Novara, 10 maggio2013. in cardiochirurgia? i Luigi Martinelli. SC Cardiochirurgia Dipartimento CardioToracoVascolare AO Niguarda Ca Granda - Milano

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Giacomo Basso
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1 Novara, 10 maggio2013 Cosa c é di nuovo in cardiochirurgia? i Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia Dipartimento CardioToracoVascolare AO Niguarda Ca Granda - Milano

2 Surgery of the heart has probably bl reached the limits it set by Nature to all surgery: no new method, and no new discovery, can overcome the natural difficulties that attend a wound of the heart Stephen Paget, The Surgery of the Chest, 1896

3 Evoluzione dei risultati nei decenni: sostituzione i mitralica 100% Sopra avvivenz za post top 90% 80% Ampio margine di miglioramento 70% Mortalità ospedaliera da confrontarsi con la mortalità a 6 mesi in assenza di intervento ( IV NYHA 100%)

4 Evoluzione dei risultati nei decenni: sostituzione i mitralica Sopra avvivenz za post top 100% 90% 80% 70% Stretto margine di miglioramento Mortalità ospedaliera da confrontarsi con la mortalità a 6 mesi in assenza di intervento (NYHA I-II 0) *

5 Petterson G, J Thorac Cardiovasc Surg 2013

6 1965 Anestesia generale 2013 Ventilazione meccanica Sternotomia mediana CEC Apertura delle cavità cardiache Protezione miocardica Cardioplegia Correzione chirurgica con ago & filo Rianimazione postop

7 Evoluzione della chirurgia tradizionale Progressivo miglioramento dei risultati clinici risultati ospedalieri eccellenti grazie al perfezionamento delle metodiche di protezione miocardica, di circolazione extracorporea e di anestesia & rianimazione i i Tuttavia, dal punto di vista strettamente chirurgico, l evoluzione delle tecniche di base è stata limitata Inoltre, il tempo di recupero postoperatorio è ancora nell ordine dei mesi

8 Complessità del paziente Complessità della procedura Petterson G, J Thorac Cardiovasc Surg 2013

9 Nuovi obiettivi in cardiochirurgia: qualità della vita La sostanziale stabilizzazione dei risultati clinici a breve termine ha aumentato l interesse nei confronti della qualità della vita del paziente operato La qualità della vita assume un importanza assoluta nel trattamento dei pazienti asintomatici al momento dell intervento, t oggi sempre più numerosi

10 Nuovi obiettivi in chirurgia valvolare: qualità della vita 400 Pubblicazioni sulla QOL in cardiochirurgia 30% % % Mortalità postopp

11 Cardiochirurgia: quale innovazione? Il contesto Aumento della complessità dei pazienti (età, cardiopatie avanzate, comorbilità) Aumento della complessità delle procedure (reinterventi, procedure multiple) Necessità di garantire bassa mortalità ospedaliera elevata libertà da reintervento a distanza soddisfacente qualità della vita

12 Cardiochirurgia: quale innovazione? Nuovi obiettivi Riduzione del trauma chirurgico chirurgia mini-invasiva Semplificazione delle procedure chirurgiche approccio mini-invasivo ai reinterventi utilizzo di tecnologie innovative Utilizzo integrato di più tecnologie innovative Miglioramento tecnologico di protesi e dispositivi bioprotesi valvolari più durevoli LVAD più affidabili e di dimensioni ridotte

13 Tecniche chirurgiche: complessità e adottabilità Cox JL, Baumgartner WA, 2007

14 Cox-Maze originale ( taglia e cuci ) Cox JL, Baumgartner WA, 2007

15 Isolamento delle vene polmonari con RF Cox JL, Baumgartner WA, 2007

16 Popolazione pazienti in FA Cox JL, Baumgartner WA, 2007 Procedure per FA

17 Riduzione del trauma chirurgico

18 Chirurgia mitralica mini-invasiva invasiva Sternotomia mediana Convenzionale Strumentario standard Ministernotomia a J Mini-invasivainvasiva Strumentario standard Minitoracotomia HeartPort Mini-invasivainvasiva Strumentario dedicato

19 Cox JL, Baumgartner WA, 2007 l 6-10cm

20 l 4-10cm

21 Vantaggi Chirurgia mitralica HeartPort Minor trauma chirurgico al torace minor sanguinamento rapido recupero funzionale Integrità dello sterno No lisi di aderenze cardio-sternali Migliore visualizzazione della mitrale Migliore risultato estetico Svantaggi Training specifico Curva di apprendimento Solo chirurgia della mitrale, della ti tricuspideid e del setto interatriale t i

22 Semplificazione e integrazione di procedure

23 HeartPort nei reinterventi mitralici AMISIN-IVA pervio

24 Rapid Deployment for Faster Procedures

25 Rapid deployment aortic valve Vantaggi Solo tre punti di sutura Significativa riduzione del tempo di clampaggio Impianto tecnicamente riproducibile in modo consistente Bioprotesi: quindi no TAO Pericardio bovino durevole nel tempo

26 Rapid deployment valve: integrazione Easier and faster valve replacement con mini-accesso i Feasibility of Port-Access multivalve surgery Chirurgia multivalvola in mini-accesso Semplicazione dell impianto della protesi in mini-accesso Resostituzione valvolare aortica Chirurgia combinata dell aorta ascendente Glauber M, J Thorac Cardiovasc Surg 2011

27 Still a place for AVR in TAVI era? Which fate following crushing of loads of calcium on leaflets during TAVI? Embolism and stroke! (ie disability and death)

28 Still a place for AVR in TAVI era? Conduction bundle Which fate following crushing of loads of calcium on leaflets during TAVI? Permanent AV block and PM implantation

29 Still a place for AVR in TAVI era? Prevention of periop stroke and AV block: aortic cross clamping careful surgical calcium debridement

30 Stand-alone AF surgical ablation

31 Heart Team e sala ibrida Massima integrazione delle competenze di cardiochirurgo, emodinamista e radiologo interventista Procedure ibride chirurgiche ed endovascolari Transaortic/transapical TAVI Chiusura di leak paraprotesici con plug per via transatriale o transapicale TEVAR + debranching TSA

32 Miglioramento tecnologico dei dispositivii

33 LVAD: recente evoluzione tecnologica ( ) LVAD intracorporeo a flusso continuo (2 a generazione) Micromed - DeBakey Thoratec - HeartMate II Berlin Heart - Incor

35 Confronto tra 2 a e 3 a generazione di LVAD Thoratec - HeartMate II HeartWare HVAD 1991 Inizio sviluppo ml assiale 10 L/min Sì ( 6,3 mm) fino a 10 ore Primo impianto umano N totale impianti Volume pompa Tipo di pompa Flusso massimo Driveline percutanea Durata batterie ml centrifuga 10 L/min Sì ( 4,2 mm) fino a12 ore

36 LVAD intracorporeo: limiti tecnologici Pompa: ingombro trombogenicità malattia di von Willebrand flusso massimo affidabilità facilità di impianto & sostituzione Driveline: infezioni rottura comfort Controller: Batterie: dimensioni durata connessioni i fisichei dimensioni trasmissione dati

37 HeartMate III Thoratec (USA) Artificial Organs 2001 (studio in vitro) Pompa centrifuga a levitazione magnetica Volume 175 ml Full support LVAD Possibile BiVAD Flusso fino a 11 L/min Artificial pulse mode Stima durata: 10 anni Impianto chirurgico convenzionale Driveline percutanea STUDI PRECLINICI In sviluppo versione completamente intracorporea

HeartWare Miniature VAD (MVAD) HeartWare Inc

Impianto chirurgico mini-invasivoinvasivo Tre

38 HeartWare Miniature VAD (MVAD) HeartWare Inc (USA) Tex Heart Inst J 2009 (studio in vitro) Pompa assiale a levitazione magnetica Volume 15 ml Full support LVAD Flusso fino a 8 L/min Impianto chirurgico mini-invasivoinvasivo Tre modalità di impianto Driveline percutanea STUDI PRECLINICI

39 CircuLite Synergy pocket micropump CircuLite Inc (USA) Artificial Organs 2001 (studio in vitro) Pompa a levitazione magnetica Dimensioni 49 x 14 mm Partial support LVAD Flusso fino a 3 L/min Impianto chirurgico mini-invasivo (minitoracotomia destra) Driveline percutanea Autonomia batterie: ore STUDI CLINICI In sviluppo impianto dell inflow senza mini-toracotomia attraverso la v succlavia

41 CircuLite Synergy pocket micropump Partial support appears to interrupt the progressive hemodynamic deterioration typical of late-stage heart failure (88% in INTERMACS level 4) If proven safe and durable, this device could be used in a relatively large population of patients with severe heart failure who are not sick enough to justify use of currently available full support tvads Rega F, JACC 2009

42 Conclusioni Il contesto in cui oggi agisce il cardiochirurgo è profondamente diverso rispetto al passato pazienti più complessi che richiedono procedure sempre più complesse La mortalità ospedaliera non è più il principale end-point Il progresso della cardiochirurgia ha oggi come obiettivi i risultati a lungo termine la qualità della vita

43 Conclusioni Nell attuale contesto, il principale ostacolo al miglioramento dei risultati è rappresentato dai limiti imposti dalle tecniche chirurgiche convenzionali L innovazione permette di superare tali limiti attraverso lariduzione i deltrauma chirurgico i la semplificazione e l integrazione delle procedure dispositivi più avanzati tecnologicamente I benefici della cardiochirurgia possono essere estesi ad un numero maggiore di pazienti con l utilizzo di procedure meno invasive e tecnicamente più semplici

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