DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA DI PEDIATRIA UOC

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1 DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA DI PEDIATRIA UOC di Chirurgia Pediatrica UOS di Urologia Pediatrica Tel Fax Ambulatorio Trattamento chirurgico della criptorchidia. Il trattamento chirurgico del testicolo ritenuto dipende dalla sede del testicolo e dalla possibilità di palparlo o non palparlo all esame obiettivo(1-2).una manovra utile per palpare i testicoli nel canale inguinale e verificarne anche la possibilità di riportarli nello scroto nel caso siano retrattili è : insaponare la cute del canale inguinale e del canale inguino-scrotale e far scivolare la mano dall alto verso il basso per sentire il testicolo scattare sotto le dita, se presente, e in alcuni casi se retrattile anche spingere il testicolo fino allo scroto. Quando il segno dello scatto è assente quasi sempre il testicolo è intraddominale o assente. Il testicolo non palpabile nei casi unilaterali viene diagnosticato con ecografia e successivamente con laparoscopia(3), mentre nei casi bilaterali verrà studiato dopo l indagine ecografica dal punto di vista

2 endocrinologico e genetico rientrando nel capitolo dei difetti della differenzazione sessuale (DDS)(4). Un testicolo unilaterale non palpabile con un testicolo controlaterale aumentato di volume può suggerire la assenza o la atrofia del testicolo, ma questo quadro clinico è non specifico e non preclude una esplorazione chirurgica. Inoltre nel caso di un testicolo non palpabile dovrebbe essere eseguita una accurata ispezione della regione femorale, peniena e perineale per escludere la presenza di un testicolo ectopico. Quando il testicolo è palpabile nel canale inguinale (regione anatomica delimitata tra l anello interno e quello esterno) o nel canale inguino- scrotale(regione anatomica che va dall anello esterno allo scroto) l indicazione unanimamente accettata è la orchiopessia tradizionale. In tanti anni di attività clinica ho notato che la difficoltà maggiore del pediatra è diagnosticare il testicolo retrattile dal vero testicolo ritenuto ed identificare i pazienti da inviare al chirurgo. Il testicolo ritenuto(vera criptorchidia)è un testicolo che non è mai sceso nello scroto. Disordini endocrinologici o genetici possono causare la mancata discesa del testicolo ma nella maggioranza dei casi l eziologia non è nota. Il testicolo retrattile è un testicolo che ha completato il processo embriogenetico di discesa nello scroto ma risale nel canale inguino-scrotale o inguinale per una contrazione del muscolo cremasterico. Il muscolo cremastere è una

3 sottile struttura simil-muscolare nella quale riposa il testicolo. Quando il muscolo si contrae, il testicolo risale verso l alto. Questo muscolo nell uomo ha due importanti compiti : quello di regolare la temperatura e quello di proteggere il testicolo dai traumi. La stimolazione del riflesso avviene a basse temperature (visitare sempre il bambino in ambulatori caldi e con mano calda) e per stimolazione del lato interno della coscia. Alla nascita questo riflesso è debole o assente. L entità del riflesso è notevolmente evidente fino al decimo anno circa per poi diminuire con l aumentare dei livelli ormonali maschili. Per la maggior parte dei ragazzi il problema di un testicolo retrattile si risolve un po prima o durante la pubertà(5-6). Particolare attenzione va posta al testicolo retrattile nei casi border line. Infatti esistono casi dove il testicolo staziona spesso nello scroto e sporadicamente risale per cui già all anamnesi i genitori riferiscono che il testicolo è nello scroto in diversi momenti del giorno o quando dorme, o ne osservano la presenza durante un bagnetto caldo etc. In questi casi la diagnosi clinica è agevole e spesso all esame obiettivo il testicolo è facilmente riconducibile nello scroto dove staziona. In altri casi il testicolo si riconduce nello scroto ma prontamente risale come se il funicolo agisse da elastico senza sostare nello scroto o risalendo dopo pochi secondi. In questi casi viene considerato un testicolo ascendente. (7). Per un esame completo è necessario valutarne le dimensioni con un orchidometro di Prader. Per la diagnosi di criptorchidia o testicolo ascendente l ecografia ha un ruolo marginale perché nella gran parte

4 dei casi il gel utilizzato dall ecografista o la sonda stessa stimolano il riflesso cremasterico con risalita del testicolo. Nei casi border line si consiglia di effettuare l esame obiettivo in condizioni ideali ambientali e con il bambino tranquillo e ripetere l esame obiettivo piu volte anche in giorni diversi prima di inviare il paziente al chirurgo per la conferma diagnostica e l intervento. I testicoli retrattili non vanno trattati chirurgicamente ma devono essere controllati dal pediatra di famiglia almeno una volta l anno per la possibilità che diventino testicoli ascendenti.(8) Alcuni testicoli retrattili possono mostrare una riduzione di volume comparati al testicolo contro laterale espressione di un probabile deterioramento istologico.(9) In questi casi il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione cosi come nei casi,anche se rari, in cui siano riportati episodi dolorosi. Nell ambito dei bambini con testicoli retrattili particolare attenzione deve essere rivolta al follow-up di bambini con testicoli non discesi alla nascita e poi discesi nei primi mesi di vita perché a rischio di sviluppare un testicolo ascendente. L intervento chirurgico è indicato nel testicolo criptorchide per prevenire un danno del tessuto parenchimale e della spermatogenesi e sequele psicologiche. Nel criptorchidismo unilaterale trattato non è riportato alterazione della fertilità,sebbene in questi pazienti la conta degli spermatozoi è ridotta.(10) C è evidenza clinica che l età dell intervento influenza la qualità del seme come la perdita di cellule germinali diventa più pronunciata nel bambino operato più tardivamente(11). Il criptorchidismo è

5 associato ad un maggior rischio di cancro del testicolo.(12) Verosimilmente queste osservazioni indicano che è presente un danno primitivo del testicolo criptorchide ma certamente la funzione testicolare si deteriora se il testicolo è lasciato in posizione soprascrotale.(13) Trattamento chirurgico Riportare il testicolo nello scroto non significa assicurare una normale funzione del testicolo. L età ottimale per l intervento è tra 6-12 mesi.(8) Nei casi in cui è presente una ernia inguinale associata alla criptorchidia clinicamente evidente il trattamento deve essere immediato come per le ernie. I testicoli ascendenti vanno operati appena posta la diagnosi. L intervento dovrebbe essere effettuato da chirurghi o urologi pediatri con anestesisti pediatrici esperti anche se si tratta di una chirurgia definita minore. Il trattamento chirurgico di un testicolo palpabile include una orchidofunicolisi ed orchipessia per via inguinale con un successo superiore al 92% dei casi. È importante rimuovere e dissecare le fibre del cremastere per prevenire una retrazione secondaria. Per una ottimale discesa del testicolo è opportuno dissecare e chiudere il processo vaginale normalmente pervio. Il testicolo viene poi posizionato nella tasca dartoica mediante una incisione scrotale. L approccio chirurgico ai testicoli non palpabili sarà sempre laparoscopico sia per la definizione diagnostica che per il trattamento(14).

6 Prognosi I bambini con criptorchidia mono laterale hanno una minore fertilità ma uguale paternità rispetto ai soggetti con testicoli normalmente discesi. I bambini con criptorchidia bilaterale hanno entrambi (fertilità e paternità)più basse. Un bambino con cripto monolaterale ha la possibilità di sviluppare un tumore testicolare maligno 20 volte maggiore rispetto alla popolazione normale ed il rischio non è influenzato da alcun tipo di trattamento. Un accurato screening durante e dopo la pubertà è indicato in questi pazienti.(15) Recentemente uno studio svedese su 1700 uomini trattati chirurgicamente prima della pubertà ha evidenziato che l intervento precoce riduce il rischio di cancro del testicolo. Il rischio relativo di cancro del testicolo per quelli operati prima dei 13 anni era di 2.23 comparati alla popolazione generale svedese, mentre il rischio sale a 5.40 nei pazienti operati dopo i 13 anni.(16) Una meta-analisi di un gruppo americano ha confermato che la orchipessia prepubere può ridurre il rischio di cancro testicolare e quindi un trattamento chirurgico precoce è certamente indicato nei bambini con criptorchidia.(17)

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9 orchidopessi

10 REFERENCES 1.HutsonJM,Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art. J Pediatri Surgery 2004;40: Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92(1): Cisek LJ, Peters CA, Atala A, Bauer SB, Diamond DA, Retik AB. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998;160(3 Pt 2): Rajfer J, Walsh PC. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism. J Urol 1976;116(6): Caesar RE, Kaplan GW. The incidence of the cremasteric reflex in normal boys. J Urol 1994;152(2 P72): Charles JC.The fate of the retractile testis.j Urol.,2004;171(3): Rabinowitz R, Hulbert WC Jr Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent.j Urol 1997;157(5): Ritzen Martin E,Bergh A,Bjerknes R,Christiansen P,Cortes D, Haugen SE et aa. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatrica 2007;96: KataumiIh,Yanagi Z,Kavamura S, Sumiyaet aa.changes in the volume and histology of retractile testes in prepubertal boys. Int J Androl 1986;9: Lee PA.Fertility after cryiptorchidism:epidemiology and other outcome studies.urology 2005;66: Virtanen HE, Bjerknes R,Cortes D ThorupJ. Cryptorchidism:classification,prevalence and long-term consequences.acta Paediatrica 2007;96: Walsh TJ, Dall Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with a lower risk of testicular cancer. J Urol 2007;178(4 Pt 1): Huff DS, Hadziselimovic F, Snyder HM 3rd, Blythe B, Ducket JW. Histologic maldevelopment of unilaterally cryptorchid testes and their descended partners. Eur J Pediatr 1993;152 (Suppl 2):S11-S14.

11 14. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol 1994;152(4): Docimo SG. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995;154(3): Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356(18): Walsh TJ, Dall Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with a lower risk of testicular cancer. J Urol 2007;178(4 Pt 1):