IL PERCORSO NASCITA APPROCCIO ALLO STUDIO ED ALLA CONOSCENZA DEGLI EVENTI FONDAMENTALI DELLA GRAVIDANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA

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1 Ginecologia e Ostetricia 19/03/03 h Dott.essa Locatelli Sbob: Gilardi, Mason, Panzeri IL PERCORSO NASCITA APPROCCIO ALLO STUDIO ED ALLA CONOSCENZA DEGLI EVENTI FONDAMENTALI DELLA GRAVIDANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA In uesta lezione parleremo delle modalità, modificazioni, caratteristiche dell organismo materno durante la gravidanza, della diagnosi di gravidanza e dell assistenza alla gravidanza fisiologica. DIAGNOSI DI GRAVIDANZA Una donna con amenorrea oggi esegue il test di gravidanza (disponibile da circa 20 anni), mentre in passato la diagnosi si basava sull osservazione di segni e sintomi tipici. 1. SEGNI DI CERTEZZA O POSITIVI (ci fanno affermare che certamente uella donna è gravida): Identificazione del battito cardiaco fetale (BCF), cioè individuazione di una presenza diversa da uella della mamma nel corpo della donna; ciò si verifica con: - Auscultazione con stetoscopio di PINAR (ostetrico) che si effettua dalla settimana, sicuramente si può eseguire alla 22. Si percepisce un rumore simile all orologio sotto il cuscino. La freuenza cardiaca fetale è battiti/min, uindi diversa da uella materna. Il focolaio di auscultazione è variabile in base alla posizione del bambino e all epoca gestazionale in cui è eseguito l esame. - Rilevatore Doppler di ultrasuoni che è in grado di rilevare battito cardiaco fetale a partire dalla settimana attraverso l addome materno. - Ecografia a partire dalla 6 settimana con sonda transvaginale, che si approssima al viscere uterino, e dalla 7 settimana con la sonda TA: permette di valutare la presenza del battito cardiaco fetale [freuenza inferiore (100 battiti/min) alla 6-7 settimana], che deve essere presente uando è visibile l embrione di ualche millimetro all interno della camera gestazionale. - Auscultazione negli ultimi mesi di gravidanza (6-9 settimana): si può fare anche con un normale stetoscopio e si rileva la freuenza cardiaca fetale che è più elevata di uella materna, inoltre si percepiscono altri suoni come il soffio del funicolo ombelicale, sincrono con BCF, il soffio dei vasi uterini, sincrono con il battito cardiaco materno, i movimenti fetali percepiti come tonfi sordi, la pulsazione aortica materna ed i borboritmi intestinali. 1

2 Percezione dei movimenti attivi fetali con la palpazione attraverso l utero materno dalla 20 settimana, hanno intervalli indeterminati e comparsa casuale, da differenziare dalle contrazioni uterine e della parete addominale. Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o camera ovulare all interno della cavità uterina già dalla 5 settimana (il BCF è visibile dalla 6 settimana). La settimana gestazionale si conta dall ultima mestruazione anche se l embrione è presente da meno tempo, circa 3 settimane, nell organismo materno. 2. SEGNI DI PROBABILITA (prima dell introduzione dell ECO tali segni avvicinavano alla diagnosi di gravidanza, uando cioè era possibile auscultare il BCF e palpare i movimenti attivi fetali solo alla settimana): Aumento del volume addominale che è consensuale all aumento del viscere uterino il uale subisce le modificazioni più significative durante la gravidanza. Dopo la 12 settimana il viscere uterino può essere palpato al di sopra della sinfisi pubica attraverso l addome materno. L aumento del volume addominale è più pronunciato nelle pluripare. Si parla di nullipara per una donna che non ha mai partorito ed è alla sua prima gravidanza, di multipara o pluripara per una donna che ha già avuto uno o più parti. Modificazioni dell utero che riguardano volume, forma e consistenza e che si possono apprezzare all esplorazione (visita vaginale o vaginale-addominale): - CORPO DELL UTERO: L aumento del volume è progressivo e consensuale all epoca gestazionale; la forma dall 8 settimana da piriforme diventa sferoidale; la consistenza diventa più elastica e soffice. E possibile apprezzare le pulsazioni vascolari, più marcate a livello dei fornici vaginali in uanto la vascolarizzazione è aumentata per aumento di volume dell utero: SEGNO DI PISKACZEK. - CERVICE DELL UTERO: rammollimento, consistenza ridotta perché si modificano le fibre elastiche e non il contenuto in acua della cervice. - ISTMO: consistenza soffice, SEGNO DI HEGAR (palpando l utero gravido si ha l impressione di avvertire il collo dell utero staccato dal corpo). Contrazioni di BRAXTON HICKS: contrazioni uterine irregolari, spontanee, non dolorose che si possono però palpare non prima del II trimestre. Ballottamento del feto: a metà gravidanza si può ballottare il viscere uterino ed apprezzare le parti fetali attraverso il liuido amniotico. Test endocrini che possono però dare raramente dei falsi positivi: - Presenza subunità b di HCG nel plasma o nelle urine materne (HCG = gonadotropina corionica prodotta dal citotrofoblasto). Questo è un segno di gravidanza, ma può essere presente in altre condizioni come la mole vescicolare. - Test di inibizione dell agglutinazione. - Test con anticorpi monoclonali verso l intera catena o solo la subunità. La sensibilità dei test è variabile, ma i comuni test sono positivi anche con unità di bhcg, valori già presenti prima dell ultima mancata mestruazione. 2

3 3. SEGNI DI PRESUNZIONE (segni che fanno sospettare una gravidanza): Amenorrea: si considera la regolarità delle mestruazioni, allattamento, perdite ematiche in gravidanza iniziale, altre cause di anovularietà, patologie. Modificazioni della ghiandola mammaria: sono definitive solo con la gravidanza e l allattamento e comprendono modificazioni del trofismo (aumenta la vascolarizzazione e il tessuto) e della pigmentazione. Modificazioni della pigmentazione cutanea. Modificazioni del colore delle mucose visibili dei genitali esterni che assumono un colore bluastro, le mucose sono congeste: SEGNO DI CHADWICH. Aumento della temperatura basale per più di 16 giorni, cioè nella seconda parte del ciclo, come risposta alla secrezione di progesterone. Sintomi tipici: nausea, vomito, stanchezza, pollachiuria. DURATA DELLA GRAVIDANZA L epoca gestazionale si calcola dall ultima mestruazione. La gravidanza normale dura 240 giorni o 40 settimane a partire dalla data di inizio dell ultima mestruazione. REGOLA DI LAEGELE per calcolare la data presunta del parto: si tolgono 3 mesi e si aggiungono 7 giorni dalla data dell ultima mestruazione. Per esempio: ultima mestruazione = 15 maggio Æ data presunta del parto = 22 febbraio ABORTO: limite arbitrario che corrisponde a 180 giorni o 25.5 settimane di amenorrea con una sopravvivenza del feto del 30-40%. Tale evento può incidere sui parti successivi della donna, cioè sul transito vaginale del feto, ed il limite che si considera è 500 grammi. INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA: alla 12 settimana PARTO PRETERMINE: parto prima della 37 settimana. GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE: alla 42 settimana (294 giorni) o dopo. MODIFICAZIONI DELL ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA La gravidanza è una condizione particolare in cui tutto l organismo si trasforma in modo uasi totalmente reversibile, perché alcuni organi modificati come utero e mammella non ritornano alle condizioni precedenti. APPARATO GENITALE - UTERO: sono le modificazioni più evidenti: da pochi cm arriva a 32x22 cm e grammi, più importante è l aumento del fondo e dell istmo (che si trasforma in segmento uterino inferiore e modifica la sua costituzione anatomica); iperplasia e ipertrofia delle fibre; ritenzione idrica; aumento dell apporto vascolare e linfatico. - CERVICE: riduzione del collagene compatto, si inibiscono le fibre collagene ed elastiche; produzione di muco (tappo mucoso); edema. 3

4 Il corpo ed il fondo hanno funzione contenitiva, il segmento uterino inferiore è importante nella fase finale di gravidanza, il collo ha funzione di contenzione dinamica e di dilatazione durante travaglio e parto. A uesto meccanismo di contenzione meccanica e dinamica il tappo mucoso aggiunge una produzione di tipo batteriologico, cioè funziona da barriera alla risalita di germi nella cavità uterina. - VAGINA: vasocostrizione ed aumento delle secrezioni perciò è tipico un certo grado di leucorrea. APPARATO CARDIOVASCOLARE - Modificazioni già dal I trimestre per aumentate richieste di ossigeno e nutrienti. - Aumento del volume plasmatico, almeno del 40-50%, correlato alla taglia, al numero dei feti ed all epoca gestazionale. - Aumento del volume dei globuli rossi del 20-30% (uindi inferiore all aumento di volume plasmatico): la donna in gravidanza ha tipicamente un certo grado di emodiluizione ed una ridotta viscosità. Un certo grado di anemia è fisiologico in gravidanza. - L aumento del volume plasmatico è protettivo sulla perdita ematica al momento del parto; la donna gravida è perciò in grado di tollerare una perdita ematica fino a 500cc. - L aumento del volume plasmatico ha un effetto favorente sulla ossigenazione. - Aumento dell output cardiaco del 30-50%, distribuito soprattutto ai distretti modificati [utero, rene (per aumento dell apporto ematico), mammella, cute]. - Aumento freuenza cardiaca. - Riduzione della pressione arteriosa legata a una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, ciò perché le arterie spirali modificano la loro parete invasa dal trofoblasto, uindi il letto vascolare placentare è a bassa resistenza. - CUORE: ipertrofia e aumento della contrattilità, modificazione della silouette cardiaca dislocata dal viscere uterino e dal diaframma che risale. - Parto e peripartum: stress emodinamico acuto - Ritenzione idrica e aumento dei liuidi nel compartimento extracellulare (aumento della permeabilità capillare), riduzione albuminemia. Si evidenzia un certo grado di edema, di maggiore inibizione dei tessuti ed un certo grado di succulenza, soprattutto agli arti inferiori. - Aumento della pressione venosa agli arti inferiori che determina stasi, edemi e varici. - Aumento del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione (soprattutto X e VIII), uindi la gravidanza è una condizione di trombofilia (cioè stato di ipercoagulabilità); c è un danno endoteliale e stasi soprattutto agli arti inferiori. - Le piastrine sono immodificate o diminuiscono un poco alla fine della gravidanza. APPARATO RESPIRATORIO - Ipervascolarizzazione delle alte vie (epistassi). - Dispnea (modificazione della sensibilità sui centri del respiro), presente precocemente. - Aumento del consumo di ossigeno dovuto alle richieste del feto e all aumento del lavoro cardiaco; aumento della ventilazione per aumento del volume corrente e diminuzione del volume residuo. - Maggiore escursione del diaframma 4

5 APPARATO URINARIO - Aumento del volume dei reni e dell apporto vascolare; dilatazione della pelvi renale e dell uretere soprattutto destro (legato forse a fatti di compressione perché l utero va incontro ad un certo grado di destrorotazione, mentre a sinistra l uretere è protetto dal colon nella sua relazione con l utero). Il progesterone riduce la peristalsi a livello dell apparato urinario e del tratto gastrointestinale in uanto diminuisce il tono delle miocellule per indurre la uiescenza del viscere uterino; ciò predispone a stasi e infezioni del tratto urinario. - E presente un certo grado di glicosuria che favorisce infezioni del tratto urinario. - Aumento delle pressioni vescicali e facile incontinenza da stress. - Aumento del flusso renale e modificazione della filtrazione glomerulare (ridotta creatininemia, modesta albuminuria (<15mgr/dL), modificazione nell eliminazione di alcune sostanze). - Aumento dell assorbimento del sodio che contribuisce alla ritenzione idrica e stimola il sistema renina-angiotensina-aldosterone, ma il circolo è refrattario (c è minore risposta agli stimoli ipertensivi) e ciò contribuisce a completare uel circolo di basse resistenze periferiche tipico della donna gravida. APPARATO GASTROENTERICO - Nausea, vomito,stipsi, aumento dell appetito - Aumento del metabolismo basale e del peso corporeo. - Modificazioni pressorie a livello di esofago e stomaco in modo tale da favorire un certo grado di reflusso che causa pirosi. Ciò è importante dal punto di vista anestesiologico: una donna gravida ha una situazione di maggior rischio perché ha un rallentato svuotamento gastrico e una maggiore probabilità di reflusso. - Tono e motilità intestinali ridotti (progesterone). - Stasi venosa del flusso emorroidario. - FEGATO: ridotta escrezione, predisposizione alla colestasi ed alla calcolosi della colecisti. APPARATO ENDOCRINO - La gravidanza è una condizione diabetogena, nelle donne predisposte si può sviluppare diabete, soprattutto nella fase avanzata di gravidanza. Esiste iperplasia delle cellule b pancreatiche, aumento dell insulina, iperglicemia per le stesse dosi di glucosio, ipoglicemia più marcata a digiuno, l aumento delle resistenze periferiche predispone all intolleranza glucidica. - TIROIDE: iperplasia e ipervascolarizzazione; nelle prime fasi di gravidanza ci può essere un certo grado di ipertiroidismo dato dall HCG che può stimolare la tiroide. In gravidanza non si devono dosare T3 e T4 ma le loro forme libere (ft3 e ft4) perché modificandosi le proteine leganti si modificano anche T3 e T4. Il TSH rimane un marcatore significativo di patologia tiroidea. La madre ed il feto hanno una produzione indipendente di ormoni tiroidei (il feto utilizza iodio passato dalla mamma). - In gravidanza c è un certo grado di emodiluizione ed un aumentata richiesta di ferro materna, del feto e durante l allattamento: ciò predispone all anemia sideropenica. (NB: la prof consiglia di riguardare il metabolismo del ferro). 5

6 Routinariamente non è necessario il supplemento marziale, che si utilizza solo in alcuni casi di carenza dietetica. CURA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA L OBIETTIVO è PROMUOVERE LA SALUTE DELLA MAMMA E DEL BAMBINO. La gravidanza è un evento fisiologico che nella maggior parte dei casi porta alla nascita di un bambino sano da parte di una madre che sta bene, ma necessita di un approccio di monitoraggio, non necessariamente medico; il medico viene chiamato in causa uando c è una deviazione da uesto evento fisiologico. La cura antenatale garantisce una maggiore probabilità che la gravidanza proceda senza complicanze per la madre ed il bambino. Nei paesi sviluppati però si assiste ad una eccessiva medicalizzazione della gravidanza: per esempio per l esito della gravidanza non è dimostrata l efficacia di fare l ecografia a tutte le donne; oppure è aumentato il ricorso al taglio cesareo, che ha contribuito a ridurre la morte perinatale, ma al di sopra di una certa percentuale di tagli cesarei non c è dimostrazione che si migliori la situazione. Essendo la gravidanza un evento fisiologico è importante cercare di fare il meno possibile ed avere familiarità con gli eventi della gravidanza fisiologica e patologica; inoltre l ostetrica si trova a curare contemporaneamente 2 individui: la mamma ed il feto e da ui è nata la medicina perinatale che si propone di capire l interazione tra mamma e bambino nelle condizioni patologiche ed ottimizzarne la cura. Nell approccio sistemato alla cura della donna gravida è importante conoscere: STORIA: - Familiare - Genetica e malformativa - Mestruale - Medica - Psicologica USO FARMACI cronico e saltuario NUTRIZIONE ESPOSIZIONE AMBIENTALE STORIA OSTETRICA se ha già avuto figli ESAME FISICO VACCINAZIONE ROSOLIA: tutte le donne fertili dovrebbero essere vaccinate DONNA PORTATRICE HBV: importante dopo il parto per permettere una vaccinazione precoce del neonato Utile prevenire INFEZIONE HIV: se donna è portatrice dell HIV si deve migliorare la cura della gravidanza per escludere la trasmissione verticale ASTENERSI DA FUMO ED ALCOOL CONTROLLO MALATTIE CONCOMITANTI ad esempio il diabete Deve esserci un FACILE ACCESSO ALLE CURE 1) La valutazione iniziale della donna gravida comprende: - Definire lo stato di salute di madre e feto - Escludere le condizioni di rischio: distinguere una condizione di fisiologia da una di non fisiologia. I fattori di rischio possono essere anamnestici (diabete, ipertensione, familiarità per malattie congenite), ostetrici (ad esempio anomalia del collo dell utero, 6

7 un precedente parto pretermine o complicanze di gravidanza) o attuali (che trasformano la gravidanza da condizione fisiologica a patologica). Questo è il campo peculiare in Italia dell ostetrico, in Inghilterra del medico di base, ecc. - Stabilire con la donna un piano di monitoraggio - Indicazioni su uando rivolgersi in ospedale: o Perdite di sangue: sempre uando la donna ha perdite di sangue, l unica situazione di non urgenza consiste in perdite nel I trimestre di gravidanza con certezza che essa sia intrauterina, altrimenti ci si rivolge all ospedale; nella seconda metà della gravidanza perdite di sangue di una certa entità sono indicazione assoluta a rivolgersi a una struttura ospedaliera o Perdite di liuido amniotico soprattutto se avvengono al di fuori dei fenomeni normali del travaglio di parto o Contrazioni o Diminuzione o assenza dei movimenti fetali in una fase in cui la donna li avverte già in modo continuo: può cominciare ad avvertirli intorno alla settimana, stabilmente dopo la settimana, nel III trimestre sente sempre muovere il bambino, dalla 32 settimana la valutazione materna della presenza dei movimenti fetale è una delle prime cose da spiegare alla donna e l assenza o la riduzione significativa dei movimenti fetali all interno di certi schemi, che devono essere spiegati alla donna, è uno dei primi segnali, anche se spesso tardivi, di un uadro patologico fetale. - Contrazioni uterine pretermine o del travaglio di parto. v Quando deve essere fatta la prima valutazione? L OMS dice entro la 16 settimana per ottimizzare la cura di uella gravidanza; in genere si fa prima della 16 settimana e cioè uando la donna lo richiede. v Quanti controlli eseguire? Ad esempio in USA il protocollo di monitoraggio della gravidanza fisiologica prevede un controllo ogni 4 settimane fino a 28 settimane, poi ogni 2-3 settimane fino a 36 settimane, poi una volta la settimana. Qui a Monza è previsto un controllo ogni 4-6 settimane fino a 20 settimane, poi ogni 4 settimane fino a 36 settimane, 2 volte nell ultimo mese ed infine un controllo a 40 settimane. La valutazione iniziale consiste in: - Anamnesi e registrazione dei dati rilevanti (età, caratteristiche staturo-ponderali, stato nutrizionale, professione) - Esame fisico: peso, altezza, esame generale, pressione arteriosa, mammelle, arti inferiori, cute. Spesso uesta è la prima visita che la donna fa dopo l infanzia. - Esame obiettivo ostetrico vero e proprio che consta di alcune parti: ISPEZIONE a paziente supina ed eretta osservando le mammelle, l addome, le mucose visibili (che assumono una colorazione scura). Esame con SPECULUM VAGINALE che permette di vedere la cervice uterina. Lo speculum viene inserito all interno della vagina, formato da 2 valve collegate, divarica la vagina permettendo di osservare il collo dell utero (rosso bluastro) e di fare prelievi come il pap-test o microbiologici. Si possono inoltre osservare le escrezioni (leucorrea fisiologica). PAP TEST, se la donna non l ha eseguito in tempi brevi 7

8 OSSERVARE posizione, forma, lunghezza e stato di chiusura della cervice PALPAZIONE esterna dell utero dopo il I trimestre AUSCULTAZIONE ESPLORAZIONE VAGINALE o palpazione interna: eseguita a vescica vuota, paziente supina, posizione litotomica, bimanuale combinata con il dito esplorante in vagina che palpa il collo dell utero ed il viscere uterino e attraverso l addome con la mano a piatto si palpa il viscere uterino. Questa manovra ci dà informazioni sull aumento del volume uterino, sullo stato di contrattilità dell utero, sulla modificazione della cervice, sullo stato di chiusura della cervice, sulla presenza di tumefazioni a livello della regione pelvica. La palpazione della cervice uterina non si è dimostrata efficace nelle donne a rischio né indispensabile e utile nel migliorare la cura della gravidanza. 2) La valutazione nel II e III trimestre comprende: - PALPAZIONE esterna dell utero: supera la sinfisi dalla 10 settimana, raggiunge l apofisi xifoidea alla 38 settimana, poi tende ad abbassarsi. - MISURAZIONE della lunghezza della sinfisi pubica fondo dell utero a partire dalla 20 settimana attraverso un nastro centimetrato, che permette una valutazione semiuantitativa del viscere uterino e indirettamente, se non ci sono condizioni patologiche del liuido amniotico in difetto o in eccesso, sul grado di crescita del feto. Se la donna è obesa è difficile valutarlo, se ha miomi multipli la crescita del viscere uterino dipende anche dalla crescita dei miomi e non solo del feto. L accrescimento fetale è uno dei punti peculiari, assieme alla valutazione della mancanza di rischio di partorire prematuramente, della cura della gravidanza. - PALPAZIONE delle parti fetali dalla 26 settimana - MANOVRE DI LEOPOLD: permettono di valutare la posizione del feto, il suo grado di impegno nella pelvi, lo sviluppo del viscere uterino, ecc. - CARATTERISTICHE del collo dell utero rispetto al rischio di parto pretermine al travaglio. 3) Esami di laboratorio utili in monitoraggio della gravidanza fisiologica: - EMOGRUPPO è indispensabile. - TEST di COOMBS INDIRETTO, indipendentemente dal fatto che la donna sia RR+ o RR- perché la gravidanza è un evento immunizzante non solo per RR ma anche per altri antigeni. Ciò è rilevante in caso di trasfusione. - ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO con conteggio delle piastrine. La correzione dell anemia migliora la cura della gravidanza. Alcune condizioni di piastrinopenia possono avere rilevanza al momento del parto. - GLICEMIA per riconoscere precocemente intolleranze glucidiche preesistenti. - CREATININA, TRANSAMINASI, FERRITINA, ACIDO URICO: sono esenti da ticket per le donne gravide, ma non c è dimostrazione della loro effettiva utilità. La creatininemia è più bassa, così anche l uricemia, le transaminasi sono uguali, la fosfatasi alcalina è più alta perché prodotta anche dalla placenta, ggt sono inibite. L esame emocromocitometrico avrà un certo grado di emodiluizione. - ROSOLIA, esami sierologici per TOXOPLASMOSI (se contratta come prima infezione in gravidanza può dare danno fetale), CITOMEGALOVIRUS (non esiste 8

9 terapia e anche la diagnostica è controversa), VDRL (lue), HbsAg (soprattutto nel III trimestre della gravidanza), HCV (non c è dimostrazione della sua utilità), HIV. - ESAME DELLE URINE per conoscere le condizioni patologiche preesistenti. - Stato di PORTATORE DI btalassemia se la madre è interessata. 4) Esami di laboratorio da ripetere: - TOXOTEST se negativo. - ESAME EMOCROMOCITOMETRICO a scadenze variabili. - TEST DI COOMBS INDIRETTO se la donna è RR- e partner è RR+. - ESAME URINE mensilmente. - URINOCULTURA: se è + è un fattore di rischio per complicanze della gravidanza o a carico del feto. - TEST DA CARICO DI GLUCOSIO con 50 grammi per lo screening cui fa seguito la curva da carico orale con 75 o 100 grammi per la diagnosi di diabete gestazionale; si esegue alla settimana. E di routine solo in alcuni protocolli. - TAMPONE VAGINO-RETTALE per la ricerca di STREPTOCOCCO b EMOLITICO (34-36 settimana), che può dare infezioni perinatali potenzialmente anche molto gravi. In caso di positività e presenza di fattori di rischio si tratta con antibiotico la donna durante il parto. 9