La copertura degli esami preventivi per la diagnosi precoce dei tumori in provincia di Modena: i dati della sorveglianza PASSI

Transcript

1 La copertura degli esami preventivi per la diagnosi precoce dei tumori in provincia di Modena: i dati della sorveglianza PASSI A cura del Gruppo di lavoro aziendale PASSI, Servizio di Epidemiologia e Comunicazione del rischio, Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL di Modena. Ottobre 15

2 A cura di Giuliano Carrozzi, Letizia Sampaolo, Lara Bolognesi, Carlo Alberto Goldoni (Gruppo di lavoro aziendale PASSI) Interviste effettuate da: Federica Balestra, Giovanna Barbieri, Maria Laura Bastai, Petra Elisabeth Bechtold, Vittorina Biolchini, Lara Bolognesi, Karin Bonora, Luciana Borella, Giuliano Carrozzi, Ermanna Campana, Rosalba Gallerani, Claudia Iacconi, Barbara Mai, Ivano Reggiani, Elisabetta Rocchi, Michael Romolo, Carlo Rossi, Letizia Sampaolo, Alessandra Schiavi, Giuseppe Siena, Maria Teresa Zuccarini

3 Indice Sintesi 3 Sorveglianza PASSI 4 I test per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero 5 La copertura 5 Fattori individuali 7 Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening 8 Periodicità del test e motivi di non esecuzione 12 Screening cervicale e fattori di rischio comportamentale 13 Mammografia preventiva per la diagnosi precoce dei tumori della mammella 14 La copertura 14 Fattori individuali 16 Esecuzione nella fascia prescreening 17 Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening 18 Periodicità dell esame e motivi di non esecuzione 21 Screening mammografico e fattori di rischio comportamentale 22 Gli esami per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto 23 La copertura 23 Fattori individuali 27 Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening 29 Periodicità degli esami e motivi di non esecuzione 34 Screening colorettale e fattori di rischio comportamentale 36 Un approfondimento sulla copertura nella popolazione straniera 37 Approfondimenti bibliografici 41 1

4 2

5 Sintesi La sorveglianza PASSI fornisce dati relativi alla copertura dei test per la diagnosi precoce dei tumori nella popolazione target, comprensiva sia della quota di esami eseguita all interno dei programmi di screening organizzati o di altre offerte gratuite sia di quella effettuata al di fuori. PASSI, essendo attivo su tutto il territorio nazionale, permette di confrontare la copertura della provincia di Modena sia con quella regionale sia con quella nazionale. Per tutti e tre gli screening le coperture provinciali risultano simili a quelle regionali ma superiori a quelle nazionali. In Italia inoltre si rileva un forte gradiente Nord-Sud, legato essenzialmente all esecuzione all interno dei programmi organizzati di screening; più contenute sono le differenze nella quota di test eseguiti al di fuori dei programmi. Sia in Emilia-Romagna sia nell intero Paese le coperture ai test di screening risultano in crescita nel periodo Questa tendenza si manifesta in tutte le tre ripartizioni geografiche del Paese, anche se per lo screening cervicale e mammografico è più evidente nelle regioni meridionali mentre per quello colorettale è più marcato nelle regioni settentrionali e centrali; ad essere in aumento è soprattutto la quota di esami fatti all interno dei programmi di screening organizzati. In provincia di Modena, come anche a livello regionale e nazionale, la percentuale di persone in età target che svolgono i test di screening entro i tempi raccomandati mostra disequità sociodemografiche: è infatti genericamente associata ad un più alto titolo di studio, all assenza di difficoltà economiche percepite e alla cittadinanza italiana. Le differenze sono più forti nella quota di esami effettuati al di fuori dei programmi di screening. La non effettuazione degli esami preventivi o la loro esecuzione oltre i tempi raccomandati si associa spesso a fattori comportamentali rischiosi per la salute, come fumo di sigaretta, sedentarietà ed eccesso ponderale. I dati PASSI permettono di indagare questo fenomeno a livello sia nazionale che regionale; per motivi di numerosità campionaria non è possibile stimarlo per la provincia di Modena ma il dato regionale è sufficientemente rappresentativo per il livello locale. Per quanto riguarda la periodicità di effettuazione degli esami per la diagnosi precoce dei tumori si nota un sovraricorso, più evidente nello screening cervicale: la percentuale di donne 25-64enni che riferiscono un test nell ultimo anno (54) è superiore all atteso (33), dal momento che questo screening è raccomandato con cadenza triennale. La percentuale di persone appartenenti alla popolazione target che non aderisce alle raccomandazioni è abbastanza ridotto in provincia di Modena e risulta simile a quella regionale e significativamente inferiore a quella nazionale. Diverse sono le motivazioni fornite per la mancata esecuzione degli esami nei tempi raccomandati, le più frequenti sono penso di non averne bisogno, poco tempo e pigrizia, che potrebbero essere interpretate come una bassa percezione del rischio. A livello nazionale la bassa percezione del rischio è significativamente più diffusa che in provincia di Modena: è maggiore la percentuale di persone che non eseguono gli esami perché pensano di non averne bisogno. 3

6 Sorveglianza PASSI PASSI è un sistema di monitoraggio nazionale dello stato di salute, dei fattori di rischio comportamentale (es. alcol, fumo, eccesso ponderale, sedentarietà) e della diffusione degli interventi di prevenzione messi in campo dalle Aziende Sanitarie per la tutela del benessere dei cittadini di anni. Per la raccolta dati PASSI si avvale di un questionario standardizzato con domande chiuse. Le informazioni vengono riportate direttamente dalle persone attraverso interviste telefoniche aventi una durata media di minuti ed effettuate in due modalità, cartacea o CATI (Computer Assisted Telephone Interview). Le persone intervistate vengono campionate attraverso una procedura di estrazione casuale a partire dalle liste di residenti delle anagrafi sanitarie delle Asl. Il campione viene estratto in modo proporzionale alla composizione per genere e classe d età della popolazione adulta, stratificandolo in 3 fasce per ciascuno dei due sessi: 18-34, 35-49, 5-69 anni. In provincia di Modena il campionamento viene fatto anche stratificando per tre aree geografiche: comune capoluogo, comuni di montagna e comuni di pianura/collina; in questo modo si vengono ad avere 16 strati. Gli intervistatori sono operatori, principalmente sanitari (Assistenti Sanitari e Infermieri Professionali), opportunamente formati attraverso corsi frontali e a distanza (FAD). I criteri di eleggibilità sono: l età adulta (18-69 anni), la residenza nel territorio di competenza dell ASL, la capacità di sostenere un intervista telefonica (parlare la lingua italiana, non avere particolari disabilità psico-fisiche gravi) e la non istituzionalizzazione. Il protocollo prevede strategie comunicative e operative finalizzate a ridurre quanto più possibile la sostituzione delle persone campionate: la persona campionata riceve una lettera dell ASL, nella quale viene informato che verrà contattato telefonicamente per un intervista sullo stato di salute; la lettera contiene anche l informativa privacy e le modalità per esprimere il dissenso all intervista o alla ricerca del numero telefonico. Viene informato anche il Medico di Medicina Generale, che riveste un ruolo fondamentale nel caso in cui risulti difficile rintracciare l intervistando. L attenzione del sistema PASSI al contenimento delle sostituzioni è testimoniata dall alto valore del tasso di risposta: nel 14 in provincia di Modena è risultato pari all 88, valore simile a quello regionale e nazionale (entrambi 87). In ambito di valutazione dell equità PASSI, come le altre sorveglianze di popolazione, permette di fare confronti e valutare eventuali diseguaglianze tra le varie aree geografiche di residenza e sottogruppi di popolazione identificati per le principale caratteristiche socio-demografiche (età, genere, cittadinanza, istruzione, difficoltà economiche). Inoltre PASSI raccogliendo dati in modo continuo durante tutto l anno consente di monitorare in modo accurato nel tempo i fenomeni indagati attraverso opportune tecniche di analisi delle serie storiche sia nel loro insieme che in termini di differenziali socio-demografici. 4

7 I test per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero La copertura I dati della sorveglianza PASSI forniscono stime relative alla copertura complessiva ai test per la diagnosi precoce delle neoplasie cervicali nelle donne 25-64enni, comprensiva sia della quota di test eseguita all interno dei programmi di screening organizzati o di altre offerte gratuite (ad esempio in base all articolo 85 della legge 338/ - finanziaria 1) sia di quella effettuata al di fuori 1. Nel periodo in provincia di Modena il 93 delle donne con anni ha dichiarato di aver eseguito un test preventivo (Pap o HPV test) per la diagnosi precoce dei tumori cervicali nei tempi raccomandati 2 (94 nel solo 14). La copertura provinciale è significativamente superiore a quella registrata a livello regionale (9) e nazionale (79) (figura 1). In Italia la copertura al test di screening presenta un importante gradiente territoriale: 86 al Nord, 85 al Centro e 67 al Sud (range: 58 Calabria - 9 Emilia- Romagna) (figura 2). Figura 1. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud Figura 2. Cartina della percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati per Regione. PASSI La stima della copertura dentro e fuori dai programmi di screening organizzati è stata effettuata mediante un indicatore proxi sull aver pagato o meno l esame. Per pagamento si intende sia quello relativo al costo completo dell esame che quello del solo ticket 2 In questa fase di rimodulazione dei programmi di screening cervicale PASSI considera la raccomandazione che prevedono un Pap test ogni tre anni o un HPV test ogni cinque anni 5

8 In provincia di Modena non appaiono differenze significative tra le aree sovradistrettuali (figura 3). La numerosità del campione non permette di fare analisi accurate per singolo Distretto sanitario; tuttavia i dati sembrano indicare una copertura inferiore nei Pavullo nel Frignano (87) e di Mirandola (9). Figura 3. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati per aree sovradistrettuali. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena La numerosità campionaria non permette di fare analisi delle serie storiche a livello provinciale, pertanto l evoluzione temporale della copertura è mostrata a livello regionale e nazionale. Nel periodo 8-14, la copertura di un test per la prevenzione dei tumori cervicali effettuato secondo le raccomandazioni regionali e nazionali è complessivamente in crescita a livello sia in Emilia-Romagna che in Italia, entrambi andamenti significativi anche sul piano statistico (figura 4). Questa tendenza si manifesta in tutte le tre ripartizioni geografiche del Paese, anche se è più evidente nelle regioni del centro e soprattutto in quelle del sud (figura 5). Figura 4. Andamento temporale della percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati. PASSI 8-14 Figura 5. Andamento temporale della percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati per ripartizione geografica. Italia, PASSI

9 Fattori individuali In provincia di Modena l esecuzione nei tempi raccomandati del test preventivo è risultata più alta nella fascia anni, nelle donne coniugate o conviventi, in quelle con alta istruzione, in quelle senza difficoltà economiche riferite e in quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) 3 (figura 6). Queste differenze si riscontrano anche in Emilia-Romagna. Figura 6. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI TOTALE CLASSI D'ETA' CONVIVENZA coniuge/compagno altre persone/sola ISTRUZIONE nessuna/elementare media inferiore media superiore laurea DIFF. ECONOMICHE molte qualche nessuna CITTADINANZA italiane/straniere PSA straniere PFPM L analisi logistica multivariata 4 conferma le associazioni evidenziate precedentemente, ad eccezione di quella con la cittadinanza che non risulta significativa sul piano statistico (tabella 1). Tabella 1. Modello di regressione logistica multivariata per la percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI OR IC95 p-value Classe d'età , ,48 1,19 5,15, ,66,79 3,49,182 Convivenza altre persone/sola 1, coniuge/compagno 1,99 1,11 3,58,21 Livello d'istruzione bassa 1, alta 2,45 1,36 4,38,3 Difficoltà economiche sì 1, no 1,92 1,8 3,42,27 Cittadinanza italiane/straniere PSA 1, straniere PFPM,82,36 1,88,634 3 Italiane/straniere PSA: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA); Straniere PFPM: donne immigrate da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM); sono eleggibili solo le straniere in grado di sostenere una conversazione in lingua italiana 4 Per motivi di numerosità nel modello il livello di istruzione e le difficoltà economiche sono state classificati a due categorie: - bassa istruzione: persone senza titolo di studio, con licenza elementare o media inferiore; alta istruzione: persone con licenza media superiore o laurea; - difficoltà economiche: persone che ne hanno riferite molte o qualche; assenza difficoltà economiche: persone che non ne hanno dichiarate 7

10 PASSI mostra come in provincia di Modena e in Emilia-Romagna non ci siano forti disequità di accesso per aree geografiche, presenti invece a livello nazionale tra le varie regioni; anche nel nostro territorio ci sono diseguaglianze legate ai fattori individuali socio-demografici, come livello d istruzione e difficoltà economiche. Nelle Regioni che hanno programmi di screening organizzati e adeguatamente funzionanti 5 (come ad esempio l Emilia-Romagna) l esecuzione di un test preventivo per i tumori cervicali è significativamente più alta (88) rispetto a quelle che non li hanno ancora attivati o messo a completo regime (73). La presenza di programmi organizzati riduce in maniera significativa le diseguaglianze di accesso per condizione economica e soprattutto per livello d istruzione, senza però annullarle completamente. Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening Nello screening cervicale la quota di esecuzione degli esami preventivi al di fuori dei programmi organizzati è rilevante: in provincia di Modena circa un quarto delle donne (22) ha eseguito il test spontaneamente, pagando il ticket o l intero costo (figura 6). La percentuale provinciale risulta simile a quella regionale (25) e sensibilmente più bassa rispetto al valore nazionale (37). In Italia le differenze tra le ripartizioni geografiche appaiono legate essenzialmente all esecuzione all interno dei programmi organizzati di screening (49 al Nord, 46 al Centro e 31 al Sud), mentre sono più contenute nella quota di test eseguiti al di fuori dei programmi (37 al Nord, 39 al Centro e 34 al Sud) (figura 7-8). Figura 7. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno o al di fuori dei programmi di screening 6. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud al di fuori dello screening organizzato all'interno screening organizzato 5 In PASSI sono definite Regioni con programma di screening organizzato e adeguatamente funzionante quelle in cui le donne hanno dichiarato di aver ricevuto la lettera d invito dell ASL in percentuale maggiore del 75 (indicatore proxi) 6 A causa di possibili non ricordo o missing alla domanda sul pagamento la somma della percentuale di test eseguiti gratuitamente all interno dei programmi di screening e quella di esami eseguiti al di fuori pagando il ticket o l intero costo può non coincidere perfettamente con la copertura totale 8

11 Figura 8. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno o al di fuori dei programmi di screening per regione. PASSI Italia all'interno screening organizzato al di fuori dello screening organizzato * Regioni che non hanno aderito con un campione regionale A livello provinciale appaiono lievi differenze nella quota di test eseguiti all interno o al di fuori dei programmi di screening: nell area sovradistrettuale centro è leggermente maggiore la percentuale di test eseguiti pagando il ticket o il costo totale (figura 9). Sebbene il campione non permetta di fare analisi accurate per singolo Distretto sanitario, sembra che la quota di test effettuati al di fuori del programma di screening sia maggiore nei Mirandola (27) e Modena (26) e inferiore in quello di Pavullo (12) rispetto alla media provinciale (22). Figura 9. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno o al di fuori dei programmi di screening per area sovradistrettuale. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano al di fuori dello screening organizzato all'interno screening organizzato Provincia Modena 9

12 In provincia di Modena a eseguire i test all interno dei programmi di screening sono in percentuale maggiore le donne di anni e quelle con un istruzione medio-bassa (figura 1); a effettuarli al di fuori sono soprattutto le donne con anni, quelle con un più alto titolo di studio, quelle senza difficoltà economiche e quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) (figura 11). In Emilia-Romagna si evidenziano gli stessi differenziali sociodemografici. Figura 1. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno dei programmi di screening per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI Figura 11. Percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati al di fuori dei programmi di screening per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI DENTRO PROGR. 71 FUORI PROGR. 22 CLASSI D'ETA' CLASSI D'ETA' CONVIVENZA CONVIVENZA coniuge/compagno 73 coniuge/compagno 22 altre persone/sola 68 altre persone/sola 21 ISTRUZIONE ISTRUZIONE nessuna/elementare 78 nessuna/elementare 12 media inferiore 74 media inferiore 16 media superiore 72 media superiore 23 laurea 64 laurea 31 DIFF. ECONOMICHE DIFF. ECONOMICHE molte 71 molte qualche 74 qualche 17 nessuna 7 nessuna 26 CITTADINANZA CITTADINANZA italiane/straniere PSA 71 italiane/straniere PSA 23 straniere PFPM 75 straniere PFPM

13 In Emilia-Romagna nel periodo 8-14 la percentuale di esecuzione dei test per la prevenzione precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno dei programmi di screening appare in aumento in modo statisticamente significativo; la percentuale di test effettuati al di fuori dei programmi, invece, mostra una diminuzione, anch essa significativa sul piano statistico (figura 12). A livello nazionale si rilevano gli stessi andamenti, anche se risultano meno evidenti di quelli registrati a livello regionale (figura 13). Figura 12. Andamento temporale della percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno e al di fuori dei programmi di screening. Emilia-Romagna, PASSI 8-14 Figura 13. Andamento temporale della percentuale di donne con anni che hanno eseguito un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero entro i tempi raccomandati all interno e al di fuori dei programmi di screening. Italia, PASSI

14 Periodicità del test e motivi di non esecuzione La metà (5) delle donne con anni intervistate ha riferito di aver effettuato un test di screening cervicale nei 12 mesi precedenti l intervista. Considerando solo le donne che hanno effettuato un test negli ultimi tre anni la percentuale di chi lo riferisce nell ultimo anno (54) è superiore all atteso (33), dal momento che lo screening è raccomandato con cadenza triennale, evidenziando quindi un forte sovraricorso al test (figura 14). Il 7 delle donne appartenenti alla fascia d età target non aderisce alle raccomandazioni: il 4 riferisce di non aver mai fatto un test di screening cervicale e il 3 si averlo fatto ma più di 3 anni prima dell intervista. Questa quota di donne è simile a quella regionale (1) e statisticamente inferiore a quella nazionale (21). Figura 14. Periodicità dell esecuzione dei test per la prevenzione dei tumori del collo dell utero nelle donne con anni. PASSI ultimi 12 mesi da 1 a 3 anni fa più di 3 anni fa mai eseguito Provincia Modena Emilia-Romagna Italia Diverse le motivazioni fornite per la mancata esecuzione del test di screening, la più frequente è motivi sanitari, che comprende altre problematiche di salute diverse dalla prevenzione dei tumori cervicali; seguono penso di non averne bisogno, pigrizia e poco tempo che potrebbero essere interpretate come una bassa percezione del rischio (figura 15). In Emilia-Romagna si registrano percentuali simili a quelle provinciali; a livello nazionale invece è significativamente più elevata la bassa percezione del rischio: il 31 delle donne 25-64enni non eseguono il test perché pensano di non averne bisogno. Figura 15. Motivi di non esecuzione di un test per la prevenzione dei tumori del collo dell utero nelle donne con anni. PASSI motivi sanitari penso di non averne bisogno pigrizia poco tempo nessuno lo ha consigliato non ricezione lettera paura dei risultati imbarazzo fastidioso/doloroso sede/data/orario non andavano bene difficile prenotare l'esame altro , Provincia Modena Italia 12

15 Screening cervicale e fattori di rischio comportamentale La non effettuazione dei test di screening o la loro esecuzione oltre i tempi raccomandati si associa spesso a fattori comportamentali negativi per la salute. I dati PASSI quantificano questo fenomeno sia a livello nazionale che regionale, per motivi di numerosità campionaria non è possibile stimarlo per la provincia di Modena. Tuttavia il dato regionale è sufficientemente rappresentativo per il livello locale. In generale si nota che tra le donne che non hanno mai effettuato un test o lo hanno eseguito con periodicità superiori a quelle raccomandate è maggiore la prevalenza di eccesso ponderale, fumo di sigaretta e sedentarietà (figura 16); queste differenze che si osservano anche stratificando per classe d età. Figura 16. Prevalenza dei fattori di rischio comportamentale per periodicità dell esecuzione dei test per la prevenzione dei tumori del collo dell utero nelle donne con anni. Emilia-Romagna, PASSI 8-14 entro i tempi racc. oltre i tempi racc. mai eseguiti Eccesso ponderale Fumo di sigaretta Sedentarietà Consumo alcol rischio Fattori di rischio comportamentale 13

16 Mammografia preventiva per la diagnosi precoce dei tumori della mammella La copertura In provincia di Modena, nel periodo 1-14, l 87 delle donne 5-69enni intervistate ha riferito di aver eseguito una mammografia, in assenza di sintomi, negli ultimi due anni (86 nel solo 14). La copertura provinciale è sovrapponibile a quella regionale (87) e statisticamente superiore a quella nazionale (71) (figura 17). In Italia la copertura della mammografia mostra un significativo gradiente territoriale: 81 al Nord, 77 al Centro e 55 al Sud (range: 47 Campania - 86 Emilia- Romagna) (figura 18). Figura 17. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud Figura 18. Cartina della percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per Regione. PASSI

17 In provincia di Modena non appaiono differenze significative tra le aree sovradistrettuali (figura 19). La numerosità del campione non permette di fare analisi accurate per singolo Distretto sanitario; tuttavia i dati sembrano indicare una copertura inferiore nel Distretto di Vignola (). Figura 19. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per aree sovradistrettuali. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena La numerosità campionaria non permette di fare analisi delle serie storiche a livello provinciale, pertanto l evoluzione temporale della copertura è mostrata a livello regionale e nazionale. Nel periodo 8-14 in Emilia-Romagna l esecuzione di una mammografia preventiva entro i due anni risulta in crescita fino al 12 poi sembra stabilizzarsi. A livello nazionale risulta in leggera crescita, andamento non significativo sul piano statistico (figura ); questa tendenza si manifesta in tutte le tre ripartizioni geografiche del Paese, anche se è più evidente e statisticamente significativo nelle regioni meridionali (figura 21). Figura. Andamento temporale della percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni. PASSI 8-14 Figura 21. Andamento temporale della percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per ripartizione geografica. Italia, PASSI

18 Fattori individuali In provincia di Modena l esecuzione di una mammografia preventiva negli ultimi due anni è risultata più alta nelle donne 5-69enni coniugate o conviventi, in quelle senza difficoltà economiche riferite e in quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) 7 (figura 22). A livello regionale la copertura mostra le stesse caratteristiche: le differenze per classe d età, convivenza, difficoltà economiche e cittadinanza risultano significative sul piano statistico. Figura 22. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI 1-14 TOTALE CLASSI D'ETA' CONVIVENZA coniuge/compagno altre persone/sola ISTRUZIONE nessuna/elementare media inferiore media superiore laurea DIFF. ECONOMICHE molte qualche nessuna CITTADINANZA italiane/straniere PSA straniere PFPM L analisi logistica multivariata 8 conferma le associazioni evidenziate precedentemente, che non raggiungono però la significatività statistica (tabella 2). Tabella 2. Modello di regressione logistica per la percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche 8. Provincia di Modena, PASSI 1-14 Classe d'età OR IC95 p-value , -69,78,42 1,43,421 Convivenza altre persone/sola 1, coniuge/compagno 1,37,75 2,5,312 Livello d'istruzione bassa 1, alta,96,52 1,79,9 Difficoltà economiche sì 1, no 1,68,95 2,98,76 Cittadinanza italiane/straniere PSA 1, straniere PFPM,41,14 1,18,1 7 Italiane/straniere PSA: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA); Straniere PFPM: donne immigrate da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM); sono eleggibili solo le straniere in grado di sostenere una conversazione in lingua italiana 8 Per motivi di numerosità nel modello il livello di istruzione e le difficoltà economiche sono state classificati a due categorie: - bassa istruzione: persone senza titolo di studio, con licenza elementare o media inferiore; alta istruzione: persone con licenza media superiore o laurea; - difficoltà economiche: persone che ne hanno riferite molte o qualche; assenza difficoltà economiche: persone che non ne hanno dichiarate 16

19 PASSI mostra come in provincia di Modena e in Emilia-Romagna non ci siano forti disequità di accesso per aree geografiche, presenti invece a livello nazionale tra le varie regioni; anche nel nostro territorio ci sono diseguaglianze legate ai fattori individuali socio-demografici, come difficoltà economiche e cittadinanza. Nelle Regioni che hanno programmi di screening organizzati e adeguatamente funzionanti 9 (come ad esempio l Emilia-Romagna) l esecuzione di una mammografia preventiva è significativamente più alta (81) rispetto a quelle che non li hanno ancora attivati o messo a completo regime (61). La presenza di programmi organizzati riduce in maniera significativa le diseguaglianze di accesso per condizione economica e soprattutto per livello d istruzione, senza però annullarle completamente. Esecuzione della mammografia nella fascia d età prescreening Dal 1 l Emilia-Romagna ha esteso lo screening mammografico alla fascia d età anni con cadenza annuale e a quella 7-74 anni con periodicità biennale. Nel 1-14 in provincia di Modena il 76 delle donne 45-49enni ha eseguito una mammografia preventiva nell ultimo biennio: 54 nei 12 mesi precedenti l intervista e 22 tra 1 e 2 anni (figura 23). Nella fascia prescreening -44 anni il 63 delle donne ha fatto questo esame preventivo almeno una volta nella vita e il 53 negli ultimi due anni. Secondo i dati PASSI d Argento , il 72 delle donne 7-74enni ha eseguito una mammografia nei due anni precedenti l intervista. Figura 23. Percentuale di donne che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per classe d età. PASSI 1-14 (-69 anni) e PASSI d Argento (7-74 anni) Provincia Modena Emilia-Romagna 9 In PASSI sono definite Regioni con programma di screening organizzato e adeguatamente funzionante quelle in cui le donne hanno dichiarato di aver ricevuto la lettera d invito dell ASL in percentuale maggiore del 75 (indicatore proxi) 1 PASSI d Argento è un indagine su stili di vita e fattori di rischio nella popolazione ultra 64enne 17

20 Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening In provincia di Modena il 17 delle donne 5-69enni ha eseguito la mammografia spontaneamente, pagando il ticket o l intero costo (figura 24). La percentuale provinciale risulta di poco superiore a quella regionale (13) e in linea con quella nazionale (19). In Italia le differenze tra le ripartizioni geografiche appaiono legate essenzialmente all esecuzione all interno dei programmi organizzati di screening (64 al Nord, 56 al Centro e 33 al Sud), mentre sono più contenute nella quota di prevenzione spontanea (17 al Nord, 21 al Centro e 21 al Sud) (figura 24-25). Figura 24. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi tre anni all interno o al di fuori dei programmi di screening 11. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud al di fuori dello screening organizzato all'interno screening organizzato Figura 25. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni all interno o al di fuori dei programmi di screening per regione. PASSI Italia all'interno screening organizzato al di fuori dello screening organizzato * Regioni che non hanno aderito con un campione regionale 11 A causa di possibili non ricordo o missing alla domanda sul pagamento la somma della percentuale di esami eseguiti gratuitamente all interno dei programmi di screening e quella di esami eseguiti al di fuori pagando il ticket o l intero costo può non coincidere perfettamente con la copertura totale 18

21 A livello provinciale appaiono differenze nella quota di esami eseguiti all interno o al di fuori dei programmi di screening: nell area sovradistrettuale nord è maggiore la percentuale di mammografie eseguite pagando il ticket o il costo totale (figura 26). Sebbene il campione non permetta di fare analisi accurate per singolo Distretto sanitario, sembra che la quota di esami effettuati al di fuori del programma di screening sia maggiore nei Carpi (26) e di Mirandola (24) e inferiore in quello di Pavullo (5) rispetto alla media provinciale (17). Figura 26. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni all interno o al di fuori dei programmi di screening per aree sovradistrettuali. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena al di fuori dello screening organizzato all'interno screening organizzato A eseguire la mammografia all interno dei programmi di screening sono in percentuale maggiore le donne di -69 anni e quelle con un istruzione medio-bassa (figura 27); a effettuarli al di fuori sono soprattutto le donne con 5-59 anni, quelle con un più alto titolo di studio, quelle senza difficoltà economiche e quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) (figura 28). Figura 27. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni all interno dei programmi di screening per caratteristiche sociodemografiche. Provincia di Modena, PASSI 1-14 Figura 28. Percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni al di fuori dei programmi di screening per caratteristiche sociodemografiche. Provincia di Modena, PASSI 1-14 DENTRO PROGR. 7 FUORI PROGR. 17 CLASSI D'ETA' CLASSI D'ETA' CONVIVENZA CONVIVENZA coniuge/compagno 7 coniuge/compagno 18 altre persone/sola 7 altre persone/sola 12 ISTRUZIONE ISTRUZIONE nessuna/elementare 75 nessuna/elementare 8 media inferiore 7 media inferiore 19 media superiore 69 media superiore 19 laurea 63 laurea 23 DIFF. ECONOMICHE DIFF. ECONOMICHE molte 67 molte 8 qualche 71 qualche 15 nessuna 7 nessuna 19 CITTADINANZA CITTADINANZA italiane/straniere PSA 7 italiane/straniere PSA 17 straniere PFPM 7 straniere PFPM

22 In Emilia-Romagna nel periodo 8-14 la percentuale di donne 5-69enni che hanno eseguito una mammografia preventiva nei due anni precedenti all interno dei programmi di screening risulta in evidente aumento, andamento significativo anche sul piano statistico. La quota di mammografie effettuate al di fuori dei programmi mostra, invece, una diminuzione non significativa sul piano statistico (figura 29). A livello nazionale non si rilevano andamenti significativi (figura 3). Figura 29. Andamento temporale della percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni all interno e al di fuori dei programmi di screening. Emilia-Romagna, PASSI 8-14 Figura 3. Andamento temporale della percentuale di donne con 5-69 anni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni all interno e al di fuori dei programmi di screening. Italia, PASSI 8-14

23 Periodicità dell esame e motivi di non esecuzione La metà circa (51) delle donne con 5-69 anni intervistate ha riferito di aver effettuato una mammografia preventiva nei 12 mesi precedenti l intervista (figura 31). Considerando solo le donne che hanno effettuato un esame negli ultimi due anni la percentuale di chi lo riferisce nell ultimo anno (59) è di poco superiore all atteso (5), dal momento che lo screening è raccomandato con cadenza biennale, evidenziando quindi un leggero sovraricorso. Il 13 delle donne appartenenti alla fascia d età target non aderisce alle raccomandazioni: il 3 riferisce di non aver mai fatto una mammografia e il 1 di averla fatta ma più di due anni prima dell intervista. Questa quota di donne è simile a quella regionale (14) e statisticamente inferiore a quella nazionale (19). Figura 31. Periodicità dell esecuzione di una mammografia preventiva nelle donne con 5-69 anni. PASSI 1-14 ultimi 12 mesi da 1 a 2 anni fa più di 2 anni fa mai eseguito Provincia Modena Emilia-Romagna Italia Diverse sono le motivazioni fornite per la mancata esecuzione di una mammografia preventiva nei tempi raccomandati: la più frequente è penso di non averne bisogno, che insieme a poco tempo e pigrizia, potrebbe essere interpretata come una bassa percezione del rischio (figura 32); segue motivi sanitari, che comprende problematiche di salute diverse dalla prevenzione dei tumori della mammella. In Emilia-Romagna si registrano percentuali simili e a livello nazionale è significativamente più elevata la bassa percezione del rischio: il 29 delle donne 5-69enni non esegue l esame perché pensa di non averne bisogno. Figura 32. Motivi di non esecuzione di una mammografia preventiva nei tempi raccomandati nelle donne con 5-69 anni. PASSI 1-14 penso di non averne bisogno no ricezione lettera motivi sanitari poco tempo pigrizia paura dei risultati fastidioso/doloroso nessuno lo ha consigliato sede/data/orario non andavano bene imbarazzo difficile prenotare l'esame altro ,3 4 Provicia Modena 3 Italia

24 Screening mammografico e fattori di rischio comportamentale La non effettuazione di una mammografia preventiva o la sua esecuzione oltre i tempi raccomandati si associa spesso a fattori comportamentali negativi per la salute. I dati PASSI quantificano questo fenomeno sia a livello nazionale che regionale, ma non a livello provinciale per la bassa numerosità campionaria in questa fascia d età. Tuttavia il dato regionale è sufficientemente informativo anche per il livello locale. In generale si nota che tra le donne che non hanno mai effettuato una mammografia preventiva o l hanno eseguita oltre i due anni è maggiore la prevalenza di eccesso ponderale, fumo di sigaretta e sedentarietà (figura 33). Figura 33. Prevalenza dei fattori di rischio comportamentale per periodicità di esecuzione di una mammografia preventiva nelle donne con 5-69 anni. Emilia-Romagna, PASSI 8-14 ultimi 2 anni più di 2 anni fa mai eseguita Eccesso ponderale Fumo di sigaretta Sedentarietà Consumo alcol rischio Fattori di rischio comportamentale 22

25 Gli esami per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto La copertura Nel periodo in provincia di Modena il 65 delle persone con 5-69 anni ha dichiarato di aver eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati (61 nel solo 14). Più in particolare il 58 ha effettuato una ricerca del sangue occulto entro l ultimo biennio e il 17 una colonscopia o rettosigmoidoscopia entro gli ultimi cinque anni. La copertura provinciale degli esami per la diagnosi precoce dei tumori colorettali è significativamente inferiore a quella registrata a livello regionale (71) e significativamente superiore a quella nazionale (41, figura 34). In Italia appare un importante gradiente territoriale: 62 al Nord 12, 43 al Centro e 19 al Sud (range: 13 Calabria - 71 Emilia-Romagna, figura 35). Figura 34. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali in accordo con le raccomandazioni. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud Figura 35. Cartina della percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali in accordo con le raccomandazioni per Regione. Italia, PASSI Il dato relativo al Piemonte viene calcolato con un algoritmo apposito che tiene conto delle diverse modalità di organizzazione dello screening (rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia anni) 23

26 Le differenze geografiche evidenziate nel complesso si confermano anche distinguendo tra ricerca del sangue e colonscopia/rettosigmoidoscopia: le percentuali provinciali risultano più basse di quelle regionali ma significativamente più alte di quelle italiane; a livello nazionale si conferma il marcato gradiente Nord-Sud 13 (figure 36-37). Figura 36. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni. PASSI Provincia Modena Italia Nord Centro Sud Figura 37. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una colonscopia/rettosigmoidoscopia entro gli ultimi cinque anni. PASSI Provincia Modena Emilia- Romagna Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud 13 Il Piemonte è stato escluso nel calcolo della percentuale di esecuzione della ricerca del sangue occulto e della colonscopia/rettosigmoidoscopia per il diverso protocollo di screening 24

27 In provincia di Modena la percentuale di 5-69enni che hanno effettuato un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati mostra un leggero gradiente nord-sud (figura 38). La numerosità del campione non permette di fare analisi accurate per singolo Distretto sanitario; tuttavia i dati sembrano indicare una copertura inferiore nel Distretto di Pavullo nel Frignano (59) e superiore in quello di Carpi (74). Per quanto riguarda l esecuzione della ricerca del sangue occulto appare una percentuale minore nell area sovradistrettuale centro (figura 39) e per l effettuazione della colonscopia o rettosigmoidoscopia si registra un gradiente nord-sud (figura ). Figura 38. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali in accordo con le raccomandazioni. PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena Figura 39. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena Figura. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una colonscopia/rettosigmoidoscopia entro gli ultimi cinque anni. Provincia di Modena, PASSI Carpi e Mirandola Modena e Castelfranco Emilia Sassuolo, Vignola e Pavullo nel Frignano Provincia Modena 25

28 La numerosità campionaria non permette di fare analisi delle serie storiche a livello provinciale, pertanto l evoluzione temporale della copertura è mostrata a livello regionale e nazionale. Nel periodo in Emilia-Romagna si evidenzia un incremento nella copertura degli esami per la diagnosi precoce dei tumori colorettali, andamento che però non risulta significativo sul piano statistico (figura 41). Questo aumento si nota anche a livello nazionale, dove risulta statisticamente significativo; tale andamento si conferma per tutte e tre le ripartizioni, anche se è più evidente nelle regioni del Nord e del Centro (figura 42). Figura 41. Andamento temporale della percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati. PASSI 1-14 Figura 42. Andamento temporale della percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati. Italia, PASSI L analisi delle serie storiche è stata limitata al periodo 1-14 a causa di un cambio di questionario che non permette la confrontabilità con il periodo precedente

29 Sia in Emilia-Romagna che in Italia anche l esecuzione della ricerca del sangue occulto risulta in crescita nel periodo considerato (figura 43). Figura 43. Andamento temporale della percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni. PASSI 1-14 Fattori individuali In provincia di Modena l effettuazione di una ricerca del sangue occulto preventiva entro i due anni precedenti l intervista è più frequente nei -69enni, nelle donne, nelle persone con istruzione medio-bassa, in quelle senza difficoltà economiche, tra gli italiani o stranieri provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) 15 (figura 44). In Emilia-Romagna si evidenziano le stesse differenze socio-demografiche, ad eccezione del genere (64 negli uomini e 65 nelle donne). Figura 44. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI TOTALE CLASSI D'ETA' SESSO uomini donne ISTRUZIONE nessuna/elementare media inferiore media superiore laurea DIFF. ECONOMICHE molte qualche nessuna CITTADINANZA italiani/stranieri PSA stranieri PFPM Italiani/stranieri PSA: persone con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA); Stranieri PFPM: persone immigrate da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM); sono eleggibili solo gli stranieri in grado di sostenere una conversazione in lingua italiana 27

30 L analisi logistica multivariata 16 conferma le associazioni con la classe d età e le difficoltà economiche (tabella 3). Tabella 3. Modello di regressione logistica per la percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche 16. Provincia di Modena, PASSI Classe d'età OR IC95 p-value , -69 1,49 1,8 2,4,15 Genere uomini 1, donne 1,28,95 1,74,11 Livello d'istruzione bassa 1, alta,92,67 1,25,5 Difficoltà economiche sì 1, no 1,42 1,4 1,93,29 Cittadinanza italiane/straniere PSA 1, straniere PFPM,75,33 1,72,52 La percentuale di persone che hanno eseguito una colonscopia/rettosigmoidoscopia negli ultimi cinque anni è maggiore tra gli uomini, le persone con molte difficoltà economiche e tra gli italiani o stranieri provenienti da altri Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA), differenze non significative sul piano statistico (figura 45). A livello regionale si registrano differenziali per classe d età, genere e cittadinanza. Figura 45. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito una colonscopia/rettosigmoidoscopia preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche. Provincia di Modena, PASSI 1-14 TOTALE CLASSI D'ETA' SESSO uomini donne ISTRUZIONE nessuna/elementare media inferiore media superiore laurea DIFF. ECONOMICHE molte qualche nessuna CITTADINANZA italiani/stranieri PSA stranieri PFPM Per motivi di numerosità nel modello il livello di istruzione e le difficoltà economiche sono state classificati a due categorie: - bassa istruzione: persone senza titolo di studio, con licenza elementare o media inferiore; alta istruzione: persone con licenza media superiore o laurea; - difficoltà economiche: persone che ne hanno riferite molte o qualche; assenza difficoltà economiche: persone che non ne hanno dichiarate 28

31 PASSI mostra come in provincia di Modena e in Emilia-Romagna non ci siano forti disequità di accesso per aree geografiche, presenti invece a livello nazionale tra le varie regioni; anche nel nostro territorio ci sono diseguaglianze legate ai fattori individuali socio-demografici, come livello d istruzione e difficoltà economiche. Nelle Regioni che hanno programmi di screening organizzati e adeguatamente funzionanti 17 (come ad esempio l Emilia-Romagna) l esecuzione di un esame preventivo per i tumori colorettali è significativamente più alta (61) rispetto a quelle che non li hanno ancora attivati o messo a completo regime (16). La presenza di programmi organizzati riduce le diseguaglianze di accesso per condizione economica e livello d istruzione, senza però annullarle completamente. Esecuzione all interno o al di fuori dei programmi di screening In provincia di Modena è bassa la quota di persone 5-69enni che ha eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali spontaneamente, pagando il ticket o l intero costo (5) (figura 46). La percentuale provinciale risulta in linea con quella regionale (5) e di poco inferiore a quella nazionale (7). In Italia le differenze tra le ripartizioni geografiche appaiono legate essenzialmente all esecuzione all interno dei programmi organizzati di screening (55 al Nord, 32 al Centro e 12 al Sud) (figura 46-47). Figura 46. Percentuale di persone con 5-69 anni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali in accordo con le raccomandazioni all interno o al di fuori dei programmi di screening 18. PASSI Provincia Modena 65 Emilia- Romagna Italia Nord Centro Sud al di fuori dello screening organizzato all'interno screening organizzato 17 In PASSI sono definite Regioni con programma di screening organizzato e adeguatamente funzionante quelle in cui le persone hanno dichiarato di aver ricevuto la lettera d invito dell ASL in percentuale maggiore del 5 (indicatore proxi). Rispetto agli altri screening la soglia è stata abbassata dal 75 al 5 per la più recente istituzione dello screening colorettale: le Regioni con una percentuale maggiore del 75 sono otto (Valle d Aosta, Lombardia, P.A. di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria) 18 A causa di possibili non ricordo o missing alla domanda sul pagamento la somma della percentuale di esami eseguiti gratuitamente all interno dei programmi di screening e quella di esami eseguiti al di fuori pagando il ticket o l intero costo può non coincidere perfettamente con la copertura totale 29