L aumento del numero dei casi di osteonecrosi da bifosfonati rappresenta oggi l argomento più dibattuto in letteratura

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2 L aumento del numero dei casi di osteonecrosi da bifosfonati rappresenta oggi l argomento più dibattuto in letteratura

3 Definizione e Storia dell osteonecrosi da Bifosfonati Osteomyelitis/ostenecrosis of the jaw (ONJ) è una patologia infettiva invalidante a carattere progressivo, caratterizzata da esposizione dell osso necrotico con scarsa tendenza alla guarigione a livello della mandibola o del mascellare superiore, che persiste per più di otto settimane in un Pz. che ha assunto o che sta assumendo i bifosfonati e che non è stato esposto a radioterapia dei citati segmenti ossei. Era una malattia nota come Phossy jaw (necrosi dei mascellari da fosforo) che si manifestavano nei minatori delle miniere delle fabbriche di fiammiferi alla fine del 19 e inizio del 20 secolo. Foto ritratta dal testo di Marx

4 QUADRO CLINICO Clinicamente si manifesta come un quadro di osteomielite cronica con esposizione dell osso alveolare a seguito una di una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa che insorge spontaneamente o diviene evidente in seguito ad una procedura chirurgica. La malattia si instaura solo nei mascellari per il loro elevato turnover: Mandibola 68% Mascellare superiore 28% Entrambe il 4% ad oggi non è stata riportata in altri segmenti scheletrici, ha sempre origine nell osso alveolare per poi stendersi all osso basale e al ramo. L osso esposto ha un aspetto biancastro che spesso presenta un essudato purulento, a volte è sanguinolento e si può estendere alle regioni contigue. E refrattaria a terapia antibiotica sia per via generale che locale.

5 Patogenesi Si è ipotizzato che tra i meccanismi d azione di questa patologia, l assunzione di dosi elevate di Bifosfonati oltre ad inibire l attività degli Osteoclasti, si osserva anche una riduzione dell angiogenesi con sofferenza vascolare che coinvolge anche i tessuti molli, ma il meccanismo patogenetico attualmente più accreditato, è legato ad un accumulo del farmaco a livello dei mascellari proprio per l elevato turnover che presentano questi distretti ossei. Cosa succede se un Pz. che usa i bifosfonati viene sottoposto ad estrazione dentaria? Il tessuto osseo perde il suo turnover e quindi la sua capacità rigenerativa andando in necrosi, i microorganismi presenti nel cavo orale facilitano la sovrainfezione, con conseguente esposizione dell osso necrotico e produzione di materiale purulento, si possono avere formazione di fistole extraorali drenante pus, con una sintomatologia febbrile, algia elevata non controllabile con normali analgesici.

6 Ruolo degli Osteoclasti nel ricambio e rinnovamento NORMALI dell osso Dal momento che l azione terapeutica e la tossicità dei bifosfonati derivano dalla loro azione sugli osteoclasti è necessario ed essenziale comprendere il ruolo che queste cellule hanno nei normali processi di ricambio e rinnovamento osseo. Gli osteoclasti si sviluppano da elementi cellulari staminali mesenchimali totipotenti nel midollo osseo. Questi precursori lasciano il midollo osseo come cellule mononucleate circolanti che sotto lo stimolo di fattori di trascrizione si fondono in cellule giganti plurinucleti. L osteoclasta inizia il rimaneggiamento osseo sotto lo stimolo dell ormone paratiroideo, modificando la sua struttura con un orlet-to increspato nell interfaccia con la superficie ossea da riassorbire producendo Hcl a ph1 in una zona sigillata chiamata lacuna di Houship. L acido cloridrico a forte ph, pocura la demineralizzazione della matrice ossea minerale e tramite le collagenasi, la lisi della parte organica formata dal 90% da collagene.

7 Questi eventi rilasciano le BMP (proteine morfogenetiche ossea) ed i Fattori di Crescita insulino-simili: ILG-I e ILG-II, che sono insolubili in ambiente acido e trasformano le cellule staminali locali e circolanti in Osteoblasti per la formazione del nuovo osso. Gli osteoblasti neodifferenziati producono una sostanza osteoide in cui rimangono intrappolati. La cavità di riassorbimento lacuna di Houship preceduta e seguita da osteoblasti è nota come: Unità metabolica ossea (BMU) e misura 02-04mm di ampiezza e in lunghezza. Nell adulto una BMU esplica la sua attività per un periodo compreso tra i 6-9 mesi, chiamato sigma.

8 Ruolo degli osteoclasti nel ricambio e rinnovamento normali nell osso Ligando RANK Fattore stimolante La colonia di macrofagi Cellula staminale emopoietica Fusione di multipli Osteoclesti mononucleati Ligando RANK-iL1 e il6 Osteoclasta precursore Obbligato Osteoclasta Differenziato Mononucleato cfos+ e RANK+ Gi osteoclasti riassorbono l osso Sviluppando l orletto digitiforme E sviluppando acido cloridrico Pompa cationica Hcl H+ Canale del cloro Hcl H+ Hcl Anidrasi carbonica H+ Hcl H+ Hcl Hcl H+ Hcl H+ Hcl Ligando RANK il1 Osteoclasta Multinucleato quiescente Osteoclasta attivo Cellule mononucleate in circolo Osteoclasti precursori Osteoblasti Osteoclasti Attivi H+ Tempo 1 mese 3 mese 6 mese

9 Rapporti tra osteoblasti e osteoclasti Nell omeostasi dello scheletro queste due categorie di cellule sono interdipendenti nei meccanismi di controllo tra stimolatori ed inibitori. Gli osteoblasti per controllare la funzione degli osteoclasti produce una proteina con funzione inibitoria nota come: Osteoprogerina (OPG) che controlla la velocità, lo sviluppo e la funzione degli osteoclasti. L OPG è un recettore esca che è in competizione con il gruppo di proteine che stimolano la crescita degli osteoclasti conosciute come RANKL (ligando del recettore attivatore del fattore nucleare KB) per il legame con il recettore RANK sulla superficie della membrana cellulare dell osteoclasta. Quindi impedendo alle proteine stimolanti RANKL di legarsi al recettore di membrana RANK si ha il controllo della della loro funzione. In ultima analisi l OPG inibisce la differenzazione, la funzione e la sopravvivenza dei singoli osteoclasti. Inoltre l osteoblasta controlla la differenzazione di base degli osteoclasti fornendo maggiori o minori quantità camp di Vit. D3 e di tutte le molecole necessarie per il loro sviluppo e tramite la secrezione di RANKL che stimola la funzio ne di riassorbimento dell osso.

10 Il sistema RANKL/OPG target terapeutico per inibire la differenziazione degli osteoclasti Differenziazione e fusione Progenitore degli Osteoclasti RANK ( recettore attivatore del fattore nucleare KB; IL-1-6) Ligando RANK OPG RANKL Osso Osteoclast i Osteoblasti/ Cellule Stromali

11 I bifosfonati sono farmaci in grado di inibire l attività degli osteoclasti e hanno un elevata affinità per i cristalli di idrossiapatite. Vengono usati per: prevenzione e terapia dell osteoporosi mieloma multiplo, metastasi ossee, ipercalcemia grave, iperparatiroidismo, morbo di Paget, carcinoma della prostata o della mammella. Essi si integrano negli osteoclasti e durante il meccanismo di rissorbimento osseo non vengono dissolti, provocando interferenze funzionali inducendoli all apoptosi (morte cellulare programmata).

12 apoptosi (coniato nel 1972 da John F. Kerr, Andrew H. Wyllie e A. R. Currie a partire dal termine greco che indica la caduta delle foglie e dei petali dei fiori) indica una forma di morte cellulare programmata, termine con il quale il processo è anche chiamato. Si tratta di un processo ben distinto rispetto alla necrosi cellulare, e in condizioni normali contribuisce al mantenimento del numero di cellule di un sistema. Al contrario della necrosi, che è una forma di morte cellulare risultante da un acuto stress o trauma cellulare, l'apoptosi è portata avanti in modo ordinato e regolato, richiede consumo di energia (ATP) e generalmente porta ad un vantaggio durante il ciclo vitale dell'organismo (è infatti chiamata da alcuni morte altruista o morte pulita). Durante il suo sviluppo, ad esempio, l'embrione umano presenta gli abbozzi di mani e piedi palmati : affinché le dita si differenzino, è necessario che le cellule che costituiscono le membrane interdigitali muoiano. Dagli inizi degli anni 90 la ricerca sull'apoptosi ha visto una crescita spettacolare. Oltre alla sua importanza come fenomeno biologico, ha acquisito un enorme valore medico, infatti processi difettosi di apoptosi riguardano numerose malattie. Una eccessiva attività apoptotica può causare disordini da perdita di cellule (si vedano ad esempio alcune malattie neurodegenerative, come il morbo di Parkinson), mentre una apoptosi carente può implicare una crescita cellulare incontrollata, meccanismo alla base delle neoplasie.

13 Una cellula in apoptosi. In uno dei molti scenari apoptotici, il processo è stimolato da una cellula adiacente; la cellula morente espone in seguito segnali che richiamano dei macrofagi.

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15 Meccanismo d azione In passato i bifosfonati venivano chiamati DIFOSFONATI, sono correlati a Pirofosfati, che venivano impiegati nelle paste dentifricie come agenti anti-tartaro e come radionuclide di osteospecifici x scintigrafie ossee con Tecnezio 99m metilendifosfonato. I Pirosfonati sono facilmente degradati per idrolisisi e quindi eliminati. A causa della sostituzione con un atomo di carbonio dell atomo di ossigeno nell asse principale della molecola, i bifosfonati sono completamente resistenti alla scisione idrolitica, con conseguente accumulo nel tessuto osseo con una emivita lunga 10 anni, inoltre la sostituzione della catena azotata sull atomo di carbonio centrale della Catena aumenta la potenza e la tossicità H O O=P O H H O O Il gruppo OH è il sito Dove si lega con l idrossiapatite P=O H O O H O= P Pirofosfato O H H O H O C P= O R2 O H Struttura di base del Bifosfonato La catena R determina la potenza dei Bifosfonati, Se contengono Azoto, rendono più potenti i farmaci La sequenza P-C-P è necessaria per il legame Irreversibile con l idrossiapatite E LO RENDE NON IDROLIZZABILE

16 I Principali Bifosfonati usati in Italia Principio attivo Ac. Alendroico (sale sodico) Ac. Etidronico (sale disodico) Ac. Pamidronico (sale disodico) Ac. Ibandronico (sale monosodico monoidrato) Nome commerciale Adronat Alendros Dronal Fosamax Genelan Etidron Amidrox Aredia Bondronat Conviva Formulazione Compresse mg Compresse mg.300 Soluz.Ev (15,30,60,90 mg.) Compresse mg. 50 Soluz. Ev. 6 mg. Compresse 150 mg.

17 Principio attivo Ac. Risedronico (sale sodico) Ac Clodronico (sale disodico tetraidrato) Ac. Zoledronico (monoidrato) Nome commerciale Actonel Optinate Clasteon Climaclod Clodron Clody Dofosfonal Zometa Formulazione Compresse (5,30,60,90 mg.) ( 5,35 mg.) Capsule, fiale i.m., Soluz.Ev. Soluzione Ev.4 mg.

18 SINTOMATOLOGIA Le fasi iniziali della malattia è asintomatica ed è spesso sottovalutata che può perdurare anche mesi, si presenta come un area di piccole dimensioni con esposizione ossea. Con l evolversi della patologia nelle aree contigue e a secondo dell interessamento anatomico si possono manifestare: parestesie e disestesie al labbro inferiore, lingua, mandibola, guanci Alitosi trisma difagia dolore anche cospicuo, tanto da intervenire con terapia del dolore

19 Terapie Dipende dal tempo di utilizzo del farmaco, dal tipo utilizzato dalla dose. Per pazienti che dovranno iniziare la terapia, niente di straordinario, se on le normali routine come: igiene orale, terapia antibiotica, colluttori a ase di clorexidina, ribasamento di protesi incongrue, terapie canalari, strazioni di radici &/o denti compromessi. Per coloro che l assumono da più di sei mesi: evitare estrazioni, minimo trauma osseo se non il necessario e terapia antibiotica e colluttori con clorexidina 0.20% Per Pazienti in terapia con bifosfonati: Atteggiamento molto prudente, evitare traumi chirurgici, se impossibili, fare terapia antibiotica prolungata con amoxicillina e Ac. Clavulanico Terapia del dolore, molto utile secondo alcuni Autori l uso del laser a bassa energia (Biostimolazione) che facilita la circolazione sanguigna e avere nel contempo un azione antibatterica.

20 Fattori di rischio I fattori di rischio scatenanti per l osteonecrosi sono diversi: Estrazione dentaria Portatori di protesi mobili incongrue Traumi su esostosi da protesi Procedure implantologiche Toillette chirurgica per cisti, granulomi etc. Courettage chirurgico Traumi da incidenti Dubbia è l endodonzia IMPORTANTISSIMO E CONOSCERE: Il tipo di farmaco usato, dose e tempo di utilizzo come per gli Ac. Zoledronico o Pamidronico, che raggiungono nei pazienti oncologici, concentrazioni elevate (10 volte la dose abituale per l osteoporosi) somministrazione per via endovenosa e per una durata che varia tra i mesi, ma anche l Acido Alendronico per os e a basse dosi 10mg./die provoca l osteonecrosi.

21 Indagini Radiografiche Dal punto di vista radiografico OPT, I livello, si osservano: Sclerosi generalizzata con aumento della densità minerale ossea e sclerosi della lamina dura, allargamento dello spazio periodontale o come alveolo vuoto nei casi post-estrattivi. Nei casi conclamati si nota un area rarefatta disomogenea con margini mal definiti, talvolta possono evidenziarsi sequestri ossei. La OPT, sottostima la reale estensione del danno anatomico anche del 50%. La TAC e RMN sono le indagini di II livello che evidenziano perfettamente le reali dimensioni e le aree colpite.

22 Interventi chirurgici con demolizione dell osso necrotico ed innesti di Grow Factors: P.R.F. RX-OPT PREOPERATORIA DI UNA PZ. CON OSTEONECROSI DA TERAPIA CON BIFOSFONATI

23 EVIDENZA RADIOLOGICA DELL AREA NECROTICA

24 DISEGNO DEL LEMBO DI ACCESSO ALLA LESIONE

25 SCHELETRIZZAZIONE DELLA REGIONE

26 SEQUESTRECTOMIA

27 AUSILIO DEL PIEZO-SURGERY NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

28 OSTECTOMIA DELLE SPICOLE OSSEE

29 ESPOSIZIONE DELLA MIDOLLARE VASCOLARIZZATA

30 OSTEOPLASTICA PER ELIMINARE LE ASPERITA

31 APPOSIZIONE DI GRAFTING-MATERIAL ARRICCHITI CON DERIVATI PIASTRINICI AUTOLOGHI MANTENUTI IN SITU DA MEMBRANA RIASSORBIBILE E GRIGLIA PROTETTIVA

32 SUTURA METICOLOSA DEL LEMBO

33 Controllo ad 1 Settimana

34 DISEQUILIBRIO: RIASSORBIMENTO +++ Riassorbimento Osteoclasti Ricostruzione Osteoblasti

35 Doppio meccanismo d azione Dal congresso scientifico di Filadelfia su temi che riguardano il metabolismo osseo si evince secondo l American Society of Bone mineral research (ASBMR), che un nuovo farmaco per l osteoporosi Il Ranelato di Stronzio stimola gli Osteoblasti, agendo sui suoi recettori specifici, con effetto agonista sul calcium sensitive Receptor e aumenta l osteoprotegerina, proteina scudo, (Opg) che blocca gli osteoclasti. La dimostrazione del doppio meccanismo d azione viene da studi effettuati in vivo e in vitro. Ciò è ulteriomente dimostrato dai markers ossei nonché dai parametri delle biopsie ossee osservati durante gli studi per valutare l efficacia antifrattura del Ranelato di Stonzio.

36 Turnover osseo Il 10% circa di uno scheletro adulto si rinnova ogni anno per il susseguirsi continuo di 2 opposti processi strettamente collegati RIASSORBIMENTO DISTRUZIONE DI TESSUTO OSSEO VECCHIO FORMAZIONE DI NUOVO TESSUTO OSSEO Un ciclo completo dura circa giorni e lo scheletro è completamente rinnovato ogni 8-10 anni

37 Ranelato di Stronzio: la prova dell azione doppia Formazione Ossea Riassorbimento osseo Pre-osteoblasti Pre-osteoclasti CaSR + Altri? Replicazione OPG RANKL Differenziazione RANK Osteoblasti Differenziazione Sintesi di Matrice Osteoclasti Attività Apoptosi CaSR

38 Turnover Osseo: Ranelato di Stronzio Riassorbimento Osteoclasti Ricostruzione Osteoblasti EQUILIBRIO

39 Differenziazione associata alla produzione dei fattori di crescita in topi. Il ranelato di stronzio aumenta la differenziazione Osteoblastica e la produzione di prostaglandine PGE2 e dei fattori di crescita prodotti a valle in cellule stromali della matrice di topo con topi knockout (KO) e wild type (WT) per la ciclo-ossigenasi-2 (COX-2). Le cellule stromali di topo COX-2KO hanno una marcata riduzione di PG-E2 rispetto a quelle dei topi COX-2WT. Dopo 14 e 21 gg. di coltura, il R.di S. aumentava in modo significativo la fosfatasi alcalina e l Ostecalcina nelle colture, effetti dose dipendente. RISULTATI: Il R.di S. aumenta il differenziamento degli osteblasti e la mineralizzazione in modo COX-2 dipendente, nonché La produzione di di PG-E2 e l mrna di IGF-1 e VEGF. In conclusione il R. di S. potrebbe coinvolgere la produzione dei Grow Factors mediata dalle PG-E2.

40 Effetti sulla formazione e riassorbimento In vitro sull uomo Il ranelato di Stronzio riduce il il rischio di fratture vertebrali e del femore in donne in menopausa. In questo studio abbiamo valutato gli effetti sugli osteoblasti umani HOB e in modo indiretto gli effetti sui markers di formazione ossea. Gli osteoblasti umani erano messi in coltura in un mezzo di Dulbecco modificato da Eagles con un 10% di siero bovino. Dopo 48 h. di trattamento si è avuto un aumento di proliferazione di osteoblasti umani, valutato con la tecnica di incorporazione di timidina, fino a 3,8 volte. Dopo 72 h. l attività dell ALP aumentava di quasi 2 volte. Dopo 24 h. aumentava l espressione dell mrna dell OPG fino a 1,9 volte

41 Localizzazione dello Stronzio, con microanalisi cartografica a Rx in biopsie di donne osteoporotiche in post menopausa trattate x 3 a. La cartografia è un approccio di valutazione nel tempo (un mese intero per campione) per valutare la distribuzione totale del calcio, del fosforo, e dello stronzio sia trabecolare che corticale su tutta la superficie del campione. (spessore un nano micron) e per valutare la % di volume osseo contenente lo stronzio. Le donne hanno ricevuto quotidianamente come supplemento calcio e vit.d. La cartografia totale ha dimostrato che il volume ricoperto dallo stronzio variava dal 25 al 57% del volume alle trabecole e del 46% nella corticale. Lo stronzio era localizzato esclusivamente nell osso neoformato.

42 P.R.P.: (Plasma ricco di piastrine) & Grow Factors Le biomolecole che regolano le cellule ossee sono numerose, alcune sono prodotte dal sistema immunitario, altre da piastrine e altre ancora da cellule della linea osteogenica. Alcune di queste sostanze non sembrano poter agire singolarmente, ma in associazione con ormoni sistemici: Paratormone, calcitonina, vitamine D. - PDGF ( Fattore di crescita derivante dalle piastrine) Questo fattore è implicato principalmente nell attività mitotiche del processo di riparazione dei tessuti, è coinvolto nell angiogenesi e osteogenesi, costituisce un richiamo chemiotattico per i fibroblasti e altre cellule coinvolte nella guarigione della ferita. (DEVEL1982 SPORN E ROBERTS 1986)

43 Altri Fattori di Crescita - PDGF ( Fattore di crescita derivante dalle piastrine): Questo fattore è implicato nel processo di riparazione dei tessuti è coinvolto come B-TGF nell angiogenesi e osteogenesi, costituisce un richiamo chemiotattico per i fibroblasti e altre cellule coinvolte nella guarigione della ferita (DEVEL SPORN E ROBERTS BMP ( Proteina morfogenetica dell osso): ha attività mitogena, evento importante per l osteoinduzione. (URIST SATO 1984) - SGF ( Fattore di crescita scheletrico): si trova nella matrice ossea in associazione con una proteina legante, favorisce l incorporazione di prolina nel collagene e aumenta l accumulo di fosfatasi alcalina (FARLEYE BAYLINK MOHAN 1986) - B-TGF ( Fattore di crescita trasformante B): sembra essere prodotto dagli osteoblasti e viene immagazzinato nella matrice e rilasciata durante il riassorbimento osseo (ROBERTS 1986) pare che sia un potente stimolatore del riassorbimento osseo, nella sintesi di collagene e nell attività di fosatasi alcalina nelle cellule dell osteosarcoma. - ILGF ( Fattore di crescita simile all insulina &/O Somatomedina-c): questo fattore viene stimolato da diversi agenti sistemici: ormone della crescita GF,somatostatina,insulina e vit.d - CDGF ( Fattore di crescita cationico derivato dalla cartilagine): favorisce la formazione di tessuto di granulazione e di collagene, eventi fondamentali per processi riparativi.

44 Il contenuto di PDGF x milione di piastrine è dell ordine di 0,06mg. circa molecole di PDGF x singola piastrina. Studi in vitro hanno dimostrato che Il PDGF viene liberato dalle piastrine mediante un processo di degranulazione, che si verifica già dopo pochi minuti dal contatto con la superficie ricevente. Le piastrine già degranulatesi, non sono più la fonte di liberazione dei fattori di crescita e il loro posto vengono presi dai macrofagi, che vengono richiamati dall innesto come monociti dall ipossia tissutale compresa, tra 0,3 e 5 mm. di Hg, mentre quella dei tessuti circostanti sono di mm. Hg quindi, questa differenza del gradiente pressorio, fa sì che i monociti arrivano in grande quantità ed essendo a rapida replicazione e particolarmente efficienti a produrre i fattori di crescita, guidano la seconda fase della rigenerazione dell osso, quindi la guarigione, in altre parole la risposta indotta dal gradiente d ossigeno da luogo a una precoce angiogenesi già in terza giornata.

45 Randomizzazione dei Pazienti Abbiamo inserito nel nostro protocollo di studio una coorte di 15 pazienti donne Caucasiche post-menopausa di età compresa tra i 55 ai 78 anni necessitanti, di riabilitazione implanto-protesica, di interventi di grande e piccolo rialzo del seno mascellare, split-crest, utilizzando il PRP sia imbibendo spugnette di fibrina che non o in combinazione con autogenous bone, anorganic bone material and organic bone substitutes. Il tipo di grafting material utilizzato è stato scelto in base alle condizioni cliniche di ciascun paziente. Il minus osseo è stato valutato tramite indagini radiologiche di primo livello e TAC, la scelta degli impianti è stata caso-specifica, sulla base della tipologia di necessità riabilitativa. Il protocollo non prevedeva l immediate-load, in tal modo si è potuto valutare la reale capacità osteoinduttiva del PRP in un sito post-chirurgico esente da insulti meccanici. I pazienti inseriti nel protocollo di studio sono stati selezionati in modo da escludere pazienti con difetti della coagulazione, epatopatie, deficit immunologici, fumatori e praticavano una corretta igiene orale domiciliare. La terapia di supporto: 2gr. di Ranelato di Stronzio + Ca/Vit.D una bustina x Os. prima di coricarsi.

46 Risultati I pazienti trattati sono stati inseriti in un programma di follow-up che prevedeva controlli clinici e radiologici lo stesso giorno dell intervento, a sei mesi, a un anno e successivamente anno per anno. La progressione clinica del processo di guarigione è stata dunque supportata dalla indagine radiologica di primo livello (RX-OPT) è seguito da un approfondimento tomografico di secondo livello e ricostruzione in 3D per valutare il grado di effettivo aumento di densità ossea peri-implantare e MOC. Nella totalità dei casi sottoposti al protocollo descritto, si è riscontrato il successo della riabilitazione impianto-protesica messa in atto: si è verificata infatti una ottimale stabilità dell impianto nei pazienti monitorati; inoltre, non si sono obiettivati segni di sofferenza tissutale dei tessuti molli peri-implantari. Le valutazioni radiografiche con ricostruzione in 3D effettuate a sei mesi dagli interventi di rialzo del seno mascellare o dall aumento crestale hanno evidenziato dunque la presenza di nuovo tessuto osseo ben amalgamato con l osso basale, con un aumento medio della densità dell osso peri-implantare pari al 50%. Il successo della riabilitazione implanto-protesica messa in atto, definita come stabilità primaria e successiva integrazione radiografica implantare sotto carico, è stato pari all 100%

47 Pz. Di anni 50 con paradontopatia orizz. e riassorbimento dell alveolare palatino

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56 Controllo post-chirurgico

57 Controllo a sei mesi

58 Controllo a sei mesi

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60 1.7

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67 Controllo a 15gg.

68 Restitutio ad integrum della mucosa e dell osso

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70 Donna di anni 45

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74 Controllo a 6 mesi

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77 Casi clinici a cura del Dr. Maurizio Serafini Pz. di anni 75 in terapia da 3 anni con Ranelato di Stronzio

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80 Prelievo

81 P.R.P.

82 Controllo post-chirurgico

83 Prima.

84 Controllo a tre anni

85 In negativo

86 Pz. di anni 78 impiantato da 15 in terapia Con R. di S. da tre anni

87 Controllo a tre mesi

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89 Pz. di 55 anni in terapia con ranelato di stronzio da 1 anno

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91 Cresta a lama di coltello

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96 Controllo a 5 mesi

97 Controllo a 4 anni

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101 Dopo un anno di terapia con ranelato di stronzio

102 Dopo un anno di terapia con ranelato di stronzio

103 Conclusioni La rigenerazione tissutale rappresenta un aspetto imprescindibile per il raggiungimento di un completo e armonioso rispetto dell estetica e della funzione in campo odotostomatologico. negli ultimi anni sono state proposte svariate tecniche e si sono valutate numerose tipologie di materiali (autologhi ed eterologhi); Il tutto è stato sottoposto a revisione critica attraverso la conduzione di studi clinici e di indagini istologiche. La continua ricerca del sostituto osseo ideale ha introdotto e commercializzato numerosi altri materiali, ma ad oggi nessuno di questi pu Essere definito il materiale perfetto, poiché nessuno di essi è scevro da limiti e difetti. La necessità di ovviare a problematiche inerenti i lunghi tempi di guarigione, costi, il rischio di infezioni crociate, il vantaggio di poterlo preparare in studio al momento della chirurgia esclude errori di somministrazione che si possono verificare se preparato in laboratori esterni, hanno portato alla messa a punto di nuove tecniche basate sullo sfruttamento delle grandi potenzialità dei fattori di crescita. (Grow Factors).

104 I risultati ottenuti con l utilizzo del PRP e ranelato di stronzio in associazione suggeriscono una possibile via terapeutica per i pazienti che si avviano ad un percorso implantologico in una non più giovane età, ma nel contempo può rappresentare un nuovo modo di approccio nei pazienti affetti da osteoporosi/osteopenia nel ridurre il rischio di insorgenza di osteonecrosi da bifosfonati.

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