DOMANDA DI AMMISSIONE NIDO D INFANZIA CAPOLINO PIÙ per l anno educativo 2018/2019

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1 Spazio riservato Ufficio Protocollo Al Comune di Capolona U.O. dei serivi di Ragioneria, Scuola e Sociale Piazza della Vittoria CAPOLONA (AR) DOMANDA DI AMMISSIONE NIDO D INFANZIA CAPOLINO PIÙ per l anno educativo 2018/2019 (COMPILARE LA DICHIARAZIONE IN CARATTERE STAMPATELLO) (barrare le voci che interessano) IL/LA SOTTOSCRITTO/A tel. cell e.mail in qualità di genitore esercitante la tutela legale DEL/DELLA BAMBINO/A nato/a a il residente a via, n di cittadinanza C.F. FA RICHIESTA DI AMMISSIONE ALL ASILO NIDO CAPOLINO PIÙ ANNO EDUCATIVO PER IL SEGUENTE MODULO ORARIO: modulo 1 - orario dalle ore 7.30 alle ore modulo 2 - orario dalle ore 7.30 alle ore E A TAL FINE DICHIARA (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA ai sensi degli artt. 46, 47 e dell art.3 - qualora cittadino straniero UE o extra UE - del DPR 445/2000 Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa ) che il requisito della residenza nel Comune di Capolona nonché i requisiti e le condizioni di seguito selezionate sussistono alla data del 12 aprile 2018 (giorno di apertura del bando comunale): Pagina 1 di 6

2 A) REQUISITI CHE COSTITUISCONO PRIORITÀ O PRECEDENZA bambino orfano di uno o di entrambi i genitori bambino disabile come da verbale ASL allegato bambino con grave disagio socio-familiare accertato da parte dei Servizi Sociali Professionali bambino in affidamento temporaneo bambino frequentante il nido d infanzia Capolino Più nell anno educativo 2017/2018 (per tali bambini non sarà necessario compilare i successivi riquadri B e C). B) REQUISITI DEL NUCLEO FAMILIARE (FAMIGLIA ANAGRAFICA) B1) Composizione del nucleo familiare Utilizzare i seguenti codici: D dichiarante C coniuge del dichiarante B bambino/a per il/la quale si richiede l iscrizione F altri figli /e minori del dichiarante e / o del coniuge, se con essi conviventi P le altre persone presenti nello stato di famiglia del dichiarante codice Cognome Nome Data di nascita B2) Famiglia monoparentale riconoscimento del bambino da parte di un solo genitore affidamento esclusivo del bambino ad un solo genitore in seguito a sentenza di separazione o altro atto giudiziario definitivo B3) Fratelli bambino con gemello bambino con fratelli/sorelle che frequenteranno lo stesso servizio nell anno educativo 2018/2019 B4) Ulteriori condizioni di carico assistenziale bambino adottato o in affidamento pre-adottivo presenza di un familiare disabile ai sensi della L. 104/92 (come da verbale ASL allegato) Pagina 2 di 6

3 presenza di un familiare con invalidità permanente nella misura del 100% (come da verbale USL allegato); IL PUNTO SEGUENTE B5 E DA COMPILARE SOLO ED ESCLUSIVAMNETE PER NON RESIDENTI NEL COMUNE DI CAPOLONA B5) Ulteriori condizioni di carico assistenziale bambino che necessita di servizio aggiuntivo di assistenza educativa di sostegno come da allegate certificazioni/relazioni dei competenti servizi specialistici territoriali dell Azienda USL 8 (ora Azienda Usl Toscana Sud-Est) e a tal fine il sottoscritto dichiara di impegnarsi sin da ora al pagamento delle spese di assistenza relative all attivazione del servizio di sostegno; C) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI DATI RELATIVI ALLA MADRE Cognome e nome nata a il residente a via n. telefono C..F... DATI RELATIVI AL PADRE Cognome e nome nato a il residente a via n. telefono C..F... IN MOBILITÀ/PRECARIA dal IMPEGNATA IN LAVORI SOCIALMENTE UTILI presso dal e iscritta nelle liste di mobilità del Centro per l Impiego di dal DISOCCUPATA da più di sei mesi e iscritta al Centro per l Impiego di IN MOBILITÀ/PRECARIO dal IMPEGNATO IN LAVORI SOCIALMENTE UTILI presso dal e iscritto nelle liste di mobilità del Centro per l Impiego di dal DISOCCUPATO da più di sei mesi e iscritto al Centro per l Impiego di DISOCCUPATA/LICENZIATA da meno di sei mesi non iscritta al Centro per l Impiego DISOCCUPATO/LICENZIATO da meno di sei mesi non iscritta al Centro per l Impiego Pagina 3 di 6

4 STUDENTESSA iscritta a CASALINGA OCCUPATA DA LAVORO DIPENDENTE Ente o ditta presso cui lavora Indirizzo sede di lavoro STUDENTE iscritto a CASALINGO OCCUPATO DA LAVORO DIPENDENTE Ente o ditta presso cui lavora Indirizzo sede di lavoro OCCUPATA DA LAVORO AUTONOMO Nome azienda Indirizzo della sede di lavoro Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo) Partita IVA IMPEGNATA NEL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE POST- LAUREA CON OBBLIGO DI FREQUENZA Specificare specializzazione OCCUPATO DA LAVORO AUTONOMO Nome azienda Indirizzo della sede di lavoro Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo) Partita IVA IMPEGNATO NEL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE POST- LAUREA CON OBBLIGO DI FREQUENZA Specificare specializzazione IMPEGNATA NEL CORSO DI ORIENTAMENTO PROFESSIONALE CON OBBLIGO DI FREQUENZA Specificare corso IMPEGNATO NEL CORSO DI ORIENTAMENTO PROFESSIONALE CON OBBLIGO DI FREQUENZA Specificare corso Pagina 4 di 6

5 ALTRO PENDOLARE, che quotidianamente si sposta dal luogo di residenza del bambino alla sede di occupazione/destinazione, distante oltre 30 Km. ALTRO PENDOLARE, che quotidianamente si sposta dal luogo di residenza del bambino alla sede di occupazione/destinazione, distante oltre 30 Km. IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nel presente modulo) INOLTRE DICHIARA che quanto affermato in ogni parte della presente domanda composta da n. 6 pagine corrisponde al vero; di essere a conoscenza che quanto dichiarato è soggetto a controllo ai sensi e per gli effetti della normativa vigente; di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio; di aver preso conoscenza dei criteri adottati dall Amministrazione comunale per la formazione della graduatoria di accesso al nido d infanzia Capolino Più a.e nonché delle modalità di accettazione del posto nido, del relativo funzionamento e delle norme che regolano il suo funzionamento (calendario scolastico, retta e possibili riduzioni), nonché del vigente sistema tariffario, così come espressamente enunciato nel bando di iscrizione; di impegnarsi al rispetto di tutte le norme che regolano il funzionamento del servizio nido Capolino Più e a corrispondere le somme fissate dall Amministrazione comunale per l erogazione dello servizio sopra menzionato; E DICHIARA INFINE che il/la proprio/a figlio/a (apporre una croce sulle caselle di interesse- posso essere barrate anche più caselle) ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie previste dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119 (anti-poliomielitica,antidifterica, anti-tetanica, anti-epatite B, anti-pertosse, anti-haemophilus influenzae tipo b, anti-morbillo. anti-rosolia, anti-parotite. anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017;. è esonerato da uno o più obblighi vaccinali per avvenuta immunizzazione (come da attestazione allegata); ha omesso o differito una o più vaccinazioni (come da attestazione allegata); ha richiesto all azienda sanitaria locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non effettuate; Pagina 5 di 6

6 che il/la proprio/a figlio/a deve effettuare specifica dieta prescritta dal medico per (specificare tipo patologia/intolleranza/allergia ed allegare certificazione medica): che il/la proprio/a figlio/a deve effettuare specifica dieta per motivi culturali-etico-religiosi (specificare alimenti da non somministrare): di essere consapevole che i dati indicati in domanda saranno trattati esclusivamente per le finalità riguardanti la concessione della prestazione e potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti e nell ambito della normativa sulla trasparenza e sul diritto di accesso ai dati ai sensi della L. 241/90; ACCONSENTE a che i dati indicati in domanda siano trattati per le finalità riguardanti la concessione della prestazione e che gli stessi potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti e nell ambito della normativa sulla trasparenza e sul diritto di accesso ai dati ai sensi della L. 241/90. INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI ( artt 7 e 13 del D.lgs 196/03 Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali ) I dati personali ed eventualmente sensibili, acquisiti con la dichiarazione sostitutiva: a) devono essere forniti necessariamente per determinare il punteggio per l inserimento nella graduatoria ai fini dell ammissione al nido; b) sono raccolti dagli Enti competenti (Enti erogatori, Comuni e Centri di Assistenza Fiscale) ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare le prestazioni agevolate; c) possono essere scambiati fra i predetti Enti o comunicati al Ministero delle Finanze ed alla Guardia di Finanza per i controlli previsti; Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, agli Enti ai quali ha presentato la dichiarazione o la certificazione per verificare i dati che lo riguardano e per chiederne eventualmente il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione. Il Responsabile del procedimento di ammissione è la dott.ssa Elena Squarcialupi, Resp. Area 2 U.O. dei Servizi di Ragioneria, Scuola e Sociale del Comune di Capolona. Gli interessati potranno prendere visione degli atti del procedimento presso l Ufficio di cui sopra, con sede in Capolona - Piazza della Vittoria n. 1. Si allegano : copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità del dichiarante; ulteriori documenti, certificazioni e dichiarazioni sostitutive come sotto specificato 1) 4) 2) 5) 3) 6) Capolona, / / Firma del/la dichiarante Pagina 6 di 6