ASSOCIATE A SPECIFICHE MANOVRE ASSISTENZIALI INFEZIONI URINARIE CATETERE-CORRELATE GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI E PERIFERICI GESTIONE DELLE MEDICAZIONI

30 Le infezioni delle vie urinarie (IVU) correlate al catetere sono conseguenza diretta e frequente dell introduzione, a scopo diagnostico o terapeutico, di un catetere o di uno strumento urologico (cistoscopio ecc.) a livello delle vie urinarie. Si stima che nelle residenze per anziani il 7-10% dei pazienti sia portatore di catetere vescicale a Permanenza. Le principali fonti di infezione colonizzazione del meato uretrale; contaminazione del sistema di drenaggio urinario; mani del personale; cistoscopi o altri strumenti utilizzati sull apparato genito-urinario durante manovre invasive. Modalità di trasmissione l inserzione del catetere: i microrganismi presenti a livello del meato uretrale o dell uretra distale possono essere veicolati in vescica durante l inserzione del catetere; la via ascendente intraluminale: i microrganismi che contaminano la sacca o il catetere possono risalire in vescica trasportati dalle urine oppure possono risalire lungo la superficie del catetere stesso; la via ascendente extraluminale: i microrganismi presenti a livello del meato uretrale possono risalire all esterno del catetere, lungo lo spazio esistente tra catetere e mucosa uretrale. INFEZIONI URINARIE CATETERE-CORRELATE

31 I cateteri uretrali devono essere inseriti solo in presenza di una precisa ed espressa indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile, non appena l indicazione all uso cessi di esistere. Nei pazienti incontinenti o lungodegenti, è opportuno valutare la necessità di ricorrere a metodi alternativi al cateterismo uretrale a permanenza. I pannoloni sono da preferire nei pazienti con autonomia motoria e nelle donne. Il condom può essere utilizzato nei pazienti maschi allettati cooperanti. Per ridurre il rischio di lesioni, utilizzare il catetere delle dimensioni più piccole possibili, in grado di assicurare un buon drenaggio. Igiene delle mani. Deve sempre essere effettuata: prima e dopo l inserzione del catetere; prima e dopo ogni manipolazione del sistema di drenaggio. Norme di asepsi durante l inserimento del catetere. La tecnica e il materiale per l inserimento del catetere vescicale devono essere sterili RACCOMANDAZIONI ALL USO DEL CATETERE VESCICALE

32 È raccomandato l uso di sacche a circuito chiuso con rubinetto di drenaggio terminale. La sacca di drenaggio non dovrebbe essere mai sconnessa dal catetere per tutta la durata del cateterismo. Le caratteristiche essenziali di un sistema a circuito chiuso sono: sterilità; presenza di un rubinetto di svuotamento; presenza di un punto di prelievo per l urina; presenza di una valvola antireflusso. Si evidenziano inoltre l importanza delle seguenti misure: effettuare prelievi di campioni di urina utilizzando tecniche asettiche; assicurare il libero deflusso delle urine, evitando il clampaggio e le piegature del catetere e del tubo della sacca di drenaggio; mantenere costante il flusso urinario svuotando regolarmente la sacca di drenaggio e mantenendola sempre sotto il livello della vescica della persona assistita. Non ci sono evidenze riguardo l intervallo ottimale per la sostituzione dei cateteri negli utenti sottoposti a cateterismo urinario a lungo termine. La loro sostituzione dipende dalla necessità clinica di mantenimento del catetere vescicale e dalla natura del materiale di cui sono costituiti. Vanno tenute in considerazione le indicazioni del fabbricante. Inoltre, la sostituzione è indicata in presenza di incrostazioni o biofilm È indicato sostituire i cateteri ostruiti piuttosto che effettuare la disostruzione degli stessi. RACCOMANDAZIONI ALL USO DEL CATETERE VESCICALE

33 TIPI CATETERE PUNTO INSERZIONE COMMENTO VENOSO PERIFERICO AVAMBRACCIO O MANO POSSIBILI FLEBITI SE USO PROLUNGATO, RARE BATTERIEMIE CVC NON TUNNELLIZZATO CVC A INSERZIONE PERIFERICA CVC TUNNELLIZZATO CVC TOTALMENTE IMPIANTABILE (PORT) VENA CENTRALE (SUCCLAVIA, GIUGULARE INTERNA, FEMORALE) VENA BASILICA, CEFALICA O BRACHIALE, ENTRA NELLA VENA CAVA SUPERIORE INSERITO IN SUCCLAVIA, GIUGULARE INTERNA O VENA FEMORALE INSERITO IN SUCCLAVIA O VENA GIUGULARE INTERNA E COLLEGATO AD UN PORT, OSSIA UNA CAMERA CHIUSA SUPERIORMENTE DA UN SETTO PERFORABILE PER VIA TRANSCUTANEA CON UN AGO E IL MAGGIORMENTE ASSOCIATO A BATTERIEMIE TASSO DI INFEZIONE INFERIORE RISPETTO AL CVC NON TUNNELLIZZATO LA CUFFIA IMPEDISCE LA MIGRAZIONE DEI MICRORGANISMI LUNGO IL CATETERE; IL TASSO DI INFEZIONE E MINORE RISPETTO AL CVC NON TUNNELLIZZATO E IL CVC A MINOR RISCHIO ASSOCIATO DI BATTERIEMIA, NON NECESSITA DI MANUTENZIONE LOCALE; LA RIMOZIONE E CHIRURGICA GESTIONE CATETERI VENOSI CENTRALI E PERIFERICI

34 Osservare un appropriata igiene delle mani, sia mediante il lavaggio con i convenzionali saponi antisettici, sia con gel o soluzioni alcoliche. Lavarsi le mani prima e dopo la palpazione, l inserimento, la sostituzione, l accesso, la medicazione di qualsiasi catetere. La palpazione del punto di inserzione non deve essere effettuata dopo avere applicato l antisettico, a meno che non sia mantenuta una tecnica asettica. Utilizzare garze sterili o medicazioni sterili trasparenti e semipermeabili per coprire il sito di inserzione del catetere. Se il paziente presenta abbondante sudorazione o se il sito di inserzione sanguina o trasuda, è preferibile applicare una garza sterile piuttosto che una medicazione trasparente semipermeabile. Sostituire la medicazione se essa diviene umida, visibilmente contaminata o se si stacca. Non esporre il catetere all acqua. Le cure igieniche sono consentite solo se possono essere adottate tutte le precauzioni per ridurre la probabilità di introdurre microrganismi all interno del catetere (ad es. se il catetere e il dispositivo di connessione al circuito sono protetti da una pellicola impermeabile). Negli adulti riposizionare i CVP almeno ogni ore per ridurre il rischio di flebiti. Rimuovere immediatamente il dispositivo se non è più necessario Lavare routinariamente il CVP con soluzione fisiologica attraverso il tappino, a meno che il CVP non sia stato utilizzato per ottenere un campione di sangue, nel qual caso deve essere usata una soluzione contenente eparina (10 unità per ml). RACCOMANDAZIONI PER GESTIONE CVP E CVC

35 In RSA le principali tipologie di medicazioni da effettuare sugli assistiti sono legate a: interventi chirurgici, dispositivi medici (PEG, CVC) o lesioni cutanee (lesioni da pressione, erisipele con ulcerazioni, ulcere nel piede diabetico). OBIETTIVI: prevenire l infezione della ferita; prevenire e controllare la diffusione dell infezione nel trattare una lesione infetta. Corretto approccio assistenziale alla gestione della medicazione Effettuare l igiene delle mani prima e dopo aver eseguito la medicazione. Utilizzare i guanti sterili su ferite sterili o utilizzare strumentario sterile eseguendo la medicazione con tecnica no-touch. Non utilizzare lo stesso paio di guanti per rimuovere la medicazione sporca e riposizionare la medicazione pulita. Programmare le medicazioni dando la priorità alle ferite pulite rispetto alle ferite contaminate o sporche. In caso di ferite purulente/infette garantire il materiale di medicazione dedicato (disinfettante, garze ecc.) all utente portatore di tale lesione. Gli operatori che eseguono le medicazioni non devono portare anelli o bracciali, devono indossare camici e divise pulite La tecnica di medicazione deve essere asettica, per cui è necessaria la presenza di due operatori: uno esegue la medicazione, l altro ha il compito di porgere il materiale necessario. La medicazione va rinnovata ogniqualvolta si presenti bagnata o umida, perché in tali condizioni non è più barriera contro i microrganismi provenienti dall ambiente esterno. Stabilire una frequenza di valutazione della ferita e registrare sia la valutazione della cute che l intervento di medicazione. GESTIONE DELLE MEDICAZIONI

36 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI AFFETTI DA DIARREA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE ESPERIENZA A.S.C. CREMONA SOLIDALE

37 Il Clostridium difficile (CD) è un batterio Gram positivo, anaerobio e sporigeno, produttore di Tossina A e B ed è il principale patogeno delle epidemie di diarrea in ambito ospedaliero. L infezione si verifica a seguito dell ingestione orale delle spore che, superando la barriera gastrica dello stomaco, si convertono nella forma vegetativa nel colon con conseguente alterazione e distruzione della flora batterica intestinale. Le spore possono resistere anche per mesi nell ambiente esterno! DEFINIZIONE

38 PATOGENESI

39 MODALITA TRASMISSIONE

40 Tipo di infezione Diarrea Altri sintomi Portatore asintomatico Assente Assenti Diarrea senza colite Da lieve a moderata Crampi e dolori addominali Colite senza pseudomembrane Colite pseudomembranosa 10+ scariche/dì Nausea, inappetenza, febbre, disidratazione, scadimento condizioni generali 10+ scariche/dì Nausea, inappetenza, febbre, disidratazione, scadimento condizioni generali Marcata distensione addominale MANIFESTAZIONI CLINICHE

41 RECENTE TERAPIA ANTIBIOTICA (FLUOROCHINOLONI, CEFALOSPORINE, PENICILLINE, CLINDAMICINA), SPECIE SE PROTRATTA PER ALMENO 6-8 SETTIMANE ASSENZA DI ALTRE CAUSE DI DIARREA ETÀ 65 ANNI PRECEDENTI INTERVENTI DI CHIRURGIA GASTROINTESTINALE SONDINO NASOGASTRICO O GASTROSTOMIA ASSUNZIONE DI INIBITORI DI POMPA PROTONICA PERMANENZA IN OSPEDALE (>7 GIORNI) O IN STRUTTURE RESIDENZIALI RECENTE EPISODIO DI CDAD (POSSIBILE RECIDIVA) RECENTE ESPOSIZIONE A CASI DI CDAD PRESENZA DI GRAVI PATOLOGIE DI BASE CHEMIOTERAPIA ANTIBLASTICA IMMUNODEPRESSIONE FATTORI DI RISCHIO PER CDAD (INDIVIDUALI) CDAD (C DIFFICILE ASSOCIATED DIARRHOEA)

42 Scarso rispetto delle precauzioni standard nella struttura Scarsa conoscenza e applicazione delle precauzioni aggiuntive per contatto (diarrea) Pressione antibiotica e utilizzo di PPI Presenza di casi nell ospedale di riferimento FATTORI DI RISCHIO PER CDAD (DI SISTEMA)

43 Sospetto diagnostico in caso di diarrea abbondante, con feci caratteristicamente maleodoranti Ospite recentemente dimesso da un ospedale Ospite proveniente da altra struttura con casi di CDAD Presenza di fattori di rischio individuali, specialmente: terapia antibiotica, patologia cronica grave, recente episodio di CDAD Nel dubbio diagnostico: Attivare immediatamente le misure di controllo per CDAD (operatori, visitatori, ospite) Richiedere immediatamente la ricerca Ag e tossine sulle feci (disponibilità dei contenitori, laboratorio con sistema di refertazione e comunicazione rapida) IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEI CASI

44 Politiche di utilizzo di antibiotici e PPI Conoscenza e applicazione corrente delle misure igienico- sanitarie di buone pratiche assistenziali (precauzioni standard) Conoscenza e applicazione delle precauzioni aggiuntive per contatto Presenza di strumenti specifici per CDAD: procedura per il controllo, materiale informativo per ospiti e visitatori, formazione per tutti gli operatori (inclusa ditta pulizie) MISURE PREVENTIVE

45 Invio entro 2 ore di un campione di feci liquide per 3 scariche successive (NB: le feci formate non sono idonee per la ricerca del CD!). Richiedere la coprocoltura solo in caso di Epidemia o Cluster epidemico Per la ricerca della tossina e/o l esame colturale è sufficiente un campione liquido di 1-2 ml I campioni fecali vanno riposti nei contenitori per le feci Se il campione di feci è positivo il CD test non è da ripetere nei 28 giorni successivi. Se il campione di feci è negativo, ma con sintomi/segni persistenti, il CD test va ripetuto Accorgimenti speciali per ridurre il deterioramento Se non è possibile processare il campione entro 2 ore, refrigerare a 4 C al massimo per 2 giorni. Dopo il trattamento, non effettuare test a conferma della guarigione. PROCEDURA RACCOLTA FECI

46 Stanza singola o sistemazione per coorte. Se la camera non è dotata di servizi igienici è consigliato riservare un bagno ad uso esclusivo di questi pazienti. L isolamento da contatto va mantenuto fino a 48 ore dopo la risoluzione della diarrea. Predisposizione della camera di degenza per isolamento da contatto All esterno della camera (o nella zona filtro) predisporre un carrello/ripiano su cui riporre: Guanti monouso Camici monouso non sterili (l uso dei camici è indicato solo in caso di epidemia o in caso di stretta assistenza al paziente; es: cure igieniche o contatto diretto con feci) All interno della stanza predisporre: contenitore per rifiuti sanitari pericolosi (halipack) contenitore rigido per lo smaltimento di aghi e taglienti (halibox) padella e pappagallo personale se usati Se la stanza è dotata di bagno, attrezzare il lavandino con sapone antisettico (Neoxidina mani Clorexidina gluconato al 4%) e salviette asciugamani monouso. Il materiale sanitario dedicato (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) è conservato separatamente in apposita scatola contenitore ed è opportunamente disinfettato, con soluzione a base di ipoclorito di sodio, nel passaggio da un paziente infetto all altro. COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE

47 Trasporto del paziente - Limitare il trasporto del malato al minimo indispensabile. - Avvisare prima del trasporto i Servizi di diagnosi (Radiologia, Ambulatori, etc.) e il Servizio di ambulanze delle condizioni del malato. Medicazioni Utilizzare un carrello o un vassoio dedicato per le medicazioni, eseguirle per ultime. Al termine pulire e disinfettare il materiale riutilizzabile. Parenti e visitatori Regolamentare l accesso di parenti e visitatori che può avvenire solo dopo aver addestrato all utilizzo dei guanti e dei camici; Per ogni degente è ammesso un solo visitatore per volta Far lavare le mani a parenti e visitatori con soluzione antisettica prima di aver lasciato la camera di degenza. MISURE ASSISTENZIALI

48 - I pazienti infetti devono essere lavati per ultimi - Indossare guanti monouso e camici non sterili prima di accedere nella stanza. - Durante l attività assistenziale sostituire immediatamente i guanti dopo un contatto con materiale fecale per limitare la contaminazione ambientale. - Rimuovere i guanti ed il camice arrotolandolo verso l interno, prima di lasciare la camera di degenza e comunque prima di qualsiasi altra attività assistenziale su altri pazienti; eliminarli nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi posto all interno della camera di degenza. - Lavarsi le mani con un detergente antisettico (Neoxidina mani Clorexidina gluconato al 4%) immediatamente dopo aver rimosso i guanti e prima di compiere qualunque altra azione. - Dopo aver rimosso i guanti ed essersi lavati le mani assicurarsi di non toccare oggetti o superfici potenzialmente contaminate nella camera del paziente onde evitare il trasporto di microrganismi su altri pazienti e/o ambienti. MISURE ASSISTENZIALI

49 In ogni camera è predisposto un tavolino con biancheria pulita, telini monouso, pannoloni, salviettine umidificate, salviette monouso asciutte, sapone liquido, brocca, sacchetti gialli in cui riporre i pannoloni sporchi prima di essere riposti nell halipack. Ogni giorno la biancheria del letto deve essere sostituita. La biancheria sporca deve essere maneggiata con cautela, avendo cura di non contaminare l ambiente e/o l operatore. Introdurre la biancheria sporca all interno dell apposito sacco idrosolubile e provvedere alla chiusura dello stesso prima di trasportarlo fuori dalla stanza. Indumenti del paziente: a domicilio garantire un adeguato trattamento della biancheria del paziente suggerendo un ciclo di lavaggio automatico separato a C con aggiunta di ipoclorito di sodio o perborato. MISURE ASSISTENZIALI

50 Durante le operazioni giornaliere di pulizia procedere alla pulizia della stanza e successivamente disinfettare i pavimenti, servizi igienici, gli arredi e l unità del paziente con soluzione a base di ipoclorito di sodio ponendo particolare attenzione a tutti gli oggetti che entrano in contatto con le mani del paziente e/o operatore (maniglie, rubinetterie, pulsanti della luce, campanello, etc.) La stanza di degenza o dove è accolto il paziente, deve essere sanificata per ultima (il materiale utilizzabile per la pulizia deve essere dedicato esclusivamente per la stanza di isolamento e dopo l uso pulirlo e disinfettarlo) Porre particolare attenzione alle feci e agli oggetti contaminati da esse poichè possono fungere da veicolo di trasmissione (in particolare padelle, comode, sponde del letto). Alla dimissione del paziente: sostituire tutti gli effetti letterecci (compresi coprimaterasso,materasso, coperta, cuscini, materassi antidecubito..) ed inviarli alla disinfezione; effettuare pulizia accurata dei locali, degli arredi (letto, comodino, armadio, sedie, tavolino, etc) e degli oggetti utilizzati (vassoi, sostegno per fleboclisi, carrozzina, pulsanti della luce e del campanello, maniglie, etc); disinfettare barella e/o carrozzina adibita al trasporto del malato. PULIZIA E DISINFEZIONE

51 MOTIVAZIONI ALLA SORVEGLIANZA DELLE ICA NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI (LTCFS) Numero di persone assistite in queste strutture in aumento Frequenza delle infezioni sovrapponibile a quella negli ospedali per acuti Le LTCFs rappresentano un serbatoio per i patogeni resistenti agli antibiotici (MRSA, VRE, Gram negativi ESBL, MBL, pneumococchi penicillina-resistenti, ecc.) La sorveglianza delle infezioni, dell antibiotico resistenza e dell uso di antibiotici è essenziale per aumentare la percezione della rilevazione del problema. Le attività di sorveglianza e controllo in queste strutture sono costo-efficaci Letteratura, Documenti di indirizzo*, Piano della prevenzione RER *RIF. Progetto INF-OSS: Sorveglianza delle Infezioni correlate all assistenza nelle strutture resistenziali per anziani CCM e ASSR RER

52 GRAZIE PER L ATTENZIONE