Al Comune di Mondovì Assessorato allo Sport

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1 Marca da bollo del valore corrente ALLEGATO A1 - ISTANZA salvo soggetti esenti ai sensi D.P.R. 642/1972 INDICARE ESENZIONE Al Comune di Mondovì Assessorato allo Sport Oggetto: Domanda di contributo per progetti, iniziative, eventi di carattere sportivo ed interventi di miglioramento dell impiantistica sportiva. Anno Il/La sottoscritto/a. nato/a. provincia il residente in.. alla via/corso/piazza.. n.civico. CAP telefono.. in qualità di legale rappresentate del denominata con sede in.. Via/piazza/corso.. CHIEDE l assegnazione del contributo per la seguente attività/progetto, appartenente alla seguente categoria di cui alla Deliberazione della Giunta Comunale n. 258 del 19/12/2013: A) Manifestazioni sportive agonistiche e non agonistiche minori di valorizzazione di singole discipline; B) Manifestazioni sportive agonistiche e non agonistiche di livello sovra-regionale, nazionale, internazionale valorizzazione della con evidenti riflessi di promozione turistica della Città; C) Attività di promozione e pratica sportiva per disabili; D) Interventi straordinari di manutenzione e/o miglioria strutturale e funzionale di impianti o aree destinate alla pratica sportiva, di proprietà pubblica. Denominazione dell iniziativa Luogo e data/e di svolgimento dell iniziativa 1

2 Ai fini della formulazione della graduatoria di priorità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA Che i punteggi da attribuire all iniziativa sono quelli specificamente indicati nella tabella seguente colonna autovalutazione come da documentazione allegata: PER LE CATEGORIE A) e B): Criterio Parametro di valutazione Rilevanza punteggio AUTO VALUTAZIONE Storicità dell evento Numero di edizioni svolte 0, per ogni edizione svolta fino ad un massimo di 5 Internazionale: 1 Valenza dell iniziativa Rilevanza, Comunale, Regionale, Nazionale, Internazionale deducibile da atti formali di riconoscimento da provenienza di partecipanti e/o di pubblico. Nazionale: Regionale: Riconoscimento da parte di altre Amministrazioni Pubbliche Entità dell evento Sussistenza di patrocinio, del sostegno economico e/o della collaborazione logistica da parte di Stato, Regione, Provincia, altri enti (CCIAA, ATL altri enti ed istituzioni di rilievo); autorizzazione da parte di Federazioni sportive nazionali. n. di partecipanti (atleti) Comunale: 3 Stato ( e Federazioni sportive nazionali): Regione: 4 Provincia: 3 Altri enti (non cumulabili): 2 0,5 per ogni partecipante (atleta) coinvolto fino ad un massimo di 10 2

3 Durata dell evento Capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privati per la compartecipazione alle spese di realizzazione/gestione dell evento/attività Qualità n. di giornate evento % di spesa indicata nel budget preventivo coperta da entrate certe di altri enti e privati Validità dell evento, dal punto di vista della capacità di promuovere e diffondere la pratica sportiva, della capacità di attrarre partecipanti e pubblico dal territorio extracomunale, costituendo così elemento di valorizzazione turistico/economica della città 0,5 per ogni giornata di evento sino ad un massimo di % : 20 40% : % : 1 Oltre 60% : 40 : inserire il punteggio complessivo attribuito al criterio sulla base del parametro di valutazione. PER LA CATEGORIA C): Criterio Parametro di valutazione Rilevanza punteggio Stato: AUTO VALUTAZIONE Riconoscimento da parte di altre Amministrazione pubbliche Entità del progetto/attività Sussistenza del patrocinio e/o della collaborazione logistica da parte di Stato, Regione, Provincia, altri enti (CCIAA, ATL, altri enti ed istituzioni di rilievo) n. di partecipanti (atleti) coinvolti Regione: 8 Provincia: Altri enti (non cumulabili): 3 0,5 per ogni partecipante, (atleta) coinvolto fino ad un massimo di 20 3

4 Capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privati per la compartecipazione alle spese di realizzazione/gestione eventi/attività Qualità % di spesa indicata nel budget preventivo coperta da entrate di altri enti e privati Validità dell evento dal punto di vista della sensibilizzazione dell opinione pubblica e promozione della pratica sportiva da parte di tutti, della capacità di attrarre partecipanti e pubblico dal territorio extracomunale, costituendo così elemento di valorizzazione turistico/economica della città. 0-20% : 20 40% : % : 1 Oltre 60% : 40 : inserire il punteggio complessivo attribuito al criterio sulla base del parametro di valutazione. PER LA CATEGORIA D): Criterio Parametro di valutazione Rilevanza punteggio 0-20% : AUTO VALUTAZIONE Capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privati per la compartecipazione alle spese di realizzazione dell iniziativa % di spesa indicata nel budget preventivo coperta da entrate di altri enti e privati 20 40% : % : 1 Tipologia di miglioria/intervento Rilevanza dell intervento e finalità (adeguamento normativa sicurezza, adeguamento normativa accessibilità disabili, adeguamenti dettati da disposizioni delle relative Federazioni sportive, altri Oltre 60% : Adeguamento normativa di sicurezza: 30 Adeguamento disposizioni relative 4

5 interventi miglioramento fruibilità da parte del pubblico, altri interventi miglioramento fruibilità da parte delle A.S.D. e degli sportivi in genere) Federazioni Sportive: 30 Adeguamento normativa accessibilità disabili: 2 Rilevanza dell impianto/area sportiva oggetto di intervento Rilevanza dell impianto in base alla sua polifunzionalità e alla destinazione d uso di carattere cittadino o frazionale/di quartiere Miglioramento fruibilità pubblico: Miglioramento fruibilità atleti : (cumulabili fino ad un massimo di 5) Impianto/area polifunzionale con più di tre aree/campi/strutt ure da gioco: 30 Impianto/area polifunzionale con fino a tre aree/campi/strutt ure da gioco: 2 Impianto monofunzionale di rilevanza cittadina: Impianto monofunzionale di quartiere - frazione: Allega alla presente istanza i seguenti documenti: 1. relazione descrittiva dell iniziativa contenente tutti i dati relativi ai criteri e parametri di valutazione; 2. in caso di enti privati, copia dello statuto costitutivo; 3. lettere o documentazione comprovante il riconoscimento del/i patrocini o della collaborazione/sostegno di altri enti; 5

6 4. bilancio consuntivo indicante in maniera dettagliata tutte le entrate e le spese sostenute per la realizzazione dell iniziativa, evidenziando il passivo, a parziale copertura del quale si richiede il contributo; 5. ogni ulteriore documentazione atta ad evidenziare la validità, completezza e qualità dell evento quale: documentazione probatoria del numero di partecipanti coinvolti nell iniziativa (pubblico e atleti), lettera o documentazione comprovante la compartecipazione da parte di enti pubblici o privati alle spese di realizzazione / gestione del progetto / iniziativa, ( solo per la categoria D): copia dei certificati CE delle forniture e della regolare posa in opera delle stesse; 6. dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante, attestante l avvenuta realizzazione dell iniziativa per la quale è richiesto il contributo; 7. modulo per la scelta delle modalità di pagamento, così come da Allegato A2 8. fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore... luogo e data Il richiedente: (firma leggibile) TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, in ordine al presente procedimento si informa che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura di corresponsione di un contributo economico, disciplinato dal presente avviso; il trattamento dei dati avverrà medianti strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tal riguardo, si precisa che, per i documenti richiesti ai fini dell ammissione ai finanziamenti, il richiedente è obbligato a renderli a pena di inammissibilità; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono : a) il personale interno dell Amministrazione, coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; b) ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del D.Lgs. 267/2000. i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 a cui si rinvia; titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente del Dipartimento Istruzione Cultura Sport Assistenza e Tempo Libero a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/

7 Allegato A 2 MODULO SCELTA MODALITA PAGAMENTO COMUNE DI MONDOVI ENTE/ASSOC/CONSORZIO/COOP. INDIRIZZO DELL ENTE CITTA PROV. CAP TEL CODICE FISCALE PARTITA I.V.A. LEGALE RAPPRESENTANTE 1) In relazione al combinato disposto dall art. 53 lettere e-f D.P.R. 917/86 T.U. Imposte sui Redditi, DICHIARA CHE Il contributo del Comune è destinato allo svolgimento di una attività anche occasionalmente commerciale e pertanto soggetto a ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 D.P.R. 600/73. Il contributo del Comune è destinato allo svolgimento di un attività di natura non commerciale. ****************** 2) Ai fini dell erogazione del contributo SI RICHIEDE UNA DELLE SEGUENTI MODALITA DI PAGAMENTO Riscossione diretta da parte del dichiarante presso gli sportelli della Tesoreria Comunale (B.R.E. BANCA REGIONALE EUROPEA) con quietanza di (indicare NOME, COGNOME E CODICE FISCALE della persona che procederà alla riscossione) in qualità di (indicare: presidente, legale rappresentante, persona delegate ad operare sul c/c della Società Sportiva) (modalità valida solo per importi inferiori a 1.000,00 Euro) Accreditamento in c/c bancario n. intrattenuto presso Filiale/Agenzia ABI CAB CIN (il conto deve essere intestato al creditore) IBAN Accredito in c/c postale n. (il conto deve essere intestato al creditore) Assegno circolare Non Trasferibile a favore del creditore (spese a carico destinatario) Vaglia postale ordinario a favore del creditore (tasse a carico destinatario) Assegno postale localizzato a favore del creditore (tasse e spese a carico destinatario) Data Firma del legale rappresentante N.B.: Si rammenta che, in mancanza della comunicazione di cui al punto 1), verrà operata la ritenuta prevista dall art. 28, 2^ comma del D.P.R. n. 600 del 29/9/1973. In caso di dichiarazione mendace si applicano le sanzioni penali di cui all art. 26 della Legge n. 15. Informativa Privacy (D.lgs. 196/2003) Il Comune informa: che i dati forniti con la presente istanza/dichiarazione e quelli eventualmente allegati verranno utilizzati dal Comune di Mondovì, anche attraverso strumenti automatici informatizzati, per i fini cui la stessa è diretta, nonché allo scopo di accertare il corretto adempimento delle obbligazioni a carico del contribuente/utente; che presso il titolare o i responsabili del trattamento l interessato può, in base all art. 7 del D.lgs. n. 196/2003, accedere ai propri dati personali per verificarne l utilizzo od, eventualmente, per correggerli, aggiornarli nei limiti previsti dalla legge, ovvero per cancellarli od opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge; che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì, presso il quale è conservato e esibito, a richiesta, l elenco dei responsabili e degli incaricati del trattamento; che la diffusione dei dati è circoscritta ai soggetti indicati nel presente modulo. Nella sezione Riferimenti normativi in Modulistica Dipartimento Finanziario del sito web del Comune di Mondovì è riportato l elenco dei responsabili e degli incaricati del trattamento dei dati, nonché il testo degli articoli 7 e 13 del D.lgs. 196/