PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DI ICTUS IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE. Nome/Funzione Data Firma

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1 Pagina 1 di 31 ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DI ICTUS Nome/Funzione Data Firma Redazione Verifica Francesco La Tona Direttore UOC Medicina Specialistica Renato Branciforte Responsabile UOC Patologia Clinica, Enna Stefania Grasso Dirigente Medico UOC Cardiologia, Enna Carmela Lo Presti Dirigente Medico UOC Neurologia, Enna Ercole Esposito Medico di Medicina Generale Salvatore Giampiccolo Referente Aziendale Qualità Dott.ssa Maria La Malfa Direttore UOC ASB e Cure Domiciliari Dott Emanuele Cassarà Direttore Sanitario Aziendale ASP Enna Approvazione Dott Emanuele Cassarà Direttore Sanitario Aziendale ASP Enna Adozione Dott.ssa Giovanna Fidelio Direttore Generale Asp Enna 1

2 Pagina 2 di Premessa Scopi Modifiche alle revisioni precedenti Campo d applicazione Definizioni Matrice delle Responsabilita /Attivita Descrizione delle attività Medico di Medicina Generale Laboratorio Analisi Cardiologia Neurologia Riferimenti Allegati Indicatori/Parametri di Controllo Lista di Distribuzione

3 Pagina 3 di PREMESSA La fibrillazione atriale risulta essere una delle prime cause di ictus, che rappresenta a sua volta la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità nell adulto. Obiettivo del PDTA è la precoce diagnosi e presa in carico del paziente con FA a rischio di ictus. Vengono coinvolte diverse figure professionali 2. SCOPI Dare una univoca linea terapeutica ai pazienti che si rivolgono alle nostre strutture sanitarie, siano esse ospedaliere che territoriali, per prevenire Stroke ischemico tromboembolico ed eventuali disabilità. 3. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI Revisione data Motivo dell aggiornamento 0.0 Prima stesura del documento 4. CAMPO D APPLICAZIONE Il presente PDTA si applica nelle strutture dell ASP di Enna. 5. DEFINIZIONI ASP AVK EBPM ECG EHRA FA FG Azienda sanitaria Provinciale Anti Vitamina K Eparina a Basso Peso Molecolare ElettroCardioGramma European Heart Rhythm Association Fibrillazione Atriale Filtrato Glomerulare 3

4 Pagina 4 di 31 INR M.M.G. NAO NYHA PDTA PS PT TAO TTR Vit International Normalized Ratio Medico di Medicina Generale Nuovi Anticoagulanti Orali New York Heart Association Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Pronto Soccorso Tempo di Protrombina Terapia Anticoagulante Orale Time in Therapeutic Range Vitamina 6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA /ATTIVITA ATTIVITA' RESPONSABILITA' Dirigente Medico Cardiologo Dirigente Medico Centro TAO Dirigente Medico Neurologo Medico MMG Stratificazione del rischio R Monitoraggio Farmaci R Gestione delle complicanze legate all ictus a genesi embolica da FA. R Gestione ordinaria del paziente R R= Responsabile 4

5 Pagina 5 di DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 5

6 Pagina 6 di MEDICO DI MEDICINA GENERALE Tra le figure coinvolte nel percorso vi è il medico di medicina generale (MMG) che interviene nel reclutamento e nella segnalazione del paziente aritmico (FA) con la visita medica che effettua nel proprio ambulatorio o, se provvisto, con ECG. Il paziente individuato dalla visita medica (riscontro di polso aritmico ed eventuali altri sintomi presenti, palpitazioni,dispnea, vertigini, etc) dovrà essere indirizzato presso il cardiologo per visita specialistica ambulatoriale, per effettuare l ECG e visita cardiologica ( ricetta con diagnosi : aritmia, FA ed eventuale TAO) per la diagnosi e l inquadramento diagnostico della FA (causa valvolare o non) e per iniziare eventualmente in un secondo tempo la terapia con i NAO (nuovi anticoagulanti orali) o con i AVK (antagonisti vitamina k). Nel caso in cui dovessero essere necessari approfondimenti diagnostici, la prescrizione degli stessi avverrebbe a cura dello specialista cardiologo, e lo stesso rilascerà informativa della richiesta degli approfondimenti diagnostici per il Medico di famiglia. Nel caso in cui il paziente presentasse polso aritmico con segni come angina, ischemia cerebrale, sindrome coronarica verrebbe inviato al PS. 6

7 Pagina 7 di 31 Il successivo step prevede l inizio della terapia con i NAO oppure con AVK. Paziente candidabile alla terapia con NAO Il medico di medicina generale colloquia con il paziente(educazione sui rischi eventuali della terapia, emorragie minori o maggiori),effettua la prescrizione di esami ematochimici 7

8 Pagina 8 di 31 ed emocoagulativi (PT, INR, PTT, Emocromo, funzionalità epatica e renale creatininemia con calcolo del FG) e compila una scheda informativa, (allegato 1) per il prescrittore dei NAO. Successivamente il paziente viene inviato a visita cardiologica o a visita TAO (con ricetta diagnosi : valutazione ai fini della prescrizione della terapia con NAO), in soggetto affetto da Fibrillazione Atriale. 8

9 Pagina 9 di 31 Dopo sei mesi e a 12 mesi al rinnovo del piano terapeutico del NAO il MMG valutata l aderenza al trattamento, prescrive esami di monitoraggio (emocromo, transaminasi, creatinina ) e pianifica un succesivo follow-up con il medico prescrittore. 9

10 Pagina 10 di 31 Invio tramite ricetta VISITA TAO AL CENTRO LABORATORIO ANALISI per presa in carico del paziente. Se non presente il Centro visita TAO procedere secondo lo schema sottostante: 7.2. LABORATORIO ANALISI Il Laboratorio Analisi dell Ospedale Umberto I Enna applica le indicazioni e le linee guida espresse nel decreto per quanto di sua pertinenza ; in particolare interviene nel percorso in due momenti fondamentali : 1. esecuzione dell esame PT INR, Fondamentale per la gestione della terapia con farmaci AVK. L esecuzione dell esame viene garantita tutti i giorni H 24 per i reparti dell Ospedale e tutti i giorni feriali tranne il sabato per i pazienti ambulatoriali. Il referto contenente il risultato viene rilasciato in giornata e per ottenere la prestazione non è necessaria alcuna prenotazione. La prestazione è erogata anche dagli altri Laboratori dell ASP Aggiustamento della terapia. 10

11 Pagina 11 di 31 Presso il Laboratorio dell Ospedale Umberto I è in servizio un Centro per la sorveglianza delle terapie anticoagulanti orali. Gli utenti possono accedervi tramite richiesta del M.M.G. indicante la dicitura. 1 a VISITA TAO - o Controllo TAO. Questa ultima prescrizione può essere multipla in accordo con quella dell esame PT. Durante la 1 visita viene effettuata una breve anamnesi e appurata la presenza di esami per la funzionalità epatica e renale, la patologia per la quale viene richiesta la TAO, l età, le eventuali comorbilità, la presenza o meno di valvola cardiaca meccanica e di stenosi valvolare moderata\severa Ciò permette di scegliere il corretto farmaco AVK o NAO anche in seguito alla preferenza espressa dal paziente o a sue esigenze particolari ( esempio difficoltà oggettive ad eseguire i controlli ). La scelta del farmaco è seguita da un colloquio di ca. 20 minuti necessario per una corretta e completa informazione del paziente sull uso del farmaco stesso, sulle controindicazioni e sui comportamenti da tenere. Viene richiesto consenso informato del quale viene rilasciata copia. Segue compilazione del piano terapeutico cartaceo che in forma chiara e in caratteri grandi e facilmente leggibili riporta il tipo di farmaco, dose e orario di assunzione, data del successivo controllo, medico proscrittore, telefono cui riferirsi per dubbi o necessità. Il programma in uso al centro calcola in modo automatico il TTR, utile per la valutazione dell efficacia e della aderenza alla terapia con farmaci AVK. Nel caso di farmaci NAO, stabilita l eleggibilità del paziente, si procede al rilascio del piano terapeutico e, previa esecuzione e valutazione dei controlli previsti, anche del suo rinnovo. Nel corso del controllo del PT dei pazienti seguiti al Centro si provvede ad aggiustare la dose del farmaco se necessario o ad attuare interventi in caso di sotto o sovradosaggio ( incremento dose o integrazione con EBPM -- sospensione del farmaco \ somministrazione Vit K) nel caso di pazienti asintomatici. E ovvio che pazienti sintomatici si rivolgano al pronto soccorso, soprattutto nel caso di emorragie maggiori. In ogni caso, si offre ai reparti servizio di consulenza.il monitoraggio per regolare la terapia con AVK è demandato al M.M.G, per i pazienti residenti ad Enna, vi è l opportunità di rivolgersi al Centro TAO.. 11

12 Pagina 12 di CARDIOLOGIA Nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la prevenzione del rischio di ictus nel paziente con fibrillazione atriale l UO di Cardiologia del Ospedale Umberto I enna assume un ruolo decisivo nella diagnosi,nella terapia e nel follow-up dei pazienti affetti da questa patologia. Tutti i pazienti sintomatici con cardiopalmo, dispnea e astenia che giungono al PS in cui l ecg evidenzia una fibrillazione atriale vengono sottoposti a una consulenza cardiologica.ii pazienti verranno quindi stabilizzati emodinamicamente e trattati sia per l aritmia che per il rischio cardioembolico. In base alla stabilità emodinamica i pz verranno ricoverati o trattati ambulatorialmente. In base al tempo di insorgenza dei sintomi la nostra UO è in grado di effettuare l ecocardiotransesofageo (metodica che ci permette di valutare la presenza di trombi in auricola) e l eventuale cardioversione farmacologica e/o elettrica. A tutti i pazienti viene considerato il rischiocardioembolico e prescritta la terapia anticoagulante opportuna in base alla compliance, alla funzionalità renale e alle eventuali cause di fibrillazione atriale. I pazienti asintomatici che giungono a noi tramite medico curante o controlli ambulatoriali ( specialisti cardiologi del territorio) vengono studiati tramite la formula del day-service. In questo caso i colleghi del territorio avranno cura di effettuare la prescrizione per la prenotazione dell approfondimento diagnostico e terapeutico direttamente presso i nostri ambulatori, e lo stesso rilascerà informativa della richiesta degli approfondimenti diagnostici per il Medico di famiglia.. Con il day service verrà approfondita l eventuale eziologia della FA ( patologia tiroidea?, valvulopatia?) e verrà intrapreso il trattamento antiartimico indicato (controllo ritmo o frequenza) e la terapia anticoagulante mirata ( CHADVASC e tipologia di FA, vedi quella parossistica). Si potranno quindi eseguire ecocardiotranstoracico, ecocardiotransesofageo, cardioversione farmacologica o elettrica. 12

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15 Pagina 15 di 31 La diagnosi di Fibrillazione atriale inoltre viene effettuata dal nostro ambulatorio di elettrofisiologia: monitorando, circa 500 pazienti portatori di PM nei quali possono insorgere episodi di fibrillazione atriale e aritmie. I pazienti, vengono così seguiti telematicamente h 24 ( dopo le dimissioni) ovunque siano e nel caso di insorgenza o recidiva della patologia sono subito contattati dai medici e dagli infermieri che provvedono, quindi alle terapie necessarie per farle regredire, ovvero, la somministrazione di anticoagulanti e antiaritmici, fondamentali per la prevenzione dell Ictus. Il controllo in remoto diventa quindi uno strumento utile per salvare la vita dei pazienti affetti da tali patologie riducendo il rischio di eventi fatali acuti riducendo quindi i costi di ricovero e degenza. Nel ambito del trattamento della fibrillazione atriale la nostra UO ha istituito degli ambulatori dedicati alla prescrizione dei farmaci con piano terapeutico. In questi ambulatori verranno quindi valutati i pazienti che devono assumere terapia anticoagulante con i NAO, ricevendo quindi un assistenza continua al fine di gestire efficientemente la patologia. L accesso presso questi ambulatori avviene tramite prenotazione diretta presso il nostro reparto con ricetta di visita cardiologica per piano terapeutico. Nell ambulatorio dedicato ai piani terapeutici ogni paziente sarà valutato per poter prescrivere la terapia anticoagulante appropriata 15

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17 Pagina 17 di 31 Inoltre ad ogni rinnovo del pianto il pz avrà una valutazione in che permetterà di seguire l aderenza al trattamento, gli eventi avversi e l insorgenza di eventuali controindicazione alla terapia con NAO che con AVK. 17

18 Pagina 18 di 31 La nostra UO di Cardiologia/UTIC frequentemente si trova di fronte ai pazienti con fibrillazione atriale e Sindrome coronarica acuta, per i quali viene valutata il rischio emorragico e inoltre discusso il caso clinico con gli emodinamisti per la tipologia dello stent coronarico (medicato o metallico). 18

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20 Pagina 20 di NEUROLOGIA Accesso del paziente con T.I.A. e/o ictus ischemico, con riscontro di Fibrillazione atriale parossistica o persistente. Al paziente in Neurologia viene richiesta consulenza cardiologica, ecocardiogramma per escludere fibrillazione atriale non valvolare. Viene verificata la funzionalità renale con calcolo della clearance della creatinina, se di 15 è controindicata la terapia con NAO. Nel caso di T.I.A. dopo esecuzione di seconda T.C. Encefalo, informato il paziente dei rischi/benefici della terapia con NAO viene consigliato trattamento con NAO anche un giorno dopo l'evento acuto. Nel caso di ictus ischemico, confermata la lesione ischemica alla seconda T.C. Encefalo il trattamento con T.A.O. viene iniziato secondo le linee guide previste: 20

21 Pagina 21 di 31 Fattori che depongono per l'inizio precoce della T.A.O (valutare in questo caso la trasformazione emorragica alla T.C. dopo 6 giorni, escluso l'infarcimento emorragico la T.A.O. può essere iniziata): -Basso NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, per quantificare la severità dell'ictus) < 8 -Presenza di Infarto cerebrale di piccole dimensioni all'imaging. -Elevato rischio di recidiva. -Assenza di trasformazione emorragica -Stabilità clinica - Assenza di disfagia (Gastrostomia endoscopica percutanea non necessaria) -Paziente di giovane età -Pressione arteriosa controllata -Chirurgia carotidea non necessaria. Fattori che depongono per il differimento della TAO (valutare la trasformazione emorragica alla T.C. dopo 12 giorni. Escluso l'infarcimento emorragico la T.A.O. può essere iniziata): -Elevato NIHSS >8: -Infarto moderato esteso all'imaging -Gastrostomia o intervento di chirurgia necessaria. -Evidenza di trasformazione emorragica -Instabilità neurologica -Paziente anziano -Pressione arteriosa instabile non controllabile con terapia antiipertensiva Alla dimissione al Paziente viene prescritto NAO con piano terapeutico informatizzato e sottoposto a registro AIFA, della durata di un anno. Al piano della prima prescrizione si allega la copia dell ECOCARDIOGRAMMA che escluda Fibrillazione atriale valvolare. Per il rinnovo del piano terapeutico il paziente dovrà effettuare clearance della creatinina. Nel caso di paziente affetto da insufficienza renale cronica, clearance compresa 21

22 Pagina 22 di 31 tra 15 30), si consigliano controlli frequenti, il primo a 30 giorni e, successivamente, ogni tre mesi, della clearance della creatinina per variare eventualmente il dosaggio del NAO. 8. RIFERIMENTI. DECRETO 28 aprile 2017, Documento di indirizzo regionale Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la prevenzione del rischio di ictus nel paziente con fibrillazione atriale 8.1. ALLEGATI Scheda informativa per la prescrizione dei NAO Card per il paziente in trattamento anticoagulante orale con AVK Raccomandazioni per la prevenzione dell Ictus nei pazienti con FA Definizione di emorragia Classificazione NYHA e EHRA modificata Valutazione del rischio Trombotico e del Rischio Emorragico National Institutes of Health Stroke Scale 9. INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO Indicatore Appropriatezza prescrittiva Numeratore N pazienti con terapia corretta Denominatore Totale pazienti in terapia con anticoagulanti orali Valore indicatore 60% in fase di prima applicazione; 80% entro il 2018 Indicatore Incidenza di Ictus in pazienti in trattamento Numeratore N pazienti che sviluppano Ictus Denominatore Totale pazienti in terapia Valore indicatore del 10% dei pazienti in terapia 22

23 Pagina 23 di LISTA DI DISTRIBUZIONE UOC Assistenza Sanitaria di Base e Cure Domiciliari UOC Assistenza Specialistica Direzioni Mediche dei Distretti Ospedalieri EN1 e EN2 Direzione Distretti Sanitari di Agira, Enna, Nicosia, Piazza Armerina UOC di Cardiologia UOC Neurologia Medici di Medicina Generale (MMG) 23

24 Allegato 1 Pagina 24 di 31 SCHEDA INFORMATIVA DEL PAZIENTE PER IL MEDICO PRESCRITTORE NAO NOME: ETA : COGNOME : SESSO: IL PAZIENTE: E IN TAO ( ) NON E IN TAO ( ) SONO STATI PRESCRITTI ESAMI: EMOCROMO,PT,PTT,INR,GOT GPT,CREATININEMIA CON CALCOLO FG,AZOTEMIA. Sotto riportati i valori di CHA2DS2 e HAS-BLED ULTERIORI ELEMENTI UTILI: MEDICO DI FAMIGLIA ASP PAZIENTE TELEFONO PAZIENTE 24

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30 Allegato 7 Pagina 30 di 31 30

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