(legge provinciale 27 luglio 2007 n. 13 e legge provinciale 2 marzo 2011, n.1) residente a indirizzo n.

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1 Allegato A) marca da bollo euro 16,00 (se dovuta) Spett.le PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio per le Politiche Sociali Via Gilli, 4 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER PROGETTI TERRITORIALI PER IL BENESSERE DELLE FAMIGLIE E IL SOSTEGNO NELLE FRAGILITÀ PER IL TRIENNIO L. R. 11 LUGLIO 2014, N TRENTO serv.politichesociali@pec.provincia.tn.it (legge provinciale 27 luglio 2007 n. 13 e legge provinciale 2 marzo 2011, n.1) Il sottoscritto / la sottoscritta cognome nome nato/a a ( ) il residente a indirizzo n. codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante: della Comunità del Comune dell Organizzazione (*) _ (indicare la corretta denominazione) avente sede legale in via/piazza CAP Comune ( ) territorio Comunità codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) tel. Fax e sede operativa in provincia di Trento (da compilare solo nel caso di sede legale fuori provincia) in via/piazza n. CAP Comune ( ) territorio Comunità CHIEDE un contributo per la realizzazione del progetto denominato (*) c.f.r. articolo 4 del bando avente le seguenti voci di entrata e di spesa: Totale spese Totale entrate Disavanzo Anno 2017 Anno 2018 Anno 2019

2 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA 1. che il progetto non ha scopi di lucro; 2. che il progetto non è finalizzato alla costituzione di fondi o di capitali a favore dei beneficiari dei contributi; 3. che il progetto non è riferibile a funzioni istituzionali esercitate in via ordinaria e finanziate da specifiche leggi nazionali e/o provinciali di settore; 4. che il progetto non riguarda l attività ordinaria già oggetto di contributo da parte dell Amministrazione provinciale, qualunque sia l entità del contributo oppure già oggetto di altre forme di contributo che ne coprano l intera spesa; 5. che presenta la domanda in qualità di: soggetto capofila singolo richiedente 6. che non sono stati richiesti o ottenuti contributi sulla base di altre leggi provinciali di settore; 7. che sono state richieste o ottenute che non sono state richieste o ottenute altri contributi da parte di Enti pubblici diversi dalla Provincia, come specificato nel piano finanziario. Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento di concessione di contributi per progetti in materia di promozione del benessere familiare; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Politiche Sociali; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'aricolo7 del D.Lgs.196/2003 Luogo e data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE... Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 di data 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore

3 DICHIARA ALTRESÌ 1) di aver ottenuto certificazione Family in Trentino di aver ottenuto certificazione Family Audit di non aver ottenuto né certificazione Family in Trentino né certificazione Family Audit 2) che il progetto per il quale si richiede il contributo persegue finalità conformi ai criteri della Giunta provinciale Si allega la seguente documentazione: relazione illustrativa del progetto e relativo piano finanziario indicante l'entità del disavanzo, delle spese e delle entrate e l indicazione dei partner; copia del provvedimento dell Organo competente ad approvare il progetto (solo ove si tratti di Soggetti pubblici); nel caso di partenariato, dichiarazioni di adesione al progetto sottoscritte dai partner.

4 Titolo del progetto Relazione illustrativa del progetto e piano finanziario (da allegare alla domanda di contributo) Codice modulo: 7584 Referente tecnico per la gestione del progetto Nome e Cognome tel. Finalità del progetto Indicare tra le seguenti finalità quella/e più coerente/i con il progetto Genitorialità diffusa: sostenere ed aiutare concretamente le famiglie nelle fasi delicate dei cicli di vita (nascita dei figli, adolescenze complesse, uscita dal nucleo familiare, malattie, lutti, perdita del lavoro, problemi economici, separazioni conflittuali e anziani a carico) valorizzando le capacità di far fronte agli avvenimenti critici favorendo il confronto, lo scambio ed il supporto tra le stesse tramite una condivisione delle esperienze. Genitorialità fragile: promuovere interventi al fine di affrontare situazioni di emergenza familiare a fronte di nuove situazioni di disagio sociale poco visibili ma gravose nella vita quotidiana e che esulano dallo schema abituale del disagio/agio. Difficoltà scolastiche: promuovere interventi di cura alle famiglie con figli attraverso attività di accompagnamento allo studio e di orientamento scolastico al fine di prevenire e curare difficoltà varie (difficoltà varie di apprendimento quale dislessia, discalculia, disgrafia etc. ). Conciliazione famiglia- lavoro: sostenere le politiche di conciliazione dei tempi con riferimento alle iniziative che consentono di equilibrare i tempi di vita familiare con i tempi di vita lavorativa programmando attività in modo flessibile in base alle singole esigenze (es. doposcuola, attività ricreative, ludiche, ecc.). Formazione alla genitorialità: promuovere e diffondere iniziative di formazione rivolte al sostegno alle competenze relazionali, genitoriali ed educative finalizzate a rafforzare le relazioni e la gestione dei conflitti familiari ed intergenerazionali all interno della famiglia, con particolare attenzione ad accrescere le capacità di lettura dei bisogni e delle potenzialità esistenti; Processi generativi: supportare processi generativi territoriali tramite forme di pianificazione integrata che coinvolgono attori economici e sociali del territorio (famiglie, servizi, terzo e quarto settore) sostenendo anche iniziative rivolte alla promozione di relazioni familiari e di comunità finalizzate a favorire il protagonismo delle famiglie. Autonomia giovanile: sostenere le famiglie attraverso percorsi ed attività consulenziali in particolare sul tema dell'adolescenza dei figli al fine di favorire il passaggio verso l autonomia giovanile lavorativa ed abitativa (es. sportelli informativi e percorsi personalizzati). Luoghi di aggregazione: sostenere le relazioni familiari attraverso la creazione di luoghi e di spazi di incontro anche informali laddove le famiglie possano condividere le proprie esperienze ed anche, in modo concreto, le funzioni genitoriali (es. incontri tra famiglie, con esperti, ecc.).

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6 Partner di progetto (qualora presenti) Perché le collaborazioni siano ritenute valide per ciascun partner elencato devono essere evidenziate le modalità attive di collaborazione e la presenza di eventuali quote di spesa a loro carico. Per ciascun partner deve inoltre essere presentata una lettera di adesione sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto partner. Non sono considerati partner i soggetti che partecipano al progetto esclusivamente perché incaricati di realizzare attività progettuali a pagamento. Partner 1 pubblico privato Denominazione: Descrizione attività: Indicare di seguito in modo sintetico in quali fasi del progetto è coinvolto il partner e quali sono le attività progettuali svolte dallo stesso. Indicare se il Soggetto partner è in possesso di certificazione Family Audit e/o Family in Trentino : Family Audit Family in Trentino Si prevedono quote di spesa a carico del soggetto partner? si no In caso di risposta positiva indicare sinteticamente le principali voci di spesa: Partner 2 pubblico privato Denominazione: Descrizione attività: Indicare di seguito in modo sintetico in quali fasi del progetto è coinvolto il partner e quali sono le attività progettuali svolte dallo stesso. Indicare se il Soggetto partner è in possesso di certificazione Family Audit e/o Family in Trentino: Family Audit Family in Trentino Si prevedono quote di spesa a carico del soggetto partner? si no In caso di risposta positiva indicare sinteticamente le principali voci di spesa: Partner 3 pubblico privato Denominazione: Descrizione attività: Indicare di seguito in modo sintetico in quali fasi del progetto è coinvolto il partner e quali sono le attività progettuali svolte dallo stesso. Indicare se il Soggetto partner è in possesso di certificazione Family Audit e/o Family in Trentino: Family Audit Family in Trentino Si prevedono quote di spesa a carico del soggetto partner? si no In caso di risposta positiva indicare sinteticamente le principali voci di spesa:

7 Se sono presenti più partner, duplicare la scheda. CONTENUTO DEL PROGETTO Descrivere il contesto territoriale/organizzativo in cui si inserisce il progetto: Indicare gli obiettivi da raggiungere ed i bisogni: Indicare le azioni che si intendono attivare:

8 IMPATTO DEL PROGETTO Descrivere a chi si rivolge il progetto Specificare quali destinatari sono coinvolti direttamente e se vi siano destinatari coinvolti indirettamente Indicare se vi sono altre iniziative sul territorio che rispondono agli obiettivi del progetto Indicare le ricadute dirette ed indirette del progetto e quali miglioramenti della situazione di partenza sono ipotizzabili e gli effetti positivi raggiunti da mantenersi anche oltre la fine del progetto CERTIFICAZIONI FAMILY Indicare se il Soggetto proponente è in possesso delle certificazioni Family Audit e/o Family in Trentino Family Audit Family in Trentino

9 Piano finanziario (da allegare alla domanda di contributo) Nel piano finanziario sono indicate tutte le spese ed entrate relative al progetto, anche se gestite direttamente dai partner. Ai sensi dell articolo 5 dei criteri, nel caso di partenariato, ogni rapporto amministrativo e finanziario relativo al progetto ammesso a contributo viene intrattenuto con il soggetto capofila. SPESE RELATIVE AL PROGETTO Voce di spesa Compensi personale dipendente del soggetto richiedente impegnato esclusivamente nel progetto Compensi personale dipendente del soggetto terzo cui è affidata la gestione del progetto, impegnato esclusivamente nel progetto Oneri per l'attività aggiuntiva (oltre l'orario di servizio) che il personale dipendente occupato in attività ordinarie del soggetto richiedente svolge per il progetto Oneri per l'attività aggiuntiva (oltre l'orario di servizio) che il personale dipendente occupato in attività ordinarie del soggetto terzo, cui è affidata la gestione del progetto, svolge per il progetto Oneri per attività di collaborazione per il progetto (co.co.co/co.co.pro) Costo totale 2017 Costo totale 2018 Costo totale 2019 Oneri per attività di consulenza Acquisizione di servizi (affitti ed utenze varie) Acquisto materiali di consumo, attrezzature ed arredi Assicurazione per l'attività Spese riferite all'eventuale pubblicizzazione e divulgazione del progetto Altre spese assolutamente necessarie per la realizzazione del progetto (specificare) TOTALE SPESE

10 ENTRATE RELATIVE AL PROGETTO Fonte Totale 2017 Totale 2018 Totale 2019 Compartecipazione utenti delle attività svolte Contributi da Enti Contributi da privati Interessi attivi Ritenute a carico del personale dipendente Altre entrate (descrizione): Altre entrate (descrizione): TOTALE ENTRATE DISAVANZO 2017 DISAVANZO 2018 DISAVANZO 2019 *In base ai criteri stabiliti all articolo 3 dei criteri, si evidenzia che i contributi eventualmente concessi sono cumulabili con agevolazioni di altri Enti pubblici diversi dalla Provincia e comunque fino a copertura della spesa massima sostenuta da evidenziarsi in sede di rendicontazione. In ogni caso la stessa tipologia di spesa indicata nel piano finanziario non può essere coperta da contributi di due Enti pubblici diversi.

11 Dichiarazione di adesione al progetto (da allegare alla domanda di contributo) Il sottoscritto/la sottoscritta cognome nome nato/a a ( ) il residente a indirizzo n. codice fiscale nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante della società/ente (indicare la corretta denominazione) avente sede legale in via/piazza CAP Comune ( ) c.f./partita IVA tel. Fax e sede operativa in provincia di Trento (solo nel caso di sede legale fuori provincia) in via/piazza CAP comune ( ) aderisce in qualità di partner attivo al progetto denominato (soggetto capofila: ) svolgendo le seguenti attività progettuali *In base ai criteri stabiliti all articolo 3 dei criteri si evidenzia che i contributi eventualmente concessi sono cumulabili con agevolazioni di altri Enti pubblici diversi dalla Provincia e comunque fino a copertura della spesa massima sostenuta da evidenziarsi in sede di rendicontazione. In ogni caso la stessa tipologia di spesa indicata nel piano finanziario non può essere coperta da contributi di due Enti pubblici diversi. Luogo e data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE...