I principi ricostruttivi fondamentali per il protesista

Transcript

1 I principi ricostruttivi fondamentali per il protesista Relazione del Dott. Guido Fichera Controrelatore Prof. Simone Grandini La presentazione del Dott. Guido Fichera si incentra attorno a queste 3 domande rivolte dall AIOP: quali fattori sono da considerare quando è necessario ricostruire il pilastro protesico? quando è necessario un perno endocanalare? esiste un materiale da ricostruzione ideale valido in ogni situazione clinica? La relazione inizia con la definizione di restauro pre-protesico come un restauro che rimpiazza la struttura coronale persa per carie, frattura dentale o precedente preparazione. i restauri preprotesici vengono classificati in 3 tipi in base all entità di sostanza dentale residua: base, ricostruzione coronale, ricostruzione corono-radicolare. Il restauro base non contribuisce alla ritenzione e resistenza della preparazione dentale ed è indicato in presenza di irregolarità minori e piccoli sottosquadri del moncone; la valenza biomeccanica del materiale impiegato non è rilevante. viceversa le proprieta fisiche del materiale da ricostruzione diventano più importanti man mano che diminuisce la struttura dentale residua cioè nella ricostruzone del core con e senza perno. Gli obbiettivi del restauro preprotesico sono fondamentalmente di tipo biologico,biomeccanico,estetico e naturalmente deve essere longevo e permettere il reintervento. l obiettivo biomeccanico è importantissimo garantisce la ritenzione del manufatto protesico e la resistenza all impegno funzionale. la biomeccanica in odontoiatria si occupa dello studio delle forze (impegno funzionale) e deformazioni che esse causano a livello del complesso dente-restauro (unità biomeccanica di resistenza). Le forze sono rappresentate dalla funzione masticatoria ma in misura maggiore dalle parafunzioni quali il bruxismo e il serramento. tali forze si scaricano, attraverso un interfaccia di trasmissione rappresentata dal tavolato occlusale, sul complesso denterestauro; il progetto protesico è in grado di amplificare o ridurre queste forze. Il trattamento odontoiatrico ha due grandi obbiettivi: il controllo dell infezione da un lato e dall altro il controllo delle forze. dal momento che il bruxismo è la principale causa di forze incidenti a livello del sistema masticatorio controllo delle forze significa contollo del bruxismo.

2 La sindrome del dente incrinato, la frattura coronale,frattura verticale di radice, frattura del materiale di restauro, usura o frattura del rivestimento e decementazioni sono tutti problemi relativi al controllo delle forze. Fornire al restauro protesico un occlusione favorevole è molto più importante del tipo di perno usato per la sopravvivenza di denti compromessi e devitali. in occlusione statica è importante garantire il supporto posteriore della masticazione, in dinamica è necessario evitare interferenze a livello dei settori posteriori e guide anteriori troppo ripide. Il piano di trattamento protesico dovrebbe prevedere l uso di impianti per evitare ponti troppo lunghi ( 4unità) soprattutto se i pilastri protesici sono monconi trattati endodonticamente; quindi i pilastri devitali di ponti estesi o con estensioni e pilastri devitali distali di edentulie distali sono tutte situazioni a rischio da evitare nel progetto protesico al fine di ridurre l impegno funzionale dei monconi strutturalmente compromessi. Per quanto riguarda l utilizzo del perno endodontico, il punto fondamentale da tenere in considerazione è la quantità di sostanza dentale sana residua. il perno endocanalare va usato solo quando necessario in quanto: la alesatura del canale riduce la resistenza alla frattura la presenza di un perno è associata ad una maggiore incidenza di lesioni endodontiche in caso di ritrattamento il perno costituisce un ostacolo che può portare a maggiore rimozione di dentina radicolare e rischio di perforazione il suo impiego aumenta tempi e costi. le indicazioni all utilizzo del perno sono: ritenzione resistenza agli stress con componenti laterali. Dopo il trattamento endodontico il fattore più importante da considerare per decidere che tipo di ricostruzione scegliere abbiamo già detto essere la valutazione della sostanza dentale residua ma dobbiamo considerare anche altri aspetti come la possibilità di ottenere cerchiaggio cervicale, la parete e la camera pulpare. il cerchiaggio cervicale rappresenta la sostanza dentale verticale coronale al margine di finitura in grado di opporsi parzialmente alle forze dislocanti con componente laterale. per avere cerchiaggio è necessario avere almeno 1,5-2 mm di dente sano oltre il margine del resturo con lo spessore di parete superiore al millimetro e l inclinazione di circa occorre poi fare un attenta valutazione delle pareti residue. Per definizione parete è la sostanza dentale coronale al margine di finitura.

3 Per poter parlare di parete residua, questa deve avere un altezza pari al 75-80% dell altezza del moncone e lo spessore 1mm e un inclinazione di circa Un altra valutazione da fare è la camera pulpare che nei pluriradicolati rappresenta un importante fattore di ritenzione. il relatore ci fornisce una tabella riassuntiva su l utilizzo dei perni nei pluri e nei monoradicolati in base alla quale i molari con pareti residue non richiedono un perno, molari con una o nessuna parete residua necessitano di perni canalari. mono e bi-radicolati con 4 o 3 pareti residue possono essere ricostruiti senza l impiego del perno, mentre se hanno 0, 1, 2 pareti residue necessitano di perno endocanalare. Per quanto riguarda il materiale ideale in ogni situazione clinica questo ovviamente non esiste ma da una attenta analisi dei fallimenti emerge che questi spesso dipendono da una negativa distribuzione degli stress occluso-masticatori al complesso dente-perno- restauro. numerosi fattori relativi al perno possono concorrere nel realizzare sfavorevoli sollecitazioni funzionali sul dente devitale restaurato in particolare le proprietà fisicomeccaniche(modulo di elasticità).queste considerazioni hanno portato nell 88 duret alla realizzazione del perno in fibra di carbonio con l obiettivo di realizzare un monoblocco dente-perno-restauro biomeccanicamente omogeneo. Il relatore fa una comparazione tra questo tipo di restauro e il perno moncone fuso. tra i vantaggi del perno in fibra emerge che questo tipo di restauro consente il massimo risparmio di sostanza radicolare, crea un complesso dente-restauro biomeccanicamente omogeneo, garantisce il massimo rispetto del sigillo endodontico e ha una grande versatilità d impiego clinico, si realizza in una sola seduta,è estetico e ha costi ridotti. Il perno fuso ha dalla sua il fatto di essere un moncone protesicamente guidato, indipendente dall asse radicolare, consente di realizzare monconi in serie, è anatomico ed ha una maggiore rigidità. Attualmente la migliore scelta per il restauro preprotesico è rappresentata dal composito con o senza perno. da un punto di vista biomeccanico la valenza del perno in fibra di vetro è di conferire ritenzione al core coronale e resistenza agli stress tangenziali il build-up in composito conferisce invece volume al moncone protesico e geometria alla preparazione dentale; il composito ci permette infatti di correggere la morfologia di preparazioni troppo coniche o monconi troppo bassi o ancora di ridurre spalle eccessive grazie alla tecnica additiva. Il relatore conclude ribadendo che il successo dei nostri trattamenti lo costruiamo innanzitutto impostando correttamente il piano di trattamento che specie nei casi complessi è multidisciplinare mirando a ridurre le forze incidenti, controllando l abitus bruxista del paziente, dando un occlusione funzionale ottimale ai nostri restauri,pianificando adeguatamente il progetto restaurativo protesico poi quando parliamo di unità biomeccanica di resistenza cioè il complesso dente restauro sicuramente il punto cardine è il risparmio di sostanza dentale, poi il fatto di avere a disposizione materiali biomeccanicamente simili alla dentina indubbiamente rappresenta un vantaggio.

4 Bibliografia 1.morgano sm,brackett se: foundation restoration in fixed prosthodontics: current knowledge and future needs. jpd 1999;9: fichera g,devoto w,re d: cavity configurations for indirect partial coverage adhesivecemented restorations qdt 2006;29: shillinburg ht,jacobi r,brackett se: foundamentals of tooth preparations for cast metal and porcelain restorations. quintessence publishing co inc. 1987;1: bayne sc,thompson jy,taylor df: dental materials.in robertson tm,heymann ho,swift ej: sturdevant s art & science of operative dentistry. mosby 2002,st.louis,ed 4; 4: dawson pe:functional occlusion.from tmj to smile design. mosby 2007 st louis 3: lundgren d, laurel l:biomechanical aspects of fixed bridgework supported by natural teeth and endosseous implant periodont ; 4: onodera k,kawagde t,sasaguri k, protacio-quismundo c,sato s the use of a bruxchecker in the evaluation of different grinding patterns during sleep bruxism. jcranio mandib pract 2006;24: tokiwa o, park bk,takezawa y,takahashi y,sasaguri k, sato s relationship of tooth grinding pattern during sleep bruxism and dental status j craniomandib pract 2008;26(4): torbjorner a,fransson b: a literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth int j prosthodont 2004 may-jun: 17(3): al-omiri mk,rayyan mr,abu-hammad o stress analysis of endodontically treated teeth restored with post-retained crowns:a finite element analysis study j am dent ass 2011 mar;142(3): tsutsui m,tsutsui t: restorative tooth movement. in comprehensive dentistry quintessence publishing co 2008;3:3: le gall mg,lauret jf occlusione e funzione. un approccio clinico razionale masson 2005; cap1: de backer h, van maele g,de moore n,van der berghe l: long term results of short-span versus long-span fixed dental prostheses: an up to 20-year retrospective study int j prosthodont 2008;21: lasparguesjj,bukiet f,tirlet g,decup f:bonded partial restorations for endodontically treated teeth. in roulet jf,wilson nhf fuzzi m: advances in operative dentistry vol.1;14: quintessence publishing co, inc.chicago 2001

5 15.shillinburg ht,hobo s,whitsett ld,jacobi r brackett se: preparations for extensively damaged teeth in: foundamentals of fixed prosthodontics. quintessence publishing co 1997; mangold jt,kern m influence of glass-fiber posts on the fracture resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying substance loss : an in vitro study j prosthet dent 2011; 105: fichera g: restaurativa post-endo con perni in fibra:indicazioni e tecnica operativa dent mod 2005 agg monogr;9: losche gm: restoration of endodontically treated tooth:adhesion vs mechanical retention in roulet jf,degrange m: adhesion the silent revolution in dentistry quintessence publishing co 2000: 18: fernandes as,dessai gs factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed teeth: a review int j prosthodont 2001:14: mc lean agr predictably restoring endodontically treated teeth j can dent assoc 1998;64: hegdahl t,silnessj preparation areas resisting displacement of artificial crowns j oral rehabil 1977 jul;4(3): shillingburg ht,jacobi r,brackett se:foundamentals of tooth preparations for cast metal and porcelain restorations quintessence publishing co inc.1987<,1: kane jj,burgess jo,summitjb fracture resistance of amalgam coronal-radicular restorations j prosthet dent 1990:63(6): cheung w a review of management of endodontically treated teeth.post,core and final restoration jada 2005;136: salameh z,ounsi hf,aboushelib mn,sadig w,ferrari m fracture resistance and failure patterns of endodontically treated mandibular molars with out glass fiber post in combination with zirconia ceramic crown j dent 2008;36(7) ferrari m,cagidiaco mc,grandini s,de sanctis m,goracci c post placement affects survival of endodontically treated premolars j dent res (8): torbjoner a,fransson b: biomechanical aspects of prosthetic treatment of structurally compromised teeth int j prosthod 2004 feb-mar;17(2): duret b,reynaud m,duret f: un noveau concept de reconstitution corono-radiculaire: le composipost le chirurgien-dentiste de france 1990;540: al-omiri mk,mahmoud aa,rayyan mr,abu-hammad o: fracture resistance of teeth

6 restored with post-retained restorations an overview j endod 2010 sept;36(9): dietschi d,duc o,krejci i,sadan a biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a sistematic review of the literature part ii (evaluation of fatigue behavior,interfaces and in vivo studies) quintessence int 2008;39(2): uy jn,neo jcl,chan sh the effect of tooth and foundation restoration heights on the load fatigue performance of cast crowns jpd2010;104(5): saupe et al. a comparative study of fracture resistance between morphologic dowel and a resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of structurally compromised roots quintessence int. 1996;27: clavilo vgr et al. fracture strenght of flared bovine roots restored withdifferentintaradicular posts j appl oral sci 2009; 17(6): makade cs et al. a compararative evaluation of fracture resistance of endodontically treated teeth restored with different post core systems. an in vitro study j adv prosth : haywood vb,berry tg: natural tooth bleaching in summit jb et al. fondamentals of operative dentistry. a contemporary approach quintessence publishing 2001;2 ed; 15:401-26