ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: COME EVITARE LE COMPLICANZE Dott.ssa P. Boni

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Modesto Cenci
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1 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: COME EVITARE LE COMPLICANZE Dott.ssa P. Boni

COMPLICANZE IN ISTEROSCOPIA: INCIDENZA L isteroscopia è considerata una

di controindicazioni, si può dire priva di complicanze TUTTAVIA Se non si

2 COMPLICANZE IN ISTEROSCOPIA: INCIDENZA L isteroscopia è considerata una procedura minimamente invasiva con un tasso di incidenza di complicanze stimato intorno al 0.86%. L isteroscopia, adeguatamente condotta, con precise indicazioni e in assenza di controindicazioni, si può dire priva di complicanze TUTTAVIA Se non si usa una tecnica adeguata Se non si conoscono gli strumenti Le complicanze ci possono essere e possono anche essere potenzialmente gravi.

3 COMPLICANZE IN ISTEROSCOPIA

4 DOLORE Attualmente anche il dolore durante la procedura potrebbe essere considerato una complicanza dato che l obiettivo di una moderna isteroscopia diagnostica è di effettuare una corretta diagnosi di una possibile patologia endocavitaria senza evocare dolore nella paziente e causando il minimo discomfort.

Dolore durante l esame Considerazioni anatomiche Il plesso del nervo ipogastrico inferiore decorre lateralmente all utero ed alla vagina nel legamento

5 Dolore durante l esame Considerazioni anatomiche Il plesso del nervo ipogastrico inferiore decorre lateralmente all utero ed alla vagina nel legamento utero-sacrale e cardinale. Questo plesso contiene fibre del simpatico dei nervi splancnici e del tronco toracolombare e del parasimpatico del tronco craniosacrale.

DOLORE E CRISI VASO-VAGALE Considerazioni

Plesso medio-rettale Il plesso di Frankenhauser

6 DOLORE E CRISI VASO-VAGALE Considerazioni anatomiche Si possono individuare tre porzioni: 1. Plesso vescicale anteriore 2. Plesso utero-vaginale(di Frankenhauser) 3. Plesso medio-rettale Il plesso di Frankenhauser innerva la parte caudale del corpo uterino, la cervice e parte craniale della vagina.

7 Dolore e sindrome vaso-vagale Motivi del dolore all isteroscopia Il dolore è una complicanza immediata, ed il rischio di una crisi vaso-vagale è strettamente collegato all intensità del dolore. Esso è dovuto ad un eccessiva distensione della cavità uterina e al passaggio dello strumento nel canale cervicale. Per una corretta isteroscopia diagnostica utilizzare la pressione minima necessaria

Il diametro dell isteroscopio ha un impatto sul dolore e sull efficacia e l esecuzione della biopsia

8 Dolore e sindrome vaso-vagale Motivi del dolore all isteroscopia Fattori legati alla paziente che possono favorire la comparsa di questo sintomo sono: PID, nulliparità, menopausa, ansia. Il diametro dell isteroscopio ha un impatto sul dolore e sull efficacia e l esecuzione della biopsia aumenta il dolore. Un appropiato counselling prima e durante la procedura è fondamentale nel migliorare l accettabilità dell esame.

9 DOLORE E CRISI VASO-VAGALE L approccio vaginoscopico rendendo l esame ben tollerato da quasi tutte le pazienti ha eliminato completamente la necessità di premedicazioni e/o analgesia. Per ridurre il rischio di dolore è possibile utilizzare: - Micro-isteroscopi con ottica da 2.9 mm - Irrigazione dedicata a bassa pressione

10 COMPLICANZE TRAUMATICHE Emorragie da lacerazioni della cervice uterina Perforazione uterina Più frequenti in corso di isteroscopia operativa Correlate all inesperienza del chirurgo Condizioni predisponenti: utero atrofico in post-menopausa, stenosi serrata dell OUE, antiversione o retroversione spiccata, utero ipoplasico.

COMPLICANZE TRAUMATICHE Lacerazioni della cervice uterina

diagnostica con CO2 con speculum e pinza da collo.

Una perdita di sangue potrebbe anche verificarsi in caso di

11 COMPLICANZE TRAUMATICHE Lacerazioni della cervice uterina Complicanza riportata con l approccio all isteroscopia diagnostica con CO2 con speculum e pinza da collo. Applicando un eccessiva trazione il collo poteva lacerarsi. Una perdita di sangue potrebbe anche verificarsi in caso di introduzione dello strumento senza contemporanea visione per trauma dell endocervice o della cavità uterina

COMPLICANZE TRAUMATICHE Attualmente, con l approccio vaginoscopico, l uso della soluzione

la lacerazione cervicale è un evenienza molto rara.

dell isteroscopio o con l utilizzo di strumenti a freddo (utilizzati per agevolare l

12 COMPLICANZE TRAUMATICHE Attualmente, con l approccio vaginoscopico, l uso della soluzione fisiologica e l introduzione dell isteroscopio con tecnica no touch nel canale cervicale, la lacerazione cervicale è un evenienza molto rara. Nel caso di orifizi cervicali stenotici, è possibile che con la pressione dell estremità dell isteroscopio o con l utilizzo di strumenti a freddo (utilizzati per agevolare l introduzione dello strumento) si possa provocare un piccolo sanguinameto che, di solito, si risolve spontaneamente in pochi minuti

inserito forzatamente senza la visione quando la lente è ostruita da sangue, muco o

13 COMPLICANZE TRAUMATICHE Perforazione uterina Complicanza molto rara <1/1000. (dilatazione/courettage 6-13, VABRA 4 ) Può verificarsi se: lo strumento viene inserito forzatamente senza la visione quando la lente è ostruita da sangue, muco o frustoli l isteroscopio va a diretto contatto con la parete uterina senza controllo da parte dell operatore.

14 COMPLICANZE TRAUMATICHE Perforazione uterina Condizioni predisponenti: Stenosi cervicale serrata Utero iperantiversoflesso o iperretroversoflesso Utero atrofico postmenopausale Ipoplasia uterina Carcinoma endometriale Conizzazione/LEEP

COMPLICANZE TRAUMATICHE Perforazione uterina Generalmente è dovuta ad errori di

La maggior parte degli isteroscopi rigidi utilizzati nella diagnostica presenta una

Quando lo strumento è introdotto nella cervice l OUI deve essere tenuto alle ore 6

15 COMPLICANZE TRAUMATICHE Perforazione uterina Generalmente è dovuta ad errori di tecnica in quanto la progressione dello strumento deve essere sempre sotto visione. La maggior parte degli isteroscopi rigidi utilizzati nella diagnostica presenta una lente a 30. Quando lo strumento è introdotto nella cervice l OUI deve essere tenuto alle ore 6 nello schermo. La conoscenza e la comprensione della visione obliqua a 30 è fondamentale per evitare le complicanze durante l introduzione e per non causare dolore alla paziente.

COMPLICANZE TRAUMATICHE Difficoltà di visione Ottica sporca Ottica NON a fuoco Fase del ciclo sbagliata (fase progestinica) Sanguinamento (preesistente/indotto) meglio

16 COMPLICANZE TRAUMATICHE Difficoltà di visione Ottica sporca Ottica NON a fuoco Fase del ciclo sbagliata (fase progestinica) Sanguinamento (preesistente/indotto) meglio in questo caso MEZZO LIQUIDO Bolle dovute a : Sangue, muco, secrezioni Sterilizzazione ottica in cedex Stenosi cervicale False strade Polipi endometriali Miomi Sinechie

17 COMPLICANZE TRAUMATICHE Difficoltà di visione Stenosi cervicale False strade Polipi endometriali Miomi Sinechie Neoplasie

Antibiotico profilassi per via parenterale Nella maggioranza dei casi non è necessario un trattamento attivo.

18 COMPLICANZE TRAUMATICHE Perforazione uterina TRATTAMENTO Sospendere l esame Accertare la sede di perforazione e la presenza del dolore Osservare la paziente per alcune ore se asintomatica Monitorare PA, HTC, HB, segni di addome acuto Antibiotico profilassi per via parenterale Nella maggioranza dei casi non è necessario un trattamento attivo. In caso di emorragia, indicata laparoscopia urgente, soprattutto in caso di perforazione laterale per rischio di lesione dei vasi del parametrio.

DIFFUSIONE DI CELLULE NEOPLASTICHE Il passaggio

peritoneale attraverso gli osti tubarici, potrebbe

19 DIFFUSIONE DI CELLULE NEOPLASTICHE Il passaggio del liquido di distensione nella cavità peritoneale attraverso gli osti tubarici, potrebbe determinare la diffusione di cellule neoplastiche endometriali. In realtà ad oggi non ci sono dati sufficienti a favore di questa teoria. Utilizzare mezzi di distensione ad una pressione <70 mmhg, valore che corrisponde alla pressione di apertura degli osti tubarici.

20 INFEZIONI Rappresentano lo % di tutte le complicanze di una procedura isteroscopica Maggiormente correlate a procedure operative, con tempi chirurgici maggiori, e ripetute inserzioni dell isteroscopio. Si manifestano con febbre e dolore pelvico entro 72h dalla procedura. L isteroscopia non deve assolutamente essere effettuata in caso di infezioni vaginali, cervicali, uterine o pelviche preesistenti.

21 INFEZIONI Alcuni centri utilizzano la profilassi antibiotica prima o immediatamente dopo una isteroscopia diagnostica. Gli antibiotici più usati sono i macrolidi in quanto attivi anche contro Clamydia e Micoplasma. Anche uno strumento impropriamente sterilizzato può causare una infezione.

22 CONCLUSIONI L isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale gravata da una incidenza di complicanze molto bassa Una corretta tecnica, la strumentazione adeguata e l esperienza dell operatore consentono di effettuare l esame in sicurezza e con il minimo disagio per la paziente

23 CONCLUSIONI La prevenzione delle complicanze è possibile con un adeguato training dell operatore che consenta il raggiungimento delle conoscenze teorico-pratiche necessarie e sufficienti per assicurare alla paziente una corretta diagnosi con il minimo discomfort

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