ANNO III Luglio - Agosto 2007 n 4. Periodico di informazione ed aggiornamento su tematiche di diagnostica di laboratorio redatto a cura della:

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1 ANNO III Luglio - Agosto 2007 n 4 Periodico di informazione ed aggiornamento su tematiche di diagnostica di laboratorio redatto a cura della: U.O. Complessa di LABORATORIO di ANALISI CHIMICO CLINICHE Direttore : Dott. Ernesto Marco Scafidi Azienda Ospedaliera Santa Corona OMOCISTEINA di Pietra Ligure (SV) 1

2 Dopo alcuni anni di attività di tipo divulgativo ed informativo di dati strettamente tecnici legati alla diagnostica di laboratorio biomedico, alla vigilia di nuovi scenari riorganizzativi, che vengono a coinvolgere tutto il territorio Regionale, nell ottica di un miglioramento della qualità dei servizi resi al cliente, in questo numero di metà anno 2007, ho ritento doveroso portare a conoscenza, quello che la piccola azienda laboratorio dell Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure, ha fatto, cerca di continuare a fare ed i livelli raggiunti. Questo numero non vuole essere un depliant pubblicitario per migliorare la conoscenza di un prodotto ma vuole essere un riconoscimento a tutti coloro i quali lavorano ed hanno lavorato per fornire al cittadino un servizio, che anche solo dalla banale disamina dei numeri, sembra aver incontrato il gradimento e la stima dei clienti. Il viaggio nell attività diagnostica di Laboratorio, necessariamente deve partire dalla conoscenza di quello che il Laboratorio fornisce, dalla tipologia del servizio, alla dotazione organica e strumentale. Ernesto Marco Scafidi 2

3 Quali sono le attività del Laboratorio clinico ed a chi si rivolgono Il laboratorio ha due grandi gruppi di clienti che istituzionalmente possiamo dividere in: 1. clienti interni (divisioni e servizi ospedalieri) 2. clienti esterni (ambulatoriali territoriali, convenzionati esterni e altre strutture del SSR/N) Le attività diagnostiche del Laboratorio sono a disposizione di entrambe le categorie di clienti per 24 ore su 24 e per 365 giorni l anno. L attività istituzionale diurna di servizio del personale TsLB e Laureato si svolge dalle ore alle dal lunedì al venerdì. Il sabato, la domenica ed i giorni festivi le prestazioni diagnostiche sono rese in regime di guardia attiva di urgenza/emergenza dalle ore alle ore con la presenza minima di un (1) TsLb ed un (1) Laureato in costanza di servizio. Tutte le notti( ) dal lunedì alla domenica compresa è attivo il servizio di guardia con la presenza in servizio di un (1) TsLB ed un (1) Laureato. La fruibilità del regime di emergenza/urgenza è aperta a tutte e due le tipologie di clienti, siano essi interni che esterni, per questi ultimi nell orario compreso tra le ore e le ore si richiede solo il contatto telefonico preventivo con il Laureato in servizio attivo presso la struttura complessa, allo scopo di concordare eventuali modalità di campionamento e trasmissione del/i referti onde ottenere il miglior T.A.T. consentito e necessario; il contatto telefonico può avvenire tramite il centralino dell ospedale al numero o direttamente al numero (urgenze) L accesso al servizio ambulatoriale della s.c. di Laboratorio è libero, non vi è necessità di alcuna prenotazione, l unico vincolo è il possedere la documentazione di accettazione rilasciata dal CUPA centrale dell Ospedale (situato nella palazzina all ingresso dello stesso) che per recente disposizione della Direzione Generale potrà rilasciare la documentazione anche in data antecedente a quella del giorno ( a libera scelta del cliente) nel quale avviene effettivamente il prelievo del materiale biologico necessario alle indagini richieste. 3

4 Nel caso le indagini dovessero essere svolte da altri centri di produzione diagnostica in vitro (analisi) che non fossero solo la s.c. di Laboratorio, presso la sala prelievi del laboratorio provvederà in un unico prelievo ad aliquaotare ed a far recapitare il materiale necessario agli altri centri diagnostici, evitando ulteriori prelievi ed attese al paziente. Il CUPA rilascia, al momento della accettazione del paziente e della richiesta di prestazioni, tutta la documentazione idonea e necessaria alla fruizione, ivi compresa una serie di etichette, che riportano un codice a barre, da applicare ai contenitori biologici del materiale del paziente che lo renderanno univoco ed inconfondibile all atto della processazione. Presso l ufficio di accettazione amministrativa (CUPA) si ottiene immediatamente l inserimento dei dati anagrafici e dei bisogni diagnostici del paziente nel sistema gestionale informatizzato (LIS) e la generazione del codice a barre univoco che è attribuito allo stesso, il fatto consente di avere sempre a disposizione (almeno per i 6 mesi futuri) tutti i dati in linea che si attiveranno automaticamente al momento della presentazione dei campioni biologici da analizzare, ottenendo così una massima agilità processuale ed una altissimo livello di sicurezza nei confronti di eventuali scambi di materiale (risck management proattivo) e permettendo di formulare referti completi ed omnicomprensivi delle indagini attribuite allo stesso paziente, referti che verranno conservati (a norma delle Leggi e dei Regolamenti vigenti) in una banca dati e sempre disponibili, ma immodificabili, per eventuali ristampe a richiesta degli interessati e degli aventi diritto. Mediamente i tempi di risposta per tutte le indagini svolte dalla s.c. di Laboratorio, in regime ambulatoriale, variano dalle sei (6) alle ventiquattro (24) ore dal momento del prelievo; alle ore dello stesso giorno del prelievo l 85% dei referti completi di tutti i pazienti ambulatoriali sono resi validati(firmati elettronicamente) e stampabili dal LIS (sistema gestionale informatico) del Laboratorio, in alcuni casi, come avviene per i clienti interni, la stampa può essere resa automatica e remotizzata alla stampate collegata con il LIS, anche se posta al di fuori del servizio ma collegata in rete, ovviamente si deve rispettare una procedura di sicurezza sulla protezione dei dati sensibili, che deve essere vagliata ed autorizzata dalla Amministrazione nel rispetto delle Leggi vigenti. Tutti i pazienti che si presentano ambulatorialmente presso la sala prelievi della s.c. di Laboratorio di analisi chimico cliniche dell Ospedale Santa Corona dalle ore ed entro e non oltre le ore saranno evasi, a prescindere dalla qualità e quantità delle prestazioni richieste, sino ad esaurimento delle presenze accertate alle ore della mattina e comprovate dal tagliandino numerato che sarà fornito in sala di attesa da parte del personale di accoglienza della struttura. L afflusso ordinario alla sala prelievi ed al servizio ambulatoriale della s.c. è di circa clienti/settimana dal lunedì al venerdì 4

5 ATTIVITA RELATIVA ALL ANNO 2006 TIPO DI INTERNI INTERNI ESTERNI ESTERNI TOTALI PRESTAZIONE routine urgenti routine urgenti N di prestazioni % del totale prest. 36,50 34,23 29,26 0, % Tipologia CLIENTE INTERNO ESTERNO TOTALE (I + E) N di prestazioni % sulla produzione % FATTURATO , , ,73 Circa la produzione i numeri relativi alle prestazioni sono riferiti quale prodotto finito, cioè fatturabile a norma D.M., da non confondere con l eventuale numero dei processi atti e necessari alla produzione del singolo referto che, se in molti casi è in rapporto 1:1, spesso è frutto di molti più processi ( esempio EMOCROMO = 16 voci), la fatturazione ed il computo sono esattamente riferiti ai codici ed alle singole voci del prontuario nazionale/regionale vigente. Nelle tabelle sopra riportate viene rappresentata l attività produttiva e il fatturato virtuale della s.c. di Laboratorio nell anno Alla data odierna il personale in servizio attivo presso la s.c. di Laboratorio di analisi è così rappresentato: TIPOLOGIA N Rapporto di lavoro Direttore Medico Struttura Complessa di Laboratorio 1 Esclusivo (TP L.104) Direttore Biologo Struttura Semplice di Emergenza/Urgenza 1 Esclusivo Dirigenti Sanitari Medici 5 Esclusivo Dirigenti Sanitari Biologi 1 1 Esclusivo Borsa di Studio Coordinatore TsLB (incaricato) 1 Turnista Collaboratore TsLB Turnista Tempo continuato Tempo parziale Agenti Tecnici Sanitari 2 Personale Amministrativo 2 Infermiere Professionale 1 5

6 N.B. Il TsLB riportato nella tabella come TEMPO CONTINUATO è rappresentato da n 1 Tecnico Sanitario Specializzato che è dedicato alla gestione del Sistema Informatico di Laboratorio (LIS) ed è quindi avulso dal ciclo produttivo diagnostico e solo in casi di estrema criticità di risorse di personale viene reinserito alla produzione del dato laboratoristico Le analisi eseguibili presso la s.c. di Laboratorio sono le seguenti: PRESTAZIONI Codice DM - Codice Lab Descrizione CUPA - Descrizione LABORATORIO Glucosio Glicemia C50 Glucosio Mini Curva Glicemia OGCT mini 2 det. 50 gr C75 Glucosio Mini Curva Glicemia OGTT 2 det. 75 gr PP Glucosio Glicemia Post Prandiale h Urea Urea Creatinina Creatinina Sodio Sodiemia Potassio Potassio Aspartatro aminotransferasi AST/GOT Aspartato aminotransferasi Alanina aminotransferasi ALT/GTP Alanina aminotransferasi Alfa amilasi Alfa amilasi Alfa amilasi isoenzimi Amilasi pancreatica Gamma glutamil transpeptidasi GGT Gamma glutamil transpeptidasi Lattato deidrogenasi LDH Lattato deidrogenasi Creatinchinasi Cpk-nak Creatinchinasi Litio Litio Fruttosamina Fruttosamina Calcio totale Calcio totale Fosfato inorganico Fosforo - Fosfato inorganico Magnesio totale Magnesio Cloruro Cloro Aptoglobina Aptoglobina Streptococco anticorpi anti antistreptolisina TAS Titolo antistreptolisinico Ceruloplasmina Ceruloplasmina Proteina C reattiva Proteina C reattiva Bilirubina totale e frazionata Bilirubina diretta Bilirubina totale e frazionata Bilirubina indiretta Bilirubina totale Bilirubina totale Complemento: C1Q, C3, C3 ATT, C4 Complemento c Complemento: C1Q, C3, C3 ATT, C4 Complemento c Immunoglobuline IgA, IgG o IgM IgA Immunoglobuline IgA, IgG o IgM IgG Immunoglobuline IgA, IgG o IgM IgM 6

7 Ferro (S) Ferro Transferrina Transferrina Ferritina Ferritina Proteine Proteine totali Albumina Albumina Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina Fosfatasi prostatica Fosfatasi prostatica Colesterolo totale Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo HDL Trigliceridi Trigliceridi Urato Acido urico Creatinina Creatinina enzimatica Lipasi Lipasi Etanolo Etanolo - Met. Enz. con ADH Farmaci digitalici Digossina Droghe d'abuso Fenilciclidina Teofillina Teofillina Carbamazepina Carbamazepina Acido valproico Acido valproico Colinesterasi Colinesterasi Colinesterasi Numero di dibucaina Barbiturici Phenobarbital Fenitoina Fenitoina Alfa 1 glicoproteina acida Alfa 1 glicoproteina acida Colinesterasi Colinesterasi inibita Hb Emoglobina glicata Emoglobina Glicosilata Alfa 1 antitripsina Alfa 1 antitripsina Fosfatasi acida Fosfatasi acida totale Fattore reumatoide Fattore reumatoide Colesterolo LDL Colesterolo LDL (calcolato) Ammonio Ammoniemia Acido lattico Acido Lattico Ciclosporina Ciclosporina Mioglobina Myoglobina Creatinchinasi isoenzima MB Cpk massa Creatinchinasi isoenzima MB Troponina Troponina T A Troponina Troponina T 1 prelievo B Troponina Troponina T 2 prelievo C Troponina Troponina T 3 prelievo D Troponina Troponina T 4 prelievo E Troponina Troponina T 5 prelievo F Troponina Troponina T 6 prelievo G Troponina Troponina T 7 prelievo H Troponina Troponina T 8 Prelievo Gonadotropine Corioniche sub beta Beta hcg Sodio Sodiuria 24 ore S Sodio Sodiuria spontanea Potassio Potassiuria 24 ore S Potassio Potassiuria spontanea Cloruro Cloruria 24 ore S Cloruro Cloruria Spontanea Calcio totale Calciuria 24 ore S Calcio totale Calciuria spontanea Calcio totale Fosfaturia 24 ore Fosfato inorganico Fosfaturia 24 ore 7

8 S Fosfato inorganico Fosfaturia spontanea Magnesio totale Magnesuria 24 ore S Magnesio totale Magnesuria spontanea Glucosio Glicosuria 24 ore S Glucosio Glicosuria spontanea Proteine urinarie Proteinuria 24 ore S Proteine urinarie Proteinuria spontanea Urato Uricuria 24 ore S Urato Uricuria spontanea Creatinina Creatininuria 24 ore S Creatinina Creatininuria spontanea Urea Azoto urinario 24 ore S Urea Azoturia spontanea Alfa amilasi Amilasuria 24 ore S Alfa amilasi Amilasuria Spontanea Microalbuminuria Microalbuminuria nelle 24 ore Microalbuminuria Microalbuminuria ( rapp alb/cre) ur. matt Creatinina clearance Creatinina clearance Creatinina clearance Clearance dell'urea Benzodiazepine Benzodiazepine Droghe d'abuso Cocaina Barbiturici Barbiturici Gonadotropina corionica Test Gravidanza urine Sens.25 mui/ml Droghe d'abuso Metadone Droghe d'abuso Oppiacei Droghe d'abuso Antidepressivi triciclici Droghe d'abuso Amfetamina Droghe d'abuso Cannabinoidi ( thc) Tempo di protrombina Protrombina Tempo di tromboplastina parziale Tempo di tromboplastina parziale Fibrinogeno funzionale Fibrinogeno clauss Antitrombina III funzionale Antitrombina Proteina C anticoagulante funzionale Proteina C anticoagulante Proteina S totale Proteina S funzionale D-Dimero (EIA) D-Dimero Ferritina Omocisteina (Met. FPL ) Emogasanalisi arteriosa sistemica Emogasanalisi Emocromo: Hb, GR, GB, PLT, IND. Deriv., F.L: Emocromocitometrico F Esame microscopico del sangue periferico Formula leucocitaria Reticolociti Reticolociti V.E.S. V.E.S. Velocità di eritrosedimentazione Resistenze osmotico globulari Resistenze osmotico globulari Reticolociti NRBC Eritroblasti Reticolociti Piastrine (Met. Ottico) Reticolociti Eritroblasti (st) Streptococco anticorpi anti antistreptolisina TAS Anticorpi antistafilolisina Helycobacter p. anticorpi Ricerca anticorpi anti Helicobacter Pylori Virus Epstein Barr antic.eterofili-test rapido Anticorpi IgM eterofili anti EBV (monotest) 8

9 Reazioni di Waaler Rose Reazioni di Waaler Rose Toxoplasma anticorpi Toxoplasma IgG Toxoplasma anticorpi Toxoplasma IgM Virus citomegalovirus anticorpi (E.I.A.) Citomegalovirus IgG Virus citomegalovirus anticorpi IgM Citomegalovirus IgM Virus Rosolia Anticorpi Rosolia IgG Virus Rosolia Anticorpi Rosolia IgM Virus Herpes anticorpi Herpes Virus 2 IgG Virus Herpes anticorpi Herpes Virus 1 2 IgM Treponema pallidum anticorpi (E.I.A.) Anticorpi Anti- Treponema Met. CLIA Rame Rame Metodo Colorimetrico Glucosio 6 fosfato deidrogenasi Glucosio 6 Fosfato Deidrogenasi ( G6P-DH) Streptococco anticorpi anti DNAsi B Anticorpi anti esoenz. Streptococco Gr. A WIDAL TEST di WIDAL WRIGHT Rickettsie anticorpi (mediante agglutinazione)wf TEST di WEIL FELIX Virus Epstein Barr anticorpi Profilo Anticorpi anti-ebv Toxoplasma anticorpi Toxo Avidity Virus citomegalovirus anticorpi (E.I.A.) Cmv Avidity Virus Epstein Barr anticorpi EBV Avidity Virus Rosolia Anticorpi Rubeo IgM conferma Urine esame chimico fisico e microscopico Urine esame chimico fisico e microscopico Liquidi da versam.ti es.chimico fisico/microsc. Esame liquor Chimico fisico Liquidi da versam.ti es.chimico fisico/microsc. Esame Chimico Fisico Liquido Pleurico Liquidi da versam.ti es.chimico fisico/microsc. Esame Chimico Fisico Liquido Ascitico Liquido sinoviale es.chimico fisico /microscop. Liquido sinoviale es.chimico fisico /microscop Feci esame chimico e microscopico Feci esame chimico e microscopico Feci sangue occulto Feci sangue occulto Parassiti intestinali ricerca macro/microscop. Parassiti intestinali ricerca macro/micr Conteggio leucociti Ricerca glubuli bianchi nelle feci Liquido seminale es.morfol./indice di fertilità Liquido seminale es.morfol./indice di fertilità Calcolosi e concrezioni Calcoli esame chimico di base Calcoli esame chimico di base Calcoli esame chimico di base Urine conta di Addis Conta di Addis PRELIEVO DI SANGUE VENOSO PRELIEVO DI SANGUE VENOSO Proteine (Elettroforesi) Elettroforesi delle sieroproteine IMMUNOGLOBULINE: CATENE KAPPA E LAMBDA [S/U] Proteinuria di Bence Jones screening Hb-emoglobine anomale Elettroforesi dell'emoglobina Immunofissazione Immunofissazione sierica Immunofissazione Immunofissazione urinaria 9

10 1) Devo eseguire degli esami del sangue. Devo prenotare? NO, non è necessario fare alcuna prenotazione. Si può accedere all ambulatorio della Azienda senza appuntamento, tutti i giorni con il seguente orario: , sino ad esaurimento saranno eseguiti i prelievi. N.B. fatto salvo aver esperito precedentemente all accesso ambulatoriale, le pratiche di accettazione presso il CUPA aziendale (piano terra della palazzina all ingresso principale dell azienda) 2) Posso mangiare prima del prelievo? NO. Un pasto, specie se ricco di grassi, porta ad un aumento dei trigliceridi e determina una torbidità del siero o del plasma, che può rendere inaccurate o addirittura impossibili numerose determinazioni ematochimiche. 10

11 3) Posso bere un caffè prima del prelievo? Meglio..astenersi. L influenza della caffeina sui vari analiti non è stata studiata nel dettaglio, si sa comunque che causa un incremento del glucosio nel sangue e degli acidi grassi non esterificati (NEFA). Tre ore dopo l assunzione di 250 mg. di caffeina anche la concentrazione della renina e delle catecolamine è stata trovata elevata. 4) Posso fumare prima del prelievo? Meglio..astenersi. Il fumo determina un aumento della carbossiemoglobina, degli acidi grassi non esterificati (NEFA), dell adrenalina, dell aldosterone e del cortisolo con conseguente variazione dell assetto ematochimico difficilmente prevedibile nella sua entità. Le variazioni si verificano entro un ora, dopo aver fumato da 1 a 5 sigarette. Il fumatore cronico può avere alterazioni di alcuni parametri: numero dei globuli bianchi, lipoproteine, alcuni enzimi, ormoni, vitamine e marker tumorali come il CEA. 5) Posso bere acqua prima del prelievo? SI. Si può tranquillamente bere modiche quantità di acqua prima del prelievo o nelle 8 10 ore precedenti. 11

12 6) Posso bere alcoolici prima del prelievo? NO. Gli effetti sugli analiti da misurare possono essere distinti in acuti e cronici. Entro 2-4 ore dall assunzione si verifica una diminuzione del glucosio e un aumento del lattato e dell acido urico. Gli effetti a lungo termine includono un aumento nel sangue dell attività degli enzimi epatici: gammagt, AST, ALT, e della transferrina desialata. L alcoolismo cronico produce un aumento dei trigliceridi, dell MCV (volume cellulare medio dei globuli rossi) come effetto tossico diretto o per deficienza di acido folico. 7) Assumo farmaci, devo sospenderli prima del prelievo? Non di tutti i farmaci in commercio sono sufficientemente noti gli effetti collaterali né vengono analizzate ed indicate le eventuali interferenze sui test di laboratorio. Uno degli sforzi del Laboratorio è rivolto alla scelta di metodiche, per la loro specificità, siano sempre meno soggette alla inaccuratezza da presenza di farmaci o loro metaboliti. Malgrado questo la corretta preparazione del Paziente dovrebbe prevedere la mancanza assoluta e più prolungata possibile di qualsiasi trattamento farmacologico; questo tuttavia NON E SEMPRE possibile, in relazione al tipo di malattia (es. cure di malattie croniche, terapie con farmaci salvavita, etc.). In questi casi i farmaci NON VANNO SOSPESI, possono però venire assunti almeno dopo il prelievo Le iniezioni intramuscolari, specie se ripetute, possono determinare aumenti transitori, ma rilevanti di Creatinchinasi (CK) rilasciata dalle cellule muscolari lese. 12

13 8) Quando sono pronti i risultati degli esami? Il giorno e l orario del ritiro del referto sono stampati nelle ultime due righe del "Modulino" (documento di ritiro referti), che viene consegnato al Paziente al momento della accettazione. 9) Posso telefonare per sapere i risultati dei miei esami? NO. Per garantire la riservatezza e la protezione dei dati personali, non viene comunicato per via telefonica alcun dato riguardante i Pazienti, tranne che al Medico curante richiedente gli esami. Telefonando alla Segreteria ( ) è possibile sapere se gli esami sono pronti. 10) Posso fare attività sportiva il giorno prima del prelievo? Meglio.astenersi. E da evitare l esercizio fisico intensivo e protratto immediatamente prima del prelievo e per lo meno nelle 8 10 ore che lo precedono, in quanto si verificano variazioni delle attività enzimatiche e di alcuni analiti provenienti dalla muscolatura scheletrica, variazioni della concentrazione di alcuni ormoni: aumento di catecolamine, glucagone, cortisolo, ACTH e diminuzione di insulina. La norma è anche di evitare sforzi intensi durante tutto l arco di tempo della raccolta delle urine per la determinazione della Clearance della creatinina. 13

14 Gli esami necessari e gli orari di ricevimento e modalità di consegna dei referti devono essere concordati con i Dirigenti Sanitari di Laboratorio di turno in servizio di guardia attiva, telefonando allo I prelievi dovranno pervenire al Laboratorio accompagnati da richiesta con procedura e modalità analoghe a quelle utilizzate per tutti gli esami di Laboratorio con l indicazione URGENTE in evidenza sulla richiesta riportata a mano e sottoscritta dal Medico richiedente 14

15 (GUIDA ELABORATA SECONDO LE NORME DI QUALITA UNI EN ISO 9002/94) INDICE PRINCIPALI ASPETTI RELATIVI ALLA FASE PRE-ANALITICA SVOLTA NON IN LABORATORIO ANALISI : La prescrizione dei tests diagnostici da parte del Medico curante - La preparazione del paziente al prelievo -L esecuzione del prelievo - La raccolta, conservazione dei liquidi biologici ed il loro invio al Laboratorio RACCOMANDAZIONI ED ALTRO: Richiesta d esami correttamente compilata Richieste e campioni considerati non conformi (N.C.) Trattamento delle richieste e dei campioni non conformi N.C. Azione correttiva (A.C.) del Personale dell accettazione per risolvere la N.C. Modifica od integrazione di una richiesta già presa in carico dal Laboratorio. Sospensione indagine laboratorio a causa di mancanza reattivo, strumento guasto o altre cause tecniche Esecuzione del prelievo Come etichettare le provette? Quali provette utilizzare? Raccolta e conservazione dei liquidi biologici da inviare al Laboratorio Consegna differita del campione al Laboratorio Trasporto dei campioni al Laboratorio analisi Elenco delle analisi effettuate dal Laboratorio Modalità e tempi di consegna dell analisi per gli utenti interni ed esterni Moduli d informazione per gli utenti esterni sull esenzione ticket in gravidanza e non 15

16 PRINCIPALI ASPETTI RELATIVI ALLA FASE PRE-ANALITICA SVOLTA NON IN LABORATORIO ANALISI La prescrizione dei tests diagnostici da parte del Medico curante Il Medico curante attraverso la richiesta del test di laboratorio deve affrontare un serie di problemi ( tab.1 ) per la risoluzione dei quali occorre la completa collaborazione del proprio paziente e la consultazione ed aggiornamento dello specialista di laboratorio. Tab.1 Problemi del medico curante e richiesta del test ( da: L.Spandrio. La Qualità Totale in laboratorio.numero speciale. Trimestrale di medicina. Giugno 2001 ). Problema clinico Anamnesi Esame obiettivo Ipotesi diagnostica Richiesta indagini strumentali e tests di laboratorio per corroboare o falsificare il sospetto diagnostico Criterio di efficacia del test richiesto Essenzialità, non ridondanza Rasoio di Occam (noli pluraritatem ponere sine necessitate) Protocolli, linee guida (evidence based medicine) Percorsi diagnostici La preparazione del paziente al prelievo In questa fase devono essere fornite al Paziente le necessarie indicazioni affinché il prelievo venga fatto in condizioni standard così da ridurre al minimo eventuali interferenze sul risultato analitico. Le principali indicazioni alle quali il paziente deve attenersi sono riportate in tab. 2 Tab.2 Fase pre-analitica: problemi del paziente ( da: L. Spandrio. La Qualità Totale in laboratorio. Numero speciale. Trimestrale di medicina. Giugno 2001 ). 16

17 Preparazione del paziente al prelievo Eventuale dieta Digiuno più o meno prolungato Astensione del consumo dei farmaci Astensione dal consumo di sostanze voluttuarie (fumo,caffè, alcool,ecc.) Controllo dell attività fisica Controllo dello stato d ansia Deambulazione o immobilizzazione a letto Orario di accesso e tempi d attesa Gli esami di ambulatorio vanno eseguiti preferibilmente in condizioni basali cioè al mattino dopo un digiuno di 8-12 ore. I valori normali sono sempre riferiti a soggetti il cui prelievo è stato eseguito il mattino. In tab.3 sono riportati i principali fattori che possono influenzare il dato analitico. Alimentazione Stress fisici e psichici Postura Variazioni circadiane l esecuzione del prelievo In questa fase il Personale prelevatore sia esso di Reparto che di Laboratorio deve affrontare una serie di problemi (tab.4) per assicurare la fornitura di un prelievo= prodotto che possieda specifici requisiti di qualità. Solo se ha buoni campioni il Laboratorio analisi può fornire risultati attendibili. Tab.4 Problemi del Personale prelevatore di reparto e del laboratorio ( da: L.Spandrio. La Qualità Totale in laboratorio.numero speciale. Trimestrale di medicina. Giugno 2001 ). Soddisfacimento del cliente (sala d attesa, tempi di attesa, cortesia del personale, ecc.) Modalità di effettuazione del prelievo e problemi connessi: posizione ortostatica posizione clinostatica posizione seduta applicazione del laccio eventuali emolisi uso degli anticoagulanti uso dei conservanti uso di gel separatori 17

18 In tab.5 sono riportati i principali fattori che possono influenzare il dato analitico in fase d esecuzione del prelievo. Fonti di errore nella fase del prelievo Applicazione prolungata del laccio Contaminazione da infusione venosa Emolisi Incompleto riempimento della provetta Uso di provette con anticoagulanti e conservanti non idonei Errata identificazione del paziente ed etichettatura delle provette Mancata indicazione della data di nascita del Paziente. Mancata indicazione di data e ora del prelievo Effetto del laccio: il laccio facilita la raccolta del campione, ma è anche causa di una emoconcentrazione artificiale per effetto dello spostamento dei fluidi al di fuori dei vasi. Si può verificare infatti un apparente aumento della concentrazione delle proteine e delle sostanze ad esse legate, anche quando il laccio viene applicato anche per un solo minuto. Se si lascia il laccio per circa 3 min. queste aumentano dell'8-10%. Per una applicazione più prolungata aumentano lattato, ammonio, ematocrito,ecc. Contaminazione da liquidi di infusione: in un paziente che riceve liquidi per via endovenosa, il prelievo di sangue dallo stesso braccio anche se in sito lontano dal catetere può essere causa di contaminazione del campione da esaminare. È stato valutato che il sangue può essere prelevato dal catetere qualora venga prelevato inizialmente e scartato un volume uguale al volume del catetere. Se non è possibile prelevare dal braccio controlaterale, questa tecnica può essere adeguata per dare una misura accurata dei parametri biochimici ed ematologici più comuni. Tenere comunque presente la possibilità di contaminazioni. Quando la diluizione supera il 50% il siero od il plasma si presenta prevalentemente limpido e di colore giallo molto chiaro, tranne nei casi in cui c è presenza di emoglobina, bilirubina o lipidi. Alcuni indicatori che confermano la presenza di diluizione del campione o comunque la presenza di soluzioni estranee nel campione sono i seguenti: Valore ematocrito basso; Valori del sodio e/o del potassio molto alti, in alcuni casi incompatibili con la vita; I valori di tutti gli altri analiti sono bassi o dimezzati ; Valore della glicemia molto alto Emolisi: causata da un flusso turbolento del sangue, dà luogo al rilascio di contenuti intracellulari come LDH e altri enzimi cellulari, potassio, magnesio, e fosfato. Inoltre l'emoglobina libera provoca interferenza in molti metodi di dosaggio. Scegliere l ago della misura idonea, evitare assolutamente di togliere la provetta da vuoto prima che sia stata riempita e di prelevare con siringa e travasare il sangue nelle provette sottovuoto espellendolo dalla siringa con ago innestato. Queste manovre danno luogo ad emolisi certa. 18

19 La raccolta, conservazione ed inoltro dei liquidi biologici al Laboratorio La corretta raccolta e conservazione dei materiali biologici rappresenta un prerequisito essenziale per assicurare la qualità del dato analitico, e quindi la qualità del servizio offerto al cliente. Essenziale in questa fase che tutto il personale sia adeguatamente informato sulle modalità di raccolta e di conservazione dei materiali biologici. FONTI DI ERRORE DOPO IL PRELIVO Ritardi nel trasferire i campioni al laboratorio Non osservanza delle istruzioni per la corretta conservazione del campione Effettuato il prelievo, il materiale va inviato subito al Laboratorio per essere sottoposto alla preparazione idonea all analisi. Se non può essere inviato subito, va trattato e conservato seguendo le istruzioni specifiche per ciascun analita per evitare quelle modificazioni in vitro che possono alterare il risultato dell analisi. Per esempio, se campioni di sangue vengono lasciati a temperatura ambiente anche per un tempo limitato (inferiore all ora) si hanno alterazioni nette dei livelli di alcuni analiti (es. lattato, ammoniaca). Lasciando i campioni per un tempo più lungo a temperatura ambiente si osserva una caduta nella concentrazione del glucosio (diminuzione del 3-5% ogni ora a causa del metabolismo degli elementi figurati); una volta che il glucosio viene completamente utilizzato, i globuli rossi cominciano a perdere il loro contenuto citoplasmatico dando luogo ad aumento di LDH, AST, potassio e fosfati. RACCOMANDAZIONI ED ALTRO 19

20 Richiesta d esami correttamente compilata Le richieste d analisi di routine (Mod. ) e d urgenza (Mod. ) devono contenere i seguenti dati: Dati anagrafici del paziente (Nome Cognome e data di nascita). Reparto richiedente. Firma del medico richiedente. Indagini da eseguire. I dati anagrafici del Paziente devono essere scritti a stampatello, sia sulla richiesta che sulle provette, per evitare errori d interpretazione da parte del Personale del Laboratorio. e se il Paziente ha più di un nome occorre scrivere per intero i suoi dati anagrafici così come indicati nel documento d identificazione, questo eviterà che nel sistema informatico risulti registrato in modi diversi e non sia possibile confrontare fra loro i risultati dei suoi esami eseguiti in giorni diversi. L indicazione della data di nascita del paziente è indispensabile in quanto permette di evitare errori di assegnazione dei risultati in caso di omonimia. La firma del Medico richiedente gli esami deve essere leggibile, in caso di necessità di chiarimenti o di comunicazioni urgenti che riguardano il paziente il Personale del laboratorio potrà mettersi in comunicazione con il Medico richiedente. In caso di arrivo di richiesta sporca di sangue od altri liquidi biologici quest ultima verrà rinviata al reparto di provenienza per essere nuovamente compilata prima della sua presa in carico (prevenzione del rischio biologico D.Lgs. 626 ). Richieste e campioni considerati non conformi (N.C.) Le richieste d analisi di routine e d urgenza sono considerate non conformi se mancano di una delle seguenti informazioni: Dati anagrafici del paziente (Nome Cognome e data di nascita). Reparto richiedente. Firma del medico richiedente. Indagini da eseguire. I campioni sono considerate non conformi in uno dei seguenti casi: Provette o altri contenitori sporche esternamente di sangue od altro materiale biologico Provette od altri contenitori visibilmente danneggiati. Mancanza dei dati anagrafici del paziente (Nome Cognome). Non corrispondenza tra i dati anagrafici riportati sulla provetta e quelli indicati nella richiesta. Le provette sporche di sangue saranno accettate solo nel caso di irripetibilità del prelievo (es. prelievo di midollo osseo, sangue del funicolo, liquor, prelievo proveniente dalla salaoperatoria ect.) previa autorizzazione del Responsabile Dirigente dell accettazione. Trattamento delle richieste e dei campioni non conformi N.C. I campioni e le richiesta d esami non conformi ai requisiti minimi sono gestiti dal Personale di accettazione che provvede a: Identificare e segregare il campione in un apposito provettario, 20

21 Rilevare numericamente la causa delle non conformità e il Reparto responsabile in un apposito modulo Registrare la non conformità sulla richiesta pervenuta, Emettere eventualmente un rapporto di non conformità. Azione correttiva (A.C.) del Personale dell accettazione per risolvere la N.C Il Personale dell accettazione, insieme al Responsabile dirigente, provvede a valutare le cause della non conformità ed a decidere in merito alla eventuale azione correttiva da adottare che può essere: accettare il campione; contattare il Reparto responsabile per risolvere la NC; eliminare il campione dopo un periodo di conservazione di 24 h. Nel referto verranno inseriti gli idonei messaggi o inviato al reparto un modulo di comunicazione interno Modifica od integrazione di una richiesta già presa in carico dal Laboratorio Il Medico richiedente o la Caposala dovrà contattare il Personale dell accettazione del Laboratorio che a sua volta dovrà verificare nuovamente l accettabilità della richiesta e annotare sul modulo di richiesta data, ora e nome del Personale richiedente tale modifica. Sospensione indagine laboratorio a causa di mancanza reattivo, strumento guasto o altre cause tecniche Il Laboratorio provvede tramite comunicazione scritta ad avvertire i Reparti e richiede contemporaneamente l invio di una richiesta ed una provetta-campione a parte che il Personale dell accettazione provvederà durante la routine, tramite il servizio navetta, ad inoltrare agli altri Laboratori dell Azienda. IMPORTANTE: in caso di mancanza della provetta-campione a parte, il Personale dell accettazione tramite comunicazione scritta informerà del mancato inoltro dell esame agli altri Laboratori. Nel caso di incidente tecnico (provetta rotta ) e se non sono disponibili altri prelievi del paziente che consentano d effettuare comunque l analisi, il Personale del Laboratorio richiederà l invio di un altro prelievo tramite comunicazione telefonica e sul referto comparirà la risposta codificata come incidente tecnico. La comunicazione ai Reparti della riattivazione di un analisi precedentemente interrotta viene data dal Personale di segreteria tramite comunicazione scritta 21

22 Esecuzione del prelievo venoso Le raccomandazione di seguito riportate sono tratte dall istruzioni interne per i prelievi effettuati ai pazienti ambulatoriali presso il centro prelievi del laboratorio analisi. Queste istruzioni sono espressione della buona pratica di laboratorio, ampiamente adottata tra gli operatori del settore, al fine di uniformare le modalità di effettuazione del prelievo e di ridurre sia i fattori che possono modificare il risultato analitico finale che quelli relativi al rischio biologico. 1- OPERAZIONI PRELIMINARI ALL' ESECUZIONE DEL PRELIEVO. 1.1 PREPARAZIONE DEL MATERIALE Il prelievo deve essere effettuato con una metodica che garantisca l asepsi e con dispositivi monouso. Assicurarsi che tutto sia a portata di mano, cotone, laccio emostatico, cerotto a nastro soluzione antisettica, sistema per provette sottovuoto (aghi,camice,provette), contenitore per l eliminazione del materiale usato per il prelievo, contenitori per provette, indossare guanti monouso ed occhiali di protezione. 1.2 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DELLE PROVETTE Questo momento è di particolare importanza per assicurare la corrispondenza pazienteprovetta ed evitare scambi di campioni. Trattare il paziente con cortesia ed accertarsi che assuma una posizione adeguata per effettuare il prelievo. Chiedere sempre il Nome Cognome e la data di nascita del Paziente e controllare che i dati forniti corrispondano a quelli indicati nella richiesta d analisi e sull etichetta di ogni provetta da riempire. 2- MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO 2.1 INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE DEL PRELIEVO Fare distendere il braccio e palpare le vene superficiali fino ad individuare la più idonea per effettuare il prelievo Le zone da valutare in ordine di preferenza sono: piega del gomito ( vena mediana, cefalica, basilica ) dorso della mano superficie volare del polso Occorre evitare le aree cutanee con cicatrici, edemi o ematomi. Evitare di eseguire il prelievo utilizzando accessi venosi (cateteri, infusione e.v.). Se ciò non fosse possibile, 22

23 fare attenzione a non inquinare il prelievo con il liquido di infusione scartando almeno i primi 5 ml di sangue. 2.2 DISINFEZIONE DELLA CUTE Una volta individuata la zona dove effettuare il prelievo, disinfettarla con una soluzione antisettica, avendo cura che la zona disinfettata sia sufficientemente ampia. Prima di pungere la vena lasciare asciugare il disinfettante per evitare l'inquinamento del sangue (possibile causa di emolisi) e non toccare più la zona dove verrà introdotto l ago. 2.3 APPLICAZIONE DEL LACCIO EMOSTATICO Per aumentare la pressione intravenosa e rendere più agevole il prelievo porre il laccio 8-10 cm sopra la sede della puntura. Per fissare il laccio emostatico, circondare il braccio ed annodare in modo serrato le due estremità, in modo che l estremità che rimane al di sotto, descriva un ansa. Il laccio può essere così rimosso facilmente tirando una delle due estremità. Evitare, se possibile l'applicazione del laccio oltre i due minuti. 2.4 PUNTURA VENOSA In base alla caratteristica della vena, scegliere l ago maggiormente indicato. Gli aghi d'impiego abituale hanno un diametro di Gauge. L'uso dell'ago a farfalla (Butterfly) è raccomandato nel prelievo difficile o nei bambini; è preferibile usare Butterfly con lume abbastanza ampio per evitare il rischio di emolisi. Utilizzare il sistema di prelievo sottovuoto (Sistema Vacutainer) fornito dall Azienda. La preparazione del materiale monouso deve avvenire in presenza del paziente. Avvitare l ago direttamente alla camicia ( holder), qualora venga utilizzato il butterfly applicare prima l apposito adattatore alla camicia. Togliere il cappuccio di protezione. L ago è munito di una seconda estremità prossimale appuntita chiusa da una valvola di lattice e viene montato su di un dispositivo analogo al cilindro di una siringa (holder). Stendere leggermente la cute del paziente nella zona che sta al di sotto del punto di introduzione dell ago,in tal modo si facilita la stabilizzazione della vena e della cute quando viene introdotto l ago. Inserire l ago in vena, formando un angolo di circa 30 rispetto alla superficie cutanea. L ago deve avere il becco di clarino rivolto verso l alto e deve essere introdotto nella cute 1 cm circa prossimalmente alla sede di penetrazione nella vena. Una volta che l ago è stato introdotto attraverso la cute, abbassarlo in modo che diventi quasi parallelo alla cute. Seguire il decorso della vena. Appena l ago è in vena, togliere il laccio per evitare la stasi venosa. Solo in caso di prelievi difficoltosi riapplicare il laccio, chiedendo al paziente di eseguire, 23

24 lentamente e con forza, un movimento alternato di chiusura e di apertura del pugno, per aumentare il deflusso sanguigno distrettuale. Inserito in vena l'ago, spingere nella camicia una dopo l'altra le provette con tappo di gomma perforabile, ognuna delle quali contiene una quantità predosata di vuoto capace di attirare una quantità standard di sangue. Rimuovere la provetta soltanto quando si è esaurito il vuoto (non aspira più) o il sangue ha raggiunto il livello contrassegnato da una tacca (provette con anticoagulante). IMPORTANTE : riempire prima le provette con separatore (gel ed attivatore della coagulazione) evitando il formarsi di schiuma (indice di possibile emolisi), poi le provette con anticoagulante LE PROVETTE AZZURRA, LILLA, GIALLA CONTENGONO UN ANTICOAGULANTE! IMMEDIATAMENTE DOPO IL TOTALE RIEMPIMENTO ESTRARLE DAL SISTEMA DI PRELIEVO CAPOVOLGERLE ALMENO TRE VOLTE PER COMPLETARE IL MISCELAMENTO DEL SANGUE CON L ANTICOAGULANTE ED EVITARE COSÌ LA FORMAZIONE DI MICROCOAGULI. Concluso il prelievo, disinserire l ultima provetta riempita dalla camicia, appoggiare un tampone con soluzione disinfettante sulla sede del prelievo e quindi estrarre l ago mantenendolo in linea con la vena. Esercitare una lieve pressione con il tampone sulla sede di puntura e applicare il cerotto IMPORTANTE : Evitare assolutamente il travaso di materiale biologico da una provetta all'altra. 3- OPERAZIONI CONCLUSIVE Dire al paziente di tenere ben premuto il cotone e di non piegare il braccio per almeno tre minuti; accertarsi che il paziente stia bene e che sia in grado di alzarsi. 3.1 ELIMINAZIONE MATERIALE UTILIZZATO PUNTURA VENOSA non inserire il copri-ago ad aghi e butterfly utilizzati. Svitare completamente aghi ed adattatori dalla camicia, inserendoli nell apposita fessura del contenitore portaaghi monouso per rifiuti speciali e lasciandoli cadere all interno del contenitore. Non lasciare la camicia con l ago ancora inserito appoggiata al porta-aghi, ma accertarsi 24

25 sempre che l ago sia stato completamente svitato e sia caduto all interno del contenitore; eliminare batuffoli di cotone, cerotti utilizzati, guanti ed altro materiale venuto in contatto con sangue e/o altro materiale biologico direttamente negli appositi contenitori per rifiuti speciali ospedalieri forniti dall Azienda Come etichettare le provette? Nel caso di etichette generate dal sistema informativo e provviste di codice a barre osservare lo schema ( Paziente ambulatoriale ) NOTA: APPLICARE LE ETICHETTE IN MODO CHE IL MARGINE INFERIORE DELL ETICHETTA SIA SOVRAPPOSTO AL MARGINE INFERIORE DELL ETICHETTA GIÀ ESISTENTE SULLA PROVETTA, COME NELL'ESEMPIO. ASSICURARSI CHE IL CODICE A BARRE SIA POSIZIONATO PERFETTAMENTE DRITTO ALTRIMENTI NON SARÀ POSSIBILE UTILIZZARE LA PROVETTA MADRE SULLA STRUMENTAZIONE ANALITICA PER IL DOSAGGIO DA TUBO PRIMARIO ED IL SUO RICONOSCIMENTO TRAMITE CODICE A BARRE. L utilizzo da parte del Laboratorio Analisi di un sistema informatico centralizzato garantisce la corrispondenza paziente-campione-risultato durante tutte le fasi del processo pre-, intra-, post-analitico. La possibilità di lavorare su provetta- madre e di utilizzare codici a barre, che permettono alla strumentazione, durante la fase analitica ( dosaggio del campione) di riconoscere l identità della provetta e gli esami richiesti previene e riduce una delle principali cause d errore che può verificarsi durante la fase analitica, lo scambio del campione. Nel caso di compilazione manuale dell etichetta posta sulla provetta osservare lo schema ( Paziente ricoverato) NOTA: SCRIVERE A STAMPATELLO, IN FORMA LEGGIBILE, NOME COGNOME,DATA DI NASCITA DEL PAZIENTE, DATA DEL PRELIEVO,REPARTO DI PROVENIENZA. NEL CASO DI PROVETTA PER EMOGRUPPO,OCCORRE INOLTRE LA FIRMA DI CHI HA ESEGUITO IL PRELIEVO. Questa fase rappresenta un momento delicato,in quanto il Personale dell accettazione del Laboratorio deve verificare la corrispondenza tra i dati anagrafici riportati sulla richiesta d esami e quelli della provetta e apporre l etichetta con codice a barre generata dal sistema informatizzato del Laboratorio. 25

26 Quali provette utilizzare? ANALISI COD. COLORE ADDIT./ ASPIR. OSSERVAZIONI Chimica Clinica Siero+Gel Agitare dolcemente Elettroforesi 13 x 100 per inversione Sierologia RUGGINE 6 ml almeno 3 o 4 volte EDTA K2 Agitare dolcemente Emocromo 13 X 75 per inversione LILLA 3 ml almeno 3 o 4 volte Na Fl Agitare dolcemente Glicemia 13X75 per inversione (curve e profili) GRIGIA 2 ml almeno 3 o 4 volte Na Citrato Agitare dolcemente Coaugulazione 13 X 75 per inversione AZZURRO 2,7 ml almeno 3 o 4 volte ACD Agitare dolcemente Gruppo 13X100 per inversione GIALLO CHIARO 6 ml almeno 3 o 4 volte Litio Eparina Agitare dolcemente Esami Speciali 13 x 100 per inversione VERDE 6 ml almeno 3 o 4 volte Agitare dolcemente Liquor 13 X 75 per inversione RUGGINE 4ml almeno 3 o 4 volte Butterfly Completo monouso Set da prelivo di 21 g di adattatore sicurezza verde Luer Ago da Prelievo 26

27 Ago di Sicurezza 21 g Monouso Verde Camicia Camicia monouso monouso Monouso Adattatore Luer Adattatore Luer Sterile Monouso blu Raccolta e conservazione dei liquidi biologici da inviare al Laboratorio Campione di urina : Esame chimico-fisico Per l esame chimico-fisico dell urina e necessario che il paziente consegni una piccola quantità (circa mezzo bicchiere) d urina raccolta in occasione della prima minzione del mattino, dopo averne scartato la prima parte. L urina va trasferita dal contenitore utilizzato per la raccolta in un apposita provetta (priva di additivi). Nella provetta occorre scrivere a stampatello sull etichetta nome e cognome,data e ora della raccolta Il campione così raccolto deve giungere entro il più breve tempo possibile al laboratorio, in quanto la mancanza di additivo preservante può causare non trascurabili alterazioni dei componenti urinari, in particolare la dissoluzione dei cilindri. IMPORTANTE: Per il monitoraggio della terapia, prelevare i campioni per i valori basali prima dell inizio della terapia. I successivi campioni per il confronto vanno prelevati nella stessa ora in cui è stato raccolto il campione per i valori della linea di base. Nella provetta occorre scrivere a stampatello sull etichetta nome e cognome,data e ora della raccolta e inoltre bisogna richiedere la determinazione della creatinuria. Urina delle 24 Ore Utilizzare un contenitore di 2,5-3 litri (tipo cilindro graduato) munito di tappo a vite ed un bicchiere di plastica di circa 500 ml per la raccolta delle singole minzioni. Scartare le prime urine della mattina ed annotare il tempo d inizio della raccolta, nelle successive 24 ore raccogliere tutte le urine e trasferirle immediatamente nel contenitore graduato, che deve essere conservato in un luogo fresco o in frigorifero. Allo scadere delle 24 ore, nello stesso momento in cui è iniziata la raccolta, vuotare completamente la vescica e aggiungere questa urina al contenitore. Mescolare delicatamente, per capovolgimento, il contenitore e trasferire un campione dell urina delle 24 ore nell apposita provetta da inviare al laboratorio. Nella provetta occorre scrivere a stampatello sull etichetta nome e cognome,data e ora della raccolta, avendo cura di indicare anche sulla provetta e sulla richiesta la quantità totale d urina raccolta 27

28 IMPORTANTE : Per il calcolo della clearance della creatinina e dell urea oltre a raccogliere l urina delle 24 ore come su indicato occorre inviare un campione di sangue ( provetta con tappo rosso chimica ) prelevato alla fine della raccolta delle urine per la determinazione serica della creatinina ed urea. Campione di Liquido Cefalorachidiano, Ascitico,Pleurico : Esame chimico-fisico Per l esame chimico-fisico inviare al Laboratorio una provetta per priva di additivi entro un ora dal prelievo. Campione di Feci: Sangue occulto nelle feci Per la ricerca del sangue occulto nelle feci inviare al Laboratorio un campione, nell apposito contenitore, anche se se demotiche analitiche in uso attualmente, mediante l utilizzo di sistemi anticorpali monoclinali, offrono un elevatissimo grado di specificità, sarebbe sempre ottimale, ove possibile, aver cura di sottoporre il paziente ad una dieta priva/povera di carni rosse, verdura (tranne lattuga e spinaci) e frutta (tranne uva, mele e susine) per 2 giorni prima dell esame. I pazienti con emorragie dovute ad altre situazioni patologiche come emorroidi, lesioni gengivali, stitichezza o mestruazioni non dovrebbero essere testati nel periodo in cui queste manifestazioni sono attive. Non raccogliere il campione di pazienti che stanno usando farmaci per via rettale. Campione di Sangue Intero : Ammonemia Per la determinazione dell ammonio inviare al Laboratorio una provetta da emocromo (tappo lilla) entro mezz ora dal prelievo, avendo cura di metterla in un contenitore con ghiaccio non a contatto diretto(per es. avvolta in un batuffolo di cotone) per evitare l emolisi. Campione di Plasma: Esami emocoagulativi Per gli esami emocoagulativi bisogna inviare al Laboratorio una provetta con il tappo azzurro avendo cura di riempirla fino ad esaurimento del vuoto di aspirazione in modo da garantire il giusto rapporto sangue/anticoagulante. Gli esami coagulativi devono essere eseguiti entro quattro ore dal prelievo o entro sei ore se conservati in frigorifero a 2-4 C Campione di siero : Cortisolemia Per la determinazione del cortisolo (prelievo singolo) il prelievo va eseguito sul paziente a riposo da almeno 30 min; Per la determinazione del cortisolo (prelievo multiplo, andamento circadiano) inviare in laboratorio 3 campioni prelevati rispettivamente alle ore 8, 15 e 18, avendo cura che ogni prelievo sia preceduto da 30 min di riposo del paziente. IMPORTANTE : Per gli schistociti bisogna concordare l esecuzione dello striscio, su vetrino, eseguito presso il letto del malato dallo stesso Personale del Laboratorio. 28