POLIZZA individuale a premio annuo per stati di non autosufficienza

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1 POLIZZA individuale a premio annuo per stati di non autosufficienza Parte A/C 6638 Condizioni di assicurazione ed Ed. 1/01/07 Unisalute S.p.A. Sede e Direzione Generale Via del Gomito, Bologna Pagina (Italy) 1 di - Tel Fax Cap. soc. i.v. Euro ,00 Registro delle Imprese di Bologna C. F. e P. Iva R.E.A Autorizzata all'esercizio delle Assicurazioni con D.M n (G.U n. 283), D.M n (G.U n.251), D.M n (G.U n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell (G.U n.112) Iscrizione Albo Imprese Assicurative Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.

2 DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, casa di convalescenza e di soggiorno regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Sinistro Il verificarsi dell evento per il quale è prestata l assicurazione. Società Unisalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni. Stato di salute consolidato Situazione irreversibile e permanente, relativa alla salute dell Assicurato, di norma suscettibile solo di ulteriore aggravamento. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Società ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Tumore Maligno Neoplasia caratterizzata dalla diffusione e crescita progressiva e incontrollata di cellule maligne con invasione e distruzione del tessuto normale circostante. Malattia Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. Massimale L importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Questionario sanitario Documento contenente le informazioni sullo stato di salute dell Assicurato, compilato e sottoscritto dal medesimo, che costituisce parte integrante della polizza. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. Ricovero di lunga degenza La degenza in Istituto di cura determinata da condizioni fisiche dell assicurato tali da non consentire più la guarigione con trattamenti medici, e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. Pagina 2 di 10

3 ARTICOLO 1 Oggetto della garanzia Il presente contratto garantisce all Assicurato il rimborso delle spese sanitarie sostenute o l erogazione di servizi di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato, quando egli si trovi in uno stato di non autosufficienza generato da causa diversa da tumore maligno. Nel caso in cui ricorra lo stato di non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno, la garanzia rimarrà operante sino alla cessazione dello stato di non autosufficienza. Qualora lo stato di non autosufficienza sia generato da tumore maligno, la Società provvederà alla corresponsione di un capitale. Tale evento comporterà la cessazione della copertura assicurativa. ARTICOLO 2 Definizione dello stato di non autosufficienza Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l Assicurato il cui stato di salute venga giudicato "consolidato" e che si trovi nell impossibilità fisica totale e permanente di potere effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita: - soddisfare la propria igiene personale (andare in bagno, lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi, effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno, entrare o uscire dalla vasca da bagno, farsi il bagno), - nutrirsi (bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto), - spostarsi (alzarsi dalla sedia e dal letto per muoversi, capacità di muoversi da una stanza ad un altra), - vestirsi (indossare e/o togliere gli indumenti sia per la parte superiore che per la parte inferiore del corpo, capacità di indossare e togliersi le apparecchiature o gli arti artificiali), e necessiti in modo costante: o dell assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; o di sorveglianza medica e di trattamenti di mantenimento prestati in regime di ricovero di lunga degenza. Viene altresì riconosciuto in stato di non autosufficienza l Assicurato che sia affetto da demenza senile invalidante o dalla malattia di Alzheimer, accertata da un referto medico redatto successivamente all esame dei risultati di test psicotecnici effettuati da un neuropsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Folstein) e necessiti in modo costante: o di un soggiorno in ospedale psichiatrico riconosciuto dal Servizio Sanitario Nazionale; o dell assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio. ARTICOLO 3 Somme assicurate Relativamente alla garanzia di cui all art. 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno la somma assicurata risulta indicata nella sezione contenente gli elementi amministrativi e variabili del contratto (parte B). In tale sezione sono riportati l importo annuo scelto dall Assicurato e l equivalente massimale mensile garantito dalla Società. Quest ultima somma sarà corrisposta secondo una delle modalità indicate al successivo articolo 4. Relativamente alla garanzia di cui all art. 5 Non autosufficienza causata da tumore maligno il capitale assicurato è pari a 7,5 il massimale mensile prescelto per la garanzia di cui all art. 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno. Tale capitale sarà corrisposto in un unica soluzione. ARTICOLO 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno Il riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società, ai sensi dell art. 6 Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società, dà diritto all Assicurato al rimborso delle spese sostenute o all erogazione delle prestazioni di assistenza nell ambito di un massimale mensile pari a un dodicesimo della somma assicurata secondo una delle forme di seguito indicate: erogazione diretta della prestazione di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato; rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l esistenza di un rapporto di lavoro); ARTICOLO 4.1 Erogazione diretta della prestazione di assistenza Qualora l Assicurato richieda l attivazione del servizio di assistenza, anche domiciliare, avvalendosi quindi di strutture e/o di personale sanitario convenzionati con la Società, la stessa provvederà a liquidare direttamente a tali soggetti le competenze per le prestazioni assistenziali autorizzate. La struttura e/o il personale sanitario convenzionati non potranno comunque richiedere all Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate dalla Società. Pagina 3 di 10

4 ARTICOLO 4.2 Richiesta di rimborso spese L Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero e dai certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extraricovero. Dovrà inoltre allegare le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria, o documentazione idonea a comprovare l esistenza di un rapporto di lavoro. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato verrà effettuato, previa valutazione della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. ARTICOLO 5 Non autosufficienza causata da tumore maligno Il riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società, ai sensi dell art. 6 Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società, dà diritto all Assicurato, alla corresponsione di un capitale pari a 7,5 volte il massimale mensile prescelto per la garanzia di cui all art. 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno ARTICOLO 6 Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza ai sensi dell art. 2 Definizione dello stato di non autosufficienza, l Assicurato, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà contattare la Centrale Operativa di Unisalute al numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l Italia ) e produrre i documenti giustificativi dello stato di salute dell Assicurato. Il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, indirizzato a: Unisalute S.p.A. - servizio liquidazione - Via del Gomito, Bologna, dovrà contenere un certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell Assicurato e la data della sua sopravvenienza. Dovrà inoltre precisare l origine incidentale o patologica dell affezione o delle affezioni. In risposta, la Società invierà un questionario al Medico curante o ospedaliero tramite l Assicurato o un suo rappresentante. Tale questionario dovrà essere compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la o le persone che si occupano effettivamente del malato. Il medico dovrà inoltre fornire un rapporto che contenga i resoconti di ricovero ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein). Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all art. 2 definizione dello stato di non autosufficienza, se l Assicurato è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione da cui si desuma il riconoscimento dello stato di invalidità civile totale da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Qualora detto riconoscimento non sia ancora avvenuto, dovrà essere prodotta copia della domanda di invalidità civile presentata al Servizio Sanitario Nazionale. Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all art. 2 definizione dello stato di non autosufficienza, se l Assicurato è ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione da cui si desuma il riconoscimento dello stato di invalidità civile totale da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Qualora detto riconoscimento non sia ancora avvenuto dovrà essere prodotta copia della domanda di invalidità civile presentata al Servizio Sanitario Nazionale. Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell Assicurato, dovrà essere inviata alla Società. Quest ultima, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se: - richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell Assicurato sembrano insufficienti; - ritenere accertato lo stato di non autosufficienza dell Assicurato. La Società avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell Assicurato da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari. Pagina 4 di 10

5 Un fascicolo già valutato con esito negativo circa la sussistenza dello stato di non autosufficienza potrà essere nuovamente esaminato dalla Società quando: - sia trascorso un periodo di almeno tre mesi dall ultima valutazione; - siano stati inviati nuovi documenti sanitari contenenti elementi nuovi che giustifichino l aggravarsi dello stato di salute dell Assicurato intervenuti dopo l ultima richiesta di valutazione; - il contratto sia ancora in vigore. Il diritto dell Assicurato al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui agli articoli 4.1, 4.2, e 5 Non autosufficienza causata da tumore maligno, decorre allo scadere dei 30 giorni successivi al momento della denuncia dello stato di non autosufficienza, effettuata nei modi e nei tempi di cui al presente articolo, sempre che la Società abbia verificato ed accertato il suddetto stato di non autosufficienza. ARTICOLO 7 Garanzia facoltativa Dread Disease (operante solo se espressamente richiamata nella parte B della polizza) Clausola 405 Copertura Dread Disease per tumore maligno Qualora all Assicurato venga diagnosticato un tumore maligno, la Società provvederà alla corresponsione di un capitale pari a 7,5 volte il massimale mensile prescelto per la garanzia di cui all art. 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno. Tale capitale sarà corrisposto in un unica soluzione e verrà ridotto della metà se l Assicurato alla diagnosi risulterà avere più di 85 anni. La data di insorgenza del tumore maligno è quella in cui tale patologia è stata diagnosticata, come risulta da documentazione medica. La presente garanzia è operante una sola volta nel periodo di copertura della polizza. Entro 14 giorni dalla data della diagnosi di tumore maligno l Assicurato dovrà contattare la Centrale Operativa di Unisalute al numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l Italia ) e produrre i documenti giustificativi del suo stato di salute. Ai fini del presente contratto, la diagnosi deve essere istologicamente confermata e deve essere seguita dalla prescrizione, da parte del medico curante, di trattamenti specifici quali un intervento chirurgico, chemioterapia, radioterapia, cure ormonali, o cure palliative. Le seguenti neoplasie sono escluse: - leucemie senza diffusione di cellule maligne nel midollo osseo; - leucemia linfoblastica cronica che abbia uno stadio inferiore a RAI 1, oppure Binet A-1; - neoplasie con alterazioni di carcinomi in situ (compresa la displasia cervicale di classificazione CIN 1, CIN 2 e CIN 3) o che sono istologicamente definiti come premaligni; - tumori della pelle in assenza di metastasi; melanomi maligni con spessore inferiore a 1.5 mm, determinato con esame istologico usando il metodo Breslow; - tumori che non sono mortali, quali il tumore della prostata che siano istologicamente classificati, secondo il sistema TNM, in uno stadio eguale o inferiore a T1(a) o T1(b), oppure ad uno stadio a questi equivalente secondo altre classificazioni in uso; - microcarcinomi papillari della tiroide; - microcarcinomi papillari non invasivi della vescica classificati in uno stadio TaN0M0 o inferiore. La prestazione è pagabile solo dopo 30 giorni dalla data di diagnosi. La diagnosi di tumore maligno dà diritto all Assicurato alla corresponsione del capitale previsto dal presente articolo; in questo caso resta inalterato il diritto della Società alla riscossione dei premi annui pattuiti. Se l Assicurato, a seguito del tumore maligno, entra in stato di non autosufficienza, la Società procederà alla liquidazione nei suoi confronti di un ulteriore importo, della stessa entità di quello già liquidato al momento della diagnosi. In conseguenza di ciò viene a cessare il diritto della Società alla riscossione dei premi annui pattuiti e la copertura assicurativa cesserà. ARTICOLO 8 Premio Il premio annuo, variabile in relazione all età di ingresso in polizza e al sesso della persona assicurata, comprensivo di oneri fiscali, è costante per tutta la durata contrattuale ad eccezione di quanto previsto all art. 13 Adeguamento tariffario. Nel caso in cui l Assicurato sia riconosciuto in stato di non autosufficienza, secondo i dettami di cui all art 6 Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società, cessa il diritto della Società alla riscossione dei premi annui pattuiti. Tale diritto si intenderà ripristinato qualora cessi lo stato di non autosufficienza. In tal caso il premio dovuto per l annualità corrente sarà calcolato in trecentosessantesimi del premio annuo. Pagina 5 di 10

6 ARTICOLO 9 Persone assicurate Possono sottoscrivere il contratto le persone fisiche di età compresa tra 18 e 75 anni, che rispondono ai criteri di accettazione medica esposti al successivo articolo 10 Condizioni di assicurabilità. ARTICOLO 10 Condizioni di assicurabilità Ai fini dell operatività della garanzia, l Assicurato compila il questionario sanitario che costituisce parte integrante del presente contratto. La Società si riserva, ai fini della valutazione del rischio e nei casi in cui lo ritenga necessario, la facoltà di richiedere gli opportuni accertamenti sanitari e condizionare la valutazione di assicurabilità del richiedente ad eventuale visita medica effettuata da un medico indicato dalla Società. In funzione dei risultati emersi dall analisi anamnestica e dagli eventuali esami, la Società potrà decidere di accettare (a condizioni normali oppure aggravate) o meno il rischio. ARTICOLO 11 Effetto dell assicurazione L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza (parte B), se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società, oppure all Agenzia alla quale è assegnata la polizza. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. ARTICOLO 12 Durata dell assicurazione / Tacita proroga dell assicurazione La polizza ha durata decennale. In mancanza di disdetta da parte dell Assicurato, l assicurazione si intende tacitamente rinnovata per un periodo di 10 anni e così successivamente. L eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata alla Società a mezzo raccomandata almeno due mesi prima della scadenza del contratto. ARTICOLO 13 Adeguamento tariffario Con cadenza quinquennale, è facoltà della Società di adeguare l importo dei premi in base alle deviazioni osservate dei valori precedentemente attesi, attribuiti ai parametri presi a base per il calcolo del premio, in particolare al tasso di incidenza dei sinistri, alla mortalità della popolazione assicurata, alla mortalità dei sinistrati. I valori rivisti di questi parametri derivano dall analisi statistica di portafogli di polizze per la copertura del rischio di non autosufficienza relativi sia al mercato italiano che al mercato europeo, quest ultimo accuratamente valutato in base alla realtà dell esperienza italiana. Tali valori saranno impiegati per il calcolo dei premi. Qualora l Assicurato non intenda accettare l eventuale aumento del premio, potrà scegliere se recedere dal contratto, oppure richiedere il ricalcolo della somma assicurata. Tale ricalcolo terrà conto dell età dell Assicurato, del tempo trascorso dall inizio del contratto, nonché del livello dei nuovi tassi di premio. L accettazione delle nuove condizioni dovrà essere comunicata alla Società mediante raccomandata A/r, entro 30 giorni dalla data di comunicazione del nuovo premio. ARTICOLO 14 Arbitrato irrituale Per eventuali controversie di natura medica, che dovessero insorgere fra le Parti in ordine all interpretazione, all applicazione ed all'esecuzione del presente contratto, potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale irrituale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Presidente del Tribunale del luogo di residenza dell Assicurato. Il Collegio si riunirà nel comune in cui ha sede l Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Rimane salva la facoltà delle Parti di adire l Autorità Giudiziaria competente. ARTICOLO 15 Termini di aspettativa La garanzia decorre: dalle ore 24 del giorno di effetto indicato nella polizza (parte B) per ogni stato di non autosufficienza conseguente a infortunio; dalle ore 24 del 365 giorno successivo a quello di effetto indicato nella polizza (parte B) per uno Pagina 6 di 10

7 stato di non autosufficienza conseguente a malattia o per diagnosi di tumore maligno; dalle ore 24 dell ultimo giorno del terzo anno successivo a quello di effetto indicato nella polizza (parte B) per ogni stato di non autosufficienza conseguente a demenza senile invalidante, alla malattia di Alzheimer, al morbo di Parkinson o alla sclerosi a placche. In caso di riconoscimento dello stato di non autosufficienza, dovuto a qualsiasi causa, la liquidazione del sinistro, in base alle modalità di cui agli artt. 4 Non autosufficienza per causa diversa da tumore maligno e 5 Non autosufficienza causata da tumore maligno, avverrà nei tempi previsti all Articolo 6 Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Società In caso di attivazione della copertura Dread Disease per tumore maligno, con le modalità di cui all articolo 7, la liquidazione del sinistro avverrà non prima di 30 giorni dalla data in cui all Assicurato viene diagnosticato il tumore maligno. ARTICOLO 16 Rischi esclusi Sono escluse dalla garanzia del contratto le conseguenze: di un infortunio precedente, o di una malattia già diagnosticata, alla data di sottoscrizione del contratto; di fatti volontari o intenzionali dell Assicurato, tentativo di suicidio, mutilazione, uso di stupefacenti non prescritti a scopo terapeutico dal medico; di alcolismo acuto o cronico; di guerra civile o straniera, di tumulti, di rissa, di atti di terrorismo nei quali l Assicurato abbia avuto parte attiva, con la precisazione che i casi di legittima difesa e di assistenza a persona in pericolo sono garantiti; dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; di infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il freeclimbing, il rafting, l alpinismo estremo, le immersioni subacquee, nonché dalla partecipazione a gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno. quanto previsto dagli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. (omissioni, false dichiarazioni, altri atti dolosi e colpa grave del Contraente o dell Assicurato). ARTICOLO 18 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. ARTICOLO 19 Modifiche delle condizioni di assicurazione Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto. ARTICOLO 20 Foro competente Salvo quanto previsto dall art. 14 Arbitrato irrituale, per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell Assicurato. ARTICOLO 21 Rinvio alle norme di legge L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non diversamente regolato dal presente contratto, valgono le norme di legge. ARTICOLO 22 Clausola Broker (articolo operante solo se prevista intermediazione) Nel caso in cui, per la gestione del presente piano sanitario, ci si avvalga dell intermediazione di una Società di Brokeraggio, si rimanda il Contraente/Assicurato a quanto indicato nell ALLEGATO di polizza sottoscritto dal medesimo contestualmente alla parte B. ARTICOLO 17 Requisiti di assicurabilità La presente assicurazione è prestata sulla base delle dichiarazioni del Contraente rese in sede di compilazione del Questionario Anamnestico. Pertanto, qualora la Società riscontri elementi di difformità rispetto a quanto affermato al punto che precede, la stessa si riserva la facoltà di applicare Pagina 7 di 10

8 QUESTIONARIO SANITARIO - Piano Sanitario Lunga Protezione AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I DATI RIPORTATI NEL PRESENTE QUESTIONARIO E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO RIPORTATO DI SEGUITO Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) MOD ed 2008 Sulla base dell informativa allegata al presente Questionario, apponendo la Sua firma Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità preliminari alla stipula di un contratto assicurativo e per finalità contrattuali. Luogo e data Nome e cognome ell interessato (in stampatello) Firma dell'interessato IL PROPONENTE : Cognome Nome Nato il a Prov Residente in via CAP Città Prov Cod.Fiscale Tel Proposta relativa ad un massimale mensile di Euro Il presente questionario dovrà essere inviato, in plico chiuso e sigillato, a: Direzione Sanitaria di Unisalute S.p.A., Via del Gomito 1, Bologna. Si prega di rispondere precisamente a TUTTE LE DOMANDE. Non saranno accettati questionari contenenti risposte barrate o recanti la dicitura Niente da dichiarare. La validità del presente questionario è di 30 giorni dalla data di sottoscrizione. DOMANDE Altezza: cm Peso: kg SI NO 1. Ha attualmente bisogno dell aiuto di terzi per compiere una o più delle attività seguenti: deambulare, lavarsi, vestirsi, nutrirsi? 2. Ha diritto, ha richiesto o percepisce una pensione di invalidità, oppure una pensione per incapacità permanente corrispondente ad un livello di incapacità superiore al 25%? È prepensionato o ha fatto richiesta di prepensionamento per ragioni di salute? Beneficia di agevolazioni in qualità di lavoratore portatore di handicap? 3. È esentato o ha richiesto l esenzione (al 100%) dal pagamento del ticket del servizio sanitario per l assistenza medica? 4. Soffre di malattie, postumi di malattie o di incidenti precedenti, che limitano le sue capacità fisiche o mentali durante la vita quotidiana o la vita professionale? 5. Soffre delle malattie di Alzheimer, Parkinson, della sclerosi a placche, di un diabete non stabilizzato o di ipertensione mal controllata? 6. Negli ultimi cinque anni ha sofferto di o soffre attualmente di o ha ricevuto cure per una o più delle seguenti malattie: tumori, malattie dell apparato cardiovascolare, malattie del sangue, malattie dell apparato gastrointestinale, malattie dell apparato respiratorio, malattie dell apparato muscoloscheletrico, malattie dell apparato genitourinario, malattie del sistema endocrino? 7. Si è mai sottoposto a terapia radiante, chemioterapia, oppure fa uso regolare di farmaci (ad eccezione di farmaci a contenuto ormonale)? 8. Fa uso di prodotti contenenti nicotina? 8 a) Fuma sigarette? 8 b) Se SI quante..e da quanto tempo 8 c) E un ex fumatore? In caso di risposta affermativa a una o più domande, la preghiamo di precisare qui di seguito la natura della malattia, la causa, il trattamento, le date, la durata, gli esami, le conseguenze e il decorso per ciascuna di esse utilizzando la numerazione sopra indicata (da 1 a 7 da 1 a 8 se la polizza è con clausola.405.prevista all art. 7 Garanzia facoltativa ) La Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore informazioni in base al tipo di disturbi medici dichiarati. Il/la sottoscritto/a dichiara che le risposte sono sincere e veritiere e che non ha nascosto nulla che possa indurre in errore la Società e che possa falsare la decisione da assumere in merito all assicurazione proposta. Per quanto precede prende atto inoltre che le dichiarazioni inesatte e reticenti relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice civile.

9 Nota Informativa Precontrattuale L assicurando dichiara di aver ricevuto le condizioni contrattuali e la Nota Informativa precontrattuale e si impegna a consegnarne copia all eventuale assicurando per il quale abbia richiesta l inserimento in copertura. Nome e cognome dell assicurando (in stampatello) Firma dell'assicurando Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data Firma del dichiarante Pagina 9 di 10

10 Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D. Lgs 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Gentile Cliente, per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore dobbiamo raccogliere ed utilizzare alcuni dati che La riguardano. Ove la copertura sia eventualmente estesa al nucleo familiare, il trattamento potrà riguardare anche i dati di Suoi familiari e conviventi per le finalità e nei termini di seguito indicati 1. QUALI DATI RACCOGLIAMO Si tratta di dati (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile (2) (idonei, in particolare, a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirle i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e la gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (3). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATI I Suoi dati saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (4) ; ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo (5) e saranno inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (6). Poiché fra i Suoi dati personali ve ne sono alcuni di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potremo trattarli soltanto dopo aver ottenuto il Suo esplicito consenso. Ai fini dell estensione della copertura assicurativa a favore di familiari/conviventi, alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del Cliente, quale contraente della polizza, ove necessario per la gestione della medesima polizza, nonché per la verifica delle relative coperture e massimali a disposizione del Cliente e del suo nucleo familiare. COME TRATTIAMO I SUOI DATI I Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato delle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (7). Informativa Unisalute S.p.A. Tipo B Ed. 01/12/2009 QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattai in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati è Unisalute S.p.A. ( con sede in Via del Gomito n Bologna. Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco dei Responsabili potrà consultare il sito o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso UGF Assicurazioni S.p.A. al recapito sopra indicato privacy@ugfassicurazioni.it. Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Ad esempio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo UGF, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed UGF Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società del Gruppo UGF. 6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 7) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 1 1 In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi familiari e conviventi (se maggiorenni). 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