CVC TEMPORANEI: MATERIALI E TIPOLOGIE. Stefania Gioira SOC Nefrologia-Dialisi Verbania

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1 CVC TEMPORANEI: MATERIALI E TIPOLOGIE Stefania Gioira SOC Nefrologia-Dialisi Verbania

2 Il DANNO RENALE ACUTO è una PATOLOGIA in INCREMENTO Hsu J Am Soc Nephrol 21: , 2010

3 Il pz che in area critica ha bisogno di un trattamento sostitutivo necessita di un accesso vascolare di facile creazione e prontamente utilizzabile.

4 CVC TEMPORANEO

5 PUNTI D INSERZIONE - Vena Giugulare - Vena Succlavia - Vena Femorale

6 Vena Giugulare Int. Di facile reperibilità, è il punto di inserzione preferito per il catetere e permette il posizionamento di qualsiasi tipo di CVC; La posizione anatomica della vena e la sua conformazione permettono un inserimento lineare con sbocco diretto in vena cava superiore ; Minor rischio di stenosi, trombosi e pneumotorace; In caso di puntura arteriosa (uno dei pochi svantaggi) è di facile compressione; E una buona sede per la medicazione; Buona tollerabilità da parte del paziente.

7 Vena Femorale Di facile reperibilità anche in pazienti complicati; Alternativa alla non reperibilità della giugulare e succlavia; No complicanze immediate; Alto rischio di infezioni e trombosi; Mal tollerata dal paziente; Sede di medicazione non ideale.

8 Vena Succlavia Di facile reperibilità; E una buona sede per la medicazione; Buona tollerabilità da parte del paziente; Tra gli svantaggi: emotorace, embolia gassosa, alto rischio di pneumotorace. Ed in particolare è da evitare il posizionamento in vena succlavia per la maggior incidenza di trombosi, senza trascurare la maggiore incidenza di malfunzionamento e rischio di rottura del dispositivo per la Sindrome di Pinch-off. Il rischio di stenosi che potrebbe compromettere la futura creazione di un accesso AV nell arto superiore.

9 TIPOLOGIA La conformazione del CVC può essere: Monolume: Doppio lume: Triplo lume:

10 CALIBRO: espresso normalmente in French (Fr) per indicare il diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno. Nell adulto si usano cateteri da 8 a 12 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,5 e 6,5 French.

11 DIMENSIONI: La lunghezza del CVC è espressa in cm. Per la scelta delle dimensioni del catetere è importante valutare la corporatura, l età del paziente ed il sito di posizionamento. Misure standard di CVC temporanei attualmente in commercio:

12 Dimensione e lunghezza del catetere Qb, ml/min La dimensione del lume del catetere e la sua lunghezza del catetere hanno un impatto diretto sulla velocità del flusso ematico che si vuole ottenere , , Lungh. cm.

13 Anatomia Esterna Alette di fissaggio Linee di estensione Clamp Raccordi Punta Corpo Ripartitore di flusso

14 Anatomia Esterna Prossimale Distale Punta

15 Anatomia Interna Sezioni interne dei lumi del CVC Lume Doppio Triplo Alto Coassiale Singolo Lume Lume Coassiale Flusso - Smile - Doppia O

16 REQUISITI CVC

17 Essendo per necessità a contatto continuo con il sangue, la caratteristica prioritaria del materiale che costituisce un CVC deve essere l emocompatibilità e la biocompatibilità Emocompatibilità= capacità di un materiale di generare da parte del sangue reazioni favorevoli alla sua presenza Biocompatibilità= capacità di un materiale di essere ben tollerato all interno di un organismo, senza creare danni

18 Il CVC, al di là del semplice trasporto del sangue,deve anche rispettare, durante la sua permanenza, i vasi che lo ospitano, già pesantemente traumatizzati dalle operazioni di inserimento. Pertanto dovrà essere liscio e al tempo stesso morbido per limitare la reazione endoteliale stimolata dal continuo movimento del sistema CVC-paziente

19 Termosensibile Materiale resistente (no Kinking) Radiopaco (corretto posizionamento!?)

20 Confortevole per il pz. Linee di estensione trasparenti Connessioni prive di coloranti (no contatto sangue/coloranti)

21 Clamp di sicurezza con Codice Colore riportanti i dati salienti Volume riempimento dei lumi Lunghezza e Diametro

22 Un buon CVC: No rischio trombogenico (non consentire adesione delle piatrine) Basso rischio di infezione (evitare adesione batterica alle pareti) Garantire flussi ematici ottimizzati all interno dei lumi Flusso sangue ottimale ( ml/min per la dialisi intermittente) Bassaresistenzaal prelievoe restituzionedel sangue

23 Meccanicamente stabile e resistente (no collasso/dilatazione) Atraumatico per elementi corpuscolari Garantire basse % di ricircolo Non irritante/traumatico per exit site e vaso Facile da inserire (Seldinger)

24 I MATERIALI

25 I MATERIALI Silicone Poliuretano Carbothane (Poliuretano+policarbonato) Poliuretano Rivestito (ultima generazione)

26 I MATERIALI SILICONE: Generato con il processo di reticolazione. La struttura NON è più modificabile ed è coniugabile solo con altri siliconi Si denaturano con gli anni

27 Il silicone è un materiale polimero che si avvicina alle caratteristiche fisiomeccaniche del tessuto connettivo. E un materiale biostabile, istocompatibile ed emocompatibile ma meccanicamente debole.

28 Il catetere in silicone ha la caratteristica di una migliore reattività biologica, una assoluta neutraliltà chimica, una buona resistenza all adesione batterica dovuta all estrema regolarità della superficie. Per contro questo materiale è caratterizzato da una minima compattezza strutturale che costringe alla fabbricazione di cateteri con un più ampio divario tra diametro esterno ed interno.

29 I MATERIALI POLIURETANO: Generato con il processo di estrusione Materiale rilavorabile e coniugabile NON si denatura con gli anni

30 Il poliuretano, attualmente alla sua terza generazione, presenta una rigidità modulata con una relativa neutralità chimica. Ha la caratteristica di ammorbidirsi durante la permanenza nel vaso ematico in risposta alla temperatura corporea: questo ne aumenta la biocompatibilità. I cateteri in poliuretano sono più rigidi durante l inserzione e particolarmente morbidi quando a dimora, per assicurare comfort al paziente, hanno una parete meno spessa e diametro più piccolo rispetto ai cateteri in silicone

31 I MATERIALI CARBOTHANE: Poliuretano+policarbonato E stato realizzato per avere la massima biocompatibilità,resistenza meccanica, flessibilità e la capacità di subire vari processi produttivi per adeguarsi alle più svariate applicazioni cercando continuamente di rispondere alle esigenze di contatto con sangue e tessuti

32 Superficie estremamente liscia = minor adesività alla parete Stessa morbidezza degli elastomeri in silicone Maggior resistenza meccanica rispetto al silicone Elevata resistenza alla trazione e agli agenti chimici Maggior diametro interno a parità di diametro esterno Buona biocompatibilità Buona termosensibilità

33 carbothane Spessore: 400 µm Diametro interno: 1800 µm Diametro esterno: 2600 µm Altro catetere Spessore: 600 µm Diametro interno: 1400 µm Diametro esterno:2600 µm

34 Esistono in commercio CVC in poliuretano rivestito, cateteri ai quali dopo l estrusione del tubo, viene applicata su tutta la parete esterna e interna dei lumi un film a blocchi alternati di copolimeri idrofobici e idrofilici che generano una superficie di rivestimento particolarmente liscia con conseguente riduzione dell adesione e attivazione di piastrine, fibrinogeno e batteri.

35 Innovazione nel design del catetere Catetere Biocompatibile *PUR-PDMS- Copolimero a blocchi Blocchi alternati di copolimeri idrofobici ed idrofilici creano la superfice particolarmente liscia del catetere, con conseguente riduzione dell adesione e attivazione piastrinica,del fibrinogeno e batterica

36 Protezione Antibatterica Riduzione dell adesione batterica Inibizione della proliferazione primo rivestimento antibatterico senza rilascio di farmaci, es. antibiotici o altri componenti (come l argento). Catheter standard material (without coating) Dolphin Protect microdomain plus material Staphylocc. epidermidis dopo 48 h (conc. iniziale. 30*10 6 ml)

37 Scansione al microscopio elettronico Catetere Tradizionale Catetere Dolphin

38 Un argomento strettamente correlato con i materiali è il comportamento di questi ultimi a contatto con vari agenti chimici. Un CVC una volta inserito, necessita di un programma di manutenzione perché lo stesso verrà a contatto con fattori diversi: i disinfettanti e i detergenti della cute, i collanti dei cerotti impiegati nelle medicazioni, gli stessi acidi grassi della cute, eventuali medicamenti topici o sistemici.

39 L industria oggi offre materiali che posseggono una notevole resistenza agli agenti chimici tuttavia è bene non dimenticare alcune incompatibilità (alcune dimostrate, altre sospettate fortemente), fra il materiale che costituiscono il CVC e i presidi utilizzati.

40 CVC agenti chimici SILICONI ETERE Il suo contatto con le superfici del cvc porta a denaturazione delle stesse IODIOPOVIDONE Quasi tutti i produttori di cvc ne sconsigliano l uso ALCOOL??? Usato per sgrassare la cute e caduto accidentalmente sul cvc non provoca danni. Sconsigliato l uso cronico ALCOOL ISOPROPILICO Tollerato come disinfettante/sgrassante

41 CVC agenti chimici ALCOOL (tollerato alcool isopropilico) ETERE POLIURETANO ACQUA OSSIGENATA(?) PEG È l eccipiente di quasi tutte le creme medicate;la sua presenza cronica sulla superficie del cvc può portare a denaturazione della stessa. L uso in generale di creme medicate in corrispondenza dell exite-site a scopo profilattico andrebbe assolutamente evitato. Può essere prudente evitare di utilizzarla in maniera intensiva

42 CDC ATLANTA:LINEE GUIDA 2011 DISINFETTANTI APPROPIATI PER LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI SONO: CLOREXIDINA AL 2% IN SOL ALCOLICA (alcool isopropilico) IODIOPOVIDONE AL 10%

43 Consigli per il buon funziomemento dei CVC 1. Buona manutenzione; 2. Quando non funziona occorre comprenderne il motivo; 3. Utilizzare il disinfettante idoneo; 4. Rispettare le norme igieniche e asettiche; 5. Non pretendere dal catetere flussi impossibili;

44 6. Manovrare il catetere correttamente; 7. Valutare il ricircolo; 8. Comunicare subito il malfunzionamento; 9. Utilizzare al massimo le potenzialità del catetere; 10. Determinare il minor trauma possibile a carico delle vene centrali del paziente: operatore+materiale CVC

45 Am J Kidney Dis 2009;53: AKI No AKI Casi/100 p/anno mortalità IRC ESRD Una quota significativa dei pazienti con danno renale acuto evolve rapidamente (AKI non regredita), o lentamente verso l insufficienza renale.

46 GRAZIE PER L ATTENZIONE