L approccio odontoiatrico al paziente affetto da Sindrome di Down

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1 L approccio odontoiatrico al paziente affetto da Sindrome di Down Dr Claudio Gallo Servizio di Odontoiatria di Comunità Azienda ULSS 14 Presidio Ospedaliero di Piove di Sacco (PD)

2 Apparato stomatognatico Anomalie a carico di: caratteristiche scheletriche tessuti molli dentatura

3 Caratteristiche scheletriche Sviluppo deficitario del terzo medio del viso Relazione prognatica della mandibola (III classe di Angle)

4 Caratteristiche scheletriche Palato stretto e profondo, con ispessimento mucoso ai lati MINORE SPAZIO ALLA LINGUA

5 Tessuti molli MACROGLOSSIA RELATIVA : la lingua tende a sporgere fuori dal cavo orale e ad apparire troppo larga a causa delle ridotte dimensioni del cavo orale Conseguenze: Fissurazioni linguali Xerostomia (causata anche dalla respirazione orale)

6 Deglutizione atipica Nella Sindrome di Down la deglutizione atipica è caratterizzata da una particolare attività dei muscoli della lingua e dei muscoli periorali: la lingua protrude ed il labbro inferiore raggiunge quello superiore solo grazie al contributo di una eccessiva contrazione del muscolo mentoniero.. E quindi minima o inesistente la contrazione dei muscoli dei muscoli elevatori della mandibola (masseteri e temporali).

7 Deglutizione atipica Deglutizione normale: l apice della lingua si appoggia alla papilla retroincisiva, mentre il dorso della lingua va contro il palato duro. Deglutizione atipica: l apice della lingua si colloca tra o contro i denti, mentre il dorso della lingua resta collassato o esteso bilateralmente.

8 Respirazione orale Nei pazienti Down la respirazione orale appare spesso concatenata in uno stretto rapporto di causa ed effetto con processi flogistico-ipertrofici delle prime vie aeree, che può associarsi ad un pattern di crescita in post-rotazione della mandibola favorendo l iperdivergenza iperdivergenza, un open bite scheletrico e talora un overjet inverso

9 Alterazione dell equilibrio dei muscoli orofacciali durante le funzioni di masticazione, deglutizione e fonazione e dello schema respiratorio Deglutizione atipica e Respirazione orale Influenza negativa sulla crescita del mascellare e della mandibola

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11 Dentatura alta percentuale di denti mancanti (agenesie) e malformazioni dentali tempi di eruzione ritardata per entrambe le dentizioni (decidua e permanente) Viene ritardato lo svezzamento (il bambino che cammina si nutre ancora con il biberon!).. E la prima visita dal dentista!!!

12 Caratteristiche dentarie ipodontia (agenesie dentali) riduzione della lunghezza radicolare alterazione della forma dentale ritardata eruzione dentale frequenti malocclusioni cross bite open bite morso inverso

13 Caratteristiche dentarie

14 Patologie dentali CARIE: : maggiore incidenza rispetto alla popolazione normale solo in soggetti che non attuano una adeguata igiene orale. MALATTIA PARODONTALE: maggiore predisposizione rispetto alla popolazione normale parodontopatia severa giovanile

15 Disturbi correlati BRUXISMO: è comune sia negli adulti che nei bambini affetti da trisomia 21 dovuto alla presenza di malocclusioni, alla disfunzione dell ATM, ad un insufficente controllo neuro-muscolare o ad uno stato di ansia cronica.

16 Affezioni sistemiche con implicazioni odontoiatriche anomalie cardiache congenite necessità di profilassi contro l endocardite batterica alta incidenza di leucemie infantili attenzione a sanguinamento gengivale! ipotonia muscolare masticazione inefficace e facile stancabilità sistema immunitario compromesso maggiore incidenza di infezioni batteriche, virali e micotiche

17 Possibilità terapeutiche Le caratteristiche tipiche del soggetto affetto da trisomia 21 sono controllabili mediante: adeguata educazione all igiene orale domiciliare e professionale prevenzione e terapie odontoiatriche di tipo conservativo terapie specifiche di tipo ortodontico/miofunzionale o chirurgico

18 Educazione all igiene orale l igiene orale deve iniziare PRECOCEMENTE i famigliari o assistenti devono monitorare la capacità di attuare corrette tecniche di spazzolamento conoscere precocemente dentista ed igienista, in modo da facilitare il rapporto di fiducia

19 Terapie odontoiatriche professionali fino agli anni 80: il paziente disabile ricorreva al trattamento odontoiatrico solo in fase acuta bonifiche estrattive attuali adulti edentuli oggi: maggiore prevenzione RICHIESTA DI CURE ODONTOIATRICHE DI BUONA QUALITA MAGGIORE AFFLUENZA DI PAZIENTI AFFETTI DA TRISOMIA 21, ANCHE VERSO ODONTOIATRI LIBERI PROFESSIONISTI

20 Obiettivi del trattamento odontoiatrico trattamento analogo a quello della popolazione generale maggiore attenzione alle CURE PREVENTIVE NIENTE DEVE ESSERE NEGATO AL PAZIENTE SOLO PERCHE AFFETTO DA SINDROME DI DOWN

21 Terapie odontoiatriche professionali L approccio dipende dall età dell utente paziente pediatrico o giovane adulto: maggiore prevenzione e collaborazione, necessita di terapie di tipo conservativo paziente adulto: : necessita più frequente di bonifica (scarsa prevenzione e assenza di pregresse terapie conservative)

22 Collaborazione del paziente APPROCCIO DI TIPO PEDODONTICO! accetta procedure semplici, atraumatiche e che ha imparato a conoscere possibilità di eseguire ambulatorialmente ablazioni, otturazioni e protesizzazioni. può essere traumatizzato da procedure più invasive opportunità di eseguire in narcosi estrazioni complesse.

23 Collaborazione del paziente Importanza della PRIMA VISITA : - occasione per creare un rapporto di fiducia e SIMPATIA! - non imporre subito la terapia - in caso di urgenza, valutare eventualmente l opportunità di un intervento in narcosi. stabilire un piano di comunicazione comune (con l aiuto di famigliari ed educatori)

24 Approccio odontoiatrico speciale presenza dell accompagnatore, tempi adeguati, pause frequenti, rinforzo positivo tecnica tell-show-do ricompensa finale!

25 Terapie odontoiatriche ambulatoriali igiene professionale: : minimo ogni 4 mesi, data la maggiore incidenza di malattia parodontale sigillature dei solchi: : prevenzione della carie degli elementi posteriori (difficoltà di eseguire otturazioni) otturazioni

26 Terapie odontoiatriche ambulatoriali ortodonzia intercettiva trattamenti odontostomatologici riabilitativi funzionali che, in fase di crescita, determinano un riequilibrio tra le parti scheletriche coinvolte. - placche di Castillo-Morales o placca di memoria - apparecchio a perle ; apparecchi antisalivazione; apparecchi attivatori applicazione costante di esercizi di fisioterapia precoce che stimolano la muscolatura in fase di crescita e lo sviluppo del mascellare superiore.

27 L opera dello stomatologo deve andare di pari passo con quella del fisioterapista e del logopedista; per ottenere buoni risultati è bene che il bimbo sia visto e seguito dai primi sei mesi di vita.

28 Ortodonzia funzionale Placca di Castillo-Morales e Apparecchi attivatori : finalizzati alla stimolazione e quindi al riposizionamento della lingua. Sono composti da uno scudo linguale e due scudi vestibolari; hanno un bottone di stimolazione in posizione palatina.

29 Agire sulle abitudini corrette da instaurare: POSTURALI: Fisioterapia orale 1. A riposo le labbra stanno CHIUSE (esercizio con la cartina o la scheda telefonica tra le labbra) 2. Si respira con il naso (che deve essere BEN PULITO) 3. La lingua non deve mai comparire tra i denti o le labbra

30 Agire sulle abitudini corrette da instaurare: ALIMENTARI: Fisioterapia orale 1. Scegliere cibi di una certa consistenza (NO MERENDINE MORBIDE) 2. Bocconi piccoli, si mastica più volte ciascun boccone, a LABBRA CHIUSE 3. Si deglutisce a DENTI STRETTI e LABBRA CHIUSE,, condizionando la lingua a stare dentro la bocca

31 Esercizi di fisioterapia orale

32 È necessario un APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE Collaborazione tra: logopedista, fisioterapista, stomatologo, pediatra e personale infermieristico

33 Esperienza del Servizio di Odontoiatria di Comunità dal 2002 al 2005, 30 pazienti affetti da trisomia 21 sottoposti a prima visita odontoiatrica 12 sono stati trattati in regime di anestesia generale per eseguire estrazioni (solitamente con carattere di urgenza 18 sono stati trattati ambulatorialmente per eseguire terapie conservative ed igiene

34 Servizio di Odontoiatria di Comunità tutti i pazienti trattati, vengono poi seguiti nel tempo con un protocollo di richiami periodici (mediamente ogni 4 mesi), al fine di eseguire con continuità visite di controllo e sedute di igiene professionale.

35 Protocollo operativo PRIMA VISITA AMBULATORIALE SEDUTE DI AMBIENTAMENTO Collaborante Trattamento in ambulatorio Non collaborante (o procedure traumatiche) Trattamento in A.G. Controlli periodici ogni 4 mesi: igiene, motivazione ed esercizi di fisioterapia orale

36 Caso clinico 1 Andrea, 27 anni -parzialmente collaborante in ambulatorio -Grave parodontopatia con forte mobilità dentale (soprattutto settori frontali)

37 Caso clinico 1 Considerando: grave forma ansioso-depressiva da cui è affetto il paziente basso grado di collaborazione ambulatoriale (facile stancabilità alla posizione con bocca aperta) Si decide di monitorare strettamente la situazione eseguire igiene professionale ambulatoriale (ablazioni del tartaro) con cadenza mensile. rinviare temporaneamente la bonifica estrattiva ad entrambe le arcate. programmazione, in accordo con i genitori, di grande riabilitazione implanto-protesica in narcosi

38 Caso clinico 2 Francesco, 13 anni - Collaborante in ambulatorio per ablazioni e terapie conservative - Tendenza alla III classe funzionale ed alla respirazione orale

39 Caso clinico 2 OPT eseguita in fase di permuta (all età di 9 anni ) L OPT eseguita a 13 anni evidenzia agenesie multiple (di incisivi centrali e lat inf, secondi premolari inf, incisivi lat sup, canini sup, secondi premolari e primi molari sup.)

40 Caso clinico 2 Considerando: collaborazione del paziente compliance del paziente e della famiglia caratteristiche scheletriche del paziente Si decide di monitorare strettamente la situazione bloccare la tendenza alla III classe, creando dei rialzi occlusali in materiale composito educare il paziente a controllare bruxismo e respirazione orale considerare l ipotesi di sostituire, a crescita completata, gli elementi mancanti in arcata, con impianti endossei.

41 Caso clinico 2 Rialzi occlusali in materiale composito su primi molaretti decidui ancora presenti in arcata, a causa dell agenesia dei secondi premolari

42 Caso clinico 2 Rialzi occlusali in materiale composito su elementi incisivi decidui

43 Caso clinico 2 A distanza di 1 anno, il profilo è nettamente migliorato (non tende alla III classe); il paziente riesce a mantenere un sigillo orale discreto, permane una certa tendenza al bruxismo; si mantengono le visite di controllo ogni tre mesi per eseguire ablazione, revisione dei rialzi e motivazione del paziente

44 Grazie per l attenzione!!!