DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47, 71, 76 D.P.R. 445/2000

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1 ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47, 71, 76 D.P.R. 445/2000 PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E DEL SERVIZIO DENOMINATI FULL SERVICE PNEUMATICI PER IL PARCO ROTABILE DI COPIT S.P.A., PER UN PERIODO DI 12 MESI, CON OPZIONE DI RINNOVO ESERCITABILE DA COPIT S.P.A. PER ULTERIORI 12 MESI. CIG: EE2 Il sottoscritto.., nato a... Prov.... il., in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore generale/speciale, altro)......, dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in via/p.zza... n...città... Prov..C.a.p... Telefono fax. certificata. Codice fiscale... Partita IVA.... Matricola INPS... Sede di. Codice Cliente INAIL... Sede di. CCNL applicato... numero lavoratori.... UFFICIO DELLE ENTRATE competente sede di... TRIBUNALE nella cui circoscrizione ha sede legale l operatore... CHIEDE di essere ammesso alla gara in oggetto come (barrare la casella che interessa): Impresa singola di cui all art. 34, comma 1, lett. a), del D.Lgs. 163/2006; Consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 163/2006; 1

2 Consorzio Stabile di cui all art. 34, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 163/2006; Raggruppamento Temporaneo di cui all art. 34, comma 1, lett. d), del D.Lgs.163/2006, in qualità di: Capogruppo mandataria Mandante come da atto costitutivo/dichiarazione/documento che allega; Consorzio ordinario di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. 163/2006, in qualità di: Capogruppo mandataria Mandante come da atto costitutivo/dichiarazione/documento che allega; Aggregazione di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis), del D.Lgs. 163/2006, costituita dalle seguenti imprese: come da contratto di rete/dichiarazione/documento che allega; GEIE di cui all art. 34, comma 1, lett. f), del D.Lgs. 163/2006, costituito dalle seguenti imprese: come da atto costitutivo/dichiarazione/documento che allega; A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000: DICHIARA a) di avere il potere di impegnare l operatore economico nel presente appalto; b) che l operatore economico è iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura del Comune di. con numero di iscrizione. data di iscrizione capitale sociale...di cui versato. - i rappresentanti legali/amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono: cognome/nome... nato a... il... in qualità di... 2

3 cognome/nome... nato a... il... in qualità di... cognome/nome... nato a... il... in qualità di... cognome/nome... nato a... il... in qualità di... - i Direttori tecnici sono: cognome/nome... nato a... il... cognome/nome... nato a... il... cognome/nome... nato a... il... - (per le società in nome collettivo) i Soci sono: cognome/nome... nato a... il... cognome/nome... nato a... il... - (per le società in accomandita semplice) i Soci accomandatari sono: cognome/nome... nato a... il... cognome/nome... nato a... il... 3

4 - (per altri tipi di società) Socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, è : cognome/nome... nato a... il... codice fiscale... residenza... (denominazione e forma giuridica)..., con sede in... P.IVA... c) (per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 163/2006): che il Consorzio è iscritto nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi ai sensi del D.Lgs. 220/2002; che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F.... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... d) (per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 barrare la casella che interessa): che intende eseguire la fornitura di cui trattasi in proprio; ovvero che la fornitura sarà eseguita dalle seguenti imprese consorziate: (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... 4

5 P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... (denominazione e forma giuridica)..., con sede legale in... P.IVA e/o C.F... e) che non sussistono le cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di cui all art. 7, comma 2, lettere a), d), e), f), g), h), i), k), l) del Disciplinare di gara; f) che l impresa (barrare la casella che interessa): è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. 68/1999; ovvero non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/1999; e che l Ente provinciale competente per il rilascio della certificazione di ottemperanza alla Legge 68/1999 è, con sede in.via.., tel., fax ; g) ai sensi dell art. 7, comma 2, lett. n) del Disciplinare di gara, che l operatore economico (barrare la casella che interessa): non si trova in alcuna situazione di controllo ai sensi dell art c.c. rispetto ad alcun soggetto, e che ha formulato l offerta autonomamente; ovvero non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c. e che ha formulato l offerta autonomamente; ovvero 5

6 è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti, nei confronti dei quali si trova in stato di Impresa controllante/controllata (cancellare il termine che non si riferisce alla propria situazione) ai sensi dell art c.c.: - (denominazione e forma giuridica)... sede in legale in... P. IVA/C.F..; - (denominazione e forma giuridica)... sede in legale in... P. IVA/C.F..; e che comunque ha formulato l offerta autonomamente; h) di aver esaminato tutti gli elaborati di gara (Bando di gara, Disciplinare di gara e Codice di comportamento dei fornitori e dei partner di COPIT S.p.A.) e quindi di conoscerli ed accettarli senza condizione o riserva alcuna; i) nel caso di aggiudicazione, di intendere subappaltare o concedere in cottimo le seguenti lavorazioni: Data,... FIRMA NB. Si ricorda di allegare nei termini e nelle modalità richieste dal disciplinare: modelli A1), A2), A3); - documento di identità; - ricevuta versamento contributo Autorità; - modello A4), ove applicabile. L operatore economico deve inoltre allegare: iscrizione al Registro delle Imprese o Albo provinciale delle Imprese artigiane ai sensi della L. 25 gennaio 1994, n. 82, per le attività oggetto della presente procedura. Per le imprese non residenti in Italia, la predetta iscrizione dovrà risultare da apposito documento che dovrà attestare l'iscrizione stessa in analogo registro professionale o commerciale secondo la legislazione dello Stato di appartenenza; dichiarazioni, intestate a COPIT S.p.A. e riferite espressamente alla presente procedura, di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385; dichiarazione relativa al fatturato d impresa degli ultimi tre anni (2013, 2012, 2011), ovvero nel più breve periodo dall'avvio della propria attività, non inferiore, per ciascun anno, alla metà dell importo complessivo messo a gara; elenco dei contratti di fornitura analoghi a quella oggetto della gara, eseguiti negli ultimi tre anni dalla data del bando di gara, con indicazione degli importi, delle date e dei committenti, pubblici o privati; ogni altra dichiarazione e documento richiesti dal disciplinare in ragione della propria domanda. 6

7 Allegato A1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 AI FINI DELL ART. 7, COMMA 2, LETT. B), C), M) DEL DISCIPLINARE DI GARA PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E DEL SERVIZIO DENOMINATI FULL SERVICE PNEUMATICI PER IL PARCO ROTABILE DI COPIT S.P.A., PER UN PERIODO DI 12 MESI, CON OPZIONE DI RINNOVO ESERCITABILE DA COPIT S.P.A. PER ULTERIORI 12 MESI. CIG: EE2 Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via.. n... Città... Prov.... consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA CHE - a proprio carico; e - per quanto a propria conoscenza a carico di : (barrare casella/e che interessa/no se si intende rendere dichiarazione anche per conto degli altri soggetti tenuti per legge; diversamente, la dichiarazione dovrà essere resa direttamente da ciascuno dei soggetti tenuti per legge e tutte le singole dichiarazioni dovranno essere allegate alla documentazione amministrativa): (per impresa individuale) : titolare; i direttori tecnici; (per società in nome collettivo) : i soci; i direttori tecnici; (per società in accomandita semplice) : i soci accomandatari; i direttori tecnici; 1

8 (per altro tipo di società) : gli amministratori muniti del potere di rappresentanza; i direttori tecnici; il socio unico persona fisica; il socio di maggioranza (se società con meno di 4 soci); a) non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 2011; b) (barrare la casella che interessa) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né vi è stata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, Direttiva CE 2004/18, ivi comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, con la sola eccezione delle condanne per le quali sia intervenuto provvedimento di revoca o riabilitazione, ovvero formale dichiarazione di estinzione del reato dopo la condanna, ovvero per quelle riferite a reati successivamente depenalizzati; oppure è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. (elencare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, fatta eccezione per condanne per le quali sia intervenuto provvedimento di revoca o riabilitazione o formale dichiarazione di estinzione del reato dopo la condanna e per quelle riferite a reati successivamente depenalizzati), cioè: 2

9 c) nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara: (barrare la casella che interessa): non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 Decreto-legge 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. 203/1991; oppure essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 Decreto-legge 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. 203/1991, sono intervenuti i casi previsti dall art. 4, comma 1, L. 689/1981; oppure è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 Decretolegge 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. 203/1991, ed ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria. Data... FIRMA 3

10 Allegato A2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 AI FINI DELL ART. 7, COMMA 2, LETT. C) DEL DISCIPLINARE DI GARA (SOGGETTI CESSATI) PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E DEL SERVIZIO DENOMINATI FULL SERVICE PNEUMATICI PER IL PARCO ROTABILE DI COPIT S.P.A., PER UN PERIODO DI 12 MESI, CON OPZIONE DI RINNOVO ESERCITABILE DA COPIT S.P.A. PER ULTERIORI 12 MESI. CIG: EE2 Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via... n... Città... Prov.... Consapevole delle sanzioni penali indicate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 7, comma 2, lett. c) del Disciplinare di gara, per quanto a propria conoscenza, che nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, (barrare la casella che interessa) non è/sono stato/i sostituito/i né è/sono cessato/i: (per impresa individuale) : titolare; i direttori tecnici; (per società in nome collettivo) : i soci; i direttori tecnici; (per società in accomandita semplice) : i soci accomandatari; i direttori tecnici; (per altro tipo di società) : gli amministratori muniti del potere di rappresentanza; i direttori tecnici; il socio unico persona fisica; il socio di maggioranza (se società con meno di 4 soci); 1

11 ovvero è/sono cessato/i dalla carica o è/sono stato/i sostituito/i il/i seguente/i soggetto/i: Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; e nei confronti di tale/i soggetto/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p; ovvero è/sono cessato/i dalla carica o è/sono stato/i sostituito/i i seguenti soggetti: - Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i seguenti reati: ma vi è stata da parte dell impresa concorrente completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, consistente in...; 2

12 - Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i seguenti reati: ma vi è stata da parte dell impresa concorrente completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, consistente in... ; - Sig...., nato a... il... c.f...., che rivestiva la carica di...; nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i seguenti reati: ma vi è stata da parte dell impresa concorrente completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, consistente in... ; Data... FIRMA 3

13 ALLEGATO A3) DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ ALL ORIGINALE ai sensi dell art. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E DEL SERVIZIO DENOMINATI FULL SERVICE PNEUMATICI PER IL PARCO ROTABILE DI COPIT S.P.A., PER UN PERIODO DI 12 MESI, CON OPZIONE DI RINNOVO ESERCITABILE DA COPIT S.P.A. PER ULTERIORI 12 MESI. CIG: EE2 Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via... n Città....Prov. D I C H I A R A ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, che tutta la documentazione allegata in fotocopia alla presente domanda di partecipazione è conforme all originale in proprio possesso. Allega fotocopia documento d identità in corso di validità. DATA... FIRMA 1

14 ALLEGATO A4) (solo per i soggetti interessati in base al Disciplinare di gara) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI IMPRESE O CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI NON ANCORA COSTITUITI Dichiarazioni ex art. 37 D.Lgs 163/2006 PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E DEL SERVIZIODENOMINATI FULL SERVICEPNEUMATICI PER IL PARCO ROTABILE DI COPIT S.P.A., PER UN PERIODO DI 12 MESI, CON OPZIONE DI RINNOVO ESERCITABILE DA COPIT S.P.A. PER ULTERIORI 12 MESI. CIG: EE2 Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via... n Città... Prov.. partita IVA/Cod. Fiscale... in qualità di impresa Capogruppo Mandataria Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via... n Città... Prov.. partita IVA/Cod. Fiscale... in qualità di impresa Mandante 1

15 Il sottoscritto... nato a... prov.... il... in qualità di... dell operatore economico (denominazione e forma giuridica)... con sede legale in Via... n Città... Prov.. partita IVA/Cod. Fiscale... in qualità di impresa Mandante DICHIARANO 1. che intendono partecipare, ai sensi dell art. 37, comma 8, D.Lgs. 163/2006, come (barrare la casella interessata) raggruppamento temporaneo di imprese consorzio di ordinario concorrenti aggregazioni di imprese con contratto di rete GEIE di tipo (barrare la casella interessata) orizzontale verticale 2. che le quote di partecipazione al raggruppamento/consorzio/aggregazione/geie di ciascun operatore economico sono le seguenti: OPERATORE ECONOMICO QUOTE % 2

16 3. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa sopra indicata e qualificata come Capogruppo Mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle Mandanti; e ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei. Data... FIRMA CAPOGRUPPO... FIRMA MANDANTE... FIRMA MANDANTE... Le aggregazioni di imprese aderenti a contratti di rete (art. 34, lettera e-bis) del D.Lgs. n. 163 del 2006) e i soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico GEIE (art. 34, lettera e-bis) del D.Lgs. n. 163 del 2006), possono utilizzare il presente modulo con i necessari adattamenti, applicando, in ogni caso, le medesime regole previste dal Disciplinare di gara per i raggruppamenti temporanei di imprese e per i consorzi ordinari di concorrenti. 3