GLI ACCESSI VASCOLARI Come prendersene cura

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1 GLI ACCESSI VASCOLARI Come prendersene cura

2 OBIETTIVI Trasmettere i contenuti della procedura aziendale di gestione del Catetere Venoso Centrale P.09.DPS Procedura per il posizionamento e gestione degli accessi vascolari centrali

3 Nuova intranet

4 percorso nuova intranet

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9 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO CDC Atlanta 2011 EPIC (Evidence-based Prevention and Infection Control) SHEA 2014 ( The Society for Healthcare Epidemiology of America) INS 2016 (Infusion Nursing Society) RCN 2016 (Royal College of Nursing)

10 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO Le Linee Guida internazionali hanno l obiettivo di ridurre le complicanze e le infezioni associate a dispositivi intravascolari. Un altro aspetto delle Linee Guida è quello di fornire delle raccomandazioni, emanate da Centri autorevoli quali i Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta e l Hospital Infection Control Practice Advisory Commitee (HICPAC). Queste raccomandazioni sono categorizzate sulla base di dati scientifici, sul razionale teorico, sull applicabilità, sull impatto economico. Le raccomandazioni contenute nelle linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento.

11 Il CATETERE VENOSO CENTRALE Dispositivo che realizza una comunicazione tra l ambiente esterno e quello interno con la punta posizionata in prossimità della giunzione atrio-cavale

12 GLOSSARIO CICC Centrally Inserted Central Catheters Un catetere venoso si definisce centrale quando la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra la vena cava superiore e l atrio destro (giunzione atrio-cavale). PICC Periferally Inserted Central Catheter FICC Femoral Inserted Central Catheter (cateteri centrali che non permettono il monitoraggio della PVC -VCI)

13 CATETERE VENOSO CENTRALE: OBIETTIVI Accesso venoso stabile Possibilità di un utilizzo discontinuo Lunga durata del dispositivo Riduzione dalle complicanze infettive e trombotiche Massima biocompatibilità

14 CATETERE VENOSO CENTRALE: MISURE FRENCH (Fr): il diametro esterno, di solito è compreso tra i 6 e 9 Fr per l adulto e 2,7 e 5,5 per uso pediatrico GAUGE (G): il diametro interno di ogni singolo lume che compone il CVC CENTIMETRI (cm): la lunghezza I lumi del CVC possono essere da 1 a 5 14

15 CATETERE VENOSO CENTRALE: PUNTA APERTA: senza valvola antireflusso CHIUSA: con valvola antireflusso prossimale alla punta che previene il reflusso ematico all interno del CVC, inoltre elimina il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale della linea infusionale 15

16 CATETERE VENOSO CENTRALE: CARATTERISTICHE Silicone / poliuretano Punta in vena cava superiore / giunzione cavo atriale Infusione intermittente o continua Prelievo di campioni di sangue Rilevazione della Pressione Venosa Centrale Trattamento emodialitico ed emaferetico Farmaci con ph acido o alcalino - farmaci antiblastici (irritanti e vescicanti) - terapie nutrizionali iperosmolari

17 ph: CARATTERISTICHE DELLE SOLUZIONI INFUSIONALI da 0 a 14 ( 7 neutro) soluzioni inferiori a 4 o superiori a 8 danneggiano la tonaca intima OSMOLARITA : osmolarità sierica normale è di 300 mosm/l soluzioni ipertoniche (> 600): possono dare flebite in 24 ore

18 CATETERE VENOSO CENTRALE (CICC): CARATTERISTICHE 1 5 lumi Utilizzo esclusivo intraospedaliero Catetere più diffuso all interno della Fondazione Indicato per terapie a breve termine che richiedono un accesso centrale Deve essere inserito per via ECOGUIDATA Non rimuovere né sostituire periodicamente Connessione terminale Luer, alette per il fissaggio alla cute e clamp di chiusura (una per ogni lume) Sedi di posizionamento: vena succlavia/ascellare, giugulare interna o femorale

19 CATETERE VENOSO CENTRALE (CICC) ALETTE DI FISSAGGIO

20 CATETERE VENOSO CENTRALE: SEDE

21 CATETERE VENOSO CENTRALE TRATTATO Coating del catetere con preparazioni antibiotiche -Coating esterno con Clorexidina e Sulfadiazina argentica ( CH-SS) -Coating con Rifampicina + Minociclina (MR)

22 CATETERE VENOSO CENTRALE TRATTATO

23 - Studio di costo-efficacia di catetere impregnato di clorexidina+ sulfadiazina argentica. - Riduzione di CLABSI del 2.2 % e risparmio di $ 196 per catetere. - Considera quando l incidenza di CLABSI nel reparto è > 2.2%

24 CATETERE VENOSO CENTRALE: TIPOLOGIE TIPO CVC PUNTA DENOMINAZIONE TEMPO DI PERMANENZA TUNNELLIZZATI Aperta BROVIAC HICKMAN MESI-ANNI (lungo termine) TOTALMENTE IMPIANTABILI chiusa Aperta chiusa aperta aperta GROSHONG PORT-A-CATH CATH-LINK aperta aperta aperta chiusa

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28 Catetere valvolato a punta chiusa (ES: GROSHONG) Silicone o poliuretano Sul connettore è presente un cappuccio in lattice per l innesto della siringa Se tunnelizzato, possiede una cuffia in poliestere che lo fissa al di sotto della cute Possiede uno o più lumi di diverso diametro Esistono anche PICC valvolati

29 Catetere valvolato a punta chiusa (ES: GROSHONG) Quando il catetere non è in uso, la valvola rimane chiusa impedendo il reflusso di sangue all interno del CVC Quando si infonde un liquido (pressione positiva) i lembi della valvola si aprono verso l esterno permettendo il passaggio del flusso; avviene il contrario quando si applica una pressione negativa per aspirare campioni di sangue Il sito di ingresso è la vena succlavia, vena giugulare interna o vene del braccio 29

30 Catetere valvolato a punta chiusa (ES: GROSHONG) Grazie alla presenza della valvola NON è necessario clampare

31 Catetere valvolato a punta chiusa (ES: GROSHONG) Vantaggi: la valvola bidirezionale impedisce il reflusso di sangue e pertanto, non richiede l uso di clamp al momento della disconnessione della siringa o del circuito infusionale in caso di rottura il tratto esterno può essere riparato con un apposito kit. Svantaggi: molto fragile a causa del materiale di cui è fatto, si occlude molto facilmente 31

32 Catetere valvolato a punta chiusa (ES: GROSHONG)

33 CVC TUNNELLIZATO: SEDE

34 Tunnellizzazione 34

35 Tunnellizzazione 35

36 Tunnellizzazione 36

37 Tunnellizzazione 37

38 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH È costituito da capsule-serbatoio mono o bicamerali (dette reservoir o port), connesse al catetere tramite un sistema di raccordo, chiuse superiormente da un setto in silicone perforabile per via transcutanea Il catetere connesso al Port può essere a punta aperta (Broviac o Hickman) o a punta chiusa (Groshong). Si accede alla camera con un ago speciale denominato Ago di Huber, non-coring (anti microcarotaggio) a punta deviata, con diametro da G14 a G19 che può avere un angolo di 90 e una piccola prolunga con morsetto Le camere costituite in titanio, polisulfone o resine sintetiche possono variare di forma e grandezza

39 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH Il setto può essere perforato fino a 3000 volte Se il catetere è in uso è necessario sostituire l ago di Huber ogni 7 giorni. Se il catetere non è in uso richiede una manutenzione mensile con lavaggio pulsato, con soluzione fisiologica 39

40 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH Sedi di impianto: TORACE: vene succlavia o giugulare ARTO SUPERIORE: vene cefalica o basilica ADDOME: arteria epatica per terapia loco-regionale PERITONEALE : per chemioterapia SPINALE: peridurale o sub aracnoideo per terapia del dolore o chemioterapia intrarachide Può rimanere in situ mesi o anni

41 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH Vantaggi: minime limitazioni al paziente, preserva l immagine corporea, non necessita di cura locale del sito, basso rischio infettivo, se non utilizzato richiede un solo lavaggio mensile. Svantaggi: deve essere posizionato e rimosso da personale medico in camera operatoria, il reservoir è accessibile solo con ago di Huber, la gestione richiede personale specializzato non può essere utilizzato in radiologia per infusione di mezzi di contrasto (rottura e stravaso) ad eccezione dei Port Power Injectable

42 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH SERBATOIO

43 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE: PORT-A-CATH

44 PORT-A-CATH: SERBATOIO

45 AGO DI HUBER

46 CATETERE PER EMODIALISI I pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a un trattamento emodialitico devono essere portatori di un accesso vascolare che garantisca adeguati flussi ematici L accesso di prima scelta è la fistola arterovenosa (FAV) che, quando possibile, è confezionata in un arto superiore. In alcune situazioni però è necessario posizionare un catetere venoso centrale I cateterismi possono essere a breve, media o lunga permanenza e si differenziano per : indicazione tipologia materiali sedi di inserimento gestione.

47 CATETERE PER EMODIALISI TEMPORANEI (non tunnellizzati) (es.cicc Emodialisi) PERMANENTI (tunnellizati) (es. TESIO) 47

48 CATETERE TEMPORANEO Non dovrebbe essere lasciato in situ per più di giorni. Il tempo di permanenza cambia in funzione della sede in cui sono impiantati. L impianto in vena femorale ha un alto rischio infettivo pertanto, in genere viene rimosso entro 3 settimane. Può essere monolume o bilume - (trilume) Alcune tipologie: Jet Cath, Gam cath, l Hemo cath, Arrow

49 CATETERE PERMANENTE: TESIO Può essere utilizzato per un periodo sufficiente al confezionamento e alla maturazione di una fistola arterovenosa Il catetere di Tesio è specifico per l impianto percutaneo, può essere tagliato e adattato al paziente. Ha il vantaggio di poter essere rimosso e sostituito. Di solito l exit site è posto in zona sovramammaria perché consente una buona mobilità del collo ed è ben accettato dal paziente. In genere la complicanza infettiva dell exit site è molto rara, ma possono verificarsi infezioni della tasca o deiscenza dei punti di sutura della tasca.

50 CATETERE TESIO

51 CATETERE PER EMODIALISI Il catetere per emodialisi è l unico per il quale deve essere utilizzata una soluzione anticoagulante per la sua chiusura in caso di non utilizzo

52 PICC Periphally Inserted Central Catheter CVC ad inserimento periferico. E inserito in una vena periferica (cefalica, basilica, brachiale) e la punta è posizionata nella giunzione atrio-cavale È costituito da silicone o poliuretano e può avere una durata fino a 12 mesi o più. E disponibile a lume singolo o a più lumi Il diametro varia da 3F a 6F e la lunghezza da 20 a 60 cm

53 PICC Periphally Inserted Central Catheter Indicati per accesso venoso centrale a breve o medio termine, in ambito sia intra che extraospedaliero - da utilizzare per infusioni centrali previste per > 15 giorni Devono essere inseriti per via ECOGUIDATA, con sito di emergenza quindi al terzo medio del braccio e non al gomito Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza

54 PICC Vantaggi: usando l inserimento periferico si prevengono alcune complicanze quali il pneumotorace, Minor incidenza di infezione rispetto ai CICC non tunnellizzati, può essere inserito al letto del paziente, può essere inserito anche da personale infermieristico opportunamente formato, sotto guida ecografica.

55 PICC Svantaggi: maggiore rischio di tromboflebiti, la complicanza occlusiva è maggiore rispetto agli altri CVC, il prelievo di sangue può risultare difficile.

56 PICC: controindicazioni Vene periferiche difficili da reperire (anche in ECO) Necessità di rapida replezione volemica (emergenza e/o chirurgia maggiore) Presenza di problemi locali (bilaterali) degli arti superiori Infiammazione nel sito di inserzione Linfoedema Ustioni Malformazioni anatomiche Se arto paretico o plegico Se insufficienza renale fistola AV Se pregressi interventi chirurgici al distretto vascolare degli arti superiori Se svuotamento linfonodale ascellare Trombosi asse succlavio-ascellare Neonati e bambini con vene brachiali/basilica < 3 mm Ostruzione della vena cava superiore

57 PICC: SEDE

58 PICC vie

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60 Giorni dedicati all impianto martedì e giovedì (8 16) La prima medicazione, al termine del posizionamento, è effettuata dall impiantatore Controllo a 24 ore dal posizionamento ad opera del PICC Team solo se ritenuto opportuno dall impiantatore Al momento dell impianto viene consegnati 1 medicazioni in poliuretano che il personale di reparto utilizzerà per il rifacimento della medicazione ogni sette giorni. Il connettore a pressione neutra e il sistema di fissaggio sono richiedibili in Farmacia. In caso di necessità della medicazione in poliuretano, è possibile recuperarla presso il Vecla Follow-up settimanale ad opera del PICC Team, fino alla dimissione del paziente; il follow-up consiste esclusivamente nell ispezione dell impianto, non è previsto il cambio della medicazione In caso di necessità, è possibile contattare il numero del PICC Team al (martedì e giovedì) o l anestesista dell urgenza, tutti i giorni, al

61 IMPIANTO DEL CATETERE PREPARAZIONE DELL AMBIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE MONITORAGGIO POST IMPIANTO 61

62 PREPARAZIONE DELL AMBIENTE Il posizionamento dei CVC avviene in strutture diverse a seconda del tipo di catetere scelto. È preferibile utilizzare la camera operatoria per posizionare CVC tunnellizzati e totalmente impiantabili Per gli altri tipi di cateteri è possibile utilizzare altri ambienti, possibilmente dedicati. Gli ambienti dedicati devono permettere di eseguire il monitoraggio elettrocardiografico, l ecodoppler del vaso da pungere ed eventuali manovre d urgenza. Per il reperimento e l incannulamento dei vasi venosi, deve essere utilizzata la tecnica eco-guidata

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64 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE CURA IGIENICA DEL CORPO: è ampiamente dimostrato in letteratura, che la doccia eseguita con un antisettico a base di clorexidina riduce le infezioni del sito da stafilococchi DIGIUNO: il mantenimento del digiuno NON è necessario PROFILASSI ANTIMICROBICA: la profilassi antimicrobica NON trova un razionale per il suo impiego routinario allo scopo di ridurre le complicanze infettive correlate alla presenza di un CVC

65 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE TRICOTOMIA: salvo diversa indicazione, a tutti i pazienti, sottoposti ad impianto CVC NON deve essere praticata tricotomia, a meno che i peli in corrispondenza o attorno al sito di impianto del catetere interferiscano con l intervento o con il corretto posizionamento della medicazione

66 MONITORAGGIO DEL PAZIENTE Monitorare il paziente durante e dopo l impianto per valutare l insorgenza di eventuali complicanze. Valutare eventuali variazioni dei parametri vitali. Eseguire la radiografia del torace accertandosi del corretto posizionamento del CVC prima di iniziare le infusioni qualora non vengano utilizzate metodiche intraprocedurali di tip location ( ECG endocavitario)

67 ECG ENDOCAVITARIO