ISTRUZIONE AZIENDALE I.A. 28 PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA DIFFUSIONE DI

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1 Az. Osp. - Univ. ENTEROBATTERIPRODUTTORI Pag. 1 di 11 Il documento è confermato nei cont.!nuti rispetto alla precedente version.: Data 30 /f /Jc J I Il 1'.J.n ff U.O. Accred\~ ento Dott..li'/CiìtlDIÌll[tii ENTEROBATTERIPRODUTTORIDICARBAPENEMASIIN AOUP, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO A KLEBSIELLA PNEUMONIAE FASI NOME DATA REDATTA j Pr 0,,. G Pri :#. Dir. U.O. Igiene ed j?,j_/:1 : J vuera Epidemiologia U. = G-/"J. Ar'l...i VERIFICATA : Dott. M. Giraldi. ;:;:~or~. ~o:didirezione!z4 / f).). e n.,:... : -....:... 1.~a ~5.~...?....:.../ ;~~ ; ~i~;~~~~ i,1;~tt~~~-s~;. Di~: ti~ / e1 ;)_.... ' APPROVATA I Dott. F. Gemmi Direttore Sanitario e i/fj.1---c ~i~ e 1.\~~!~i~~n~~ ' f--i:... -c.--~...

2 Pag. 2 di 11 La presente istruzione è stata elaborata a cura di: Prof. G. Privitera, direttore U.O. Igiene ed Epidemiologia U. Dott. F. Menichetti, direttore U.O. Malattie Infettive O. Dott. C. Tascini, dirigente medico U.O. Malattie Infettive O. Dott. P. Malacarne, direttore U.O. Anestesia e Rianimazione 6 O. Dott.ssa S. Barnini, dirigente biologo U.O. Microbiologia U. Dott. B. Viaggi, dirigente medico U.O. Anestesia e Rianimazione 6 O. Dott.ssa L. Dal Canto, direttore U.O. Farmaceutica: gestione del farmaco e politiche del farmaco Dott.ssa F. Battisti, Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Univ. di Pisa Dott.ssa B. Casini, dirigente medico U.O. Igiene ed Epidemiologia U. Inf. N. De Feo, U.O. Anestesia e Rianimazione 6 O. Inf. F. Uccelli, U.O. Igiene ed Epidemiologia U. revisionata a cura di: Dott. F. Gemmi, Direttore Sanitario La Sez. Dip. Qualità e Accreditamento, in ottemperanza alla P.A. 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); la convalida e l emissione (responsabilità, approvazione, definizione lista di distribuzione); la distribuzione e la conservazione.

3 Pag. 3 di 11 I N D I C E 1. PREMESSA pag SCOPO E OBIETTIVI pag CAMPO DI APPLICAZIONE pag RESPONSABILITÀ pag ABBREVIAZIONI UTILIZZATE pag MODALITÀ OPERATIVE pag Analisi Microbiologica : Identificazione delle carbapenemasi in microrganismi isolati da campioni clinici pag Rilevazione dei soggetti colonizzati pag Richieste di analisi di materiali biologici provenienti da pazienti ricoverati in reparti in cui sia noto uno o più casi di infezione/colonizzazione da KPC Richieste di analisi di materiali biologici provenienti da pazienti ricoverati in reparti in cui non vi sia evidenza di pazienti infetti/colonizzati pag. 6 pag Notifica pag Impostazione di un programma di sorveglianza dei portatori pag Corretta prescrizione di antibiotici pag Impostazione della terapia antibiotica nei pazienti infetti pag Definizione di un protocollo condiviso di terapie antimicrobiche pag Decontaminazione pag Prudente uso degli antibiotici pag Adozione di misure di prevenzione e controllo nell assistenza al paziente infetto/colonizzato pag Recapiti utili pag DIAGRAMMA DI FLUSSO pag MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ pag RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI pag. 11 ALLEGATI DOCUMENTI VARI: D.V. D.V.01/I.A.28 D.V.02/I.A.28 Precauzioni da contatto (manifesto) Note per gli operatori sanitari sulle KPC

4 Pag. 4 di PREMESSA La famiglia Enterobacteriaceae include numerose specie batteriche il cui habitat naturale è rappresentato dall intestino dell uomo e degli animali. Una delle specie ivi comprese è Klebsiella pneumoniae, che frequentemente causa infezioni opportunistiche in soggetti immunocompromessi soprattutto in contesti socio-assistenziali. Negli ultimi anni si è assistito ad una progressiva diffusione della resistenza ai carbapenemi negli isolati clinici di molte specie di enterobatteri (CRE), con il verificarsi di episodi inizialmente sporadici e che poi hanno assunto andamento endemo-epidemico. Tale fenomeno si è esteso in gran parte del territorio nazionale, interessando non solo i pazienti ricoverati in reparti ad alto rischio ma molti degli ospedali in modo trasversale sia a livello nazionale che in Toscana. I meccanismi biologici che mediano questa resistenza sono molteplici, ma attualmente uno dei più frequenti è legato alla presenza del gene plasmidico KPC, che codifica una β-lattamasi in grado di idrolizzare carbapenemi, penicilline, cefalosporine e aztreonam (carbapenemasi). I microrganismi con tale pattern di resistenza pongono rilevanti problematiche cliniche per i seguenti motivi: le infezioni da essi sostenute sono frequentemente contratte in relazione alle pratiche assistenziali e sono gravate da elevata letalità (>20% nei pazienti ad alto rischio, e particolarmente più elevata in caso di terapie non tempestive o appropriate); i carbapenemi rappresentano un importante presidio per la terapia di infezioni disseminate sostenute da questi microrganismi; venendo meno questa importante risorsa terapeutica l impostazione di un trattamento efficace diviene estremamente complicato. I principali fattori di rischio per contrarre questa tipologia di infezione sono: precedenti ricoveri in contesti assistenziali (ospedali ma anche RSA, ospedali di comunità, hospice), elevato livello di intensità di cure, pregresse terapie antibiotiche, specie se prolungate. L uso di antimicrobici ad ampio spettro (cefalosporine di 3a e 4a generazione, gli stessi carbapenemici e i fluorochinoloni), infatti, aumenta il rischio di colonizzazione da questa tipologia di patogeni. Attualmente Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi costituisce una sfida preminente nelle realtà assistenziali. Dati riguardanti l isolamento di ceppi di Klebsiella KPC+ in Toscana indicano un allarmante aumento percentuale di questa sul totale degli isolati di K. pneumoniae; mentre infatti nel 2009 solo il 3% degli isolati di K. pneumoniae produceva carbapenemasi, si è passati al 10% nel 2010 ed al 29% nel 2011 (dati presentati da Rossolini GM et al.). Dati relativi allo studio ECDC di prevalenza delle infezioni correlate alla pratica assistenziale in AOUP rivelano come Klebsiella KPC+ nel 2011 abbia raggiunto una preoccupante diffusione in numerosi reparti ospedalieri; la multi-resistenza del microrganismo richiede terapie antibiotiche sperimentali di associazione con farmaci talora con indice terapeutico poco elevato e di non semplice reperibilità. Per contrastare la diffusione di questo microrganismo sono state redatte numerose linee-guida internazionali (CDC, ECDC) ed indicazioni operative regionali (Regione Emilia-Romagna, 2011). Evidenze scientifiche hanno dimostrato infatti che è possibile contenere questa tipologia di infezioni solo sensibilizzando gli operatori, applicando un aggressivo protocollo di controllo infettivo con precoce individuazione dei casi e dei portatori, osservando strettamente le precauzioni igieniche e adottando misure stringenti di contenimento (isolamento dei pazienti, lavaggio delle mani, igiene ambientale, corretto utilizzo degli antibiotici, etc) ed infine attuando una stretta collaborazione tra le diverse professionalità (microbiologo, infettivologo, direzione aziendale, igienista, medico di reparto). I principali interventi da attuare per contenere la diffusione di questi microrganismi sono: 1) Accurata e tempestiva diagnosi microbiologica. 2) Notifica immediata. 3) Impostazione di un programma di sorveglianza dei portatori e di controllo della trasmissione. 4) Efficace trattamento dei pazienti infetti tramite terapie di associazione ed applicazione di una politica di prudente prescrizione di antibiotici al livello della struttura sanitaria (antibiotic stewardship). 5) Adozione di misure di prevenzione e controllo nell assistenza al paziente infetto/colonizzato (standard + contatto). 2. SCOPO E OBIETTIVI Lo scopo è quello di garantire la corretta prevenzione e controllo della diffusione di enterobatteri produttori di carbapenemasi in AOUP, con particolare riferimento a klebsiella pneumoniae. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente documento si configura come uno strumento per gli operatori sanitari semplice e di rapida consultazione da applicare per il controllo della trasmissione di CRE e in particolare di Klebsiella multi-resistente; per necessità

5 Pag. 5 di 11 aggiuntive consultare la P.A. 47 (Misure di gestione dei pazienti per la prevenzione della trasmissione di microrganismi) disponibile su intranet [Sito AOUP-> Documentazione Biblioteca -> Sez. Dip. Qualità e Accreditamento -> Manuale di Qualità Aziendale -> PA 47] e contattare la Direzione Medica di Presidio o l U.O. Igiene ed Epidemiologia U. 4. RESPONSABILITÀ Le responsabilità delle singole attività verranno indicate di volta in volta nelle varie fasi. 5. ABBREVIAZIONI UTILIZZATE AMCLI CRE DSM ECDC MDR MIC RSA TMO Associazione Microbiologi Clinici Italiani Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Direct Screening Method European Centre for Disease prevention and Control Multi-Drug Resistant Minimum Inhibitory Concentration Residenze Sanitarie Assistenziali Trapianto di Midollo Osseo 6. MODALITÀ OPERATIVE 6.1 Analisi Microbiologica : identificazione delle carbapenemasi in microrganismi isolati da campioni clinici Rilevazione dei soggetti colonizzati (Screening: vd ) Il Laboratorio della U.O. Microbiologia effettuerà la rilevazione della eventuale colonizzazione secondo le raccomandazioni dell AMCLI Indicazioni per lo screening colturale dei pazienti colonizzati da Enterobatteri produttori di carbapenemasi. I ceppi isolati devono essere conservati e resi disponibili per le analisi di antibiotico-sinergia con la metodica checkerboard effettuata presso l U.O. Malattie Infettive, la tipizzazione molecolare ad opera della U.O. Igiene ed Epidemiologia o ulteriori indagini da effettuarsi presso l AOUP o, previo accordo, presso centri di riferimento nazionali. La sorveglianza verrà condotta seguendo lo schema riportato nel paragrafo 7. Il tampone rettale deve essere correttamente effettuato, cioè deve essere venuto a contatto con le feci del paziente. Il tampone viene seminato su McConkey Agar con dischetti di carbapenemico e inibitore della KPC (DSM): dopo la semina del campione vengono posizionati sulla piastra un dischetto di meropenem (10mcg) e un dischetto contenente meropenem+ 600 mcg acido fenilboronico (PBA). Dopo incubazione overnight si può sospettare la presenza di KPC in caso di alone di inibizione di crescita batterica intorno al dischetto di solo meropenem con un diametro 30mm, e parallelamente in caso di un aumento dell alone di inibizione 5mm intorno al dischetto meropenem+pba. Sulle colonie con morfologia tipica per Enterobacteriaceae sarà possibile successivamente effettuare ulteriori test di sinergia (acido dipicolinico-meropenem, cloxacillina-meropenem) ed eventualmente confermare la presenza del gene KPC. Si propone di effettuare la conferma della produzione di carbapenemasi facendo riferimento alle raccomandazioni del documento AMCLI Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae. In alternativa possono essere impiegate, previa validazione, altre metodiche basate sulla determinazione di caratteristiche molecolari o metaboliche. Sui ceppi di primo isolamento deve essere testata la suscettibilità agli antimicrobici e la valutazione della MIC, preferibilmente tramite E-test, delle seguenti molecole: tigeciclina, fosfomicina, colistina, gentamicina, meropenem, imipenem. In caso di effettuazione di ulteriori tamponi rettali allo stesso paziente, nel caso permanga la colonizzazione da Klebsiella KPC+ non è necessario ripetere la determinazione della sensibilità antibiotica di routine.

6 Pag. 6 di Richieste di analisi di materiali biologici provenienti da pazienti ricoverati in reparti in cui sia noto uno o più casi di infezione/colonizzazione da KPC In caso di richieste di analisi di campioni provenienti da reparti nei quali vi sia evidenza di casi o di pazienti colonizzati, se l emocoltura o la coltura di altri campioni biologici risultano positivi per bacilli Gram-, si raccomanda di procedere ad un accertamento rapido di specie e di determinazione delle resistenze agli antimicrobici, da confermare successivamente con procedure standard e di II livello. Nell attesa della conferma è opportuno che il Laboratorio comunichi alla U.O. di provenienza dei campioni nei più brevi tempi possibili anche il risultato presuntivo. In caso di isolamento di Klebsiella KPC+, se il medico che ha in carico il paziente ritiene opportuno somministrare una terapia antibiotica (vd. 4.1) dovrà sempre contattare la U.O. Malattie Infettive per acquisire parere specialistico e avviare le indagini necessarie per la validazione dell uso di associazioni di antibiotici (test di sinergismo con metodo checkerboard) Richieste di analisi di materiali biologici provenienti da pazienti ricoverati in reparti in cui non vi sia evidenza di pazienti infetti/colonizzati La coltura, l identificazione a livello di specie e la determinazione della sensibilità agli antibiotici saranno effettuate seguendo le usuali procedure di laboratorio. In caso di isolamento di CRE/Klebsiella KPC+, se lo specialista di riferimento ritiene opportuno impostare la terapia antibiotica (vd. 4.1) dovrà sempre contattare la U.O. Malattie Infettive per acquisire parere specialistico e avviare le indagini necessarie per la validazione dell uso di associazioni di antibiotici (test di sinergismo con metodo checkerboard). 6.2 Notifica In caso di isolamento di CRE/Klebsiella KPC+ il laboratorio deve inviare tempestivamente (comunque entro 24 ore) copia del referto alla U.O. di provenienza del campione e alla Direzione Medica di Presidio e all U.O. Igiene Epidemiologia U., per l applicazione delle idonee misure di contenimento e per la sorveglianza epidemiologica. È auspicabile che venga effettuata una modifica al sistema di refertazione informatica del laboratorio che permetta di effettuare la notifica in modo automatico a seguito della validazione dell esame. In previsione dell attivazione di un sistema di sorveglianza ministeriale delle sepsi da microrganismi MDR, sarà compito della Direzione Sanitaria trasmettere alla Regione le segnalazioni di casi di batteriemia da enterobatteri produttori di carbapenemasi. 6.3 Impostazione di un programma di sorveglianza dei portatori La ricerca attiva di colonizzazione intestinale da Enterobatteri produttori di carbapenemasi e la sorveglianza dei portatori è un elemento essenziale della strategia di controllo di diffusione delle resistenze. Si propone, quindi, l adozione di una strategia articolata come segue: Nei reparti ad alto rischio di seguito specificati allo stato attuale della conoscenza dell epidemiologia aziendale, ovvero reparti in cui siano state già ripetutamente verificate infezioni o colonizzazioni da CRE/Klebsiella pneumoniae KPC+, un tampone rettale per la ricerca di CRE/Klebsiella pneumoniae KPC+ sarà effettuato a tutti i pazienti all ingresso e una volta alla settimana (indipendentemente dalla presenza di casi in reparto al momento del depistaggio): - Terapie Intensive - U.O. Malattie Infettive - U.O. Ematologia - U.O. Oncoematologia Pediatrica - U.O. Chirurgia Generale e dei Trapianti nell uremico e nel diabetico - U.O. Chirurgia Epatica e del Trapianto di fegato - U.O. Neuriabilitazione/Centro Mielolesi/Gravi cerebrolesioni acquisite - Centro Ustioni - Terapia Sub-Intensiva Respiratoria (U.O. Pneumologia 2) Nei reparti ad alta intensità di cura, a causa dell alta criticità dei pazienti assistiti, il responsabile può richiedere la ricerca della colonizzazione su tampone rettale anche due volte alla settimana. NB. Lo screening all ingresso sarà omesso qualora il paziente entri in U.O. accompagnato da un referto di positività.

7 Pag. 7 di 11 In caso di pazienti ad alto rischio di colonizzazione, procedere come di seguito specificato, per ciascuna tipologia: - pazienti già ricoverati presso altri ospedali, residenze sanitarie assistite o strutture di lungodegenza (es. riabilitazione): effettuare lo screening all ammissione in reparto. NB. Lo screening all ingresso sarà omesso qualora il paziente entri in U.O. accompagnato da un referto di positività. - pazienti potenziali donatori d organo: effettuare lo screening al momento della definizione di tale condizione; in caso di positività per Klebsiella pneumoniae KPC+, considerare tale colonizzazione nella valutazione multidisciplinare di idoneità al trapianto. - pazienti candidati a trapianto d organo solido/tmo/cellule staminali: effettuare lo screening al momento dell inserimento in lista, in occasione di qualunque successivo ricovero e al momento del ricovero per l effettuazione del trapianto; in caso di positività considerare tale condizione nella valutazione multidisciplinare di idoneità al trapianto. Screening dei contatti di un caso identificato in un contesto differente da quelli sopra precisati: qualora emerga un caso di infezione/colonizzazione da CRE/Klebsiella pneumoniae KPC+ in qualunque U.U.O.O. aziendale, selezionare i contatti da sottoporre a screening individuando quelli a più alto rischio di colonizzazione: - se il soggetto è autosufficiente, sottoporre a screening mediante tampone rettale solo i pazienti che abbiano condiviso la stanza con il caso indice; - se il soggetto è allettato lo screening, oltre ai degenti della medesima stanza, andrà esteso a tutti i soggetti allettati del reparto. I degenti della medesima stanza sono infatti a maggior rischio di contatto diretto con il paziente infetto e con le superfici ambientali più prossime; gli allettati sono invece a rischio di trasmissione attraverso le procedure assistenziali. N.B. Non esiste alcuna evidenza a supporto dell effettuazione della ricerca della colonizzazione per il personale di assistenza. Nei pazienti colonizzati, oltre alle adeguate misure di isolamento (Precauzioni da Contatto vd. 5.2), è necessario attuare una stretta sorveglianza clinica per identificare tempestivamente eventuali segni e sintomi di sepsi. Notifica: L identificazione dello stato di portatore è soggetto a notifica secondo le modalità sopra citate. 6.4 Corretta prescrizione di antibiotici Impostazione della terapia antibiotica nei pazienti infetti In caso di isolato CRE/Klebsiella KPC+, dopo attenta valutazione del significato clinico dell isolamento (colonizzazione/infezione) per la quale è indispensabile il contatto con l infettivologo di riferimento, inviare ceppo isolato al laboratorio U.O. Malattie Infettive per effettuare test di sinergismo delle molecole antibiotiche con la tecnica checkerboard per l impostazione di terapie antibiotiche in associazione in caso di paziente infetto. Si sottolinea che qualora si vogliano sperimentare protocolli terapeutici e di decontaminazione predefiniti a livello di casistiche sperimentali, questo impone la stesura di un protocollo dettagliato e approvato da parte del Comitato Etico Aziendale. In ogni caso l utilizzo off-label di farmaci antiinfettivi richiede l informazione del paziente e/o dei suoi familiari e la documentazione in cartella del ottenimento del consenso informato, anche per via orale Definizione di un protocollo condiviso di terapie antimicrobiche Si prevede così il risparmio o meno dei carbapenemici e che si basino su breakpoints validati di MIC per colistina, tigeciclina, fosfomicina, aminoglicosidi e carbapenemici Decontaminazione In base alla valutazione clinica del paziente può essere presa in considerazione l opportunità di tentare la decontaminazione del tratto digestivo del paziente mediante la somministrazione di antibiotici per via orale (anche se tale impiego è effettuato off-label), previa consulenza dell infettivologo e sotto stretto monitoraggio della colonizzazione. Per tale trattamento deve essere richiesto il consenso al paziente.

8 Pag. 8 di Prudente uso degli antibiotici In generale, l uso degli antimicrobici non mirato e protratto nel tempo rappresenta un pericoloso fattore di pressione selettiva per la selezione di ceppi resistenti. In particolare, l utilizzo di carbapenemi e di altri antibiotici ad ampio spettro va limitato alle situazioni ove vi sia evidenza scientifica di opportunità di questa specifica prescrizione. Si rimanda per informazioni più dettagliate alle specifiche procedure aziendali o di UU.OO. relative a profilassi e terapie di specifiche patologie (Es. P.A.61 Utilizzo degli antibiotici in Rianimazione ). 6.5 Adozione di misure di prevenzione e controllo nell assistenza al paziente infetto/colonizzato Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi rendono necessaria la rapida e rigorosa applicazione di misure di controllo infettivo. In ambiente ospedaliero la comparsa di un ceppo resistente può conseguire a: trasferimento da un altra struttura (intra- o extraospedaliera) di un paziente colonizzato o infetto trasferimento orizzontale paziente-paziente emergenza di un ceppo resistente a seguito di trasferimento di geni di resistenza o selezione a seguito di terapie antibiotiche. Le precauzioni da adottare per contenere l epidemia di CRE/Klebsiella KPC+ sono le Precauzioni Standard (da applicarsi nell assistenza a tutti i pazienti; vedi D.V.01/P.A.47) e le Precauzioni da Contatto (D.V.02/P.A.47). Esse sono esaustivamente illustrate nella P.A. 47; di seguito si riportano gli aspetti principali delle Precauzioni da Contatto, importanti ai fini del controllo degli enterobatteri resistenti. La loro applicazione deve essere molto rigorosa sia da parte del personale sanitario che da parte dei visitatori e di tutti coloro che a vario titolo vengano a contatto col paziente (incluso il personale della ditta di pulizie). Sistemazione del paziente: Il paziente che risulti colonizzato o infetto da CRE/Klebsiella KPC+ deve essere collocato in camera singola, se disponibile. In alternativa, collocare i pazienti colonizzati o infetti dallo stesso patogeno nella stessa stanza/area di degenza (cohorting). All ingresso di questa dev essere apposto in posizione ben leggibile adeguata segnalazione riguardo la necessità di applicare le Precauzioni da Contatto. (vedi D.V.02/P.A.47). Se il paziente infetto/colonizzato per esigenze organizzative/logistiche viene collocato nella stessa area di un paziente non infetto/colonizzato dallo stesso microrganismo, assicurarsi che la distanza fisica tra i pazienti sia di almeno un metro, disporre un paravento o tenda tra i letti, sostituire l abbigliamento protettivo e praticare l igiene delle mani nell assistenza tra un paziente e l altro. La Direzione Aziendale valuterà, se necessario, in base all entità della diffusione di tale microrganismo, l opportunità di identificare aree assistenziali dedicate ai pazienti colonizzati e/o infetti purché non richiedano un livello elevato di intensità di cure. Igiene delle mani: si tratta di una pratica fondamentale per interrompere la catena epidemiologica di trasmissione di molti patogeni, inclusi gli enterobatteri. Per le modalità di esecuzione e le occasioni di lavaggio cfr. I.A. 12 AOUP o vedi Allegato n 1 (Precauzioni Standard). Dispositivi di protezione individuale (DPI): indossare sovracamice e guanti ogni qualvolta si venga a contatto con la cute integra del paziente o con superfici/oggetti nella sua immediata prossimità. Indossarli al momento di entrare nella sua stanza/box/area di degenza. Rimuoverli prima di lasciare la stanza ed effettuare l igiene delle mani. Attrezzature, strumenti, dispositivi: porre all interno della stanza del paziente colonizzato/infetto un carrello contenente tutti i DPI necessari ed un secondo carrello dotato di attrezzature dedicate: farmaci, strumenti non critici (termometro, sfigmomanometro, fonendoscopio), disinfettanti, materiale per medicazioni, per l igiene e per l eliminazione di materiali organici. Porre attenzione a non introdurre nella stanza di isolamento la documentazione sanitaria del paziente e altri oggetti di uso comune o personali (telefoni, pc, prontuari..) che potrebbero fungere da veicolo di patogeni. Igiene Ambientale: sottoporre a pulizia e disinfezione 2 vv/die le stanze dei pazienti sottoposti a precauzioni da contatto, in particolare le superfici più prossime al paziente (sponde, tavolini, maniglie così come superfici di apparecchi elettromedicali). Usare a tale scopo preparati contenenti cloro o, se non compatibili, clorexidina. Trasferimento del paziente colonizzato intra- o extrapresidio: durante la degenza gli spostamenti del paziente vanno limitati alle sole procedure indispensabili. Il personale di altre UU.OO. che entra in contatto col paziente deve essere informato della necessità di adottare le precauzioni da contatto. Nel caso di trasferimento presso altra UU.OO. o altra struttura assistenziale è obbligatorio fornire comunicazione agli operatori della struttura di destinazione riguardo la tipologia di colonizzazione del paziente.

9 Pag. 9 di 11 Il personale dell Unità Operativa di provenienza dovrà: - indicare lo stato di colonizzazione nella lettera di dimissione; - contattare telefonicamente la struttura ricevente per informare gli operatori sanitari riguardo lo stato di colonizzazione; - informare il paziente della necessità di rendere noto al MMG o ad altre figure specialistiche (es. in caso di ADI) lo stato di colonizzazione in caso di dimissione dello stesso al domicilio. Lo stato di portatore non deve essere in alcun modo discriminatorio o di ostacolo al trasferimento del paziente stesso ad altra U.O. intra- o inter-ospedaliera. Informazione/educazione: fornire adeguata informazione al personale sanitario che occasionalmente interagisce col paziente sulle misure da applicare e sulla natura dell infezione del paziente (vedi D.V.01/I.A.28). Informare i visitatori sulle norme igieniche da attuare all ingresso in reparto. Alla dimissione di un paziente con infezione/colonizzazione da enterobatteri multiresistenti consegnargli adeguata nota informativa (vedi D.V.02/I.A.28). 6.6 Recapiti utili U.O. Microbiologia: 050/ U.O. Malattie infettive: notturni e festivi: medico di guardia: tel 050/996735; fax 050/ feriali h 8-20: Dr. Nuccorini n. breve *4133; Dr. Tagliaferri n. breve *4265 U.O. Igiene ed Epidemiologia: Prof. Privitera n. breve *4402 Inf. Uccelli

10 Pag. 10 di DIAGRAMMA DI FLUSSO U.O. ad alto rischio (vd. 3.1) Altra U.O. aziendale Screening all ingresso dei pazienti provenienti da altro ospedale, RSA, Riab. Effettuare screening mediante tampone rettale all ingresso + 1 v/sett a tutti i pazienti UTI 2 volte Positività di un referto per Infezione/ colonizzazione KPC: misure di isolamento (Vd. 5.1) Il test è positivo? NO Identificazione e screening dei contatti: - se il caso è autosufficiente, i compagni di stanza - se il caso è allettato, i compagni di stanza più tutti i pz. assistiti dalla stessa equipe SI - Screening 1 v/settimana dei contatti finché non vi sia in reparto alcun nuovo caso di colonizzazione da 3 settimane - Non proseguire lo screening dopo la dimissione Applicare le precauzioni da contatto (vd. 5.2) ed effettuare l isolamento/cohorting dei casi SI Il test è positivo? NO Proseguire la sorveglianza - Proseguire la sorveglianza per l intera durata del ricovero - Interrompere le misure di isolamento (vd. 5.1) dopo 3 settimane consecutive in cui i tamponi siano negativi - Ripristinarle in presenza di nuova positività - Richiedere consulenza infettivologica per eventuale terapia antibiotica

11 Pag. 11 di MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento della presente procedura è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o eticoprofessionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali. Si precisa che, ad ogni modo, la revisione va effettuata almeno ogni 3 anni.