Caratteristiche generali del prodotto. A chi si rivolge. Stampati

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1 Caratteristiche generali del prodotto A chi si rivolge Stampati Frazionamento Forme di pagamento Durata Indicizzazione Premio minimo Coassicurazione Forme contrattuali Il prodotto, specifico per pagamento a mezzo delega mensile, garantisce il rimborso delle spese di ricovero conseguenti a malattia, infortunio o parto, con sottolimiti per alcune patologie. E prevista anche la facoltà per l Assicurato di avvalersi dell assistenza diretta, ovvero il ricovero in clinica convenzionata con pagamento diretto delle spese da parte della Società.. Qualora l Assicurato non abbia sostenuto alcuna spesa è prevista l erogazione di una diaria sostitutiva per ogni giorno di ricovero. Il prodotto, commercializzato esclusivamente a mezzo delega mensile, è destinato alla copertura di singoli o di nuclei familiari, intendendosi per tale: il caponucleo, il coniuge o il convivente more uxorio ed i figli conviventi. Per gli altri familiari deve essere stipulata polizza separata. La modulistica contrattuale è costituita da: Modello Condizioni di assicurazione Ed (disponibile su Internos); Modello Questionario anamnestico Ed ; Modello Proposta polizza in delega Ed Inoltre il prodotto è corredato da: Informativa precontrattuale per mod (disponibile su Internos). E consentito il solo frazionamento mensile a mezzo delega. Il pagamento del premio di polizza può essere effettuato solo mediante trattenuta a mezzo delega mensile. Possono essere emessi contratti di durata pari a 5 anni. Non possono essere emessi contratti di durata inferiore ad 1 anno. Non è prevista indicizzazione. Non è previsto premio minimo. Non è prevista coassicurazione. La garanzia rimborso spese può essere rilasciata con le seguenti forme: FORMA A in cui è previsto il pagamento delle spese sostenute durante il ricovero senza applicazione di franchigie e scoperti; FORMA B con franchigia di Euro 750; FORMA C con franchigia di Euro 1.500; FORMA D con franchigia di Euro 2.500; FORMA E per i soli grandi interventi chirurgici. 1 Ed. 5/2007

2 Massimali Le FORME A - B - C - D possono essere rilasciate con i seguenti massimali: Euro ; Euro ; Euro ; La FORMA E può essere rilasciata con i seguenti massimali: Euro ; Euro ; Euro Non è consentito garantire, per le persone oggetto della stessa polizza, massimali differenti fra loro. 2 Ed. 5/2007

3 Sconto nucleo È previsto uno sconto sulla tariffa in caso di assicurazione del nucleo familiare con massimale unico per nucleo e per anno assicurativo, secondo la tabella seguente: Numero Componenti Nucleo Familiare Sconto Tariffa 2 10% 3 20% 4 30% 5 35% Fasce territoriali Garanzie accessorie Oltre 40% Il presente sconto non si applica per la garanzia accessoria rimborso delle spese per accertamenti di alta diagnostica e terapie per gravi patologie (in cui il massimale è previsto esclusivamente per persona e per anno). I premi dovranno essere determinati in base alla fascia territoriale di residenza dell Assicurato secondo la tabella sotto riportata: Fasce Regioni/Città di residenza dell Assicurato I Piemonte Milano Lodi Lecco Varese Lazio Toscana Liguria Napoli Salerno Torre del Greco Reggio Calabria Valle d Aosta Lombardia Triveneto Emilia Romagna I Marche Umbria Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna. «Rimborso delle spese per accertamenti di alta diagnostica e terapie per gravi patologie»: In aggiunta alla garanzia base è possibile fornire all Assicurato una copertura, indipendentemente dal ricovero, delle spese sostenute per prestazioni sanitarie, domiciliari o ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio che riguardino determinati accertamenti di alta diagnostica nonché alcune terapie relative a gravi patologie. Tali prestazioni sono garantite fino alla concorrenza del massimale annuo indicato nel frontespizio di polizza, che potrà essere, a scelta dell Assicurato, pari ad Euro o ad Euro La presente garanzia, se scelta, dovrà comunque essere acquisita, con il medesimo massimale, da tutte le persone oggetto della copertura. 3 Ed. 5/2007

4 Dichiarazioni dell Assicurando Limiti di età Le modalità e condizioni di assunzione si basano su quanto dichiarato dagli Assicurandi in sede di compilazione del questionario medico. Ogni Agenzia Generale dovrà accuratamente verificare che il questionario anamnestico venga compilato in ogni sua parte e regolarmente datato e sottoscritto da ciascuno degli Assicurandi. Nel caso in cui l Assicurando non denunci patologie nel questionario medico (regolarmente compilato e sottoscritto), l Agenzia potrà emettere la polizza, senza ulteriori verifiche. Nel caso in cui l Assicurando denunci patologie nel questionario medico, l Agenzia Generale dovrà raccogliere tutti i dati necessari per l eventuale successiva emissione del contratto e valuterà i termini per l assunzione del rischio con l ausilio del prontuario medico (mod ): 1. se la patologia dichiarata nel questionario è chiaramente individuabile nelle voci riportate nel prontuario medico ed è tra quelle per le quali l Agenzia può predisporre in piena autonomia la relativa clausola di esclusione, la stessa formulerà detta clausola da inserire nel contratto. Nel caso in cui ci si trovi in presenza di più di due patologie, stante le possibili correlazioni esistenti tra più di una malattia, è necessario inoltrare la richiesta alla Direzione Generale, così come previsto nel seguente punto 2; 2. se tutte le patologie o alcune di esse dichiarate nel questionario non sono chiaramente individuabili nel prontuario medico, non sono nello stesso previste o sono riservate alla Direzione, l Agenzia Generale, raccolta tutta la documentazione medica (cartelle cliniche, esami diagnostici, ecc.), dovrà inoltrarla alla Direzione. L Agenzia Generale, dopo aver ricevuto l eventuale autorizzazione dalla Direzione con i termini per l assunzione del rischio, provvederà ad emettere il contratto in conformità all autorizzazione; 3. se per tutte le patologie o alcune di esse dichiarate nel questionario, il prontuario medico o le condizioni di polizza prevedono l inassicurabilità del soggetto, l Agenzia Generale dovrà rifiutare l assunzione del rischio. Possono essere assunti rischi riferiti a persone con una età inferiore ai 65 anni compiuti; l assicurazione vale comunque solamente per le persone di età non superiore a 75 anni. Pertanto si dovrà verificare che nessuno degli Assicurati in polizza superi tale età nell arco della durata del contratto; ove questo si verifichi, si dovrà ridurne opportunamente la durata. 4 Ed. 5/2007

5 Tariffe con Pagamento Diretto I premi annui indicati sono comprensivi di accessori del 10% ed imposte del 2,50%. Fascia territoriale I I FORMA A Completa ,50 484,00 580, ,00 610,50 732, ,00 797,50 957, , , , , , , , , , ,50 418,00 501, ,00 522,50 627, ,50 687,50 825, , , , , , , , , , ,00 346,50 415, ,50 434,50 521, ,00 572,00 686, ,50 863, , , , , , , ,00 5 Ed. 5/2007

6 Fascia territoriale I I FORMA B Con Franchigia di Euro ,50 385,00 462, ,00 484,00 580, ,00 643,50 772, ,50 968, , , , , , , , ,00 335,50 402, ,00 418,00 501, ,50 550,00 660, ,50 830,50 996, ,00 990, , , , , ,00 275,00 330, ,00 346,50 415, ,50 456,50 547, ,00 687,50 825, ,50 830,50 996, , , ,60 6 Ed. 5/2007

7 Fascia territoriale I I FORMA C Con Franchigia di Euro ,00 291,50 349, ,00 363,00 435, ,00 478,50 574, ,50 726,00 871, ,00 869, , , , , ,50 253,00 303, ,50 313,50 376, ,00 418,00 501, ,50 627,00 752, ,50 742,50 891, ,00 990, , ,50 203,50 244, ,00 258,50 310, ,00 346,50 415, ,50 522,50 627, ,00 621,50 745, ,50 830,50 996,60 7 Ed. 5/2007

8 Fascia territoriale I I FORMA D Con Franchigia di Euro ,50 220,00 264, ,50 275,00 330, ,00 363,00 435, ,00 544,50 653, ,50 654,50 785, ,50 863, , ,50 187,00 224, ,50 236,50 283, ,50 313,50 376, ,50 467,50 561, ,00 555,50 666, ,50 742,50 891, ,00 159,50 191, ,50 192,50 231, ,50 258,50 310, ,50 390,50 468, ,00 467,50 561, ,00 621,50 745,80 8 Ed. 5/2007

9 Fascia territoriale I I FORMA E Solo Grandi Interventi Chirurgici ,50 198,00 231, ,50 247,50 286, ,50 330,00 374, ,50 489,50 566, ,00 594,00 687, ,00 792,00 907, ,00 170,50 198, ,00 214,50 247, ,00 280,50 324, ,50 423,50 484, ,00 517,00 588, ,50 676,50 775, ,00 143,00 165, ,50 176,00 203, ,50 236,50 269, ,00 352,00 401, ,00 429,00 489, ,50 566,50 649,00 9 Ed. 5/2007

10 Tariffa Garanzie Accessorie I premi annui indicati sono comprensivi di accessori del 10% ed imposte del 2,50%. Rimborso spese per accertamenti di alta diagnostica e terapie per 1.600,00 i l i 2.100, ,50 88, ,50 115, ,00 143, ,50 187, ,00 258, ,50 330,00 10 Ed. 5/2007