D.Lgs n. 227/2001 e succ. mod. Società Cooperative e Consorzi Forestali

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1 Domanda (Art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e succ. mod.) D.Lgs n. 227/2001 e succ. mod. Società Cooperative e Consorzi Forestali Spett.le Consorzio 2 Alto Valdarno Via E. Rossi, 2/L Arezzo (AR) Domanda di iscrizione all Albo (Art. 46 e 47 D.P.R. N. 445/2000) (da inoltrare esclusivamente a mezzo Pec - con firma digitale: cbaltovaldarno@pec.it - consegna diretta (in busta chiusa) al Protocollo consortile - a mezzo del servizio postale o agenzia di recapito autorizzata). OGGETTO: Domanda di iscrizione all Albo delle Imprese Agricole del Consorzio 2 Alto Valdarno per l affidamento dei lavori pubblici, ai sensi del D.Lgs n. 227/2001 e succ. mod., inerenti la manutenzione dei corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio 2 Alto Valdarno - Autocertificazione. Il sottoscritto nato a il residente in Via ; in qualità di legale rappresentante/titolare dell Impresa denominata con sede legale in Via con sede (Aziendale o Operativa) in P.IVA C.F. Tel. Cell. mail. PEC Fax Chiede L iscrizione all Albo delle Imprese Agricole del Consorzio 2 Alto Valdarno per l affidamento dei lavori/servizi di manutenzione inerenti i corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio 2 Alto Valdarno. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e segg. del D.P.R n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 1

2 DICHIARA (barrare le singole dichiarazioni per confermarle) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di sezione ; che l Impresa è iscritta all I.N.P.S. gestione agricola di n. posizione ed all I.N.A.I.L. di n. posizione ; di essere in regola con la normativa vigente per quanto riguarda gli aspetti previdenziali, assicurativi e di sicurezza sul lavoro; di essere: Cooperativa di cui all art. 8 del D.Lgs. n. 227/2001 e succ. mod.; Consorzio di Cooperative di cui all art. 8 del D.Lgs. n. 227/2001 e succ. mod.; Indicare tutte le imprese associate al Consorzio, Cooperativa di essere in possesso dei requisiti tecnico imprenditoriali e morali che consentono l assunzione di appalti di lavori/servizi di cui al D.Lgs. n. 227/01 ed al D.Lgs n. 50/2016 e succ. mod.; di non aver cause di esclusione dall assunzione di appalti pubblici ai sensi della normativa vigente (art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 e succ. mod.); di possedere i requisiti di cui all art C.C.; che l Impresa ha la proprietà o legittima disponibilità delle seguenti attrezzature/macchine operatrici normalmente impiegate nell attività agricola e omologate per operare in sicurezza nei lavori/servizi da assumere in appalto: TIPO -MARCA TELAIO CERTIFICATO CONFORME CEE SI/NO NOTE 1 2 2

3 che i principali lavori della stessa tipologia di quelli realizzati dal Consorzio 2 Alto Valdarno (manutenzione corsi d acqua) svolti nel precedente quinquennio sono i seguenti: OGGETTO COMMITTENTE (indicare il recapito telefonico) ANNO IMPORTO

4 di disporre, tra il personale dipendente dell Impresa, di manodopera specializzata ed esperta in: (es. conduzione dei mezzi d opera, taglio a mano della vegetazione erbacea, arbustiva ed arborea, realizzazione di murature a secco o con malta, altro..). Imprenditore Agricolo Professionale (IAP) iscritto presso l'albo IAP tenuto presso l'anagrafe regionale delle aziende agricole della Regione. Imprenditore Agricolo ai sensi dell art del C.C. e di essere iscritto nella sezione speciale del registro delle imprese di cui all'articolo 2188 e seguenti del codice civile come esercente l attività agricola, (ALLEGARE CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CCIAA) DICHIARA ALTRESI (barrare le singole dichiarazioni che interessano) Essere in regola rispetto al pagamento del contributo consortile; Avere Sede (Aziendale o Operativa) all interno del Comprensorio di Bonifica n. 2 Alto Valdarno; Operare nel territorio del Comprensorio n. 2 Alto Valdarno; Non avere Contenziosi in essere con il Consorzio 2 Alto Valdarno; DICHIARA ALTRESI Di possedere i requisiti di cui all art. 2, comma 134, Legge 244/2007 4

5 CHE La presente Cooperativa o Consorzio ha sede nel Comune Montano di ; CHE La presente Cooperativa o Consorzio esercita prevalentemente la propria attività nel/i Comune/i Montano/i di ; CHE La presente Cooperativa o Consorzio ha nel proprio Statuto attività di sistemazione e manutenzione agraria, forestale, e in genere, del territorio e degli ambienti rurali; DICHIARA di voler partecipare alle procedure di affidamento messe in atto dal Consorzio 2 Alto Valdarno in Associazione Temporanea di Imprese (A.T.I.) con le seguenti imprese agricole, che hanno anch esse presentato domanda di partecipazione dichiarando lo stesso intento: Az. Agr. Legale rappresentante Az. Agr. Legale rappresentante Az. Agr. Legale rappresentante ALLEGA: - Fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del dichiarante; - Visura Camerale aggiornata della Ditta Agricola; Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 5

6 Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 e succ. mod. che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 6