Gli Agenti Ipometilanti nelle Mielodisplasie: quali, quando e come

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1 Gli Agenti Ipometilanti nelle Mielodisplasie: quali, quando e come Dr.ssa Maria Teresa Voso Istituto di Ematologia Universita Cattolica S. Cuore Roma Roma, 23 Giugno 2011

2 AZA in MDS: Italian SIE, SIES and GITMO updated guidelines - Patients belonging to the IPSS INT2-high groups and not eligible to allogeneic HSCT, or eligib to allogeneic HSCT but lacking an immediately available donor, are recommended to receive hypomethylating therapy (grade A). In patients with IPSS INT2-high risk and candidates for hematopoietic HSCT, the use of hypomethylating therapy before transplantation is recommended only within approved clinical trials (grade D). At least six courses of azacitidine are recommended, according to the following schedule: azacitidine 75 mg/sqm/day subcutaneously for 7 days q28d (grade A). Patients with IPSS low-int1 risk disease are candidates for hypomethylating therapy first-line when they need a treatment, do not carry 5q deletion either alone or in combination with other chromosomal abnormalities, and have at least one of the following conditions: lack of recommendation to ESAs (i.e. serum erythropoietin level >500 mui/ml), presence of any other severe symptomatic cytopenia, more than 5% blasts in the bone marrow, or a poor-risk cytogenetics (grade D). Patients with IPSS low-int1 risk disease, included patients carrying 5q deletion, are candidates for hypomethylating agents also when they have been demonstrated resistant to first-line therapy with ESAs, immunosuppressive agents or lenalidomide (grade C). Santini et al, Leukemia Research 2010

3 Perche Terapia Ipometilante nelle MDS: Alterazioni Epigenetiche microrna MLL microrna Regolazione trascrizionale epigenetica Metilazione CpG e istone H3 (Lys 9 e 27) Reclutamento di complessi repressori Alterazioni epigenetiche indotte dall espressione di microrna Attivazione della H3K4 metiltrasferasi (MLL) Chen et al, Nature Reviews 2010

4 La Metilazione nelle MDS e piu frequente delle alterazioni del cariotipo 1505 siti CpG in 807 promotori di geni 184 MDS e AML Aberrazione LR-MDS RAEB/AML p Metilazione 60/ / Alt.cariotipo 79% 90% 0.1 Jiang et al Blood 2009

5 MUTAZIONI DI GENI IMPORTANTI NELLA REGOLAZIONE EPIGENETICA Bejar R et al. JCO 2011;29: DNMT3a

6 IPERMETILAZIONE e PROGNOSI nelle MDS Studio su 10 geni Shen et al, JCO 2010

7 TERAPIA EPIGENETICA Effetto Ipometilante INIBITORI Azacitidina, Decitabina, Zebularina Acido Valproico, Tricostatina A, SAHA, Fenil-butirrato Figueroa et al, Blood 2009

8 SOPRAVVIVENZA GLOBALE N = 358 Int-2-High risk MDS(Aza-Ph001) Media: 9 cicli, 14 nei responsivi 15 mths 24.5 mths, 50.8% alive 26.2% alive Fenaux P., et al. Lancet Oncology 2009

9 PERCENTUALI DI RISPOSTA Fenaux P., et al. Lancet Oncology 2009

10 OBIETTIVI DELLA TP CON AZACITIDINA: Impatto sulla sopravvivenza Survival percentage 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,1 0,0 DP 78,4% (p < 0,0001) 71,7% (p < 0,0001) 67,5% (p = 0,006) PR 41,3% (p = 0,041) 26,2% CR Time to randomization (months) HI CCR SD

11 Efficacia nelle AML /RAEB-T (Aza Ph001, n=113 pts) Median BM blasts : 23% AZA CCR CR 18% (10/55) 16% (9/58) TI- RBC 41% 18% (p=0.04) TI-platelets 53% 40% Fenaux et al. JCO, 2010

12 EFFETTI COLLATERALI Fenaux P., et al. Lancet Oncology 2009

13 Il numero degli eventi avversi si riduce durante il trattamento con AZA Hematological GI Site injection and other Santini V et al. Eur J Haem 2010

14 Quanti cicli di 5-Azacitidina sono necessari? Il trattamento protratto con AZA aumenta la probabilita di risposta Tempo alla risposta : 2 cicli Cumulative probability CR + PR + HI 87%, 6 cycles 50%, 2 cycles Range: 1 22 cycles Time (cycles) Silverman LR, et al. Blood. 200 Tutti i pazienti con AML, che ottenevano la RC e interrompevano la terapia dopo 24 mesi recidivavano dopo 2-4 mesi (Garcia-Manero and Fenaux, JCO 2011)

15 AZANUCLEOTIDI Deamination by cytidine deaminase Spontaneous hydrolysis AZA DAC POLIMORFISMI? Urinary excretion RNA disruption and block of protein synthesis DNMT1 inhibition Block of DNA synthesis

16 Decitabina: Studio EORTC 15 mg/m2 i.v ogni 8 ore, 3gg ogni 6 sett, Mediana 5 cicli, solo 21% 8 cicli. Lubbert et al, JCO 2011

17 Lubbert et al, JCO 2011

18 Decitabina: ADOPT 20 mg/m2 IV 5 gg, ogni 4 sett, n = 99 pts Mediana 5 cicli, 38% > 8 cicli Sopravv. Mediana: 19 mes Steensma et al, JCO 2010

19 MDS/AML dopo Mal. Mieloproliferativa AZA dose standard, n = 54 pts > 4 cicli 54 pts con MPN Ph-negativa (21 ET, 21 PV, 7 MF, 5 unclassified MPN), progrediti in AML (n 26) o MDS (n 28) Overall response rate: 52% (24% CR, 11% PR, 8% mcr, 9% HI) Durata mediana della risposta: 9 mesi Fattori prognostici di risposta: Risposte globali: ET 71% vs PV 33% (P: 0.016) CR : ET: 43% vs PV: 14% (P: CR: MDS: 36%, AML: 12%, P 0.038). Recidiva delle caratteristiche della fase cronica di MPN: 39% dei responsivi Sopravvivenza mediana globale: 11 mesi. Tepot et al, Blood 2010

20 Ipometilanti e Trapianto Allogenico 7 Low-risk MDS, 12 High-risk MDS, median 47 yrs (range yrs) 10 pts Azacitidine, 9 pts Decitabine allohct performed at a medina of 6.5 mths following HMT Condizionamento non mieloablativo, PBSC 18/19 Engraftment: neutrofili 95% Piastrine: 79% TRM: 11% agvhd : 42% cgvhd : 26% 2-yr RFS e OS superiori nei responsivi a HMT Kim et al, BMT 2011

21 Fattori prognostici

22 Median Survival (months) Anomalie Citogenetiche e Sopravvivenza Globale HR = 0.63 ( ) NR HR = 0.43 ( ) HR = 0.55 ( ) AZA HR = 0.33 ( ) CCR HR = 0.45 ( ) HR = ( ) HR = 0.42 ( ) 17.3 Non-complex Complex Non-complex Complex Non-complex Complex Normal -5/5q- -7/7q- Trisomy Trend per un miglioramento della sopravvivenza nel cariotipo normale I pazienti con cariotipi non complessi presentavano una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti con cariotipo complesso, indipendentemente da trattamento

23 GFM score 282 pts, patient-named program Azacitidina, SD, almeno 1 ciclo F-UP mediano 26 mesi, OS-med 13.5 mesi Fattore Indipendente per OS Punti Performance status > 2 1 Blasti circolanti 1 Cariotipo Int/High 1-2 Trasfusione > 4RBC/8 sett. 1 Gruppo di Rischio Score Basso 0 Intermedio 1-3 Alto 4-5 Itzykson et al, Blood 2011

24 Variazioni della Metilazione. Decitabina verso Terapia Supportiva Shen et al, JCO 2010

25 Ruolo Prognostico della Metilazione della Fosfoinositide-fosfolipase C beta1 (PLC- PLC-β1) La Phosphoinositide-specific phospholipase C (PLC) e uno degli enzimi del metabolismo dell inositolo. Svolge un ruolo cruciale nella trasduzione del segnale trans-membrana, e regola numerosi processi cellulari, fra cui la proliferazione e la motilita. Alterazioni dell espressione e dell attivita di isoforme specifiche di PLC si trovano comunemente nei tumori e sono spesso associate con la comparsa e la progressione tumorale. Demetilazione e aumento di espressione di PI-PLCbeta1 in 9 su 10 responsivi Metilazione persistente e riduzione dell espressione di PI-PLCbeta1 in tutti gli 8 resistenti Follo et al, PNAS 2009

26 Ruolo Prognostico del mir 29B mir-29b e coinvolto nella regolazione della metilazione del DNA e la sua espressione e ridotta nelle AML L induzione del mir-29b nelle linee cellulari di AML induce l ipometilazione, riducendo l espressione delle DNMT3a e 3b, con l induzione dell espressione di geni silenziati, come ESR1 e p15. Livelli piu elevati di mir-29b nei blasti mieloidi reprimono l espressione di DNMT e aumentano l efficacia della Decitabina Blum et al, PNAS 2010

27 Mutazioni di TET2 e Metilazione di BCL2L10 n = 38 pts, Protocollo GIMEMA MDS0205 Validation cohort n = 28 Pts Voso et al, Leukemia in press

28 Conclusioni Quali agenti ipometilanti: Azacitidina e Decitabina sono i due farmaci ipometilanti disponibili, con differente meccanismo di azione, via di somministrazione e efficacia? Quando: nelle MDS ad alto rischio e nelle leucemie con 20-30% blasti, in prima linea, ben tollerato anche negli anziani, efficace anche nelle forme evolute da malattia mieloproliferativa, MDS/MPL, forme secondarie ad altra neoplasia, e pre-trapianto allogenico Come: almeno 4-6 cicli prima di valutare l efficacia. Continuare fino a progressione nei pazienti responsivi Fattori prognostici sfavorevoli: cariotipo complesso, elevato fabbisogno trasfusionale, PS>2, Metilazione?, mirna?

29 Laboratorio di Biologia Molecolare Istituto di Ematologia Universita Cattolica S. Cuore Direttore: Prof. Giuseppe Leone Francesco D Alo Stefan Hohaus Marianna Criscuolo Emiliano Fabiani Luana Fianchi Mariangela Greco Francesco Guidi Thank-you